Morbimortalidad por quemaduras. Hospital Vladimir Ilich Lenin. 2004-2008.

Mr. C. Raquel Rojas Bruzón
Mr. C. Zenia Castro Aguilar
Dra. Yulexis Hechavarría Jiménez

Resumen

Este estudio es acerca de 487 pacientes ingresados por quemaduras en el Hospital Provincial Vladimir Ilich Lenin en el período del 2004 al 2008. El objetivo fue conocer las causas de morbilidad y muerte que afectaron a dichos pacientes. Como conclusión, predominó el sexo femenino y el suicidio fue en aumento. La supervivencia de los pacientes críticos fue superior al pronóstico cubano.

Palabras clave: muerte; supervivencia; pronóstico.

Abstract

This study is about 487 depocitived patient for burn in Vladimir Ilich Lenin Hospital in 2004¬2008 period. The objective was know ailment and death cause on a burn patient in this patient. For conclusion, predominance the female sex and a suicide was incremented. A survival of critical burn patient was superior of Cuban prediction.

Keywords: death; survival; prediction.

Introducción

Cuando el hombre controló el fuego, hace más de 7.000 años, abrió el camino hacia la civilización, pero también significó el inicio de las quemaduras, las cuales han sido ampliamente estudiadas y tratadas con diversos métodos desde tiempos inmemoriales. Las quemaduras, hoy en día, constituyen uno de los accidentes más frecuentes y graves que lesionan al ser humano si son de cierta envergadura. Es por ello que los que sufren graves quemaduras son tratados en unidades especiales para quemados y son atendidos por un equipo médico multidisciplinario (intensivistas, cirujanos plásticos, psiquiatras, fisiatras, entre otros). El estudio de esta patología es conocido universalmente como Caumatología. (1)

El holocausto del traumatismo térmico puede ser una de las lesiones más devastadoras que pueda experimentar una persona. La persona convertida en víctima por quemaduras se siente desvalida y arrojada a un mundo de sufrimiento, miedo, dependencia y desfiguración. (2)

La piel es uno de los órganos frontera más extensos de nuestra economía y entre las funciones más importantes está el mantener la fisiología del medio interno, lo que nos permite interactuar protegiéndonos del medio externo. Tiene función estética. Produce un manto de evaporación que nos permite tener regulación térmica y un manto ácido que nos protege de gérmenes y hongos. (3)

Las quemaduras son lesiones traumáticas que conducen a una necrosis hística de variable extensión y profundidad. Estas lesiones son causadas por diferentes agentes físicos, químicos o biológicos que provocan alteraciones histicohumorales capaces de conducir a la muerte o dejar secuelas invalidantes o deformantes al paciente que las sufre. (4)

Los avances científicos y tecnológicos en el tratamiento de las quemaduras han modificado significativamente la evolución clínica y han incrementado la posibilidad de sobrevida de estos pacientes. (5)

En nuestro Hospital Vladimir Ilich Lenin de la ciudad de Holguín se ha incrementado la demanda de los servicios médicos, en general como consecuencia del aumento excesivo de la población y, aunque no es el caso de la morbilidad por quemaduras, se hace imprescindible el conocimiento del comportamiento de esta entidad, ya que los accidentes y la guerra no dejan de ser una amenaza para la población cubana.

A su vez, entre las metas que nos hemos trazado se encuentra la de elevar la calidad de estos servicios. Para lograr la excelencia, en este sentido no podemos prescindir de hacer una evaluación de estos aspectos y encaminar nuestro trabajo hacia las necesidades objetivas del contexto en que nos desarrollamos.

Contexto historicosocial del objeto de estudio

Hasta finales de la década del 90, la frecuencia anual de los quemados en Cuba era alta según el sistema estadístico realizado por el Grupo Nacional de la Especialidad y oficializado por la Dirección de Estadística del MINSAP. Se reportó desde 1985 hasta 1989 como promedio anual unos 50.000 quemados a nivel nacional, de los cuales ingresaron como promedio 5.754 pacientes anualmente y murieron como promedio 1.200. (4). A partir del año 2000, estas cifras han cambiado mucho por el desarrollo obtenido por la Revolución en cuanto a la gasificación de Ciudad de La Habana, el desarrollo económico, el resultado de la disminución de los líquidos inflamables y el aumento de la electrificación. (4). En estudios realizados en el Hospital Almeijeiras, de acuerdo a sus estadísticas, se espera que unos 100 pacientes sean atendidos anualmente en ese Hospital.

