Estudio descriptivo, retrospectivo y de corte transversal. Describe los parámetros clínicos y métodos diagnósticos utilizados en niños con sepsis neonatal nacidos en el Hospital Humberto Alvarado, año 2008.
Cincuenta y dos recién nacidos se incluyeron al estudio. La edad promedio al momento del diagnóstico fue de 3.8 días, el peso promedio de 2,624 gramos, y 28 (53.9%) fueron femeninas. Los principales antecedentes patológicos maternos al momento del nacimiento fueron: cervicovaginitis 12 (23%), anemia 11 (21.1%), infección de vías urinarias por clínica 8 (15%), y ruptura prematura de membranas ovulares 16 (30.7%). Se encontró que 27 (51.9%) de los recién nacidos fueron asintomáticos al momento del diagnóstico. Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas y con frecuencia inespecíficas: fiebre 8 (15.3%), vómitos 7 (13.4%), hipotermia 5 (9.6%), hipoglucemia 4 (7.6%) y dificultad respiratoria 4 (7.6%).
Parámetros clínicos y métodos diagnósticos de sepsis neonatal.
Autores
Dr. Roger Rodríguez Francisco. Hospital Humberto Alvarado Vásquez, Departamento de Pediatría, Salud Pública, Hospital Humberto Alvarado.
Dr. Vega Blanco. Hospital Humberto Alvarado Vásquez, Departamento de Emergencia, Hospital Humberto Alvarado.
Dra. Silva Sheyla. Hospital Humberto Alvarado Vásquez, Departamento de Infectología, Hospital Manuel de Jesús Rivera.
Resumen
Estudio descriptivo, retrospectivo y de corte transversal. Describe los parámetros clínicos y métodos diagnósticos utilizados en niños con sepsis neonatal nacidos en el Hospital Humberto Alvarado, año 2008.
Cincuenta y dos recién nacidos se incluyeron al estudio. La edad promedio al momento del diagnóstico fue de 3.8 días, el peso promedio de 2,624 gramos, y 28 (53.9%) fueron femeninas. Los principales antecedentes patológicos maternos al momento del nacimiento fueron: cervicovaginitis 12 (23%), anemia 11 (21.1%), infección de vías urinarias por clínica 8 (15%), y ruptura prematura de membranas ovulares 16 (30.7%). Se encontró que 27 (51.9%) de los recién nacidos fueron asintomáticos al momento del diagnóstico. Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas y con frecuencia inespecíficas: fiebre 8 (15.3%), vómitos 7 (13.4%), hipotermia 5 (9.6%), hipoglucemia 4 (7.6%) y dificultad respiratoria 4 (7.6%).
Las pruebas diagnósticas para sepsis: proteína C reactiva en 28 pacientes (53.8%), la biometría hemática completa con leucocitosis 14 (26.9%), leucopenia 8 (15.3%) y plaquetopenia 5 (9.6%). El hemocultivo siendo el estándar de oro para el diagnóstico, hubo aislamiento en 6 recién nacidos (11.5%). Los principales gérmenes aislados en hemocultivo correspondieron a: 4 Staphylococcus sp. coagulasa negativa, 1 Streptococcus viridans, 1 Staphylococcus aureus. Los antibiogramas efectuados en 3 de las cepas de Staphylococcus coagulasa negativo fueron meticilino-sensibles, uno fue meticilin-resistente, y sensible a la vancomicina. El S. aureus fue meticilino-sensible.
Palabras clave: Sepsis neonatal, Marcadores de sepsis, hemocultivo, proteína C reactiva.
Abstract
Descriptive and retrospective study. Describe clinical parameters and diagnostic methods in neonatal sepsis, Hospital Humberto Alvarado in 2008.
