Hormona de Crecimiento y Acromegalia.

El 99% de los casos de acromegalia son por causa del aumento de hormona de crecimiento originada en tumores de la hipófisis (generalmente macroadenomas) monoclonales con activación de oncogenes GSP (proteína G estimuladora). En el 1%, se presenta por paraneoplasia con liberación de FSH-RH. Su frecuencia va descendiendo. Evolución lenta.

El diagnóstico se hace muchas al observar la evolución estudiando fotos antiguas (10-20años). Si el inicio de la liberación excesiva de hormona de crecimiento es postpuberal produce acromegalia; si es prepuberal, gigantismo.

Características físicas de la acromegalia: cara: separación de los dientes, prognatismo, macroglosia, rasgos toscos, aumento del arco supraciliar, aumento del tamaño de la nariz, labios, aumento de los surcos de la cara. A otros niveles: artralgias, aumento de partes blandas, manos y pies, debilidad muscular, hipertensión arterial (HTA), síndrome del túnel carpiano, voz gruesa, organomegalia (por ejemplo: glándula tiroides), diaforesis (sudoración) excesiva, trastorno de los ciclos menstruales, impotencia (50%).

Efectos Sistémicos del exceso de hormona de crecimiento:

Cardiovascular: hipertensión arterial (HTA) y sus consecuencias en todo el organismo; además, enfermedad coronaria precoz, alteración de la conducción miocárdica e insuficiencia cardiaca.

En otros niveles: artrosis degenerativa, visceromegalia (un tercio de los pacientes presentan bocio nodular), pólipo o cáncer de colon, alteraciones metabólicas (intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, dislipidemia), apnea del sueño.

Laboratorio: Alteración del test de tolerancia a la glucosa (50% de los casos), diabetes mellitus (30%), hiperfosfemia (47%), hiperprolactinemia (40%) (co-secreción), aumento de la fosfatasa alcalina.

Diagnóstico de las alteraciones por exceso de hormona de crecimiento: TAC o RNM de la hipófisis. Aumento de IGF-I, Insupresibilidad de hormona de crecimiento (GH) durante el Test de la glucosa, respuesta anómala a hormona liberadora de tirotropina (TRH) con liberación de hormona de crecimiento (40% de los casos), Respuesta paradójica a la hiperglicemia. No sirve la medición de hormona de crecimiento porque tiene gran variedad.

Tratamiento de la acromegalia: Cirugía transesfenoidal, radioterapia asociada y medicación: bromocriptina u Octreotride (análogo a somatostatina).

Prolactinomas y Hiperprolactinemia:

La prolactina (PRL) es una hormona péptica secretada por las células galactóforas de la adenohipófisis, que son sensibles a estrógenos y al embarazo. El efecto de los estrógenos ocasiona aumento de la cantidad de células galactóforas e incremento de su secreción).

La secreción de prolactina por dopamina (liberada en el hipotálamo). Estimulan la liberación de prolactina: hormona liberadora de tirotropina (TRH) hipotalámica, estrés, succión y maduración del pezón y estrógenos. Los niveles normales de prolactina son: inferiores a 20ng/ml en la mujer y 15ng/ml en el hombre.

Efectos: La prolactina estimula la lactancia en el posparto, actuando en tejido mamario mediante estimulación del crecimiento y aumento de la secreción de leche.

Causas de Hiperprolactinemia:

Prolactinoma (tumor hipofisiario secretor de prolactina): 30% de los adenomas hipofisiarios. Insensibilidad de las células galactóforas a la dopamina. Pueden ser de dos tipos: microadenoma: 10mm (RNM) / microadenoma >10mm (RNM, TAC).

Se observa también hiperprolactinemia en casos de acromegalia y enfermedad o síndrome de Cushing.

La prolactina también aumenta con el uso de determinados medicamentos: bloqueadores del receptor de dopamina (dopaminérgico) (fenotiazídicos, metroclopramida), depletores de dopamina (metildopa, reserpina), estrógenos a altas dosis, etc.

Hipotiroidismo: Aumenta hormona liberadora de tirotropina (TRH), que a su vez estimula la liberación de prolactina.

Estados fisiológicos: Embarazo, stress, estimulación del pezón, al dormir, etc.

A nivel central, se presenta hiperprolactinemia en caso de interrupción del tallo hipofisiario y enfermedad del hipotálamo.

También puede observarse aumento de la liberación de prolactina en casos de insuficiencia renal crónica, cirrosis y síndrome de ovario poliquístico (poliquistosis ovárica).

En ocasiones, la hiperprolactinemia es idiopática.

Prolactinomas: Son tumores monoclonales de origen de novo. En autopsias, el 25% de las personas presentan un microadenoma (cifra que alcanza el 40% si el diagnóstico de adenoma se hace con tinción PRL (+)).

Evolución: La evolución de los microadenomas es lenta y no se observan cambios en el  embarazo (crecen menos del 5% durante el periodo de gestación). Por el contrario, la evolución es rápida en los macroadenomas, y crecen durante el embarazo.

Manifestaciones: Hipogonadismo hipogonadotropo: la prolactina inhibe la liberación de gonadotrofinas (hormonas liberadoras de gonadotropinas, GnRH o LHRH) lo que produce disminución de las gonadotropinas hormona folículo-estimulante (FSH) y de hormona luteinizante (LH).

Mujeres: los prolactinomas (micro o macroadenomas) provoca disminución de la función ovárica (acortamiento de la fase lútea, posteriormente anovulación, hipoestrogenismo), lactancia y amenorrea, pubertad retrasada (con poco frecuencia), deterioro de libido, sequedad vaginal, infertilidad, galactorrea 30-80%, osteopenia (por hipogonadismo).

Hombres: impotencia, galactorrea (en menos del 3%). Frecuente presentación por efecto del crecimiento de masa tumoral: cefalea y alteraciones visuales (en tumores mayores de 10 cm.), hipopituitarismo.

Exámenes: prolactina plasmática (prolactinemia), tirotropina (hormona estimulante de la glándula tiroides o TSH), test de embarazo.

Prolactina menor de 100 ng/ml: baja sospecha de prolactinoma.

Prolactina entre 100 y 300 ng/ml: mayor posibilidad de prolactinoma.

Prolactina superior a 300 ng/ml: alta sospecha de prolactinoma. Es precisa resonancia magnética nuclear (RNM) de hipófisis (detecta prolactinoma mayor de 3mm).

El 50% de los casos de hiperprolactinemia la causa está relacionada con drogas o estrógenos. Si la causa está en relación con la tirotropina (hormona estimulante de la glándula tiroides o TSH) o por insuficiencia renal crónica (IRC), el aumento de prolactina es leve (niveles de prolactina no superan 100 ng/ml)

En el 50% de los casos de hiperprolactinemia se detecta tumor: microadenomas o macroadenomas; la prolactina suele encontrarse entre 100 y 200ng/ml; los macroadenomas tienen efecto de masa y causan hipopituitarismo; los microadenomas no presentan efecto de masa y sólo producen hipogonadismo.

Tratamiento del prolactinoma: Agonistas de dopamina: Bromocriptina (disminuye la masa tumoral y la prolactinemia o prolactina plasmática). Efectos secundarios: náuseas, hipotensión ortostática, mareos. Con el uso de bromocriptina el 90% de las pacientes recupera el ciclo menstrual y el 60% de los macroadenomas disminuyen de tamaño

Cirugía: el tratamiento quirúrgico del prolactinoma tiene indicación si hay un fracaso del tratamiento médico. Suele estar indicada la intervención quirúrgica en los macroadenomas de mujeres que buscan fertilidad y en los macroadenomas complicados.