Antecedentes

En el Servicio del Hospital Vladimir Ilich Lenin se atendió durante 30 años a pacientes de todas las provincias de Granma, por lo tanto, la casuística era excesiva, había hacinamiento y la mayoría de los pacientes ingresados eran pacientes críticos y críticos extremos, por lo que morían diariamente de 3 a 4 pacientes extremadamente graves.

Con la construcción de las Unidades de Quemados en Manzanillo, Las Tunas y el municipio Moa en la provincia de Holguín, esta casuística disminuyó considerablemente, pero aún se mantenía alta. Luego la atención de los niños fue trasladada al Hospital Pediátrico Octavio de la Concepción y de la Pedraja, lo que disminuyó más la cifra de casos.

Con el aumento del nivel cultural de la población cubana y dentro de ella la holguinera, el número de casos suicida ha disminuido bastante con relación a aquellos años, aunque los accidentes siguen siendo frecuentes.

A pesar de los avances mencionados, sigue siendo necesaria la identificación de los factores responsables de la morbimortalidad por quemaduras en el contexto estudiado para actuar en consecuencia.

Marco teórico

Los avances científicos y tecnológicos en el tratamiento de las quemaduras han modificado significativamente la evolución clínica y han incrementado la posibilidad de sobrevida de estos pacientes. Pero los avances tecnológicos no son suficientes cuando se trata de la lesión por quemaduras, y aquí cobra importancia, además del tratamiento curativo (medicamentos y sustituto de piel), el aspecto preventivo. Este aspecto debe ir encaminado, a su vez, a dos aspectos más: la prevención del accidente, doméstico o industrial, y la prevención de la quemadura provocada, ya sea por suicidio u homicidio.

Prevención de las quemaduras por accidentes

Las medidas de prevención deberían llevarse a cabo en forma continua y no esporádica, como se realizan actualmente. Las quemaduras matan anualmente 20 veces más personas que el SIDA. Sin embargo, las campañas de prevención de esta última enfermedad son cuantitativamente 100 veces superiores a las de las quemaduras; esto sin tomar en cuenta la morbilidad, estigmas físicos y pérdida de horas de trabajo que provocan las quemaduras menores.

La prevención se realiza apuntando hacia dos campos fundamentales:

a) Quemaduras domésticas: se realiza a través de los medios de comunicación social (prensa, radio y televisión) para alertar a la población sobre la importancia del manejo adecuado de artefactos eléctricos, enchufes, cables de luz eléctrica, presencia de niños en la cocina, manejo de líquidos hirviendo, fuegos artificiales, radiadores de autos recalentados, bombas de gas.

b) Quemaduras industriales: lo más indicado es prevenir a través del correcto entrenamiento del personal en las fábricas y la dotación de elementos de seguridad, tales como cascos, guantes, zapatos especiales, chalecos, anteojos, cinturones, respiradores. En todo caso, toda edificación pública o privada debe contar con todos los requerimientos de seguridad exigidos por los cuerpos de bomberos. (1)

Se suma al número de pacientes dañados por quemaduras las víctimas de accidentes de tránsito.

Otro aspecto de gran importancia en cuanto a prevención de la enfermedad por quemaduras es la que se refiere al control del riesgo suicida. Este proceder forma parte de un programa priorizado en la atención primaria de salud.

Desde el año 1987 en que se graduó en Cuba el primer contingente del Médico de la Familia, proyecto iniciado en Cuba y que ahora se está extendiendo a Latinoamérica, se comenzó a crear un sistema de programas de prevención y tratamiento de diferentes enfermedades, estos incluyen el grupo de enfermedades crónicas no transmisibles y las enfermedades transmisibles. Unido a estos programas se lleva a cabo a instancias de la atención primaria la dispensarización de la población, que permite clasificar a cada miembro de la población asignada al médico de la familia en cuatro grupos: grupo I: sanos, grupo II: de riesgo, grupo III: enfermos, y grupo IV: con secuelas.

