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Morbilidad y mortalidad neonatal por enfermedades infecciosas
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Autor: Dr. Carlos Veleda Fernández
Publicado: 31/01/2012
 

Se realizó un estudio observacional, comparativo y retrospectivo, acerca del comportamiento de las Enfermedades Infecciosas en recién nacidos que sobrevivieron a las mismas y los que fallecieron, con el objetivo de determinar las diferencias epidemiológicas entre ambos grupos, así como la influencia de algunos factores de riesgo en la mortalidad neonatal por esta causa, a partir del total de neonatos (272) con el diagnóstico de un proceso de tipo Infeccioso en el Servicio de Neonatología del Hospital Materno “Tamara Bunke” de Santiago de Cuba, durante los años 2008 al 2010. El Apgar bajo, la presencia de factores de riesgo potencial de infección, el bajo peso al nacer y el parto distócico presentes en los neonatos con enfermedad infecciosa, incrementan en ellos de forma significativa el riesgo de fallecer por esta causa.


Morbilidad y mortalidad neonatal por enfermedades infecciosas .1

Morbilidad y mortalidad neonatal por enfermedades infecciosas. Hospital materno Tamara Bunke. 2008 – 2010.

Dr. Carlos Veleda Fernández. Especialista de II Grado en Neonatología. Profesor Asistente de Pediatría del ISCM de Santiago de Cuba.

Instituto Superior de Ciencias Médicas Santiago de Cuba. Hospital Provincial Docente Ginecoobstétrico. ¨Tamara Bunke¨

RESUMEN

Se realizó un estudio observacional, comparativo y retrospectivo, acerca del comportamiento de las Enfermedades Infecciosas en recién nacidos que sobrevivieron a las mismas y los que fallecieron, con el objetivo de determinar las diferencias epidemiológicas entre ambos grupos, así como la influencia de algunos factores de riesgo en la mortalidad neonatal por esta causa, a partir del total de neonatos (272) con el diagnóstico de un proceso de tipo Infeccioso en el Servicio de Neonatología del Hospital Materno “Tamara Bunke” de Santiago de Cuba, durante los años 2008 al 2010. El Apgar bajo, la presencia de factores de riesgo potencial de infección, el bajo peso al nacer y el parto distócico presentes en los neonatos con enfermedad infecciosa, incrementan en ellos de forma significativa el riesgo de fallecer por esta causa.

El Tiempo de rotura de membranas mayor de 24 horas, y la fiebre intraparto, fueron los elementos de riesgo que predominaron en los neonatos estudiados y que determinaron a su vez un mayor riesgo de morir. El distres respiratorio, livedo reticular, cianosis, íctero, y enlentecimiento del llenado capilar, constituyeron las manifestaciones clínicas más frecuentemente encontradas, que junto con el aislamiento de Pseudomonas, fueron elementos de alta significación estadística que permiten predecir el riesgo de muerte en estos recién nacidos. Los datos obtenidos fueron procesados a través del sistema SPSS 11.5 y los resultados representados en tablas estadísticas, haciéndose las conclusiones y recomendaciones pertinentes.

INTRODUCCIÓN

Durante el período neonatal las enfermedades infecciosas permanecen como una causa importante de morbilidad y mortalidad, a pesar de los grandes adelantos en el cuidado intensivo neonatal y el uso de antimicrobianos de amplio espectro. Tienen una alta letalidad debido a las características de los neonatos, a sus manifestaciones clínicas inespecíficas, a la dificultad para el diagnóstico preciso y por tanto el médico se ve en la necesidad de tratar en exceso a estos pacientes. (1)

Entre los diagnósticos de la patología neonatal, las infecciones tienen un lugar de privilegio ya que es lo primero que se le ocurre al neonatólogo como causa del deterioro del estado clínico del paciente. Esto se debe en parte a que el arsenal de respuesta del neonato es limitado y cuadros de muy variada etiología tienen las mismas manifestaciones clínicas. Además no existen pruebas diagnósticas rápidas, sensibles y específicas que puedan confirmar ó rechazar la existencia de una infección neonatal. (2)

Se estima que entre 5 y 10 de cada 1000 recién nacidos vivos contraerá una enfermedad infecciosa dentro de los primeros 28 días de vida; la incidencia entre los pacientes internados en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) es del 18% al 30%. Aproximadamente entre el 2 y el 10% de los fetos pueden infectarse intraútero y más del 10% de neonatos se infectan durante el trabajo de parto y el primer mes de vida. La ¨Sepsis Neonatal¨ puede afectar entre uno de cada 500 o uno de cada 1600 recién nacidos (RN), dependiendo esta incidencia fundamentalmente de la calidad de vida intrauterina, factores del huésped y el ambiente. (1)(2)

Aunque se ha definido la sepsis neonatal como un síndrome clínico caracterizado por signos sistémicos de infección, acompañado de bacteriemia en el primer mes de vida (3), el término de sepsis ha sido utilizado indistinta y en ocasiones indiscriminadamente para referirse a estados muy diferentes. Actualmente nuevas terminologías se utilizan para estandarizar conceptos y poder interpretar las medidas terapéuticas utilizadas para reducir la elevada morbilidad y mortalidad asociada a los procesos infecciosos. En este sentido, se reconocen los criterios de Bone adecuados a los diferentes grupos de edad por Fisher y Fanconi, (2) (3) (4) (5) (6) según los cuales:

Infección es la invasión de tejidos, por microorganismos no esperados para ese lugar.

