Tumor fantasma en paciente con SIDA

Dr. Manuel Sosa Rivera. Especialista de primer grado en Imagenología. Profesor Instructor. MINSAP.

Palabras clave:

Linfoma cerebral primario (LCP); Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); Tomografía axial computarizada (TAC); Virus de Epstein-Barr (VEB).

Resumen.

Presentamos el caso de un paciente masculino que comienza con un cuadro de focalización neurológica de hemiplejia izquierda seguida de desorientación en tiempo y espacio, diagnosticándose al inicio del mismo una posible complicación infecciosa del sistema nervioso central (SNC) e infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Los estudios de laboratorio iniciales fallaron en dar resultado definitivo, se comenzó el tratamiento profiláctico de la entidad antes mencionada y dos semanas después por las manifestaciones clínicas persistentes del paciente y el empeoramiento del cuadro se le realizo tomografía axial computarizada (TAC) simple y contrastada (doble dosis de contraste endovenoso) mostrando la presencia de imagen nodular amplia con centro hipodenso y periferia en forma de anillo hiperdenso localizada en ganglios basales derechos rodeada por un amplio edema vasogénico en dedo de guante en lóbulos parietotemporal y parte del frontal produciendo compresión y desplazamiento del sistema ventricular y las estructuras de la línea media con peligro de herniación cerebral. Discutimos el caso en nuestro servicio inclinando nuestro diagnóstico hacia un Linfoma Cerebral Primario (LCP), secundario a la fase de SIDA con gran repercusión neurológica por la evidencia constatada en los estudios imagenológicos realizados.
Introducción.

El linfoma cerebral primario (LCP) también denominado tumor fantasma por la tendencia a la resolución total o completa de las imágenes tras la administración de esteroides, es un linfoma no Hodgkin agresivo que tiene su origen en el cerebro, ojos, leptomeninges o médula espinal sin evidencia de linfoma en otra localización en el momento del diagnóstico. Son neoplasias originadas normalmente por células de tipo B y que resultan indistinguibles microscópica e inmunológicamente de los linfomas sistémicos no Hodgkin. Son tumores de gran malignidad, multicéntricos, que muestran predilección por la localización en ganglios basales, cuerpo calloso, tálamo, sustancia blanca paraventricular y región subependimaria.

Los tipos histológicos predominantes no difieren de los observados en los inmunocompetentes, predominando los tumores de células grandes, inmunoblásticos y centroblásticos, cuyas células contienen el genoma del virus de Epstein-Barr (VEB), lo cual no sucede en otros linfomas sistémicos asociados al SIDA. Estos tumores hace tres décadas atrás constituían el 1% de los tumores cerebrales primarios y el 1% de los linfomas. Sin embargo, el gran ascenso de incidencia que está experimentando esta patología en la actualidad y que aún no ha sido explicado, hace necesario la existencia de más estudios, entre los que se encuentran los imagenológicos que revierten gran importancia como la TAC simple, contrastada y la TAC con biopsia estereotáxica en su diagnostico definitivo formando parte de la radiología intervencionista de este siglo. Centramos el estudio en esta entidad por ser menos conocidos y caracterizados imagenológicamente, que sus homólogos sistémicos, ya que hasta hace tres décadas se trataba de una entidad muy poco frecuente.

Epidemiologia:

Entre 1980 y 1989 la frecuencia de estas neoplasias se incrementó 9 veces, con una incidencia absoluta de 4,6 casos/1.000 personas/año en pacientes con SIDA.

Suelen aparecer en fases avanzadas de la enfermedad (CD4<200/μl).

Estos enfermos tienen un riesgo 2.500 veces mayor de padecer esta complicación en comparación con la población general.

A partir de la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en 1996, se ha modificado la historia natural de los linfomas no Hodgkinianos (LNH) asociados con el SIDA, comprobándose una disminución en la incidencia de los linfomas cerebrales primarios (LCP).
Son tumores que muestran una fuerte asociación con el VEB y representan el 15% de todos los linfomas no Hodgkinianos (LNH) que se observan en los pacientes con SIDA, en comparación con el 1% en aquellos no infectados por el VIH-1.