Desde el momento que se conoce a un paciente enfermo con afecciones en su psiquis o si se le diagnostica o es referida por algún familiar un estado mental o circunstancia que pueda propiciar una conducta de esta índole, este paciente pasa a formar parte inmediatamente del grupo de riesgo suicida. A partir de esto se deriva el despliegue de una serie de medidas contenidas en el programa de riesgo para frenar la posibilidad del hecho. No obstante, pensamos que no es ocioso reforzar este trabajo al interconsultar con el psiquiatra y el psicólogo al paciente que con estas características es atendido por nosotros. Luego se manda una comunicación al nivel de atención primario y de esta manera queda cerrado el círculo de atención integral.

En cuanto al tratamiento medicamentoso y seguimiento del paciente quemado, podemos mencionar algunos factores que influyen en su evolución.

En cada país, en cada región o localidad existe y ha existido un medicamento milagroso para la cura de quemaduras y su reepitelización, pero debe recordarse que lo fundamental es mantener lo más limpias y asépticas posible las quemaduras, tanto de primer grado como de segundo grado, para evitar que se profundicen. Además, es totalmente necesario el injerto de la piel en las quemaduras de tercer grado. El uso de todas estas sustancias debe ir acompañado de tratamiento con antibióticos locales o sistémicos, los cuales son elegidos mediante los cultivos de la secreción de las quemaduras.

Dada la gran variedad de circunstancias que pueden presentarse en el curso de la evolución local de una quemadura y de las diferentes posibilidades de enfrentar la situación, también tenemos que conocer los factores que pueden incidir o influir en la elección del tópico adecuado. Los factores son los siguientes: gérmenes habituales del medio, resistencia comprobada, tipo de cura empleada, calidad del personal, frecuencia de renovación de curas, facilidad para aplicar el tópico, penetración y toxicidad.

Como norma general en el empleo del tópico, deben evitarse todos aquellos que tengan un contenido graso importante; si es posible, deben ser solubles en agua o presentados en solución. Deberá tenerse presente la etapa evolutiva de la quemadura en la elección del tópico, pues no puede emplearse uno idéntico para eliminar escara o para preparar la superficie que será injertada. (1)

El desarrollo en el cuidado nutricional contribuyó en esto con fórmulas para alimentación adecuadas en cuanto a composición y seguridad microbiológica y uso de bombas de infusión, lo que mejoró la tolerancia y el aporte de nutrientes. El soporte nutricional de los pacientes quemados es un pilar de su tratamiento. Cuando la superficie corporal comprometida es mayor al 20%, confluyen varios factores que condicionan una situación de alto riesgo nutricional si no se implementa el cuidado nutricional adecuado. La necesidad de suplir por una "vía de excepción", como es la nutrición enteral, se hace imprescindible por la intensidad del estrés catabólico, la disminución en el apetito del enfermo y el tratamiento que implica anestesias frecuentes que hacen, en la práctica, imposible alcanzar las metas
calóricas y proteicas establecidas.

Se pueden resumir como los factores nutricionales de riesgo presentes en los pacientes con quemaduras:

a) Disminución en la ingesta por la injuria y el tratamiento.
b) Incremento de requerimiento de nutrientes.
c) Alteración en la utilización por catabolismo.

Las quemaduras extensas producen una respuesta hipermetabólica e hipercatabólica inducida por el estrés, que es mayor que en cualquier otra situación de injuria y está relacionada con la extensión y la profundidad de las lesiones. En esta respuesta hipermetabólica pueden contribuir a incrementar aún más los requerimientos alteraciones hormonales, pérdida de calor, disconfort del paciente con la temperatura ambiental, retraso en el inicio del soporte nutricional, imposibilidad de períodos de sueño e inadecuado tratamiento del dolor.

En la década de los 70 se realizaba hiperalimentación parenteral, que luego demostró no tener beneficios sobre los riesgos que implica. (6). La nutrición parenteral solo es necesaria cuando se asocian disfunciones gastrointestinales que no permitan la utilización de la vía digestiva.