Bacteriemia es la presencia de bacterias viables en sangre.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es la respuesta del organismo a una variedad de insultos, que se manifiesta pero no se limita por: distermia, taquicardia, alteración de la formula leucocitaria por exceso o defecto, o más del 10% de formas inmaduras. La presencia de 2 o más de estos signos hacen el diagnostico del síndrome y deben representar una alteración aguda sin otra causa que lo justifique.

Sepsis es el SRIS presumiblemente por una infección.

Sepsis Severa es la sepsis asociada con disfunción orgánica, anormalidades de la perfusión o hipotensión.

Shock séptico es un cuadro se sepsis con hipotensión a pesar de una correcta reposición de líquidos, en conjunto con anormalidades de la perfusión.

Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos (SDMO) es la presencia de funciones orgánicas alteradas en pacientes críticamente enfermos, como aquellos que no pueden mantener la homeostasis sin alguna intervención.

Casi todas las infecciones neonatales ocurren en la primera semana de vida (infecciones connatales) y son consecuencia de la exposición a microorganismos de los genitales maternos durante el parto. Sin embargo, en los últimos decenios, con los avances en el cuidado intensivo neonatal y la supervivencia de neonatos de muy bajo peso, que requieren periodos de hospitalización muy prolongados, la incidencia de infección tardía (postnatal) ha aumentado en todas las unidades neonatales. No obstante en algunas instituciones no es despreciable el número de RN que cursan con infecciones producidas por gérmenes del complejo TORCH, consideradas estas como prenatales. (7) (8) (9)

Las infecciones perinatales precoces se adquieren antes o durante el momento del parto. (7) La transmisión es vertical y generalmente los microorganismos responsables son los que colonizan el canal del parto (Estreptococos del grupo B, Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Listeria monocitogenes, Haemofilus influenzae, Clamidia y Micoplasma).

Cuando la infección se adquiere en el canal del parto los síntomas aparecen generalmente en la primera semana de vida y con mucha mayor frecuencia antes de los tres días. La infección del líquido amniótico puede dar lugar a infección fetal, causante de parto pretérmino, sufrimiento fetal agudo y/o de un cuadro de dificultad respiratoria inmediata al nacimiento, difícil de distinguir de la enfermedad de membrana hialina. (8) (10)

En la infección neonatal tardía los síntomas aparecen al final de la primera o en la segunda semana de vida, o incluso después. El agente etiológico puede no proceder de la madre; de hecho, el origen más frecuente es nosocomial, siendo la vía respiratoria, el tubo digestivo y los catéteres vasculares, las puertas de entrada mas frecuentes de la infección. La clínica de sepsis de estos recién nacidos suele ser inespecífica y no muy grave, aunque hay casos fulminantes. De ahí la importancia del reconocimiento temprano, para iniciar con rapidez el tratamiento especifico. (10) (11)

En la actualidad, en los países desarrollados, los gérmenes más comunes son el Estreptococo agalacteae y la Escherichia coli; sin embargo, en los países subdesarrollados todavía predominan las bacterias gramnegativas y los estafilococos, mientras que el Estreptococo agalacteae se aísla con poca frecuencia, debido a que gérmenes como éste no son buscados de manera intencionada. (12)

En la actualidad, los Estafilococos coagulasa negativo son los microorganismos patógenos relacionados más frecuentemente con las infecciones adquiridas en las unidades neonatales, especialmente S. epidermidis. Afectan por lo general a recién nacidos de muy bajo peso, hospitalizados durante periodos prolongados de tiempo y que requieren diferentes técnicas invasivas, tanto para su monitorización como para su tratamiento. (13) (14)

Puede existir una diferencia de expresividad entre las de comienzo precoz; que son de inicio más agudo, con predominio de síntomas respiratorios, shock y en general de más alta mortalidad; y la forma tardía que es menos abrupta, con frecuente participación meníngea y de menor mortalidad. En prematuros es más frecuente la hipotermia y la fiebre es más frecuente en septicemia tardía, así como, en presencia de Meningitis o de algún foco séptico articular o urinario. Orientan a septicemia también la hiperglicemia y la acidosis metabólica. (2) (4) (15) (16)

Hay autores que plantean que debe hacerse un esfuerzo para clasificar la sepsis del recién nacido (RN) en: Sepsis de transmisión vertical, cuando el agente patógeno esta inicialmente ubicado en el canal genital materno y a partir de ahí infecta al feto y/o RN, sepsis de transmisión nosocomial, cuando el agente patógeno está ubicado en el servicio de neonatología y/o el hospital, y sepsis horizontal de transmisión comunitaria, cuando el agente patógeno está ubicado en la comunidad o el domicilio del RN. (17) (18) (19)

Dado que no existe ningún elemento que valorado por si solo pueda asegurar la existencia de un proceso infeccioso, el diagnostico del mismo se hace sobre la base de la presencia de factores de riesgo, la clínica, (que es muy inespecífica y puede parecerse a cualquier otra enfermedad) (8) (20) (21) (22) y los reclutados de laboratorio clínico, (de los cuales ningún análisis bioquímico disponible hasta el presente tiene una alta especificidad) (23) (24) o microbiológico (donde la positividad en los hemocultivos de neonatos sépticos, no supera el 80%). (25) (26) Pero sin duda alguna, la profilaxis de la infección, constituye la piedra angular en el tratamiento de esta entidad.

