La planificación familiar ha sido una preocupación de un gran número de países de todo el mundo desde hace varios años; como política de salud permite la decisión libre, consciente y voluntaria de la pareja para determinar cuántos y cuándo tener hijos que deseen mediante la utilización de los diferentes métodos anticonceptivos. Su finalidad es reducir la morbilidad y la mortalidad materno infantil, que la pareja disfrute plenamente la sexualidad y se logre una maternidad y paternidad responsable.
Propuesta de intervención educativa para reducir el riesgo reproductivo preconcepcional durante la edad fértil, Rodas.
MSc Lic. Moraima Rangel Collado. Lic. en Enfermería. Profesor instructor en la filial de tecnologías de la salud. Dirección Provincial de Salud Cienfuegos. Policlínico Pre Universitario Raúl Suárez Martínez. Municipio de Rodas.
Lic. Addys Armenteros Veiglia. Lic. en Enfermería. Profesor instructor en la filial de tecnologías de la salud. Dirección Provincial de Salud Cienfuegos. Policlínico Pre Universitario Raúl Suárez Martínez. Municipio de Rodas.
Lic. Modesto Cruz Placencia. Lic. en Enfermería. Profesor instructor en la filial de tecnologías de la salud. Dirección Provincial de Salud Cienfuegos. Policlínico Pre Universitario Raúl Suárez Martínez. Municipio de Rodas.
Dra. Ada Suarez Rodríguez. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Dirección Provincial de Salud. Policlínico Pre Universitario Raúl Suárez Martínez. Municipio de Rodas.
Lic. Mercedes del Sol Cebey. Lic. en Enfermería. Profesor instructor en la filial de tecnologías de la salud. Dirección Provincial de Salud Cienfuegos. Policlínico Pre Universitario Raúl Suárez Martínez. Municipio de Rodas.
Introducción
La planificación familiar ha sido una preocupación de un gran número de países de todo el mundo desde hace varios años; como política de salud permite la decisión libre, consciente y voluntaria de la pareja para determinar cuántos y cuándo tener hijos que deseen mediante la utilización de los diferentes métodos anticonceptivos. Su finalidad es reducir la morbilidad y la mortalidad materno infantil, que la pareja disfrute plenamente la sexualidad y se logre una maternidad y paternidad responsable. (1)
Desde la antigüedad, el hombre trató de evitar los embarazos indeseados. La planificación significa una actuación consciente basada en el sentido de responsabilidad de la pareja. Se desarrolla sobre la base de disminuir el riesgo materno infantil y en apoyo al ejercicio de la igualdad de la mujer, posibilita tener al hijo cuando se desee, en el momento más favorable y oportuno para el niño, la madre y la familia. Permitir espaciar los nacimientos (al menos dos años) y evitar los embarazos antes de los veinte y después de los treinta y cinco años ayuda a conseguir que los niños nazcan más fuertes y sanos. (1)
El riesgo preconcepcional es la probabilidad que tiene una mujer no gestante de sufrir daño, ella o su producto, si se involucrara en el proceso reproductivo (1). Esta probabilidad está dada por factores condicionantes, bien sean enfermedades o circunstancias que interfieran durante el embarazo, parto o puerperio. Dicha probabilidad no es igual para todas las mujeres aunque sea lo mismo, es decir, que la magnitud del riesgo es individual y así se debe considerar. No existe una condición de riesgo que sea medible por igual en cada mujer o pareja. (2)
El objetivo fundamental de mantener controlado el riesgo reproductivo es disminuir el riesgo de enfermedad o muerte de la madre o el producto y como principal condicionamiento que haya existido un factor de riesgo, desde antes del embarazo, susceptible de modificarse, atenuarse o eliminarse, para esto debe ser aplicado un adecuado enfoque dirigido a la prevención del riesgo.