En la década de los 80 se estudiaron y desarrollaron las ventajas de la alimentación enteral: mejoró el trofismo intestinal y se atenuó la translocación bacteriana. Hoy se cuenta con muchos estudios que muestran que esta es la mejor vía para pacientes con quemaduras. (7, 8, 9)

Los efectos beneficiosos del soporte nutricional adecuado se reflejan en limitar el catabolismo proteico, mantener la estructura y función de los órganos, mejorar la cicatrización y el prendimiento de injertos, mejorar la función inmune al disminuir la incidencia de infecciones y acortar el tiempo de estadía hospitalaria. (5). Sin embargo, la eficacia del plan de soporte nutricional por vía enteral está directamente relacionada con el cumplimiento de este, que se puede ver afectado por la ocurrencia de complicaciones que no permitan continuar con el uso de la vía digestiva o interfieran en cumplir la totalidad del plan nutricional establecido.

La hipoalbuminemia ha sido clásicamente considerada un factor predisponente de intolerancia gastrointestinal y diarrea. (10)

En México, cada año unos 7.500 pacientes requieren implantes de piel y más de 10.000 sufren quemaduras, 5% de los cuales necesita fragmentos de piel que no pueden ser suministrados por los propios enfermos. Una opción, dijo el ININ, es utilizar los sustitutos de piel, lo cual resulta costoso, lo mismo que huesos, tendones, prótesis vasculares, válvulas cardíacas, etc. (11)

Los biosintéticos: son utilizados como sustitutos temporales de la piel y han sido denominados piel artificial. A medida que se desarrollen estos apósitos, llegarán a constituir un gran avance en el arsenal terapéutico de las quemaduras.

Entre ellas se encuentran:

Biodrame: corresponde a un copolímero de colágeno (Condroitin 6 sulfato) que actúa como dermis y el nylon que actúa como epidermis.

Integra: es un copolímero de colágeno y glicosaminoglicanos como matriz dérmica y una capa de silastic (polímero de silicona) como la epidermis.

Fibroquel: es un biopolímero de colágeno.

Sorbsan: fibras de alginato de calcio extraídas de algas.

Biofill y bioclusive: derivados de la celulosa.

Omiderm y Syspur-Derm: derivados del poliuretano.

Deraim (Triticum Vulgare-Hongo fitoestimulina).

Hydron: polihidroxietil metacrilato y un disolvente que es el polietilenoglicol.

Entre los sintéticos puros, tenemos los apósitos grasos, como el Gelonet, Opsite, Adaptic, Sofratul, Bactigras, los cuales tampoco es necesario cambiarlos diariamente. El autor, salvo el caso de infección manifiesta, los conserva hasta que la quemadura de segundo grado está seca y así se evita el dolor. También han sido de amplio uso en nuestro medio, dadas las condiciones económicas y por su fácil obtención, la tela de rayón que no se adhiere a la lesión y el adhesivo de tela que favorece la separación de la escara por efecto de la maceración y del papel de envoplast esterilizado en amprolene. (1). En nuestro medio es utilizado como cubierta cutánea para el tratamiento de la lesión térmica propiamente dicha el autoinjerto libre de piel (finos, medianos, gruesos y de piel total), el aloinjerto (piel de cadáver o algún donante) y el xenoinjerto (piel de cerdo) como cubierta temporal para ganar tiempo en el proceso de regeneración de la piel (funciona como apósito biológico para evitar la pérdida de agua por evaporación y produce, además, alivio del dolor).

Situación actual en Cuba

En nuestro medio se utilizan las cubiertas cutáneas de tipo autoinjerto, aloinjerto y xenoinjerto. No tenemos banco de tejido, por lo que no existe la posibilidad de cultivar la piel del paciente. Las pieles sintéticas tampoco se encuentran en nuestro arsenal terapéutico.

Se cuenta con recursos para la alimentación enteral y parenteral así como la fluidoterapia de reposición y la protección antibiótica.

Recientemente, gracias a ensayos clínicos llevados a cabo por Labiofam, se ha introducido el uso en el quemado de la eritropoyetina y el herbé vital, lo que ha repercutido favorablemente en la supervivencia del quemado.

Objetivos

Generales

Caracterizar el comportamiento de la morbimortalidad por quemaduras en el Hospital Vladimir Ilich Lenin.

Específicos

a) Determinar el comportamiento de algunas variables sociodemográficas.
b) Identificar algunas condiciones clínico-epidemiológicas en los pacientes en estudio.