En el mundo desarrollado, la incidencia de enfermedades infecciosas neonatales en se encuentra entre 0,6% y el 1,2% de todos los nacidos vivos, pero en el mundo en desarrollo puede alcanzar entre el 20 y el 40% de todos los nacidos vivos.


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Esta patología representa un desafío para los servicios de neonatología de todo el mundo; es imprescindible un diagnostico precoz, específico, y un tratamiento antimicrobiano adecuado que nos permita reducir los índices de morbimortalidad (27).

En EE. UU la infección neonatal se presenta de 1 a 8 de cada 10 000 nacidos vivos y la mortalidad varía entre un 10% y el 40%. En México las bacterias gram negativas son los agentes causales más frecuentes de infección sistémica y se reportan de 9 a 36 casos de infección por cada 100 ingresos y la mortalidad varía del 23 al 65%, siendo esta una de las principales causas de morbimortalidad neonatal. En el Hospital Regional ¨ 1ro de octubre ¨ (centro hospitalario de tercer nivel de atención en la Ciudad de México) la mortalidad neonatal se ha estimado en un 30 por cada 100 nacidos vivos y de estos en la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal se reportan 60 de cada 100 ingresos y hasta un 80% tienen diagnóstico de infección neonatal. (15). En Uruguay se describe una prevalencia de infección neonatal en los casos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del 34% por otro lado la Sociedad de Pediatría de Asturias reporta una incidencia que oscila entre 1 – 8% siendo más elevada en RNMBP. (28)(29)

En Cuba las infecciones neonatales fluctúan entre un 12 a un 40% en las unidades de cuidados especiales neonatales. (30) (31)

Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), anualmente fallecen en el mundo alrededor de 5 millones de recién nacidos, de los cuales, aproximadamente el 98% ocurre en países subdesarrollados, estando relacionadas entre el 30 al 40% de las mismas, con las infecciones en este periodo de la vida. (8) (31) (32)

Teniendo en cuenta que las enfermedades infecciosas en el periodo neonatal constituyen uno de los más graves problemas que se enfrenta actualmente en los servicios de neonatología, por cuanto repercute de forma muy significativa sobre la morbilidad y la mortalidad neonatal, a lo cual nuestra provincia y nuestro centro hospitalario no son ajenos, decidimos realizar el presente estudio, con el objetivo de determinar las diferencias epidemiológicas que pudieran existir entre los recién nacidos vivos y fallecidos como consecuencia de una enfermedad infecciosa, así como la influencia que tienen algunos factores de riesgo en la mortalidad neonatal por esta causa.

OBJETIVO

Determinar las diferencias epidemiológicas entre recién nacidos vivos y fallecidos portadores de una enfermedad infecciosa neonatal, así como la influencia de algunos factores de riesgo en la mortalidad neonatal por esta causa.

DISCUSIÓN Y RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN.

Los indicadores generales del estudio, se muestran en la Tabla No. 1, donde se observa que el 3, 2% del total de nacidos vivos cursaron con algún tipo de enfermedad infecciosa en el periodo neonatal, es decir, 32 casos por cada mil nacidos vivos (n.v.), de ellos el 2,7% correspondió a las infecciones connatales y el 0,5% a las adquiridas. La letalidad por sepsis neonatales el periodo estudiado fue de 37,8%.

TABLA No. 1.- Indicadores Generales de la Investigación. Hospital Materno ¨Tamara Bunke¨. 2008 – 2010. 

morbilidad_mortalidad_neonatal/tabla1_indicadores_generales

Estudios de incidencia realizados en México y Uruguay (3) (28), han reportado de 4 a 15,4 casos por cada 1000 nacidos vivos, mientras que en Estados Unidos se reportan tasas de 1 a 5 casos porcada 1000 nacidos vivos. (51)

Países de América Latina como Guatemala, Costa Rica y Colombia, muestran tasas de incidencia que oscilan entre 22 y 46 casos por cada 1000 n. v. (55) (56)(60) (61), superiores a la encontrada por nosotros.

Se estima que entre 5 y 10 de cada 1000 recién nacidos vivos contraerá una enfermedad infecciosa dentro de los primeros 28 días de vida. Aproximadamente entre el 2 y el 10% de los fetos pueden infectarse intraútero y más del 10% de neonatos se infectan durante el trabajo de parto y el primer mes de vida. La ¨Sepsis Neonatal¨ puede afectar entre uno de cada 500 o uno de cada 1600 recién nacidos (RN), dependiendo esta incidencia fundamentalmente de la calidad de vida intrauterina, factores del huésped y el ambiente. (1)(2)

La Tabla No. 2 muestra el tipo de parto en los recién nacidos estudiados, donde se aprecia que el parto distócico predominó en los recién nacidos fallecidos por sepsis, con una frecuencia del 50,0%, mientras que en los vivos, solo el 40% nació de forma distócica.

