Se realizó un estudio en 44 pacientes fallecidos en el Hospital Provincial Vladimir Ilich Lenin. El objetivo fue conocer las causas de muerte afectaron a los pacientes quemados en Holguín. Como conclusión fue que predominó el sexo femenino y el suicidio aportó el mayor número de fallecidos y el año 2006. La sepsis fue la principal causa de muerte directa.
Mortalidad por quemaduras. Holguín 2006’2008.
Mr. C Raquel Rojas Bruzón
Mr. C Rafael Milanés Virreyes.
Resumen
Se realizó un estudio en 44 pacientes fallecidos en el Hospital Provincial Vladimir Ilich Lenin. El objetivo fue conocer las causas de muerte afectaron a los pacientes quemados en Holguín. Como conclusión fue que predominó el sexo femenino y el suicidio aportó el mayor número de fallecidos y el año 2006. La sepsis fue la principal causa de muerte directa.
Palabras claves: muerte, sepsis.
Abstract:
This study is about 44 death patient in Vladimir Ilich Lenin Hospital. The objective was know a death cause in a burn patient in Holguin city. For conclusion, predominance the female sex and a suicide was a big number of cause in 2006 year. A sepsis was a most important cause of death in the burn patient.
Keywords: death, sepsis.
Introducción:
Las quemaduras son lesiones traumáticas que conducen a una necrosis hística de variable extensión y profundidad. Estas lesiones son causadas por diferentes agentes físicos, químicos o biológicos que provocan alteraciones hísticos-humorales capaces de conducir a la muerte o dejar secuelas invalidantes o deformantes al paciente que las sufre. Hasta finales de la década de los 90 la frecuencia anual de los quemados en Cuba era alta, por el sistema estadístico realizado por el Grupo Nacional de la Especialidad y oficializado por la Dirección de Estadística del MINSAP, se reportaron desde 1985 al 1989 como promedio anual unos 50,000 quemados a nivel nacional de los cuales ingresaron como promedio 5,754 pacientes anualmente, murieron como promedio 1200.
En la Habana e Isla de la Juventud según estudios realizado por el Departamento Provincial de Estadística de Salud en abril de 1997 en estudio comparativo de 6 años tuvimos como promedio unos 15 000 casos atendidos de ellos ingresaron unos 5754 pacientes y tuvimos 1 111 fallecidos.
A partir del año 2000, estas cifras han cambiado mucho por el desarrollo obtenido por la revolución en cuanto a la gasificación de Ciudad de La Habana, el desarrollo económico y el resultado de la disminución de los líquidos inflamables y el aumento de la electrificación. (1)
Las quemaduras son producidas por distintos agentes (calor, frío, productos químicos, electricidad o radiaciones como la solar, luz ultravioleta o infrarroja, etc), que ocasionan un desequilibrio bioquímico por desnaturalización proteica, edema y pérdida del volumen del líquido intravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular. El grado de la lesión (profundidad de la quemadura) es el resultado de la intensidad del efecto del agente y la duración de la exposición y puede variar desde una lesión relativamente menor y superficial hasta pérdida extensa y severa de piel.
Las quemaduras térmicas más comunes en adultos son aquellas ocasionadas por fuego (40-45%), mientras que en los niños las lesiones con mayor frecuencia son escaldaduras con líquidos calientes.
Las quemaduras, sobre todo si son graves, a menudo se pueden acompañar de afección de otros aparatos, bien por alteración directa o bien a consecuencia de la deshidratación. A menudo los síntomas respiratorios que acompañan a las quemaduras térmicas se deben a la inhalación de productos resultantes de una combustión incompleta, los cuales son potentes irritantes químicos de la mucosa respiratoria; e incluso si la inhalación es de gases calientes se altera el nivel de conciencia.
Aunque su pronóstico depende de la extensión y la profundidad de la lesión, hay ciertas zonas (manos, pies, cara y perineo) que por sí solas producen importantes incapacidades.
