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Complicaciones de la colecistectomía videolaparoscopica
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Autor: MsC. Roald Luis Gavilán Yodú
Publicado: 27/01/2012
 

Se efectuó un estudio descriptivo y transversal para determinar las complicaciones de la colecistectomía videolaparoscópica en el Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba, desde marzo de 1996 hasta marzo de 2011. Entre los 5580 pacientes operados predominaron: el sexo femenino, las edades entre 40 y 49 años, y los portadores de Colecistitis crónica calculosa. La presencia de cálculos no recuperados y la infección de la herida quirúrgica representaron las complicaciones más frecuentes en el acto quirúrgico y el posoperatorio, respectivamente. Se constató que las principales causas para la conversión fueron la presencia de dificultades anatómicas y la ocurrencia de lesiones hemorrágicas. El hallazgo de coleperitoneo y hemoperitoneo, fueron las causas predominantes de reintervención. Hubo 7 fallecidos, por peritonitis y bronconeumonía bacteriana.


Complicaciones de la colecistectomía videolaparoscopica .1

Complicaciones de la colecistectomía videolaparoscópica.

Autores

MsC. Roald Luis Gavilán Yodú. Especialista de I Grado en Cirugía General y Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Instructor. Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Santiago de Cuba, Cuba.

Dr. Jorge Legrá Legrá. Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente. Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba, Cuba.

Dr. Armando López Pérez. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar y Consultante. Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba, Cuba.

MsC. Luis Alberto Ojeda López. Especialista de II Grado en Cirugía General. Máster en Urgencias Médicas. Asistente. Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Santiago de Cuba, Cuba.

MsC. Vladimir Irsula Ballaga. Especialista de I Grado en Cirugía General. Máster en Urgencias Médicas. Instructor. Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Santiago de Cuba, Cuba.

Resumen

Se efectuó un estudio descriptivo y transversal para determinar las complicaciones de la colecistectomía videolaparoscópica en el Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba, desde marzo de 1996 hasta marzo de 2011. Entre los 5580 pacientes operados predominaron: el sexo femenino, las edades entre 40 y 49 años, y los portadores de Colecistitis crónica calculosa. La presencia de cálculos no recuperados y la infección de la herida quirúrgica representaron las complicaciones más frecuentes en el acto quirúrgico y el posoperatorio, respectivamente. Se constató que las principales causas para la conversión fueron la presencia de dificultades anatómicas y la ocurrencia de lesiones hemorrágicas. El hallazgo de coleperitoneo y hemoperitoneo, fueron las causas predominantes de reintervención. Hubo 7 fallecidos, por peritonitis y bronconeumonía bacteriana.

Palabras clave: colecistitis crónica calculosa, intervención quirúrgica, cálculos no recuperados, lesión de la vía biliar principal, infección de la herida quirúrgica.

Introducción

La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección de la litiasis biliar sintomática y sus complicaciones. En la medida en que ha aumentado la prevalencia de la enfermedad, el número de pacientes sometidos a ella se ha incrementado proporcionalmente, (1,2) y en este contexto representa una de las principales causas de ingresos hospitalarios. (3)

Es un método seguro y efectivo en cerca del 85% de los pacientes con colecistitis aguda (4), dada la experiencia creciente de los cirujanos a nivel mundial, el mejoramiento de la curva de aprendizaje y el acelerado avance tecnológico del instrumental vídeo-laparoscópico. La tasa de complicaciones generales en relación con la colecistectomía laparoscópica es menor que en la colecistectomía convencional o abierta, aunque la lesión de la vía biliar y la infección intraabdominal por cálculos abandonados en la cavidad peritoneal son más frecuentes en la colecistectomía laparoscópica. (5-7)

El absceso intraabdominal es la complicación más frecuente (8), que sucede en el 0,1-2,9% de las colecistectomías laparoscópicas con cálculos abandonados. (9, 10) Los abscesos intraabdominales son más frecuentes en varones y suelen localizarse en la zona subhepática, con un tiempo medio de presentación clínica de 12 a 14 meses. (11-13)

La segunda complicación más frecuente por cálculos abandonados es la infección de la pared abdominal. (14) Además de la fistulización cutánea de algún absceso intraabdominal, se ha descrito la migración y la expulsión de cálculos a través de una comunicación entre alguna de las incisiones de los trócares y un absceso o fístula subyacentes. (11, 12) Lo más común es la formación de abscesos subcutáneos y senos de pared persistentes a nivel de las heridas quirúrgicas, secundarios a cálculos o fragmentos de estos abandonados en el trayecto del orificio del trocar durante la extracción de la vesícula.(12, 14-16) Las infecciones umbilicales son las más frecuentes. (16, 17)