Fifty two newborns were included. Average age at diagnosis was 3.8 day, average weight 2624 grams, and 28 (53.9%) were female. The principal maternal risk factors: cervical-vaginitis 12 (23%), anemia 11 (21.1%), urinary tract infections 8 (15%), premature rupture of membranes 16 (30.7%). We found 27 (51.9%) asymptomatic at diagnosis. Clinical manifestations were varied and nonspecific: fever 8 (15.3%), vomit 7 (13.4%), hypothermia 5 (9.6%), hypoglycemia 4 (7.6%) and dyspnea 4 (7.6%).
Sepsis diagnostic markers: C-reactive protein 28 patients (53.8%), CBC with leukocytosis 14 (26.9%), leucopenia 8 (15.3%), thrombocytopenia 5 (9.6%). Hemoculture is gold standard for diagnosis of neonatal sepsis, 6 newborns were positive (11.5%). The bacteria isolated with hemoculture: 4 Staphylococcus negative coagulase, 1 Streptococcus viridians, 1 Staphylococcus aureus. Antibiogram result for Staph negative coagulase were methicillin sensitive and vancomicin sensitive. Staph aureus was methicillin sensitive.
Keywords: Neonatal sepsis, Sepsis diagnostic markers, hemoculture, C-reactive protein
Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las condiciones deficientes en la etapa neonatal son la causa más importante de la mortalidad infantil. (1) Todos los años mueren en su primera semana de vida 4 millones de recién nacidos. (2)
La incidencia en países desarrollados oscila entre 2 a 4 por 1000 nacidos vivos. En hospitales especializados es cerca de 1 por 1000 nacidos vivos a término. (3, 4) Los reportes internacionales coinciden en el aumento de la incidencia en recién nacidos de bajo peso, 1 por 230 nacidos vivos; y en prematuros entre 1000 a 1500 gramos los datos son alarmantes,(5) reportándose 160 por 1000 nacidos vivos.
En nuestro país la sepsis neonatal tiene gran repercusión como causa de morbilidad y mortalidad significativa. En el período comprendido de 1998 a 2001, de cada 100 muertes infantiles en menores de 1 año, 71 son neonatales y ente un 10 a 50% de las muertes neonatales hospitalarias se reportan causadas por sepsis. (4, 5)
La sepsis neonatal es un síndrome clínico caracterizado por signos de infección sistémica, acompañados por bacteriemia. Es considerara como una enfermedad fulminante y multisistémica. (6, 7) Según el momento de aparición de los síntomas pueden distinguirse dos síndromes clínicos: la sepsis temprana que se manifiesta en las primeras 72 horas de vida y la tardía que se presenta luego de este período. (8)
Los recién nacidos adolecen de mayor vulnerabilidad de sus barreras naturales y compromiso del sistema inmune caracterizado por inmadurez relativa de la actividad fagocítica y quimiotáctica de los neutrófilos,(9) disminución de las reservas de neutrófilos, deficiente capacidad de activación del complemento y los niveles bajos de inmunoglobulina sérica,(10, 3) lo que explica la elevada tasa de mortalidad por sepsis.
El éxito del tratamiento de la sepsis neonatal requiere del reconocimiento precoz de la infección, y se considera de vital importancia el diagnóstico certero a través del conocimiento de parámetros clínicos y de laboratorio particulares de nuestra población a estudio.
Material y método
Población de estudio:
Estudio descriptivo, retrospectivo. El presente estudio se llevó a cabo en el Servicio de Neonatología del Hospital Humberto Alvarado Vásquez, desde Enero a Junio de 2008. Muestra por conveniencia constituida por cincuenta y dos recién nacidos egresados del Servicio de Neonatología con nacimiento intrahospitalario, en sala de operaciones y labor y parto, con diagnóstico de egreso de sepsis neonatal.
Criterios de exclusión:
- Niños con diagnostico de sepsis neonatal nacidos en otro servicio, o en otra unidad de salud, o en la comunidad.
- Expedientes con datos incompletos.
