Psoriasis eritrodérmica. Reporte de un caso clínico.

María Luz Guardati. Médica. Promotora de la salud. Técnica en epidemiología.

Resumen:

Se presenta el caso de un paciente masculino de 44 años de edad, cuya sintomatología de seis años de evolución, consistía en eritema cutáneo y descamación generalizados con prurito de intensidad variable, todo a predominio de miembros superiores e inferiores. Por la exacerbación de estos síntomas consultó al departamento de medicina interna. Fue interpretado como una psoriasis eritrodérmica, la cual presenta las manifestaciones cutáneas antes mencionadas, pero además los pacientes que padecen esta patología, tienen un estado general grave con riesgo de deshidratación, hipoalbuminemia y anemia. Por tal motivo el paciente fue ingresado en la sala de internación.

Palabras Clave: eritema, psoriasis eritrodérmica.

Abstract

A case of a male patient aged 44, whose symptoms of six years of evolution, were generalized erythema and scaling and itching of varying intensity, with a predominance at upper and lower limbs. Because of exacerbation of these symptoms he consulted the department of internal medicine. It was interpreted as erythrodermic psoriasis, which presents the cutaneous manifestations mentioned above, but also patients with this disease have a severe risk of dehydration, hypoalbuminemia, and anaemia. For this reason the patient was admitted to the hospital.

Key Words: erythema, erythrodermic psoriasis.

Introducción:

La psoriasis es una enfermedad de evolución crónica de características inflamatorias que afecta la piel y las uñas. Su patogenia es considerada de origen inmune y se sabe que existe una predisposición genética poligénica (4) , aunque el principal gen implicado en la psoriasis se encuentra en el cromosoma 6p21, y ha sido designado PSORS I (3). Los estudios de población indican claramente que la incidencia de la psoriasis es mayor entre los familiares de primer grado y segundo grado de pacientes enfermos que entre la población general, y el hecho de que existe un componente genético está apoyado por estudios de concordancia de la enfermedad en los gemelos, que muestran un riesgo de psoriasis que es de dos a tres veces mayor entre los gemelos (10). También se encuentra asociada con diversos factores desencadenantes ambientales, como estrés, traumatismos, infecciones, drogas, etc (4).

Su prevalencia en la población de origen europeo es entre el 2% al 3% (3). En otros grupos étnicos, es variable. La mayoría de las series publicadas provienen de países occidentales. Sólo hay un informe de África, realizado en Dakar en 1979 (15). Puede afectar a todos los grupos etáreos y a ambos sexos por igual.

La psoriasis eritrodérmica debe considerarse una forma grave de la enfermedad, incluso en algunos casos puede ser mortales debido a las complicaciones infecciosas, cardiovasculares, pulmonares, del medio interno y psiquiátricas. Por otro lado, la cronicidad de la psoriasis puede llevar al suicidio (3).

Presentación del caso:

Anamnesis:

Durante el interrogatorio el paciente relató sus síntomas de eritema y descamación generalizados con prurito de intensidad variable, los cuales refirió que eran de seis años de evolución, con periodos de remisión parcial y otros de exacerbación, pero en esta ocasión fueron más graves y manifiestos, siendo los mismos insoportables.

Además de las manifestaciones a nivel dermatológico el paciente se quejó de síntomas depresivos, angustia, problemas vinculares familiares, pérdida de su actividad laboral y estrés. Relató también que durante los períodos de mayor actividad de la enfermedad a nivel cutáneo, su malestar emocional y estrés empeoran.
Negó conocer antecedentes familiares de psoriasis.

Examen físico:

Paciente lúcido, vigil, orientado en tiempo y espacio.
Signos vitales: TA 110/70 FC 100 FR 16 T 37º
Se observa eritema generalizado acompañado de descamación en piel de la cara, cuero cabelludo, cuello, tórax, miembros y genitales. Más intenso en manos y pies.

Presenta uñas engrosadas, distróficas, con áreas de coloración mas amarillenta.

No presenta limitación articular, la movilidad está conservada. El paciente puede movilizar los dedos de las manos aunque prefiere el reposo ya que al flexionar y extender las falanges presenta dolor en la región de los pliegues de la piel a nivel de las articulaciones interfalángicas sobre todo a en la cara palmar.