TABLA No. 2.- Distribución de pacientes según Tipo de Parto. 

morbilidad_mortalidad_neonatal/tabla2_tipo_parto

OR = 1,5 p< 0,05
IC = 0,52 – 2,4
RAc% = 33,3

Un recién nacido por parto distócico que cursa con una enfermedad infecciosa, tiene 1,5 veces más probabilidad de fallecer que cuando nace por parto eutócico, según los resultados obtenidos de OR, avalado por un IC de 0,68 a 2,1, es decir que este factor, de no estar presente en este tipo de paciente, reduciría en un 33,3% la mortalidad en los mismos, según los valores de RAC%.

En un estudio realizado acerca de los factores de riesgo relacionados con la sepsis neonatal (61) en un hospital de 3er nivel en la Ciudad de México, se encontró que la gran mayoría de los neonatos sépticos (76,4%) había nacido por parto distócico por cesárea, solo el 23,6% de ellos lo había hecho por vía transvaginal.

Ha sido planteado por diferentes autores la probabilidad de que la infección sea secundaria a un trabajo de parto disfuncional, prolongado y con manipulaciones excesivas debido a las distocias. (62) (63) La miometritis secundaria a la corioamnionitis puede también inducir disfunción de la mecánica del parto. (62)

El puntaje concebido en 1952 por Virginia Apgar, es una útil herramienta para identificar a aquellos neonatos que requieren reanimación, así como para evaluar la eficacia de la misma. No es evidencia de asfixia, ni traduce causas. Los niños que nacen con puntaje de Apgar bajo necesitan reanimación inmediata, incluso antes de asignarles el índice correspondiente al minuto. (33)

Con consideraciones cuidadosas y utilizando los factores de riesgo, un poco más de la mitad de todos los recién nacidos que van a necesitar reanimación pueden ser identificados antes del momento de nacer.

Como puede apreciarse en la Tabla No. 3, el puntaje bajo del Test de Apgar se presentó en el 42,8% de los recién nacidos sépticos que fallecieron, mientras que en solo el 20,1% de los sobrevivientes, este resultado fue altamente significativo (p< 0,01). O sea, la presencia de Apgar bajo en un recién nacido que cursa con un proceso de tipo infeccioso, hace que este tenga 2,4 veces más probabilidades de morir que cuando nace con un puntaje normal del test de Apgar. El riesgo atribuible a esta variable como factor causante de mortalidad fue del 66,3%.

TABLA No. 3.- Distribución de pacientes según Puntaje de Apgar. 

morbilidad_mortalidad_neonatal/tabla3_puntaje_apgar

OR =2, 97 p <0, 01
IC = 1, 4 – 3, 8
RAC% = 66, 3

La asfixia, que es una de las causas más frecuentes de Apgar bajo, por si misma puede producir lesiones pulmonares que favorecen la instalación y desarrollo de microorganismos, además de favorecer la aspiración de líquido amniótico contaminado hacia los pulmones y aparato gastrointestinal del feto. Por otro lado la infección intrauterina puede dar lugar a asfixia, coma y shock fetal, que clínicamente se manifiestan por una puntuación de Apgar bajo al nacer. (64) (65) Por otra parte la reanimación neonatal practicada en niños de Apgar bajo al nacer, en especial si implica intubación endotraqueal, cateterización de vasos umbilicales ó ambas conllevan un riesgo elevado de infección bacteriana que comienzan a manifestarse después del parto. (65) Por tanto puede deducirse que el Apgar bajo al nacer puede ser consecuencia o causa de una infección en el recién nacido, no debiendo considerarse por sí mismo como un factor de riesgo para la sepsis, sino en asociación con otros factores. (66)


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La compresión del cordón umbilical secundaria al oligoamnios, el desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta, las distocias de presentación y la propia infección materna y/o fetal, son elementos que contribuyen a aumentar la incidencia de asfixia perinatal entre un 10 y un 50% en los pacientes con rotura prematura de membranas. (67)

Al analizar el peso al nacer como factor de riesgo (Tabla No. 4), encontramos que el bajo peso al nacer estuvo presente en el 42,8% de los recién nacidos fallecidos, y solo en el 29,0% de los que sobrevivieron, por lo que cuando este factor está presente en un recién nacido séptico, este tiene 1,83 veces más probabilidades de fallecer. Estos resultados también fueron significativos desde el punto de vista estadístico (p< 0,05) al obtener un IC de 0,54 – 2,6 y un RAC% del 45,3%.