Recolección de datos:
Se efectuó una búsqueda en el sistema de registro del departamento de Estadística de los egresados del hospital con diagnóstico de sepsis neonatal. La fuente de información fue primaria, a través del llenado de una ficha de recolección de datos y elementos clínicos consignados en el expediente, complementada con los resultados de laboratorio de hematología y datos microbiológicos.
Variables:
Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, semanas de gestación, peso, infección urinaria, cervicovaginitis, anemia, ruptura prematura de membranas, fiebre, manifestaciones clínicas, biometría hemática, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular (VSG), cultivos microbiológicos, germen aislado y susceptibilidad microbiana.
Análisis estadístico:
Se utilizó el programa Epinfo para el cálculo del promedio y Derivaciones Estándar, Microsoft Word y Excel para el levantamiento del texto. El análisis se efectuará a través de tablas de frecuencia y porcentaje en cuadros y gráficos.
Resultados
El principal grupo de edad más afectado con sepsis neonatal correspondió a los menores de 3 días con 35 (67.3%), seguido del grupo de 4 a 8 días con 14 (26.9%). Los grupos menos frecuentes correspondieron al período de 9 a 14 días y los mayores de 15 días, con 2 (3.8%) y 1 (1.9%) respectivamente.
Tabla 1: Edad y sexo de pacientes con sepsis neonatal
Los principales antecedentes patológicos maternos al momento del parto fueron: cervicovaginitis 12 (23%), anemia 11 (21.1%), infección de vías urinarias por clínica 8 (15%). La ruptura prematura de membranas se presentó en 16 (30.7%) madres de los recién nacidos a los que se les diagnosticó sepsis neonatal al egreso.
Tabla 2: Antecedentes patológicos maternos durante embarazo
Los recién nacidos con edad gestacional mayor 37 semanas fueron 41 (62%) recién nacidos; 11(38%) presentaron una edad gestacional entre 31 y 36 semanas. En relación a género el 28 (53.9%) fueron del sexo femenino y 24 (46.1%) fueron masculinos. El peso del 29 (57%) de los recién nacidos con sepsis fue de 2,501 a 3,500 gramos; 14 (26 %) pesaron de 1500 a 2500. Solamente 9 (17 %) tuvo un peso mayor de 3500 grs.
La sepsis temprana se presentó en 35 (67.3%) recién nacidos; 17 (32.7%) fueron diagnosticados con sepsis tardía. La fiebre constituyó la principal manifestación clínica en el total de recién nacidos 8 (15.3%); en segundo lugar los vómitos (7) 13.4%; otras manifestaciones fueron: hipotermia e irritabilidad 5 (9.6%), dificultad respiratoria e hipoglucemia 4 (7.6%) respectivamente.
Tabla 3: Manifestaciones tempranas y tardías en sepsis neonatal
En relación al diagnóstico, la proteína C reactiva fue positiva en el momento del diagnóstico de sepsis en 28 pacientes (53.8%). A las 72 horas del diagnostico e inicio de tratamiento la PCR fue positiva solamente en 16 (30.7%), y a los 5 días en 3 (5.7%). Los resultados de biometría hemática completa revelaron leucocitosis en 14 (26.9%) de los niños, leucopenia 8 (15.3%), plaquetopenia 5 (9.6%) hacer el diagnostico. A las 72 horas del diagnostico e inicio de tratamiento hubo leucocitosis en 12 (23%), leucopenia 6 (11.5%), plaquetopenia 2 (3.8%) de los neonatos.
De los 52 pacientes estudiados con sepsis neonatal, fueron enviados al laboratorio 63 muestras para estudios microbiológicas, con porcentaje de positividad del 13%, 52 hemocultivos, 6 cultivos de líquido cefalorraquídeo (LCR), y 5 urocultivos.