La evolución del paciente quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de actuación y su intensidad, el tipo de paciente (edad y patologías previas) y la calidad de tratamiento que se preste en la etapa aguda.
Como ya se ha comentado, son muchos y variados los potenciales agentes que causan las quemaduras. El calor, bien por llama expuesta bien por líquidos calientes, es la causa más común entre profesionales (por lo general cuando alcanzan temperaturas entre 15 o 45ºC e incluso superiores). Sin embargo, en la población general, cada día cobran más importancia las quemaduras producidas por radiaciones: solares, por luz ultravioleta o infrarrojos; debidas en los dos primeros casos a la exposición excesiva, y en el último, frecuentemente, por iatrogénica. Otros posibles agentes son las sustancias cáusticas o ácidos, los cuales entrañan graves peligros ya que suelen producir escasos signos o síntomas durante los primeros días por extensión lenta de la necrosis que producen, estando muy comprometida la vida cuando se manifiesta la patología.
No nos podemos olvidar de la electricidad, cuyas lesiones ocurren por la generación de calor por encima de los 5000ºC, y que suele provocar lesión significativa con muy poco daño de la piel suprayacente (dado que la mayor resistencia a la corriente eléctrica se produce en el punto del contacto cutáneo con el conductor, las quemaduras eléctricas generalmente afectan la piel y tejidos subcutáneos y pueden ser de cualquier tamaño y profundidad). La necrosis y la escara progresiva suelen ser mayores de lo que parece indicar la lesión inicial, y lo propio ocurre con la profundidad de la lesión. La corriente alterna puede ocasionar parálisis respiratoria inmediata, fibrilaciones ventriculares o ambas, efectos muy similares a los que puede provocar el alto voltaje de un rayo. (2)
En el servicio del Hospital VI Lenin se atendieron durante 30 años a pacientes de toda las provincias de Granma, por lo tanto la casuística era excesiva, había hacinamiento y la mayoría de los pacientes ingresados eran pacientes críticos y críticos extremos, por lo que morían diariamente de 3 a 4 pacientes extremadamente graves.
Con la construcción de las unidades de quemados en Manzanillo, Las tunas y el municipio Moa en la provincia de Holguín esta casuística disminuyó considerablemente, pero aun se mantenía alta, luego la atención de los niños fue trasladada al Hospital pediátrico Octavio de la Concepción y de la Pedraja lo que disminuyó mas la cifra de casos.
Con el aumento del nivel cultural de la población cubana y dentro de ella la holguinera el número de casos suicida ha disminuido bastante con relación a aquellos años aunque los accidentes siguen siendo frecuentes.
Unido a esto se ha elevado el nivel técnico profesional del personal médico y paramédico que en la provincia labora.
Si caracterizamos el comportamiento de los factores que intervienen en la mortalidad por quemaduras del Hospital Universitario V. I. Lenin, podremos actuar más directamente modificando aquellos que más nos afectaron.
Objetivo general:
Caracterizar el comportamiento de la mortalidad por quemaduras en el servicio de quemados del hospital VI Lenin.
Objetivos específicos:
Realizar la caracterización sociodemográfica de los pacientes fallecidos por traumatismo térmico.
1. Dar algunas recomendaciones para disminuir los efectos de estos factores.
Método:
Se realizó un estudio descriptivo de series de casos en los pacientes fallecidos con traumatismo térmico que llegaron a la Unidad de quemados para ser atendidos por este en el Hospital General Universitario:” V. I. Lenin” de Holguín en el período comprendido entre Enero del 2006 a Diciembre del 2008. El universo de estudio estuvo representado por 44 pacientes fallecidos con el diagnóstico de quemaduras que llegaron a la Unidad de quemados para ser atendidos por el servicio de urgencia en la etapa establecida. Se clasifico la profundidad de las quemaduras atendiendo a sus características.