TABLA No. 4. - Distribución de pacientes según Peso al nacer.

morbilidad_mortalidad_neonatal/tabla4_peso_nacimientos

OR =1,83 p<0,05
IC = 0,54 – 2,6
RAc% = 45,3

Nuestros resultados coinciden con otros estudios en que ha sido demostrado que dentro de los factores de riesgo que aumentan la posibilidad de infección en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), tanto precoz como tardía, se encuentra el peso al nacer. (8) (68) Es superior a la de cualquier otra área del hospital y oscila entre un 20 y 33%. (20) Esta incidencia es mayor mientras más prolongada es la estancia hospitalaria, menor la edad gestacional y el peso al nacer. Se cita que es hasta 26 veces mayor para el grupo de menores de 1000 gramos. (68)

Sin embargo, en la medida que se desarrolla la terapia intensiva neonatal y aumenta la sobrevida de recién nacidos cada vez más pequeños el bajo peso al nacer cobra mucha importancia en la infección durante este período de vida, así muchos autores plantean que el peso al nacer constituye el más importante factor de riesgo en el desarrollo de la misma con una incidencia de 3 a 10 veces mayor que neonatos de peso normal y a término. (8) (65) (69)

El recién nacido de menos de 1500 gramos al nacer presenta hipogammaglobulinemia significativa con concentraciones plasmáticas de IgG que oscilan entre 200 y 300 mg/dl. El timo de los recién nacidos de bajo peso y de los pequeños para su edad gestacional es menos que el de un recién nacido normal y poseen una respuesta mitogénica linfocítica disminuida con un total de linfocitos T circulantes bajos. (33)

Al analizar el sexo del recién nacido (Tabla No. 5), se observa que el 57,1% de los fallecidos y el 56,2% de los sobrevivientes, fueron del sexo masculino, resultado este que no resultó significativo estadísticamente (p >0,05), contrario a lo que consideran otros autores quienes plantean que el riesgo de padecer una enfermedad infecciosa es de 2 a 6 veces mayor para el sexo masculino. (65) (70) (71)

TABLA No. 5.- Distribución de pacientes según Sexo.

morbilidad_mortalidad_neonatal/tabla5_distribucion_porsexo

OR = 1, 03 p>0, 05
IC = 0, 71 – 2, 5
RAC% = 2, 9

Una hipótesis que sustenta que estos procesos son más frecuentes en los varones, propone para afirmarlo, que los factores que regulan la síntesis de inmunoglobulinas pueden estar en el cromosoma X, por tanto la presencia de 2 cromosomas X produce un aumento en la diversidad genética a las defensas inmunológicas femeninas. (72) Nelson (73) también plantea la posibilidad de que existe un factor ligado al sexo en la susceptibilidad del huésped.

A pesar del progreso alcanzado en la Medicina Perinatal en las últimas dos décadas, el problema del nacimiento prematuro (antes de completar las 37 semanas del embarazo) no solamente presenta un resultado reproductivo desalentador sino que en los últimos tiempos se ha magnificado. Es más, en la actualidad, se le considera en diferentes foros internacionales el problema de Salud Pública más importantes del mundo.

El parto prematuro es la principal causa de la mortalidad perinatal, neonatal tardía y postneonatal en nuestro medio y su reducción es el objetivo de cualquier intervención terapéutica. Como con otros problemas de la Salud Pública sería más razonable prevenir la iniciación del trabajo de parto prematuro que intentar inhibir una cascada de eventos que ya se han instalado.

En la Tabla No. 6 donde se evalúa la edad gestacional en los recién nacidos estudiados, se observa que la prematuridad estuvo presente en el 50,0% de los fallecidos, y solo en el 26,3% de los sobrevivientes, lo cual resultó altamente significativo (p< 0,01). Un recién nacido pretérmino que cursa con un proceso de tipo infeccioso, tiene 2,8 veces más probabilidades de fallecer que uno con el mismo proceso, pero de término. El RAC% demuestra que si este factor no estuviera presente, pudiera disminuirse hasta en un 64,3% la mortalidad por sepsis en estos pacientes.

TABLA No. 6.- Distribución de pacientes según Edad Gestacional.

morbilidad_mortalidad_neonatal/tabla6_edad_gestacional

OR = 2, 8 p<0, 01
IC = 1,2 – 8,4
RAc% = 64,3

En los recién nacidos pretérminos, las deficiencias inmunológicas son más acentuadas que en los recién nacidos a término. Los niveles de IgG transferidos a través de la placenta, tienen relación directamente proporcional con la edad gestacional (74), tienen niveles inferiores y menor actividad de complemento, disminuida la cantidad y función de los macrófagos y está alterada la quimiotaxis de los neumocitos. (65) (66) Si a esto se suma que por lo general estos niños en su gran mayoría son también de bajo peso al nacer, que tienen mayor estadía hospitalaria y que en muchas oportunidades son sometidos a procederes invasivos, quedaría explicado científicamente el hecho de que la prematuridad constituya un factor de riesgo tanto para los procesos infecciosos de comienzo precoz como de comienzo tardío.

La presencia de antecedentes de riesgo potencial de infección en los neonatos estudiados, se muestra en la Tabla No. 7, donde se aprecia que estos estuvieron presentes en el 78,5% de los que fallecieron y solo en el 58,1% de los sobrevivientes, resultados estos que fueron altamente significativos (p< 0,01) con un OR de 2,6, un IC de 0,9 – 4,7 y un RAC% del 62,1%.