Método

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de series de casos en los pacientes con traumatismo térmico que llegaron a la Unidad de Quemados para ser atendidos en el Hospital General Universitario Vladimir Ilich Lenin de Holguín en el período comprendido entre enero del 2004 y diciembre del 2008.

El universo de estudio estuvo representado por 5.377 pacientes atendidos en el cuerpo de guardia con el diagnóstico de quemaduras que llegaron a la Unidad de Quemados para ser atendidos por el Servicio de Urgencia en la etapa establecida.

La muestra fue de 487 pacientes que constituyeron el total de pacientes ingresados. Se clasificó la profundidad de las quemaduras de cuerpo a sus características. Luego se distribuyeron en las tablas de acuerdo al índice de pronóstico de las normas cubanas. (4)

Dérmicas A % x 0, 34
Dérmicas AB % x 0,50
Hipodérmicas o B % x 1

El resultado se evaluó de acuerdo al índice de pronóstico de las normas cubanas.

Rango Pronóstico

De 0,01 a 1,49 Leve
De 1,5 a 4,99 Menos grave
De 5,0 a 9,99 Grave
De 10,0 a 19,99 Muy grave
De 20,0 a 39,99 Crítico
40 o más Crítico extremo

Operacionalización de las variables 

Resultados

Tabla 1. Distribución de acuerdo a la edad y sexo 

Tabla 4. Comportamiento de la morbimortalidad por quemaduras

En la tabla 4 analizamos el índice de supervivencia de nuestros pacientes, el cual es alto en los pacientes desde leve hasta muy grave. Luego, naturalmente, va descendiendo a medida que aumenta el índice de gravedad.

Tabla 5. Comportamiento de la supervivencia en el Hospital General Universitario Vladimir Ilich Lenin en relación con la clasificación cubana de pronóstico

Fuente: Libro de registro estadístico de quemados.

En la tabla 5 pudimos darnos cuenta que nuestros pacientes superaron las expectativas de supervivencia con respecto a la tabla cubana de pronóstico, pues incluso en el grupo de pacientes clasificados como pacientes críticos sobrevivió el 75,40%.

Discusión

Al observar la tabla 1 podemos llegar a la conclusión de que las quemaduras predominaron en el sexo femenino, en los grupos de 30 a 44 años y secundariamente en el grupo de 45 a 59 años. Este resultado se corresponde con otro estudio (7) relacionado con el paciente quemado por electricidad, en el que se obtuvo como resultado que el grupo de 31 a 40 años fue el más afectado. No se comportaron de forma similar respecto al sexo, pues como el estudio antes citado se refería exclusivamente a quemaduras eléctricas, solamente se recogió una casuística mayor en los hombres, que son los que están más expuestos a este riesgo, y la mortalidad en este estudio osciló entre el 3 y el 9%.

Este resultado se debió fundamentalmente a que en estas edades hay una mayor actividad de la población, tanto doméstica como económica, por lo que este sector está muy susceptible a accidentes y se someten a las agresiones del medio en que viven; en ocasiones, el alto consumo de alcohol y la violación de las normas viales y de convivencia son los responsables de estos daños a nivel mundial. (7)

Particular interés revisten las quemaduras en pacientes ancianos. Se describen cambios importantes desde el punto de vista físico, psíquico, fisiológico y social capaces de influir en la incidencia de accidentes en este grupo etario. (7) (8). La jubilación, la pérdida de la capacidad funcional, las enfermedades propias de la edad, como el Parkinson, sordera, disminución de la visión, fractura de cadera, etc., influyen negativamente, y son causas comunes de accidentes por quemaduras. Si sumamos nuestra casuística de los dos últimos grupos en los cuales se encuentran incluidos los mayores de 60 años, veremos que es una cantidad no despreciable.

En la tabla 2 analizamos la casuística general atendida en el cuerpo de guardia del quinquenio, donde se incluyen aquellos casos que por ser quemaduras menores no requirieron ingreso en sala y fueron posteriormente seguidos por consulta externa. La casuística se incrementó en los años 2007 y 2008 a expensas de estos casos.