Otras complicaciones digestivas por cálculos abandonados frecuentemente descritas son fístulas (12), colecciones intraabdominales no infectadas (16), adherencias (18), perforación intestinal (19) y obstrucción intestinal (20). Se han comunicado también abscesos intrahepáticos (21), sangrado hepático espontáneo (22) y un episodio de ictericia obstructiva por un absceso subhepático alrededor de cálculos abandonados. (23)

La lesión de la vía biliar principal se define como la obstrucción (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), sección parcial o total de la misma o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento hepático. (24, 25)

Existen numerosos factores que predisponen a la lesión de la vía biliar principal durante la cirugía laparoscópica. Estos factores, coinciden desde lo anatómico con los de la cirugía convencional abdominal, pero en lo técnico tienen sus peculiaridades , teniendo en cuenta la complejidad de la anatomía biliovascular, con sus variadas presentaciones, así como por el hecho que la cirugía mínima invasiva utiliza instrumentos peligrosos cerca de la vía biliar como el electrocauterio ,además de las limitaciones determinadas por la interfaz videoendoscópica donde se magnifica la imagen pero limita la estereovisión y la libertad de movimientos. El tiempo de entrenamiento de los cirujanos en la técnica es a veces muy corto y generalmente no existe experiencia en el tratamiento de las lesiones de la vía biliar. Existen condiciones locales como son los procesos inflamatorios y/o neoplasias vesiculares, hepáticas, gástricas y/o pancreáticas que distorsionan la anatomía local, además de situaciones transoperatorias como la hemorragia local que dificultan la técnica; también la obesidad es otro factor que predispone a la ocurrencia de lesiones. (24,25)

Teniendo en cuenta que la colecistectomía video-laparoscópica representa la intervención quirúrgica que de forma electiva se practica con mayor frecuencia en este centro hospitalario, se decide realizar este estudio para conocer el índice de complicaciones durante 15 años de trabajo, y de esta forma poder comparar estos resultados con otros a nivel nacional e internacional.

Métodos

Se efectuó un estudio descriptivo y transversal de los 5580 pacientes a los que se les practicó colecistectomía video-laparoscópica en el Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba, desde marzo de 1996 hasta marzo de 2011, para determinar la presencia de complicaciones en los períodos peroperatorio y posoperatorio.

Los datos fueron extraídos de las historias clínicas y para ordenarlos se creó una planilla donde se plasmaron algunas variables, tales como: edad, sexo, diagnóstico operatorio, complicaciones peroperatorias y posoperatorias, conversión a cirugía laparotómica, reintervenciones y causas de muerte.

Se creó una base de datos que permitió la confección de las tablas y se utilizó el porcentaje como medida de resumen.

Resultados

A 15 años de introducida la cirugía video-laparoscópica en el Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, se han realizado un total de 5580 colecistectomías video-endoscópicas, lo que representa el 88,57% del total de las cirugías practicadas por esta vía de acceso al abdomen, siendo más frecuente en el sexo femenino (79,0%), y en edades entre 40 y 49 años (24,0%).

En la tabla 1 se observa que el diagnóstico mayoritario fue la Colecistitis crónica calculosa (92,61%), seguida de la adenomiomatosis vesicular (3,4%)

Como se recoge en la tabla 2 la presencia de cálculos no recuperados representó la complicación más frecuente en el acto operatorio (2,02%), seguida del sangrado del lecho vesicular (0,72%).

Se convirtió a cirugía laparotómica el 2,88% de los pacientes (tabla 3), y se constató que las principales causas para la conversión fue en primer lugar, la presencia de dificultades anatómicas, dadas por la existencia de un plastrón vesicular, adherencias y vesícula escleroatrófica; y en segundo lugar la ocurrencia de lesiones hemorrágicas a nivel del lecho vesicular, el hígado, la arteria cística y el omento mayor.

Al detallar las complicaciones posoperatorias (tabla 4) se apreció una supremacía de la infección de la herida quirúrgica (0,66%), y en segundo lugar el hematoma de la misma (0,51%).