Su incidencia oscila entre el 3 y el 4% de los casos infectados por VIH y constituye la neoplasia que con mayor frecuencia compromete el sistema nervioso central (SNC) por lo que se la incluye entre las patologías marcadoras del SIDA.

La edad media de aparición son 39 años y el 90% de los casos son del sexo masculino.

Presentación del caso:


Paciente HMR masculino de 33 años, que procede de la cuidad de Caracas, llega a nuestro servicio de Imagenología con síntomas iniciados hace 32 días atrás consistentes en cefalea fronto parietal bilateral, anorexia, nauseas, vómitos, desorientación e inquietud.

Antecedentes: Conducta sexual promiscua, Bronconeumonías a repetición con tratamiento antibiótico por vía oral y parenteral en varias ocasiones.

EXAMEN FÍSICO:

 TA: 117/72, pulso 65 x´, FR: 19 x´, T: 36 c. Paciente consciente, decaído, somnoliento, obedece ordenes, desorientado en tiempo y espacio, ojos, oídos, nariz y orofaringe normales.
 Cuello: presencia de ganglios cervicales posteriores indoloros no adheridos a planos profundos.
 Tórax: auscultación sin alteraciones.
 Abdomen: Sin alteraciones.
 Genitales externos: sin alteraciones.
 Linfoganglionar: axilar, región epitroclear e inguinal sin adenomegalias.
 Examen neurológico: consciente desorientado en tiempo y espacio, sin compromiso de pares craneales. signos de focalización izquierda dados por pérdida de la fuerza muscular en miembros superior e inferior de ese lado, no signos meníngeos.

Diagnóstico Presuntivo: a) SIDA, b) Linfoma Cerebral Primario.

Exámenes imagenológicos:

 Tomografía axial computarizada simple: Presencia de imagen nodular única e hipodensa con periferia hiperdensa localizada ganglios basales derechos, de 49 x 30 mm, densidad de 22 UH, rodeada por zona hipodensa amplia de edema vasogénico en dedo de guante con densidad de hasta 18 UH. esta lesión produjo compresión y desplazamiento de las estructuras de la línea media y el sistema ventricular supratentorial derecho.
 Tomografía axial computarizada contrastada: Realce significativo del contraste en la imagen nodular ubicada en ganglios basales derechos.

Discusión:

El linfoma cerebral primario (LCP) es un linfoma no Hodgkin agresivo que se origina en el cerebro, ojos, leptomeninges o médula espinal sin que exista la presencia de linfoma en otro sitio durante su diagnóstico. Son neoplasias causadas normalmente por células de tipo B y que resultan indistinguibles microscópica e inmunológicamente de los linfomas sistémicos no Hodgkin. En contraste, los linfomas cerebrales secundarios resultan de la extensión al Sistema Nervioso Central (SNC) de un linfoma sistémico (1).

Los linfomas cerebrales primarios (LCP) del sistema nervioso central son tumores agresivos tanto en pacientes con SIDA como en personas no infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Entre 1980 y 1989 la frecuencia de estas neoplasias se incrementó 9 veces, con una incidencia absoluta de 4,6 casos/1.000 personas/año en pacientes con SIDA. Suelen aparecer en fases avanzadas de la enfermedad (CD4<200/µl, estadio C3). Estos enfermos tienen un riesgo 2.500 veces mayor de padecer esta complicación en comparación con la población general (2). A partir de la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en 1996, se ha modificado la historia natural de los linfomas no hodgkinianos asociados con el SIDA, comprobándose una disminución en la incidencia de los linfomas cerebrales primarios (LCP) (3,4). Son tumores que muestran una fuerte asociación con el VEB y representan el 15% de todos los linfomas no Hodgkinianos (LNH) que se observan en los pacientes con SIDA, en comparación con el 1% en aquellos no infectados.