Al analizar un resultado de la misma autora en 1999 (Castro A.Z. “Quemaduras por accidentes. Hospital V I Lenin Enero a Diciembre 1999”), encontramos que en aquel momento, debido al impacto del período especial, surgieron múltiples inventivas artesanales dirigidas a suplir la falta de combustibles para la cocción de los alimentos: cocinas de kerosene con presión o sin esta, eléctricas o reverberos, etc., ninguna de las cuales reunía los requerimientos mínimos de seguridad. Además, la escasez de kerosene contribuyó a que la población utilizara mezclas con otros combustibles (p. ej. gasoil o con gasolina). Asimismo, se elevó el abastecimiento de gas licuado mediante un programa de desarrollo de la industria básica, pero no estuvo al alcance de todos, lo que provocó la aparición de lesionados por traspaso inadecuado de gas licuado de unos balones a otros sin medidas de protección. Además del almacenamiento inadecuado de combustible con fines de lucro o personales, todo lo anterior produjo un incremento de lesionados por quemaduras debido fundamentalmente a accidentes en el hogar.

En 1995, la prevalencia por quemaduras accidentales en la provincia de Holguín se comportó en 0,19, cifra que disminuyó en los años siguientes debido al desarrollo del plan Médico de Familia, a la educación para la salud a través de las organizaciones de masa y programas en los medios de difusión. A pesar de las estrategias utilizadas para prevenir los accidentes por quemaduras, estos continuaron ocurriendo, aunque no con la frecuencia que se manifestaron en años anteriores. La prevalencia por quemaduras accidentales en el año 1999 fue de 0,14, cifra que se esperó que continuara decreciendo si se tomaban todas las medidas indicadas en el programa de prevención de estas.

Estos resultados antes expuestos hoy los comparamos con los años transcurridos posteriormente y vemos que, aunque la revolución energética ha llevado un salto cualitativo importante en la calidad de vida de la población cubana, esta última no ha escapado de los accidentes, pues en estos 2 años pasados se incrementó el pequeño quemado por imprudencia de la población y mal uso de la tecnología adquirida. La mayoría de estos casos fue debido a vapor de agua y agua hirviente al destapar imprudentemente y antes de tiempo las ollas reina y arrocera.

En estudios realizados se describe que el incremento en la producción de accidentes se debe al desequilibrio que existe en los avances técnicos, el estilo de vida y las medidas de prevención encaminadas a evitarlo. (23). No obstante, aunque no satisfechos, podemos decir que se ha ganado en lo que respecta a los casos graves, críticos y críticos extremos, los que disminuyeron paulatinamente en estos años, pues como antes dijimos, los accidentes por mala manipulación de esta nueva tecnología produjo en su mayoría quemaduras leves, menos graves y graves, pero sin peligro inminente para la vida. Sin embargo, la tecnología rudimentaria creada por el pueblo antes de este hecho producía grandes quemaduras por explosión de alcohol inflamado y kerosene.

En el gráfico 1 podemos ver cómo se comportó la morbilidad por quemaduras accidentales en los pacientes ingresados en el quinquenio (tabla 3). En la misma tabla se plasman los resultados de la morbilidad por suicidios y homicidios de forma individual. Arribamos a la conclusión que a pesar que la morbilidad por suicidios ha disminuido considerablemente con relación a los años en que el Servicio de Quemados del Hospital aún era joven, se mantiene la producción de casos de forma inestable y constituyen el 23,7% de los casos ingresados (gráfico 2 y tabla 3). La gravedad que encierra este hecho consiste en que el paciente suicida es doblemente enfermo: en primer lugar porque por la etiología del hecho sus quemaduras son generalmente graves y, en segundo lugar, porque es importante señalar que este resultado está en correspondencia con que en la década del 40 ya se está convencido de que no vamos a ser un triunfador, como quisimos cuando adolescentes, del amor, las artes, la ciencia. Si a esto se le une algún inconveniente de la etapa actual, si además se carece de mecanismos compensatorios, entonces se está muy propenso a cometer un intento suicida. El paciente suicida sufre un estrechamiento de la conciencia que lo hace anular toda posibilidad de seguir viviendo.

La mujer incrementa la morbimortalidad por quemaduras también a expensas del intento de suicidio o del suicidio por ser más lábil emocionalmente y porque en ocasiones se acompaña más frecuentemente de rasgos histéricos que la hacen tener baja tolerancia a las frustraciones.