Requirieron ser reintervenidos el 0,78% de los estudiados, siendo las principales causas la presencia de bilis, sangre y pus en la cavidad peritoneal, y la litiasis residual del colédoco.

Hubo 7 fallecidos (0,12%), causados por peritonitis y bronconeumonía bacteriana.

Discusión

Al revisar la literatura se encuentra una amplia utilización de la cirugía laparoscópica como forma de tratamiento quirúrgico de los pacientes portadores de colelitiasis, lo cual queda reflejado en los resultados obtenidos por Lezama Pérez et al (26), los que mostraron: colelitiasis en 94 pacientes (85%), colelitiasis-colecistitis crónica en 13 pacientes (12%), colelitiasis-colecistitis aguda en 2 pacientes (2%) y pólipo/adenoma en un paciente (1%), lo que tiene diferencias con nuestro estudio en el que tenemos una primacía de la Colecistitis crónica calculosa como diagnóstico operatorio.


Complicaciones de la colecistectomía videolaparoscopica .2

La apertura accidental de la vesícula biliar es un incidente intraoperatorio relativamente frecuente (15-40%) (5, 11, 27, 28). Aunque la perforación de la vesícula facilita la salida de bilis, el vertido de cálculos a la cavidad peritoneal sucede sólo en el 16-66% de los casos de perforación (5, 27, 29). La perforación de la vesícula con salida de cálculos prolonga el tiempo operatorio (27) y puede conllevar que se deje algún cálculo en la cavidad peritoneal.

Sin embargo, a pesar de la elevada tasa de perforaciones con salida de cálculos, las complicaciones por cálculos intraperitoneales son poco comunes, aunque en ocasiones pueden ser graves. (11, 15, 27-29)

El principal factor relacionado con el riesgo de perforación de la vesícula es la experiencia del cirujano (30) .La mayor experiencia adquirida en cirugía laparoscópica ha permitido que la incidencia de perforación de la vesícula haya disminuido en los últimos años, aunque en una proporción menor de la que cabría esperar, probablemente por la influencia de la curva de aprendizaje de cirujanos en formación (9-11, 30).

Además de la experiencia del cirujano, hay otras condiciones que se han relacionado con un riesgo mayor de perforación de la vesícula durante una colecistectomía laparoscópica, como ser varón, edad avanzada, obesidad, colecistitis aguda con distensión de la vesícula y adherencias del epiplón y una larga evolución preoperatoria del proceso inflamatorio (10, 11, 15, 27, 29, 31). La salida de bilis y cálculos ocurre generalmente por perforación de la vesícula durante la disección (42-75%), la tracción (17-51%) o la extracción de la vesícula a través de un orificio de trocar demasiado estrecho (5-10%), o bien por deslizamiento del clip del conducto cístico durante la manipulación de la vesícula (14-21%) (12, 14, 27, 30).Por todo ello resulta fundamental una adecuada técnica quirúrgica para reducir el riesgo de perforaciones y salida de cálculos.

Además de la bilis infectada y los cálculos pigmentados (14), Brockmann et al (12) han identificado los siguientes factores de riesgo de complicaciones en pacientes con cálculos intraperitoneales: sexo masculino, edad avanzada, localización perihepática de los cálculos, número de cálculos mayor de 15 y tamaño medio de más de 1,5 cm. Probablemente la mayor incidencia de complicaciones en pacientes varones se deba a una mayor reacción inflamatoria asociada a la colecistitis aguda (10, 12).

En cuanto a la edad avanzada como factor de riesgo, probablemente influya la alteración de la respuesta inmunitaria relacionada con el envejecimiento y una incidencia mayor de intervenciones quirúrgicas urgentes debido a la actitud más conservadora que suele adoptarse ante la cirugía electiva por la mayor morbilidad en este grupo de pacientes (12). Sin embargo, en la actualidad no hay series amplias que analicen la posible importancia de las enfermedades concomitantes del paciente en el desarrollo de complicaciones, fundamentalmente infecciosas, por cálculos intraperitoneales.

La incidencia real de cálculos abandonados en la cavidad peritoneal durante una colecistectomía laparoscópica es difícil de determinar; en la literatura científica hay un intervalo de incidencias muy amplio (0,2-32%) (5, 12, 14, 29, 32).