TABLA No. 7.- Distribución de pacientes según antecedente de Riesgo potencial de infección.

morbilidad_mortalidad_neonatal/tabla7_riesgo_infeccion

OR = 2,6 p<0,01
IC = 0,9 – 4,7
RAc% = 62,1

Estos resultados coinciden con lo hallado por otros autores, quienes consideran que la presencia de factores de riesgo para las enfermedades infecciosas en el periodo neonatal puede incrementar en más de un 40% la probabilidad de desarrollar un proceso infeccioso en los mismos (6) (22), de igual manera, aumenta entre 2 y 6 veces la posibilidad de fallecer en quienes lo desarrollan. (70) (71)

La distribución de los factores de riesgo potencial de infección, se muestra en la Tabla No. 8, donde se observa que el primer lugar lo ocupa el tiempo de rotura de membranas (TRM) de más de 24 horas, presente en el 100,0% de los fallecidos y en solo el 24% de los vivos, su presencia incrementa 44,2 veces la probabilidad de fallecer, y si no estuviera presente, se reduciría en un 97,7% la mortalidad por sepsis en estos pacientes. En orden de frecuencia le sigue el antecedente de uso de antimicrobianos en la madre, presente en el 92,8% de los fallecidos y en el 48,4% de los vivos, el recién nacido séptico con este antecedente, tiene 13,8 veces más probabilidades de fallecer, y si el mismo fuera eliminado, la mortalidad en este tipo de paciente se reduciría en un 92,7%.


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TABLA No. 8.- Distribución de pacientes según los factores de riesgo potencial de infección encontrados.

morbilidad_mortalidad_neonatal/tabla8_factores_riesgo

La presencia en la madre de fiebre intraparto, infección vaginal, así como liquido amniótico caliente y/o fétido, fueron en ese orden factores que también mostraron diferencias altamente significativas (p< 0,01) entre vivos y fallecidos, pudiendo incrementar en el neonato séptico las probabilidades de fallecer entre 5,7 y 8,9 veces. La corioamnionitis y la infección urinaria también aparecieron de forma significativamente superior en los fallecidos por sepsis neonatal.

Ya desde 1977, Bobibit y Ledger implican a la infección subclínica del líquido amniótico como causa del trabajo de parto pretérmino. Se han obtenido bacterias patógenas en el líquido amniótico sin evidencia clínica de infección manifiesta y con membranas intactas entre el 10 – 20% de los embarazos normales y a término. Después de 12 horas de rotas las membranas también se pueden cultivar bacterias en las muestras de líquido amniótico. La presencia de microorganismos en multiplicación pueden dar lugar a Neumonías Intraútero ó Neonatales; ó invadir el torrente sanguíneo por exposición a un líquido amniótico infectado. (4)(75) Algunos microorganismos se detectan más comúnmente que otros en el líquido amniótico, como ocurre por ejemplo, con las fusobacterias. Con membranas sanas la infección del líquido amniótico puede estar precedida por Listeria monocytogenes y estreptococo beta hemolítico de grupo A. y dar lugar a partos prematuros e infección del recién nacido. (65)

El 20% de todos los nacimientos presentan rotura prematura de membranas (RPM). La mayoría de los autores establecen que el principal factor etiológico de la RPM es la infección de las mismas, otros (33) informan una prevalencia del 8% produciendo aumento del riesgo de infección materna y perinatal, aumentando considerablemente la morbimortalidad. Este riesgo podría ser mayor cuanto mayor es el período entre la rotura de las membranas y el parto.

Existe gran debate respecto a cómo afecta la vaginosis bacteriana al curso de la gestación, no habiéndose llegado a ningún acuerdo sobre si debe o no hacerse detección sistemática, ya que hay estudios que la asocian a parto pretérmino y a mayor morbilidad materna y fetal. Hoy día sólo está establecida su investigación en presencia de síntomas de infección genital, o en pacientes de riesgo obstétrico en el embarazo actual o en embarazos anteriores. (33)

La morbilidad y mortalidad neonatal por infecciones es sustancialmente mayor en los recién nacidos cuyas madres tienen antecedentes de infección ovular ó corioamnionitis clínica.

La corioamnionitis se produce la mayoría de las veces por vía ascendente, sobre todo tras una rotura de membranas; con menor frecuencia por vía hematógena o como consecuencia de maniobras uterinas como amniocentesis (1 por 1000), cerclaje cervical (1 - 2 por 1000), etc.

Las mujeres de mayor riesgo para padecerla son las muy jóvenes, primigrávidas, mal nutridas y de nivel socioeconómico bajo. Esta también asociada a enfermedades crónicas, bacteriuria asintomática e infección urinaria durante el embarazo, así como a vaginocervicitis tanto asintomáticas como sintomáticas. Las mujeres que han padecido parto prematuro, RPM, etc., en gestaciones previas presentan mayor riesgo de padecerla en la gestación actual.

La incidencia de corioamnionitis en partos prematuros puede llegar al 30% y por lo tanto debería descartarse su existencia en todas las amenazas de parto prematuro, incluso sin RPM. La corioamnionitis es la acompañante habitual del 30 -40% de RPM, siendo esta última el mayor factor de riesgo para complicaciones obstétricas, infección perinatal, y responsable del 25 - 50% de los partos prematuros.