Luego se distribuyeron en las tablas de acuerdo al índice de pronóstico de las normas cubanas. (3)(4)
Dérmicas A % x 0, 34
Dérmicas AB % x 0,50
Hipodérmicas o B % x 1
El resultado se evaluó de acuerdo al índice de pronóstico de las normas cubanas.
Operacionalización de las variables
Procedimientos
Empleamos como fuente de información los expedientes clínicos del departamento de estadísticas del Hospital General Universitario “Vladimir I. Lenin” de aquellos pacientes que llegaron a la unidad con un traumatismo térmico tomando como procedimiento estadístico el indicado para este tipo de estudio descriptivo.
Análisis y discusión de los resultados
El análisis de los datos arrojó los siguientes resultados:
Existió un predominio importante del número de casos en el año 2006, que descendió significativamente en el 2007 para comenzarse a elevar nuevamente en el año 2008. (Ver gráfico)
A pesar del comportamiento inestable en el número de casos para cada año, cabe señalar que el modo de producción fue predominante para los tres, el suicidio.
En trabajos revisados vemos como el modo accidental es el causante predominantemente de la cifra global de lesionados, pero cuando se refiere al número de casos fallecidos es el suicidio quien aporta el mayor por ciento (73%) de ellos. (Tabla 1)
La gravedad que encierra este hecho consiste en que el paciente suicida es doblemente enfermo, en primer lugar porque por la etiología del hecho sus quemaduras son generalmente graves y además porque es importante señalar que este resultado está en correspondencia con que en la década de los 40 años ya se está convencido de que no vamos a ser un triunfador, como quisimos cuando adolescentes, del amor, las artes, la ciencia y si a esto se le une algún inconveniente de la etapa actual, si además se carece de mecanismos compensatorios, entonces se está muy propenso a cometer un intento suicida. El paciente suicida sufre un estrechamiento de la conciencia que lo hace anular toda posibilidad de seguir viviendo.
La mujer incrementa la morbimortalidad por quemaduras también a expensas del intento o el suicidio, por ser más lábil emocionalmente y que en ocasiones se acompaña más frecuentemente de rasgos histéricos que la hacen tener baja tolerancia a las frustraciones.
Las muertes por quemaduras plantean a la instrucción policial, al médico legista y al de asistencia, diversos problemas, entre los que se encuentran, determinar su causa medicolegal, es decir, si se trata de un accidente, un homicidio o un suicidio; pero para tan trascendental asunto, por lo general solo contamos con las versiones de testigos del hecho, y con los elementos científicos objetivos que nos orienten.
Si algún país debe y puede realizar esta investigación es Cuba, donde se reportan 30 000 quemados al año y más del 95% son quemaduras térmicas, además porque constituye una importante causa de muerte en las edades de 15 a 49 años. (1,2). Estudios realizados desde el pasado siglo demuestran que el suicidio por llamas en Cuba es muy frecuente, sin embargo, tanto en la literatura medicolegal clásica como en la actualizada, hay escasas referencias a la relación de la causa medicolegal de las quemaduras con el agente causal, la distribución, el porcentaje, el lugar del hecho y otros elementos que pudieran ser usados como indicadores de su etiología.
Libros clásicos como el de Lacassagne, en sus distintas ediciones no hablan de las quemaduras por llamas, Simonin y Baltasar solo tratan las provocadas por la electricidad y por cáusticos, Carrera no se refiere el tema, Ponsol lo alude, pero sin exponer indicadores, y Derobert sí lo recoge, pero sin referirse a la causa medicolegal. Otros, como Étienne Martín, Lecha Martínez, Favero, Moris, Kernbach, Thomas y Morales Coello dan más importancia al hecho de que las quemaduras sean o no vitales, sin profundizar en signos que señalen la posible causa medicolegal de la muerte. Nerio Rojas en sus 3 ediciones, así como Vargas Alvarado refiere el asunto de manera semejante a los anteriores. Calubuig profundiza algo en la etiología, Barcos Velásquez se refiere las quemaduras eléctricas, y Giraldo nada más señala la importancia de diferenciar las vitales de las no vitales. Piga, Thoinot y Simpson, por su parte, no tratan la causa medicolegal en las quemaduras.