La utilización de la anticoncepción en estos casos no es el objetivo, sino el medio o método de aplazar la gestación por un período necesario para modificar, disminuir o atenuar el riesgo. (3)
Pocos programas de desarrollo han hecho una contribución tan importante para reducir la pobreza como la planificación familiar, cuyos beneficios llegan a todos los niveles: individual, familiar, comunitario, nacional y mundial. El acceso a este programa puede considerarse como un derecho humano y como medio de aumentar las opciones que las mujeres tienen durante sus vidas. (1)
Si todas las mujeres pudieran evitar el embarazo de alto riesgo, el número de muertes maternas podría reducirse en un 25%. La planificación familiar también resguarda la vida de muchos niños, ya que ayuda a espaciar los nacimientos. Cada año mueren entre 13 y 15 millones de niños menores de 5 años. Si se espera por lo menos dos años entre el nacimiento de un niño y otro, tres a cuatro millones de estas muertes podrían evitarse. (2)
Desde que en los años 60 se iniciaron los programas de planificación familiar, se ha contribuido a que mujeres de todo el mundo eviten 400 millones de embarazos no deseados. Como resultado se han salvado la vida de muchas mujeres de embarazos de alto riesgo y de abortos en circunstancias peligrosas. (1)
En Cuba, en la década de los 90 se implementa como estrategia del Sistema Nacional de Salud la extensión de la cobertura del Programa Nacional de Planificación Familiar, con acciones articuladas y efectivas que protegen los derechos reproductivos de las parejas, como son el de procrear en el mejor momento de sus vidas (biológico y social), el número de hijos deseados, lograr con éxito el nacimiento saludable del producto de la concepción así como disponer de la información suficiente y métodos modernos para controlar su fecundidad, entre otros, todo con la asesoría del médico y la enfermera de la familia y los servicios especializados de planificación familiar. (1,4)
Aunque se dispone más ampliamente que antes de estos servicios, más de 120 millones de mujeres en el mundo en desarrollo quieren espaciar o limitar los nacimientos, pero no tienen acceso a anticonceptivos y se espera que el número de parejas en edad de concebir aumente por lo menos en 20 millones cada año. (1,5)
Se considera, por estimaciones, que en Cuba existen entre el 15 y el 25% de mujeres entre 15 y 49 años de edad que tienen alguna condición social, biológica, afección o conductas que permiten clasificarlas como mujeres con riesgo preconcepcional, se refiere al riesgo real, modificable. Se plantea dispensarizar no más del 15% de la población femenina en edad fértil como riesgo preconcepcional real y realizar acciones médicas, psicológicas y sociales dirigidas a modificar, atenuar o compensar el riesgo existente para lograr un embarazo y recién nacido en las mejores condiciones posibles. (5,6)
Alrededor de 585.000 mujeres en el mundo mueren anualmente debido a causas relacionadas con el embarazo, más de una mujer por minuto cada día (7,8), o el producto de su concepción es afectado por no haber tenido previamente un control adecuado de afecciones concomitantes.
La salud materno-infantil es uno de los indicadores que se utilizan para medir el nivel de desarrollo de un país y tiene como objetivo conseguir el máximo estado de bienestar para la madre y el niño. Se deberán obtener recién nacidos sanos sin que la madre sufra complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio y, además, que durante la vida infantil los niños tengan un desarrollo y crecimiento óptimo con un mínimo posible de enfermedades y defunciones. (9-11)
Se debe destacar que este indicador tiene variabilidad en dependencia del desarrollo de un país, por eso se puede ver que las dos terceras partes de las muertes en edad fértil se relaciona con complicaciones del embarazo. En África, 1 de cada 21 mujeres tiene riesgo de muerte materna, en Asia 1 de cada 54, en Norteamérica 1 de cada 6.366 y en Europa 1 de cada 9.850, además de tener variaciones dentro de un mismo país en dependencia de la zona donde se viva. (10,12)
Entre las funciones más importante del médico de la familia en Cuba está la de prevención y promoción de salud, especialmente en la salud reproductiva, como pilar importante en la prevención de la enfermedad y la muerte durante el proceso de reproducción, lo que materializa la planificación familiar y el estudio del riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC). (1)
Estos profesionales están en posición privilegiada que permite, gracias a la dispensarización y al conocimiento que se tiene de la población, detectar o determinar el riesgo de toda la población femenina en edad reproductiva, por lo que se puede poner en práctica un grupo de medidas de educación sexual, de orientaciones para una mejor planificación familiar y brindar consejo genético o atención de problemas específicos. (1)