Se sabe que la infección vaginal y/o cervical puede causar corioamnionitis subclínica y que ésta puede pasar a infección del líquido amniótico e infección fetal directa. Por otro lado, la actividad de las enzimas bacterianas en líquido amniótico puede aumentar la síntesis de prostaglandinas aumentando así las contracciones uterinas que producen dilatación cervical y aumento de la presión amniótica que puede producir RPM, y parto prematuro. La propia acción de los patógenos en la cervicitis puede causar alteración de las membranas ovulares produciendo fragilidad ovular y posterior RPM.

Ya en 1950 se observó una intensa reacción inflamatoria en el sitio de las membranas rotas de forma prematura y esto era sugestivo de una infección. La exposición in vitro a proteasas bacterianas reduce la carga para estallar las membranas ovulares. Por tanto, los microorganismos que logran acceder a las membranas por vía ascendente, a través del orificio cervical uterino, las infecta y provoca pérdida de la resistencia y elasticidad de las mismas ocasionando su ruptura. (33)

Dentro de las variables clínicas estudiadas (Tabla No. 9), la cianosis, el livedo reticularis, el íctero, el llene capilar enlentecido y la presencia de distrés respiratorio, mostraron diferencias altamente significativas (p< 0,01) entre los recién nacidos fallecidos por sepsis y los que sobrevivieron, las cuales a su vez incrementan entre 12,6 y 20,3 veces las probabilidades de fallecer de estos pacientes. La presencia de distermia, hipotensión arterial, visceromegalia, palidez y convulsiones, entre otros, también fueron factores que mostraron una alta significación estadística (p< 0,01) entre los grupos estudiados.

TABLA No. 9.- Distribución de pacientes según Manifestaciones clínicas. 

morbilidad_mortalidad_neonatal/tabla9_manifestaciones_clinicas

El livedo reticularis, cianosis y enlentecimiento del llenado capilar son eventos clínicos que se observan frecuentemente en pacientes en estado de shock, que de alguna forma es uno de los eventos finales en los pacientes críticos, y explica también su presencia en el grupo de fallecidos.

La dificultad respiratoria también es una vía final de muchas patologías, puesto que por un lado se encuentran aumentados los requerimientos energéticos y por lo tanto de oxigeno por los tejidos, y por otro, el mayor metabolismo lleva a mayor producción de estos desechos, entre ellos el dióxido de carbono, con lo que aumenta el trabajo ventilatorio.

En casos de hipoperfusión tisular se lleva a cabo el metabolismo anaeróbico, con la producción de ácidos, y uno de los mecanismos de compensación a nivel pulmonar es el aumento en la tasa de eliminación de CO2, lo que se suma a los eventos anteriormente comentados. En casos de infección severa, existe aumento de la permeabilidad capilar y el líquido a nivel pulmonar puede fugarse, disminuyendo la hematosis, con lo que también se incrementa el trabajo ventilatorio. (18) (19)

El aislamiento de microorganismos patógenos en las muestras para hemocultivos realizadas a los recién nacidos estudiados se muestra en la Tabla Nº. 10, donde se aprecia que hubo un predominio de la Pseudomona Aeruginosa, la cual apareció en el 14,2% de los fallecidos y solo en el 1,1% de los vivos, por tanto, podemos afirmar que un neonato en quien se aísle este microorganismo, tiene según resultados de OR 14,2 veces más probabilidades de fallecer que si el mismo no estuviera presente. En orden de frecuencia encontramos el Estreptococo, el Citrobacter y el Proteus, todos con un OR de 9,8.

TABLA No. 10.- Distribución de pacientes según Microorganismos Aislados en Hemocultivos. 

morbilidad_mortalidad_neonatal/tabla10_microorganismos_aislados

Otros microorganismos encontrados en nuestros neonatos, y que aparecieron predominantemente en los fallecidos, fueron en orden de frecuencia: Enterobacter (OR: 9,7), Acinetobacter (OR: 3,9), Enterococo (OR: 3,2), Monilias (OR: 3,2), Klebsiella (OR: 2,7), E. Coli (OR: 1,8) y Estafilococo (OR: 1,1)


Morbilidad y mortalidad neonatal por enfermedades infecciosas .5

En la literatura revisada (13) (18), estudios realizados en México, refieren que la Klebsiella es la bacteria más frecuentemente aislada en pacientes con sepsis neonatal a la cual le atribuyen una alta mortalidad debido a su alta resistencia a múltiples antimicrobianos. Sin embargo en los Estados Unidos este microorganismo es solo responsable del 1% de la mortalidad en la sepsis neonatal tardía. (76) Otros (77) (78) sin embargo, reportan al Estafilococo aureus y a la Pseudomona como los de mayor frecuencia de presentación y relación con la mortalidad neonatal por sepsis.