Las únicas referencias encontradas de estos indicadores son ambiguas. Vázquez, por ejemplo, dice que las quemaduras intencionales son generalmente de mayor envergadura que las accidentales, mientras que Calubuig plantea que el suicidio por quemaduras es raro, que predomina en enfermos mentales, que el accidente es más frecuente, sobre todo el laboral, y que las quemaduras de origen criminal son raras, que su forma habitual es rociar a la víctima con petróleo o gasolina y que la determinación de esta causa de muerte se basa en la comprobación de lesiones traumáticas que expliquen la muerte. Camps señala que las quemaduras térmicas son casi invariablemente accidentales, generalmente escaldaduras por líquidos en niños y ancianos (en estos casos hay parcial o total inmersión en una bañadera, usualmente en pacientes psiquiátricos ingresados), que cuando son homicidios la víctima es un joven o niño, y que son raros los suicidios por esta vía usando generalmente petróleo o sus derivados. En relación con la distribución de las quemaduras, no hace diferencias de acuerdo con la causa medicolegal, y señala que se distribuyen usualmente sobre los muslos, el tronco, los brazos y la cara, y que raramente incluyen la cara interna de los muslos, la parte inferior de las piernas y las axilas. (4 a 15).
Fournier es de la opinión de que la causa más frecuente de las quemaduras en Cuba es el accidente, por líquidos inflamables (alcohol y queroseno) o hirvientes como el agua, que el suicidio por llamas tiene una alta incidencia, sobre todo en mujeres, y que el homicidio es menos frecuente, en estos casos generalmente la víctima es un hombre y el victimario una mujer. Lancís decía también que las quemaduras accidentales eran las más frecuentes, que el crimen por fuego era raro, y que el suicidio por el fuego era casi excepcional fuera de Cuba. Ponce opina lo mismo, y Fábregas en su tesis de especialidad en el año 2000 precisa que en los accidentes por quemaduras los lugares del cuerpo más afectados eran la cabeza, el cuello, el tronco anterior y los miembros superiores, y aclara que con un 30 a un 50 % de la superficie corporal afectada.
Un estudio realizado en la India 36 sobre 58 casos de quemaduras por llamas encontró que 32 (55 %) de las víctimas de homicidio eran mujeres, entre 16 y 26 años, en los primeros años de casados, sin hijos, por conflictos de bienes, que el hecho ocurrió en el 62 % durante el día, en áreas rurales (71,87 %), dentro de la casa, pero sin la presencia de familiares (83 %), que en la mayoría de los casos se usó el queroseno como agente y que el 68 % de los casos tenían más del 80 % de la superficie corporal quemada. La literatura más reciente abarca un abanico mayor de aspectos, pero no presta atención a los probables indicadores de la causa medicolegal de las muertes por quemaduras(37-52). La referencia más categórica que hemos encontrado en este sentido es la tesis de especialidad realizada por el médico legista cubano Publio Páez en el año 1980, que demostró que las quemaduras por suicidio tienen una distribución particular. También señalaba que debíamos pensar en el suicidio cuando el porcentaje de las quemaduras era superior al 40 %, y que en el suicidio no hay otras lesiones ajenas a las quemaduras (hematomas, heridas o contusiones) que en ocasiones sí se observan en las otras etiologías. (16 a 20)
Hubo un predominio del sexo femenino sobre el masculino y de los grupos de edad de 30 a 44 años con un 32 % seguido del grupo de años con un 30%. Esto no se corresponde con un estudio encontrado en la literatura que plantea que las quemaduras autoinfligidas son poco comunes en la literatura. Una revisión de nueve años, en todos los internamientos del Centro de Quemaduras Mercy del Hospital de Pittsburg de 1987 a 1995 que comprendió a 1,135 pacientes; mostró 11 casos de quemaduras autoinfligidas.