Se trata de tumores de gran malignidad y multicéntricos, que muestran predilección por la localización en ganglios basales, cuerpo calloso, tálamo, sustancia blanca periventricular y región subependimaria. Los tipos histológicos predominantes no difieren de los observados en los inmunocompetentes, predominando los tumores de células grandes, inmunoblásticos y centroblásticos, cuyas células contienen el genoma del VEB, lo cual no sucede en otros linfomas sistémicos asociados a SIDA (5,6).

Difieren en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento respecto a los linfomas cerebrales primarios (LCP) en pacientes inmunocompetentes. Los linfomas primarios del Sistema Nervioso Central (SNC) en pacientes con SIDA presentan más frecuentemente necrosis central y captación de contraste en anillo, lo que plantea el diagnóstico diferencial con toxoplasmosis cerebral. La presencia de una lesión única sugiere más el diagnóstico de linfoma, mientras que la presencia de un número de lesiones superior a 4 hace que este diagnóstico sea más improbable (7,8). La toxoplasmosis cerebral se caracteriza por la presencia de una o más frecuentemente varias lesiones hipodensas que captan contraste en anillo y se acompañan de edema y de efecto masa. Las localizaciones más frecuentes son los ganglios de la base y los lóbulos frontoparietales (9). Aunque los hallazgos radiológicos de la toxoplasmosis cerebral son inespecíficos, la toxoplasmosis es la primera causa de lesiones ocupacionales intracraneales en pacientes con SIDA.

La mayoría de los pacientes afectos de toxoplasmosis cerebral poseen serología positiva antitoxoplasma, siendo poco frecuente el diagnóstico de toxoplasmosis cerebral con serología negativa (menos del 20% de los casos). Aunque el diagnóstico definitivo de toxoplasmosis requiere la realización de una biopsia cerebral, ésta no está indicada como método diagnóstico inicial (10,11). En los centros que lo dispongan el PET-FDG (Positron Emisión Tomography-fluorodeoxiglucosa), el Talio-201-SPECT (Single Photon Emisión Computed Tomography) y la espectroscopia pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial de lesiones cerebrales en pacientes con SIDA (12). Asimismo la detección mediante PCR (Polymerase Chain Reaction) diferencial de ADN de VEB en líquido cefalorraquídeo (LCR) de pacientes con SIDA tiene elevada sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de linfoma primario del Sistema Nervioso Central (SNC) en estos pacientes (13). En todo paciente VIH (+) en el que se objetiven lesiones cerebrales múltiples que capten contraste el primer diagnóstico de presunción es de enfermedad por Toxoplasma gondii y el paciente debe recibir tratamiento empírico antitoxoplasma y dexametasona para el edema cerebral. La biopsia cerebral queda reservada para aquellos casos que no respondan al tratamiento empírico administrado durante 10-14 días, a no ser que otros estudios, como la PCR de líquido cefalorraquídeo (LCR)o el SPECT, mostrasen suficiente evidencia diagnóstica (14).

En los casos afectos de SIDA el pronóstico de los linfomas cerebrales primarios (LCP) es peor. El TARGA de la infección VIH ayuda a prolongar la supervivencia. La supervivencia media sin tratamiento es de 3-6 meses y de 13 meses con tratamiento. Esta supervivencia acortada se debe normalmente a infecciones oportunistas.

Anexos

A continuación presentamos la galería imagenológica del cortejo sintomático de este paciente, traducido en imágenes a través de la Tomografía Axial Computarizada Helicoidal. 

(Fig. 4).

Lesión nodular hiperdensa que capta contraste. Reconstrucción multiplanar (MPR) en 3 D.

(Fig. 5).

Imagen nodular con evidente realce tras la administración de contraste yodado endovenoso, rodeada de imagen hipodensa por el edema perilesional vasogénico en dedo de guante, que produce desplazamiento y compresión de las estructuras de la línea media en corte coronal.

Conclusiones.