Tabla 4: Pruebas microbiológicas en neonatos con sepsis neonatal
Los principales gérmenes aislados en hemocultivos correspondieron a: 4 Staphylococcus coagulasa negativa, 1 Streptococcus viridans y 1 Staphylococcus aureus. El aislado en el cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) fue Streptococcus Pneumoniae.
Tabla 5: Susceptibilidad antimicrobiana de gérmenes grampositivos aislados
En el urocultivo creció Escherichia Coli, sensible a todos los antimicrobianos probados: ampicilina, cefalotina, ceftriaxona, gentamicina, norfloxacino y TMP- sulfametoxazol.
Discusión
En el estudio se presentó sepsis temprana en 35 (67.3%) recién nacidos, generalmente es causada por microorganismos localizados en el canal vaginal materno, produciéndose el contagio por vía ascendente al final de la gestación, o por contacto en el momento del parto. (3, 11)
La sepsis tardía o intrahospitalaria a su vez afecta a un 2 a 5% de todos los recién nacidos hospitalizados y hasta un 15% de los RN ingresados en la UCI por más de 48 horas. (12, 13) En el estudio se presentaron con sepsis tardía 17 (32.7%) recién nacidos, esta es producida por microorganismos procedentes del entorno hospitalario, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). (14, 15) La enfermedad se desarrolla en forma más larvada, presentándose en 1/3 de los casos como una meningitis. En este período la mortalidad es menor variando entre 10-20%. (16)
De los recién nacidos incluidos en el estudio, 11 (38%) presentaban la característica de ser prematuros, condición de susceptibilidad en el desarrollo de sepsis debido a la inmadurez de su sistema inmunológica definida por deficiencia de complemento y fibronectina, alteración en quimiotaxis y producción de anticuerpos. (4, 17, 18) La sepsis temprana puede llegar a afectar hasta 19 de 1000 prematuros menores de 1000 grs. (19)
En el presente estudio se identificaron patologías maternas al momento del parto, como infección de vías urinarias en 8 (15%) recién nacidos. La anemia materna es considerada una patología relacionada con el parto prematuro, y éste a su vez con la sepsis neonatal; se documentó en el estudio que el 21% de de las madres presentaba anemia, representa un porcentaje nada despreciable como factor presente en niños con sepsis. Durante el trabajo de parto se documentó ruptura prematura de membranas en 16 (30.7%) casos. La administración de antimicrobianos a la madre es fundamental en cuanto se diagnostica la RPM, ya que según la evidencia actual reduce la sepsis neonatal. (21) En cuanto a la presentación clínica de la sepsis neonatal, los resultados del estudio coinciden con lo reportado en la literatura médica internacional, es un hallazgo clásico la ausencia de síntomas en el neonato (16); 27 (51.9%) recién nacidos fueron asintomáticos.
En el presente estudio la dificultad respiratoria correspondió a la principal manifestación clínica de sepsis temprana con 4 (12.9%); concuerda con la literatura, los signos clínicos más frecuentes en esta entidad corresponden a los respiratorios, y pueden variar desde apneas, taquipneas leves hasta un síndrome de dificultad respiratoria que requiere ventilación mecánica. (22, 23) La inestabilidad térmica es común en recién nacidos con sepsis neonatal, y en el estudio se documentó la fiebre como la principal manifestación de sepsis tardía en 5 (29.4% neonatos).
La proteína C reactiva es un test diagnóstico muy útil en la sepsis neonatal, sin embargo aún cuenta con limitaciones que no podemos obviar, como es su hallazgo positivo en ausencia de sepsis hasta en un 20-30% según diferentes estudios. (16, 9) En el estudio fue positiva al momento del diagnóstico en 28 (53.8%), a las 72 horas fue positiva en 16 (30.7%). Este es considerado un elemento de gran ayuda cuando es positiva y correlacionada con los biomarcadores como la procalcitonina.