De los 11 pacientes, siete eran del sexo masculino y cuatro del femenino y la mortalidad del grupo fue de tres pacientes, todos del sexo masculino. Seis tenían referencia de abuso de alcohol y siete habían tenido un intento de suicidio previo.
Se considera poco frecuente este mecanismo como causa de quemaduras. En su casuística el 75% de los casos fueron hombres, con una mortalidad del 27%.
El sitio más frecuente del accidente fue en el hogar y la etiología más frecuente por gasolina y fuego en las ropas. El abuso de bebidas alcohólicas se demostró en seis pacientes y el 90 % tenía trastornos psiquiátricos. (21, 22)
Cualquier acción mediante la cual el individuo se causa una lesión, independientemente de la letalidad del método empleado y del conocimiento real de su intención, es definida como intento suicida; pero si a consecuencia de este acto, el individuo se produce la muerte, estaríamos en presencia de un suicidio; o sea, es el acto donde el propio sujeto se da muerte.
El suicidio es una de las causas más frecuentes de defunciones, y como tal constituye un gran problema de salud. La Organización Mundial de la Salud estimó que en la década pasada más de 1 000 personas se suicidaron cada día y es esta cifra mayor en los países desarrollados, donde este fenómeno figura entre las 5 ó 10 primeras causas de muerte.
Entre los países con más altas tasas de suicidio se encuentran algunos de Europa, tales como: Hungría, Finlandia, Checoslovaquia, Austria, Alemania y Dinamarca, donde también ha ocurrido un aumento de intento suicida en niños y adolescentes. El Centro de Prevención del Suicidio de Los Ángeles, California, reportó una tasa de 16 por 100 000 habitantes, de los cuales el 43 % tenían edades que oscilaban entre 12 y 20 años. En países de América, el suicidio ha figurado en el tercer o cuarto lugar de las causas de defunciones en las edades comprendidas entre 15 y 44 años y representa el 6,5 % del total de las defunciones en este grupo de edades.
En nuestro país, en los últimos años, el suicidio ha estado entre las principales causas de muerte. En 1991 ocupó el séptimo lugar, con una tasa de 20,4 para todas las edades, y entre los 15 y 49 años fue la tercera causa, con una tasa de 23,3.
Esta causa en la provincia Las Tunas ha ocupado en todos los años del último quinquenio el quinto lugar entre las principales causas de muerte para todas las edades, y presentó en 1992 una tasa de 28,2 defunciones por cada 100 000 habitantes.
Hay que señalar que son múltiples los métodos que se utilizan para llevar a cabo las tentativas de suicidio; sin embargo, el fuego es una forma específica en la provincia Las Tunas, por lo que el estudio se hace prioritario.
En la actualidad, con el desarrollo en Cuba de la especialidad de cirugía plástica, son múltiples los recursos materiales y técnicos que se brindan en las diversas unidades que atienden a pacientes quemados, con el fin de elevar la calidad de la asistencia a quienes sufren estas lesiones sin escatimar esfuerzos ni costos elevados, lo que ha posibilitado mejorar el tratamiento y la rehabilitación de estos pacientes, y se han obtenido mejores resultados al disminuir la mortalidad y las secuelas de los pacientes lesionados; sin embargo, es necesario un mejor conocimiento de las causas y las consecuencias de estos actos, con la finalidad de utilizar una mejor estrategia contra esto, que permita su prevención; y es aquí cuando el médico de la familia puede desempeñar una función importante y así contribuir a cumplir con uno de los objetivos contemplados en los Objetivos, Propósitos y Directrices para el año 2000, que es disminuir este tipo de conducta. (23 a 28)
En la tabla 3 y 4 hay marcada correspondencia en las variables analizadas, ya que en la primera se puede observar que la mayoría de los fallecidos estuvieron clasificados como críticos extremos 73% lo que está en relación con la estadía analizada en la tabla 4 donde el mayor por ciento (39%) se ubica en los pacientes que tuvieron una estadía de menos de 24 horas antes de su fallecimiento.