Auscultación cardiopulmonar: buena entrada bilateral de aire en ambos campos pulmonares sin ruidos agregados, ruidos cardiacos normofonéticos con silencios libres. No presenta signos de deshidratación. Resto del examen físico normal. 

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Hematocrito 32%
Eritrocitos 3.550.000/mm3
Hemoglobina 10 gr/dl
RDW 15%
VCM 90,4 fl
HCM 29, 3 pg
CHCM 32,4
Plaquetas 250.000/mm3
Leucocitos 6.000 /mm3

Formula leucocitaria:

Polimorfonucleares (PMN) 60%
Linfocitos 8%
Mono 20%
Eosinófilos 0,7%
Basófilos 10,8

Urea 0,28 gr/lt
Creatinina 1,1 mg/dl
Proteínas totales 5,7 gr/dl
Sodio (Na) 134
Potasio (K) 3,7
Cloro (Cl) 105
GOT 25 U/lt
GPT 13 U/lt
FAL 158 U/lt

ORINA normal

Discusión

Como se citó anteriormente, la eritrodermia es una forma grave de la Psoriasis y tiene un impacto negativo significativo en el bienestar físico, emocional, psicológico y social de los pacientes afectados (7). En un reporte de 80 casos de eritrodermia en adultos el pronóstico de la psoriasis se vio afectado negativamente por la presencia de eritrodermia (15). Además la eritrodermia puede afectar a la capacidad de termorregulación de la piel, lo que lleva a la hipotermia, insuficiencia cardíaca de alto gasto y cambios metabólicos incluyendo hipoalbuminemia, y la anemia debido a la pérdida de hierro, vitamina B12, y folato (7). En el paciente presentado se pudo objetivar por laboratorio que existía anemia e hipoproteinemia.

Aunque la psoriasis por lo general no afecta a la supervivencia, en un estudio se observó que la expectativa de vida era de casi 4 años menos en pacientes con psoriasis severa comparada con controles normales (2). Sin duda tiene una serie de importantes efectos negativos en los pacientes, demostrable por un importante detrimento de la calidad de vida (6). Esta reducción en la calidad de vida es similar o peor a la que ocurre en los pacientes con otras enfermedades crónicas, como la cardiopatía isquémica o la diabetes (5).

Existe una creciente conciencia de que la psoriasis como enfermedad es más que "superficial" y que tiene importantes manifestaciones sistémicas que se comparten con otras enfermedades inflamatorias crónicas, como la enfermedad de Crohn y la diabetes (16).

Se encuentra en estudio la relación entre la psoriasis y el riesgo de enfermedad cardiovascular, incluyendo calcificación de arterias coronarias. Parece que no hay exceso de riesgo entre los pacientes con psoriasis leve, pero los casos moderados y graves de la enfermedad se asocian con una frecuencia superior de infarto de miocardio y un aumento de la mortalidad, debido en gran parte a eventos cardiovasculares. Factores circulantes indicativos de inflamación sistémica y activación endotelial han sido detectados en estos pacientes. Si se confirman estos hallazgos tienen implicaciones importantes para el futuro de las estrategias preventivas y terapéuticas (10). Fisiopatológicamente, el incremento de mortalidad cardiovascular en pacientes con psoriasis parece ser una consecuencia de lo que se denomina “marcha psoriásica”: psoriasis y sus comorbilidades, lo cual contribuye a una inflamación sistémica del paciente. La inflamación sistémica a su vez causa insulino resistencia, un estado en el que el equilibrio entre efectos proaterogénicos y antiaterogénicos de la insulina cambia a efectos proaterogénicos. Este cambio ocasiona disfunción endotelial, que conduce a aterosclerosis y eventualmente a infarto de miocardio si las arterias coronarias están involucradas (2).

Un estudio de referencia basado en una cohorte de casi 3000 pacientes encontró una asociación entre psoriasis y diabetes mellitus, obesidad, síndrome metabólico, falla cardíaca e hipertensión, hallazgos que se han observado en varios estudios (2).