Woodfield et al (8) han obtenido una incidencia de salida de cálculos del 7,3% y han estimado que en el 2,4% de las colecistectomías laparoscópicas quedan cálculos definitivamente abandonados en la cavidad peritoneal. Las localizaciones definitivas más frecuentes de los cálculos abandonados son el hipocondrio derecho (41%) y la pelvis (33%) (12). El 20% de los cálculos quedan abandonados en el peritoneo de forma inadvertida durante la intervención quirúrgica, mientras que de las colecistectomías laparoscópicas en las que se identifica intraoperatoriamente la salida de cálculos, sólo es posible la extracción completa de los cálculos en el 50-67% de los casos (12, 14, 30).

La dificultad para poder recoger laparoscópicamente todos los cálculos hace que la incidencia de complicaciones por cálculos abandonados sea mayor en la colecistectomía laparoscópica que en la colecistectomía abierta (16). El resultado de nuestro estudio es coincidente con lo planteado por estos autores.

En forma global la frecuencia de lesiones de la vía biliar oscila entre un 0,1 a 0,6% (2). Estas lesiones son entre tres a cuatro veces más frecuente durante la colecistectomía laparoscópica (0,3-0,6%) que la abierta (0,1-0,3%). En una revisión realizada en el Reino Unido (33) la prevalencia de lesiones de la vía biliar en 66 163 colecistectomías vía abierta fue de 0,2% mientras que en 11 978 colecistectomías laparoscópicas fue del 0,3%.

La revisión de Strasberg (34) es muy significativa, ya que en 124 433 pacientes estudiados en 22 series de casos se informa un porcentaje de 0,52% con un rango de 0–2,35%. Shea (35) en 1998 realiza un meta análisis que comparó 78 747 colecistectomías laparoscópicas contra 12 973 abiertas y encuentra también diferencia estadísticamente significativa (0,36-0,47 contra 0,19 – 0,29%).

Para Quevedo Guanche y colaboradores (36) la incidencia global de lesiones de vías biliares en su institución (Hospital “Hermanos Ameijeiras”, de La Habana) es de 0,1 – 0,6%, siendo superior en la colecistectomía laparoscópica (0,3 -0,6%) que en la convencional (0,1 – 0,3%), lo cual concuerda con lo obtenido en el presente estudio en nuestro hospital. Mientras León Goire et al (37) en su trabajo sobre las complicaciones de la cirugía de vías biliares en la provincia Santiago de Cuba entre los años 2007 y 2011 tuvo una incidencia de complicaciones de 0,1%,.

La tasa de conversión representa un indicador de calidad, que debe ser evaluado periódicamente en los servicios quirúrgicos. Universalmente, la tasa de conversión de colecistectomía laparoscópica varía entre 5% y 40%(38-41) y se relaciona con dificultad en la identificación de la anatomía, inflamación severa, hemorragia y adherencias, entre otras causas (42-44).

En América Latina diferentes estudios indican que la tasa de conversión oscila entre el 0,8% y el 11%45-48. En particular, Domínguez et al (49), tuvo una tasa de conversión de 13,8% en un estudio de 703 pacientes; y Bueno et al (50), de 5,18% al analizar su experiencia de 9 años de colecistectomía laparoscópica. En nuestro trabajo la tasa de conversión se encuentra dentro de los parámetros considerados como normales para la región latinoamericana.

Durán et al (51) muestra en su trabajo que el 0,76% de los pacientes colecistectomizados por video-laparoscopia presentaron infección de la herida quirúrgica, siendo inferior cifra en nuestro estudio.

En lo referente a la mortalidad existen estudios en los que la misma es nula (52, 53) y en otros se mostró con cifras muy bajas (54, 55), lo que coincide con lo encontrado en el presente trabajo.

Tabla 1. Diagnósticos operatorios 

complicaciones_colecistectomia_videolaparoscopica/tabla_diagnostico_operatorio

Fuente: Historias clínicas

Tabla 2. Complicaciones peroperatorias 

complicaciones_colecistectomia_videolaparoscopica/tabla_complicaciones_preoperatorias

Fuente: Historias clínicas

Tabla 3. Conversiones 

complicaciones_colecistectomia_videolaparoscopica/tabla_conversiones

Fuente: Historias clínicas


Complicaciones de la colecistectomía videolaparoscopica .3
Tabla 4. Complicaciones posoperatorias

complicaciones_colecistectomia_videolaparoscopica/tabla_complicaciones_posoperatorias

Fuente: Historias clínicas

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