Los pacientes críticos extremos, según la tabla cubana de pronóstico, calculada hace más de 20 años, no debe sobrevivir ninguno. No obstante en estos tiempos este pronóstico se ha modificado gracias a la elevación de la preparación del personal médico y paramédico hoy se exhiben resultados que superan las expectativas.
En un reciente trabajo realizado en el mismo servicio en el que laboramos sobre morbimortalidad por quemaduras se exhibieron los siguientes resultados. (29)
Comportamiento de ls supervivencia en el Hospital VI Lenin en relación con la clasificación cubana de pronóstico
Nuestros pacientes superaron las expectativas de supervivencia con respecto a la tabla cubana de pronóstico, pues incluso en el grupo de pacientes clasificados como pacientes críticos sobrevivieron el 75,40% cuando el pronóstico de vida por la tabla cubana es de un 25%, y en el caso de los clasificados como críticos extremos sobrevivió el 9,50% de los cuales estaba previsto, según la tabla cubana, un 0% de supervivencia. (29)
Existe un abismo entre las posibilidades de sobrevida de un paciente crítico y un crítico extremo, y esta diferencia radica principalmente en la profundidad de las quemaduras. (Ver fotos)
Paciente Nº 1 Crítico extremo fallecido a los dos meses.
La extensión de la que quemadura influye notoriamente sobre el pronóstico. Hace años las quemaduras de segundo y tercer grado que cubrían más del 40% del área corporal exhibían mortalidad de cerca del 100%. Con el advenimiento de la terapia con agentes antimicrobianos locales, la reanimación agresiva con líquidos parenterales y el soporte orgánico racional, la mortalidad en las quemaduras extensas ha sido reducida en forma notable. (30)
En la tabla 5 podemos ver que la principal causa de muerte en el quemado en la actualidad es la sepsis.
Luego que un paciente se sobrepone a los desequilibrios hidroelectrolíticos que casi siempre da al traste con la vida del enfermo en las primeras 48 horas, debe entonces sobreponerse a las infecciones nosocomiales y a la proliferación de los gérmenes anaeróbicos, producto a la descomposición tisular después de un trauma místico importante. Como ya se explicó en el marco teórico del presente trabajo, el paciente quemado queda desprovisto de todas las líneas de defensa, lo que lo hace extrema extremadamente vulnerable a las infecciones.
Otras causas coadyuvantes a estos desequilibrios son las analizadas en la tabla 6. Aquí podemos ver que el SRIS ocurre como respuesta al insulto térmico en el 100% de los casos, mientras que la desnutrición proteico energética debido al intenso catabolismo esta en un gran por ciento de ellos (40,8%). Las neumonías y bronconeumonías son prácticamente inseparables de los estados sépticos generalizados.
No obstante las causas y coadyuvantes antes mencionadas, es justo decir que las causas de muertes se han movido hacia lo inminente de acuerdo a nuestro contexto, pues en años atrás y analizando trabajos realizados en el propio servicio podemos darnos cuenta como han disminuido los sangrados digestivos, las úlceras de Curling, debido a los protectores gástricos que se utilizan como terapia obligada en el quemado grave, así como el uso de la Heparina ha minimizado el accidente tromboembólico y el uso racional de los lípidos en la nutrición parenteral ha reducido a la mínima expresión las necrosis grasa, así como menos hepatitis B y C debido al cuidado que se tiene con el procesamiento de los glóbulos y otros hemoderivados.