Además, el 7% al 40% de los pacientes con psoriasis desarrolla artritis psoriásica. El curso de la artritis psoriásica es comparable al de la artritis reumatoidea, ya que casi la mitad de los pacientes muestran una enfermedad progresiva, eventualmente evolucionando a pérdida de función de las articulaciones afectadas (2).

El impacto psicológico de esta enfermedad es severo, incluso algunos pacientes pueden terminar en el suicidio (3). En este caso, el paciente presentaba severas consecuencias psicológicas, disconformidad con su vida y angustia, depresión, inconvenientes con sus vínculos afectivos debido a que se sentía estigmatizado por su condición y se percibía a si mismo como objeto de juicio por parte de los demás debido a su enfermedad.

No está claro si el cáncer, particularmente el linfoma y el cáncer de piel, están relacionados con la enfermedad o su tratamiento (12).

En los últimos años, se han hecho importantes avances en la dilucidación de los mecanismos moleculares de la psoriasis. Sin embargo, los principales problemas siguen sin resolverse, incluyendo la naturaleza primaria de la enfermedad como un trastorno del epitelio o inmunológico, la causa autoinmune del proceso inflamatorio, la relevancia de los factores sistémicos versus cutánea, y el papel de las influencias genéticas en comparación con el medio ambiente en el inicio de la enfermedad, la progresión, y la respuesta al tratamiento (10).

Por otro lado se plantean las controversias respecto del tratamiento óptimo. El tratamiento de pacientes con psoriasis eritrodérmica exige un conocimiento profundo de las opciones terapéuticas disponibles. La terapia debe basarse en la agudeza de la enfermedad y la comorbilidad subyacente del paciente. Hay pocos datos disponibles para comparar opciones de tratamiento para la psoriasis eritrodérmica. Son necesarios más estudios para explorar el algoritmo de tratamiento óptimo para estos pacientes (14).

Conclusiones

La psoriasis en una entidad dermatológica y sistémica cuya fisiopatología es compleja ya que en la misma intervienen factores poligénicos, mecanismos inmunes y factores ambientales desencadenantes.

Al ser una enfermedad sistémica, al momento del diagnóstico y tratamiento deben no solo considerarse sus manifestaciones cutáneas sino también las alteraciones del medio interno y comorbilidades para corregirse y tratarse. Y es importante siempre darle relevancia a las alteraciones psicológicas y a veces psiquiátricas que pueden resultar en un grave deterioro de la salud del paciente favoreciendo las exacerbaciones y empeorando el cuadro general.

Se considera a la psoriasis eritrodérmica como una forma grave de la enfermedad y como una emergencia dermatológica, ya que puede ser fatal y requiere hospitalización. Es importante conocer que puede complicarse seriamente por las alteraciones del medio interno, la posibilidad de sobreinfecciones, el deterioro de la termorregulación, la deshidratación, las comorbilidades asociadas y las alteraciones psiquiátricas que en algunos casos podrían derivar en suicidio.


Bibliografía

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6- Krueger GG, Feldman SR, Camisa C, Duvic M, Elder JT, Gottlieb AB, et al. Two considerations for patients with psoriasis and their clinicians: what defines mild, moderate, and severe psoriasis? J Am Acad Dermatol 2000.
7- Langley RG, Krueger GG, Griffiths CE; Psoriasis: epidemiology, clinical features, and quality of life; 2005.
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10-Nestle O, Kaplan H, Barker J. Psoriasis; N Engl J Med 2009, M.D; N Engl J Med 2009; Psoriasis; July 30, 2009.
11-Pedraz J, Daudén E, Psoriasis I. Etiopatogenia, clínica y diagnóstico. En: Conejo-Mir J., Moreno J.C., Camacho F., editors. Manual de Dermatología. Madrid: Aula Médica; 2010.
12- Ravindran V, Scott DL, Choy EH. A systematic review and meta-analysis of efficacy and toxicity of disease modifying anti-rheumatic drugs and biological agents for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2008.
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16-Scottish Intercollegiate Guidelines Network – SIGN; Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritis in adults; October 2010.
17-Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Fitzpatrick. Dermatología en Medicina General. 7.a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2009