El paciente anciano, como nos habíamos referido en el aspecto de los accidentes, es muy vulnerable a sufrir quemaduras, pero nos faltó referirnos a que la melancolía involutiva del anciano y la depresión propia de su edad causada por varias razones, como el trato hostil de algunos familiares a veces acompañado de violencia doméstica, el sentimiento de minusvalía por no llevar el timón de la casa a lo que estaba acostumbrado, el no ser escuchado muchas veces, el no tener el tiempo ocupado por un vínculo laboral, el miedo a enfermedades penosas y dolorosas, entre otras causas, pueden llevar al anciano a un intento suicida casi siempre fatal por no soportar grandes quemaduras debido a los cambios biológicos que se producen en el anciano.

Aunque no constituyó objetivo de nuestro trabajo, pudimos observar que los intentos suicidas ocurrieron en su mayoría en los primeros meses del año, lo que relacionamos con la frustración sentida por metas no alcanzadas, problemas no resueltos y otros contraídos a finales del año recién terminado, además de que estos son precisamente los meses más fríos y, por consiguiente, los más generadores de depresión.

En cuanto al homicidio o intento de este, la situación es realmente más alarmante (gráfico 3 y tabla 3). Según los resultados del quinquenio, año tras año se ha venido incrementando el intento de homicidio, lo que aparentemente es un paso de avance respecto al respeto a la vida propia no así de la ajena. Está ocurriendo que los casos que antes pudieron haber sido causa de un suicidio, especialmente en la mujer, hoy se resuelven con un brutal intento de homicidio, resultados no más halagüeños que los anteriores.

La emancipación de la mujer no puede ser un hecho de retroceso, sino un paso adelante ganado en valores humanísticos, entendimiento y resolución de problemas a través de la vía pacífica de la conversación y la negociación con la pareja. Somos injustos si no mencionamos que en el caso de algunos hombres también se dio “solución” al problema por este pésimo camino, tanto de índole matrimonial como de otra índole.

En la tabla 4 analizamos el índice de supervivencia de nuestros pacientes, el cual es alto en los pacientes desde leve hasta muy grave. Luego, naturalmente, va descendiendo a medida que aumenta el índice de gravedad, pero ¿hasta qué punto son favorables o no estos resultados?

Cuando observamos detenidamente la tabla 5 pudimos darnos cuenta que nuestros pacientes superaron las expectativas de supervivencia con respecto a la tabla cubana de pronóstico, pues incluso en el grupo de pacientes clasificados como pacientes críticos sobrevivió el 75,40%, mientras que el pronóstico de vida según la tabla cubana es de un 25%; en el caso de los clasificados como críticos extremos sobrevivió el 9,50%, mientras que el pronóstico de vida según la tabla cubana es de un 0%.

Existe un abismo entre las posibilidades de sobrevida de un paciente crítico y un crítico extremo. Esta diferencia radica principalmente en la profundidad de las quemaduras.

La extensión de la quemadura influye notoriamente sobre el pronóstico. Hace años, las quemaduras de segundo y tercer grado que cubrían más del 40% del área corporal exhibían mortalidad de cerca del 100%. Con el advenimiento de la terapia con agentes antimicrobianos locales, la reanimación agresiva con líquidos parenterales y el soporte orgánico racional, la mortalidad en las quemaduras extensas ha sido reducida en forma notable. (23)

La quemadura produce profundas alteraciones en los mecanismos sistémicos de defensa del huésped, con disminución tanto de la inmunidad celular como del sistema inmunitario humoral, alergia a anticuerpos cutáneos de hipersensibilidad retardada y disminución de las inmunoglobulinas, especialmente de la gammaglobulina. La sepsis constituye la complicación más seria y la primera causa de morbilidad y mortalidad. (23). Lo que quiere decir que un paciente con un 70% de superficie corporal quemada con quemaduras dérmicas logrará sobrevivir si se logra mantener sin sepsis y con los parámetros clínico-humorales estables hasta los 15 a 21 días que comienza la etapa de epitelización. No ocurre así en los pacientes con un mismo porcentaje de quemaduras pero en los que predominan las quemaduras hipodérmicas, ya que al llegar esta etapa, los mismos van a necesitar grandes extensiones de piel para cubrir sus heridas, con la que no cuenta su cuerpo. Por otra parte, no es fácil encontrar un donante de piel, además de que los aloinjertos no constituyen una cubierta definitiva (ver foto de paciente N° 1 en anexo II).