No obstante lo aquí analizado, se considera actualmente que existen debilidades en el diagnóstico exhaustivo de algunos trastornos histopatológicos, pues si analizamos la tabla 7, la cual corresponde a un estudio realizado en el mismo servicio que expone estos resultados pero en los años 1983 a 1985, donde se contaba con el examen histopatológico de las piezas necrópsicas de los quemados se puede observar que no existe una correlación exacta clínico patológica de los casos. (31)
Actualmente los pacientes que fallecen víctimas de quemaduras son examinados e informados por el caumatólogo y el médico legista, no por el especialista de anatomía patológica en sí. Esto da margen a la pérdida de algunos hallazgos importantes tanto para la retroalimentación del personal especializado en caumatología, las estadísticas y la docencia.
Conclusiones:
1. Predominó el sexo femenino y el grupo de edad de 30 a 44 años.
2. El suicidio aportó el mayor número de fallecidos y el año 2006.
3. La estadía que predominó fue de menos de 24 horas.
4. La sepsis y los desequilibrios hidroelectrolíticos fueron las principales causas de muerte directa.
5. Las causas de muerte en la actualidad no son exactamente las más frecuentes que en años anteriores.
Tabla 1: Distribución de los fallecidos según etiología del trauma.
Tabla 2: Distribución de los fallecidos según la edad y sexo.
Tabla 3: Distribución de los fallecidos según índice de gravedad.
Tabla 4: Distribución de los fallecidos según estadía en el servicio.
Tabla 5: Distribución de los fallecidos según causas de muerte.
Tabla 6: Distribución de los fallecidos según causas coadyuvantes de la muerte.
Tabla 7: Correlación clínico patológica en fallecimientos años 1983- 1985.
Referencias bibliográficas:
1. Borges Muñio H. Urgencia selectiva. Grandes quemados. La Habana: Servicio de Cirugía Reconstructiva y Quemados; 2000.
2. Ibarra Fernández AJ, Remedios Gil Hermoso M. Valoración y cuidados de las quemaduras. (Internet) (Citado 15/9/09). Disponible en: http://www.eccpn. aibarra. org/autores/
3. Miquet Romero IM. Nutrición del paciente en la unidad de quemados. La Habana: Servicio Cirugía Reconstructiva y Quemados; 2000.
4. Rodríguez Garcell R. Servicio Cirugía Reconstructiva y Quemados). La Habana: Servicio Cirugía Reconstructiva y Quemados; 2000.
5. Barreto Penié J, Santana Porbén S, Martínez González C, Salas Ibarra AM. Grupo de Apoyo Nutricional hospitalario: diseño, composición y programa de actividades. Rev Cub Aliment Nutr 2000; 14:55-64.
6. Barreto Penié J, Santana Porbén S, Martínez González C. Implementación Del Grupo de Apoyo Nutricional en el Hospital Clínicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, Ciudad Habana. Rev Cub Aliment Nutr 2000; 14:134-40.
7. Barreto Penié J, Santana Porbén S, Martínez González C. Programa de Intervención Alimentaria, Nutrimental y Metabólica del paciente hospitalizado. Rev Cub Aliment Nutr 1999; 13:137-44.
8. Cuenca-Pardo J, Álvarez D. Jesús, Serrano C. J. M. Fase Inflamatoria en el paciente Quemado. Cirugía Plástica. 2001; 11(2):90-7.
9. Gottsclich MM, Alexander JW, Bower RH: Enteral Nutrition in patiens with Burs or trauma. En : Rombeau JL, Caldwell MD. Enteral and Tube Feeding. Philadelphia : Ed. Saunders Co; 1990. p. 307.
10. Huang YS; Li AN; Yang ZC: A prospective clinical study on the pathogenesis of multiple organ failure in severely burned patients. Burns 1992; 18:30.
11. Ireton Jones C. S. , Gottschlich M. M. , La evolución del soporte nutricional de los quemados. En: Lorente J. A. , Esteban A. Cuidados intensivos del paciente quemado. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 1998. p. 235-44.