Los pacientes ingresados en la terapia neonatal están expuestos a factores de riesgo bien identificados para adquirir la infección, como invasividad por uso de sondas, catéteres, ventilación mecánica, alimentación parenteral, etc., necesarios para la monitorización y tratamiento de enfermedades propias de esta etapa. Los gérmenes hospitalarios muestran una agresividad mayor puesto que se han desarrollado mecanismos de resistencia a los antimicrobianos, como ya se mencionó anteriormente.

Durante el embarazo y hasta la rotura de las membranas ovulares, el entorno del feto es normalmente estéril. Staphylococcus epidermidis, Lactobacilos, Difteroides, Estreptococos alfa hemolíticos y anaerobios estrictos están presentes en la casi totalidad de la flora vaginal de la mujer adulta sana. Con menor frecuencia aparecen Gardnerella vaginalis, enterococos, Streptococcus agalactiae (estreptococos grupo B, EGB), enterobacterias y más raramente están presentes otros microorganismos como Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae y Streptococcus pneumoniae.

Aunque el feto puede infectarse aún cuando las membranas están íntegras, es desde que las membranas se rompen y hasta que el parto finaliza cuando habitualmente queda expuesto a estos microorganismos que inician la colonización del tracto respiratorio y gastrointestinal. Si el parto se retrasa y por ende el tiempo tras la rotura de membranas se prolonga, los microorganismos de la vagina puede ascender y colonizar o infectar al feto y a la placenta.

El recién nacido se coloniza inicialmente en piel y mucosas y en la mayoría de los casos los microorganismos proliferan sin causar infección y la microbiota normal se establece sin incidentes, sin embargo otra parte de los recién nacidos desarrollan infección causada por estos microorganismos.

Los microorganismos adquiridos durante el paso por el canal parto que más frecuentemente ocasionan infección en el recién nacido son Estreptococo del grupo B, Escherichia coli, Ureaplasma urealyticum, S. pneumoniae, Neisseria gonorreae, Chlamydia trachomatis, Listeria monocitogenes y algunos virus que también pueden estar presentes en las secreciones genitales (Herpes simplex, Varicela, Papiloma virus, Citomegalovirus, Hepatitis B ó VIH).

Según la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) el estreptococo del grupo B se encuentra en la vagina o en la región anorrectal en el momento del parto en un 15 - 20% de las embarazadas, siendo la tasa de transmisión vertical madre / recién nacido del orden del 50%. En ausencia de medidas de prevención alrededor de 3 por cada mil recién nacidos pueden ser infectados por estreptococos grupo B (EGB) a su paso por el canal del parto desarrollando una infección neonatal severa (sepsis precoz). Actualmente la única medida de eficacia probada para prevenir el desarrollo de sepsis neonatal precoz por estreptococos grupo B (EGB) es la aplicación en el momento del parto de profilaxis antibiótica a las madres portadoras. Para detectar las madres portadoras debe efectuarse un cultivo tomando un escobillón vaginal y otro anorrectal (o un escobillón vagino-rectal).

La frecuencia comunicada de sepsis neonatal por estreptococos grupo B (EGB), documentada por hemocultivo en el grupo de hospitales del Grupo Castrillo en los años 1995, 1996 y 1997; cuando aún no se habían implementado las estrategias de prevención, fue del 1,3% con una tasa total de infección en recién nacidos del 2,5%. En los años 1999 – 2000, después de la publicación del protocolo SEGO/SEIMC esta frecuencia de sepsis por estreptococos grupo B (EGB) bajó al 0.4%.

En nuestro medio el aislamiento de este microorganismo es bajo, sin embargo el impacto de la infección vaginal sobre la morbilidad y mortalidad neonatal es preocupante y así queda demostrado por los resultados de nuestro estudio, el cual, aunque tuvo la limitante de ser retrospectivo, y no nos permitió buscar datos intencionalmente, sino solo lo referido en las historias clínicas, consideramos que por tratarse de una de las causas que en nuestro medio produce una alta morbilidad y mortalidad, así como por los resultados de las pruebas estadísticas realizadas, sus conclusiones son validas para continuar profundizando en este tema y aplicar sus resultados en aras de disminuir la mortalidad por sepsis en nuestros pacientes.

CONCLUSIONES

La prematuridad, el Apgar bajo, la presencia de factores de riesgo potencial de infección, el bajo peso al nacer y el parto distócico presentes en los neonatos que cursan con una enfermedad infecciosa en este periodo, incrementan en ellos de forma significativa el riesgo de fallecer por esta causa.

Fueron el Tiempo de rotura de membranas mayor de 24 horas, el uso de antimicrobianos en la madre y la fiebre intraparto, los elementos de riesgo que predominaron en los neonatos estudiados y que determinaron a su vez un mayor riesgo de morir.

La cianosis, livedo reticular, íctero, enlentecimiento del llenado capilar y, el distrés respiratorio constituyeron las manifestaciones clínicas más frecuentemente encontradas, las cuales mostraron diferencias altamente significativas entre los neonatos vivos y fallecidos por sepsis.

La presencia de Pseudomonas en cultivos de sangre, se relacionó con una alta mortalidad, y resultó ser un elemento de alta significación estadística que permite predecir en nuestro medio, el riesgo de muerte en los recién nacidos en quienes está presente.


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