El paciente con quemaduras extensas representa una víctima potencial de las alteraciones en la estructura pulmonar que llevan a la hipoxemia y a la falla ventilatoria y que terminan con sepsis pulmonar y un cuadro generalizado de consolidación bronconeumónica, el grave síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto (Patiño JF. “Guías para el tratamiento de las quemaduras”. Departamento de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá. Disponible en: http://www.aibarra.org/Guias/1-6.htm. Actualizada en el 2007).

Factores que influyeron negativamente en el desenlace de los casos fallecidos:

a) La profundidad de las quemaduras, más que su extensión.

b) La ausencia de piel sintética u otro sustituto de piel.

c) Las desfavorables condiciones higiénico-sanitarias de la sala.

d) El déficit de equipos de ventilación, monitores y otros aditamentos necesarios para ofrecer una atención intensiva de la que estos pacientes son tributarios.

e) No contar con los informes anatomo-histopatológicos de los casos fallecidos para revertirse en fuente de conocimiento para estudios posteriores.

Un ejemplo de la repercusión negativa de la ausencia de piel en la supervivencia del quemado crítico lo constituye que dos de los pacientes críticos extremos de nuestra casuística sobrevivieron por más de dos meses y fallecieron en ausencia de sepsis y de otros desequilibrios que no eran los causados por la desnutrición proteicoenergética causada por la emoción masiva debido a las grandes extensiones de heridas granulantes sin poder injertar a causa de la ausencia de piel.

El paciente con quemaduras extensas exhibe un marcado estado de hipermetabolismo e hipercatabolismo (mayor que en cualquier otro tipo de trauma) que persiste por varias semanas hasta tanto la herida haya cicatrizado. (22,23,24)

Factores que influyeron positivamente en la evolución favorable de los casos egresados vivos

a) El uso del xenoinjerto.

b) La introducción al tratamiento del quemado de la eritropoyetina y el leucocín.

c) La elevación del nivel técnico profesional del personal médico y paramédico.

d) La entrega y la sistematicidad en el seguimiento de los casos.

El índice de mortalidad por quemaduras ha ido decreciendo. En nuestra provincia hacia finales de la década de los 90 ya se comportaba en 0,6% por 100.000 habitantes gracias a ciertos factores básicos, como la mejor atención al paciente quemado, la superación en el control del medio interno, la reposición de líquidos, la exéresis precoz de las escaras, la rápida aplicación de autoinjerto homoinjerto y el mejoramiento de métodos de asepsia así como medidas adecuadas para la prevención de accidentes.

Conclusiones

Con los resultados de esta investigación arribamos a las siguientes conclusiones:

a) Dentro de las variables sociodemográficas predominaron el sexo femenino y los grupos de edad de 30 a 44 años y de 45 a 59 años.

b) El modo accidental de producción de la lesión por quemaduras y el intento suicida se comportaron de forma inestable. No ocurrió así con el homicidio, el cual se incrementa anualmente.

c) El índice de supervivencia de nuestros pacientes fue superior al estimado por la tabla cubana de pronóstico, pero los resultados pueden ser aún mejores.

Recomendaciones

a) Crear las bases para divulgar los métodos capaces de prevenir los accidentes en toda su expresión.

b) Revitalizar en las áreas de salud el programa del suicidio con fines de su prevención.

c) Realizar a nivel nacional la gestión económica necesaria para la obtención de los sustitutos de piel necesarios para estos pacientes.

Anexo I

Planilla de vaciamiento

1. Edad: ______

2. Sexo: ______

3. Clasificación de los pacientes de acuerdo al índice de pronóstico:

Leve ______ Menos grave _______ Grave ______ Muy grave ______ Crítico ______ Crítico extremo ______

4. Modo de producción de las lesiones:

Accidental ______ Suicida ______ Homicida _______

5. Tipo de egreso:

Egresado vivo ________ Fallecido _______

Anexo II

Foto: Paciente N° 1: crítico extremo fallecido a los dos meses.