Es fundamental realizar una biometría hemática completa en las primeras 6-8 horas de vida. Los leucocitos totales, neutropenia absoluta y la relación inmaduros/neutrófilos totales son elementos de gran apoyo para establecer el diagnóstico. (8, 24) En nuestro estudio los resultados de biometría hemática revelaron leucocitosis al momento del diagnóstico en 14 (26.9%), y a las 72 horas en 12 (23%). Los neonatos presentaron leucopenia al momento del diagnóstico en 8 (15.3%), y posteriormente a las 72 horas en 6 (11.5%). Se evidenció plaquetopenia apenas en 5 (9.6 %) al momento del diagnóstico, y en 2 (3.8%) de los neonatos a las 72 horas.
El hemocultivo es el standard de oro para el diagnóstico de sepsis neonatal. (25) En el presente estudio resultaron positivos 6 (11.5%) hemocultivos; La evidencia reporta su sensibilidad mayor del 80% y la especificidad del 96%. Estudios recientes informan resultados positivos del 2 a 10% de los hemocultivos, sin embargo un resultado negativo no excluye la enfermedad. (2, 17)
El cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) en los recién nacidos sintomáticos debe ser parte de los exámenes de evaluación inicial. El 15% de los recién nacidos con cultivos positivos en líquido cefalorraquídeo tiene hemocultivos negativos, y 1/3 de los recién nacidos sépticos desarrollará una meningitis. (6, 23) De los cultivos de líquido cefalorraquídeo (LCR) realizados en el estudio, solamente 1 fue positivo y los otros 5 fueron negativos. Se realizaron 5 urocultivos de los cuales fue positivo solamente uno. Esta prueba diagnóstica debe realizarse en todos los recién nacidos con sospecha de sepsis tardía, y se prefiere obtener la muestra por punción vesical. (13, 19)
Cabe señalar que los microorganismos patógenos causantes de sepsis neonatal en países subdesarrollados difieren de los encontrados en países desarrollados. Los resultados de la investigación no difieren de los encontrados en estudios anteriores, donde predominan E. coli y Klebsiella en la sepsis neonatal temprana; Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis en la tardía. (21, 22)
En el estudio las bacterias aisladas en hemocultivos fueron: Staphylococcus coagulasa negativa en 4 casos, Streptococcus viridans en 1 caso; y Staphylococcus aureus en 1 caso. La cepa del Staphylococcus aureus fue sensible meticilino-sensible los antimicrobianos probados: oxacilina, eritromicina, vancomicina, clindamicina, cefoxitina y gentamicina. Este microorganismo cobra una gran importancia en las infecciones nosocomiales debido a su agresividad y alta morbimortalidad relacionada; los estudios internacionales revelan que la gran mayoría de las cepas permanecen sensibles a las penicilinas, a pesar de múltiples epidemias de ORSA. (21, 23) Los hallazgos encontrados en el HHAV coinciden con la literatura internacional.
Todas las cepas de Staphylococcus coagulasa negativa, fueron meticilino-sensibles, excepto uno meticilino-resistente, el cual fue sensible a vancomicina. Esta bacteria se aísla con frecuencia en neonatos prematuros y en unidades de cuidados intensivos; se han reportado tasas de hasta 40-60% de resistencia a la oxacilina, y se han aislado en múltiples centros de Estados Unidos cepas con sensibilidad disminuida a la vancomicina. (13, 24)
El Streptococcus viridans fue resistente únicamente al cloranfenicol, y sensible a ceftriaxona, eritromicina, vancomicina y levofloxacina. Existen publicaciones que ubican al S. viridans como agente causal en 3-6% de las sepsis temprana, y la mayoría de cepas estudiadas son sensibles a las penicilinas. (16, 22)
Los resultados encontrados en las pruebas microbiológicas traducen patrones adecuados de sensibilidad a la mayoría de los antimicrobianos, sin embargo la vigilancia y el uso racional de antibióticos debe ser supervisado estrictamente para evitar el desarrollo de farmacorresistencia.
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