La TAC simple y contrastada, la biopsia cerebral estereotáxica guiada por TAC y el estudio histológico, son importantes para el diagnóstico definitivo de estos tumores y la implementación de una terapia adecuada, también existen técnicas no invasivas como la tomografía por emisión de positrones (SPECT) y la resonancia magnética con espectroscopia que pueden ayudar al diagnóstico precoz evitando el rápido deterioro clínico que caracteriza a estos pacientes con esta patología.

Del mismo modo, la fuerte asociación del VEB con la patogenia de estos tumores obliga a incluir la detección del genoma de este virus en líquido céfalo raquídeo y tejido cerebral en el algoritmo de diagnóstico de las masas cerebrales ocupantes en pacientes con enfermedad VIH/SIDA avanzada. Por todo lo cual se hace necesario pensar en esta patología en los cuerpos de guardias, sobre todo en pacientes jóvenes, del sexo masculino con el objetivo de tomar una conducta imagenológica idónea y por ende una rápida conducta terapéutica que mejore las calidad de vida de estos pacientes haciéndola más prolongada y placentera.

Bibliografía.

1. Coulon A, Lafitte F, Hoang-Xuan K, Martin-Duverneuil N, Mokhtari K, Blustajn J et al. Radiographic findings in 37 cases of primary CNS lymphoma in immunocompetent patients. Eur Radiol 2002; 12: 329-340.
2. Erdag N, Bhorade RM, Alberico RA, Yousuf N, Patel MR. Primary lymphoma of the central nervous system: typical and atypical CT and MR imaging appearances. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 1319-1326.
3. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery (4th. Ed.). Greenberg Graphics, Lakeland, 1997; 294-297.
4. Howard A, Fine MD, Mayer RJ. Primary Central Nervous System Lymphoma. Ann Intern Med 1993; 119: 1093-1104.
5. Jahnke K, Thiel E, Schiling A, Herrlinger U, Weller M, Coupland SE et al. Low-grade primary central nervous system lymphoma in immunocompetent patients. Br J Haematol 2005; 128: 616-624.
6. Nakamura M, Shimada K, Ishida E, Konishi N. Histopathology, patogénesis and molecular genetics in PCNSL. Histol Histopathol 2004; 19: 211-219.
7. Rickert CH, Dockhorn-Dworniczak B, Simon R, Paulus W. Chromosomal imbalances in Primary Lymphomas of the Central Nervous System. Am J Pathology 1999; 155: 1445-1451.
8. Zhang SJ, Endo S, Saito T, Kuono M, Kuroiwa T, Washiyama K et al. Primary malignant lymphoma of the brain: frequent abnormalities and inactivation of p14 tumor suppressor gene. Cancer Sci 2005; 96: 38-41.
9. Julien S, Radosavljevic M, Labouret N, Camilleri-Broet S, Davi F, Raphael M et al. AIDS primary central nervous system lymphoma: molecular analysis of the expressed VH genes and possible implications for lymphomagenesis. J Immunol 1999; 162: 1551-1558
10. Fitzsimmons A, Upchurch K, Batchelor T. Clinical features and diagnosis of PCNSL. Hematol Oncol Clin North Am 2005; 19: 689-703.
11. DeAngelis LM, Yahalom J. Primary central nervous system lymphoma. En: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: 2233-2242.
12. Correa DD, DeAngelis LM, Shi W, Thaler H, Glass A, Abrey LE. Cognitive functions in survivors of primary central nervous system lymphoma. Neurology 2004; 62: 532-533.
13. Deangelis LM, Hormigo A. Treatment of primary central nervous system lymphoma. Semin Oncol 2004; 31: 684-692.
14. Antinori A, De Rossi G, Ammassari A, Cingolani A, Murri R, Di Giuda D et al. Value of combined approach with thallium-201 single-photon emission computed tomography and Epstein-Barr virus DNA polymerase chain reaction in CSF for the diagnosis of AIDS-related primary CNS lymphoma. J Clin Oncol 1999; 17: 554-560.