12. Manzur A. R. Fisiopatología del Paciente Quemado. En: Manejo Integral de las Quemaduras. Colombia: Ed. MEC Impresores Ltda. Barranquilla; 2003. p. 53- 71.
13. Mayes T, Gottschlich M. M. , Warden G. D. : Práctica del soporte nutricional en pacientes quemados. En: J. A. Lorente, A. Esteban. Cuidados Intensivos del Paciente Quemado. Barcelona: Ed. Springer-Verlag Ibérica; 1998. p. 245-79.
14. Zapata S. R. Importancia de La Nutrición Temprana en el paciente quemado. En: Zapata Sirvent R, Reguero Antonio. Actualización en el tratamiento de Las quemaduras. Caracas: Ateproca C. A. ; 1997. p. 73-83.
15. Caballero López A. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. En: Terapia Intensiva . T1. La Habana : Ed. Ciencias Médicas; 2006. p. 2006
16. Caballero López A. Síndrome de Disfunción Respiratoria Aguda. En: Terapia Intensiva. T1. La Habana : Ed. Ciencias Médicas; 2006. p. 2006
17. Caballero López A. Sepsis y Disfunción Orgánica Múltiple. en Terapia Intensiva. T1. La Habana: Ed. Ciencias Médicas; 2006. p. 789-1022.
18. Caballero López A. Respuesta simpaticoadrenérgica. en Terapia Intensiva. T1. La Habana: Ed. Ciencias Médicas; 2006. p. 5212.
19. Barreiro Ramos H, Barreiro Peñaranda A, Viera Fernández E, Marrero Martín. Quemaduras y etiología medicolegal. Rev Cub. Med Gen Integr 2006; 22 (4)
20. Vázquez Mompellier H. Quemaduras y quemados. Panorama científico orientador. La Habana: Editorial Científico Técnica; 1995. p. 11-5.
21. Del Sol Sánchez A. Las quemaduras y sus diferentes aspectos. La Habana: Editorial Científico Técnica; 1985. p. 13-7.
22. Lancís Sánchez F. Medicina legal. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1999. p. 42-6.
23. Intento de suicidio por quemaduras. (Internet) 2000 (citado 13/8/09);10 (3). Disponible en: http://www.medigraphic. com/pdfs/cplast/cp- 2000/cp003h. pdf
24. Victor Z Erzurum MD. Jorge Varcelotti MD Mercy Hospital University. Youngstown Ohio and Pittsburgh Penn J Burn Care Rehabil 1999; 20: 22-24.
25. Guibert RW, Trujillo GO. Un abordaje psicológico de la problemática del suicidio en la atención primaria de salud. Rev Cubana Med Gen Integr 1993; 9 (4): 317-26.
26. Alonso GO. Intento Suicida por Fuego. Memorias de la 1ra. Jornada de Psiquiatría del Hospital Psiquiátrico de La Habana: Orbe; 1987. p. 9.
27. Organización Panamericana de la Salud. Reunión regional sobre guías y procedimientos para el análisis de la mortalidad. Boletín Epidemiológico de la OPS 1988; 9 (2): 3-6.
28. Lipp MR. Adolescent suicide. JAMA 1985; 232 (10): 1066. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario estadístico. La Habana: Editorial Ciencias Médicas: 1992.
29. Clavijo A. Manual de psiquiatría para el médico de la familia. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1989. p. 102.
30. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana 1992-2000. Rev Cub. Med Gen Integr 1992; 8 (3): 271-87.
31. Castro A. Z. Morbimortalidad por quemaduras en el servicio de caumatología. Hospital Vladimir I Lenin. 2004- 2008.
32. Patiño JF. Trauma abdominal. En: Lecciones de cirugía. 7ma ed. Bogotá DC Colombia: Editorial Médica Internacional; 2000. p. 875-7710.
33. Serret. J. S. Milanés V. R. Estudio de los principales hallazgos necrópsicos en pacientes quemados. Análisis de los años 1983-1985.