El bajo peso al nacer (BPN) es otro problema a no descuidar si se tiene en cuenta que la mortalidad en el recién nacido con BPN es mayor que en el recién nacido normo peso (13). La causa del BPN es multifactorial y se atribuye a factores maternos, fetales y ambientales. Dichos factores no son absolutos y varían de un lugar a otro e influyen de manera especial el nivel de desarrollo socioeconómico. (11,14)
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente el 17% de los nacidos en los países en vías de desarrollo son bajo peso. En Uganda y Bangla Desh, más de un 40% de los nacidos presenta esta situación con grandes diferencias respecto a los países desarrollados, como Suecia y Finlandia, que muestran índices de alrededor de 3,6. La incidencia del bajo peso al nacer (BPN) en Cuba permite que este país ocupe una posición que ilustra los esfuerzos que realiza este para la reducción sistemática del bajo peso. (11,15)
Un indicador importante dentro del Programa Materno Infantil lo constituye la tasa de mortalidad fetal; estas son las muertes de los fetos cuando ya les faltan pocas semanas y a veces muy pocos días para nacer. La muerte fetal tardía resulta un serio problema para los médicos que atienden los problemas de salud de la comunidad y para los obstetras, así como una gran tragedia para la paciente y sus familiares, es además un indicador incuestionable de calidad en la atención prenatal y del trabajo obstétrico. (2,7)
Sin embargo, es claro que no se ha logrado un índice de mortalidad fetal tardía aceptablemente bajo. Fetos que podían salvarse mueren aún por efecto de la hipertensión arterial materna, crecimiento intrauterino retardado, posmadurez o ambos. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de identificar la causa de muerte fetal, solo al conocerla se podrá asesorar a la paciente sobre las posibilidades de recurrencia e intento de la prevención. (7,9)
En África, la mortalidad infantil se encuentra por encima de 120 por 1.000 nacidos vivos, tasa que es más elevada en la población negra que en la blanca. Trabajos realizados en diferentes partes del mundo por la OMS han demostrado que las tasas de mortalidad infantil son 6 veces más elevadas en los países subdesarrollados que en los desarrollados. A medida que avanza el nivel de desarrollo económico y social, alcanza un mayor peso la mortalidad neonatal sobre la infantil como consecuencia de las medidas sanitarias y preventivas utilizadas. (7,11)
Cuando una tasa alcanza valores tan bajos, continuar disminuyéndola es tarea difícil y se requiere de esfuerzo, dedicación y profesionalidad en el trabajo materno infantil, además del aseguramiento que incluye introducción de tecnologías cada vez más costosas y complejas. La reducción de la mortalidad entre los lactantes es expresión del esfuerzo de toda la sociedad; en la cubana, la voluntad política del gobierno, el partido y la calidad humana de los trabajadores de salud han sido determinantes. (15,16)
La mortalidad infantil está considerada como uno de los mejores indicadores del nivel de salud de un pueblo; abarca el efecto de las condiciones económicas sociales y culturales y la eficiencia de los servicios médicos curativos y preventivos. Constituye un verdadero indicador del grado de desarrollo de una comunidad en su totalidad y el espejo de su civilización. (16)
La prevención del bajo peso al nacer (BPN) es una prioridad de la salud pública a nivel mundial y constituye un poderoso instrumento para la reducción de la mortalidad infantil, por eso el Sistema Nacional de Salud cubano centra su atención en las mujeres con alto riesgo así como en los factores prenatales relacionados con su incidencia. (15,16)
El peso de un niño al nacer es el determinante más importante en la posibilidad de que sobreviva y el bajo peso (inferior a 2500 g) representa en la actualidad uno de los problemas prioritarios de la salud pública, asociado en la mayoría de las defunciones de niños menores de un año e influye en la calidad de vida futura. (10)
La OMS plantea que uno de cada 6 niños nace con bajo peso y se reporta un índice del 17% a nivel mundial. En el año 2001, Cuba presentó un índice del 5,9%, cifra que la ubica entre los 5 grupos de países con indicadores más bajos del mundo. (10,15)
Durante años ha sido preocupación del Ministerio de Salud Pública de Cuba disminuir las tasas de mortalidad infantil, perinatal y materna. Parte de los buenos resultados logrados se debe a la atención primaria y su relación con la atención secundaria. (16,17)
En los últimos cinco años, al cierre de 2008, la mortalidad infantil se comporta en el mundo de la siguiente forma: África occidental con tasa de 107, América Latina con 22, Estados Unidos con 6, países industrializados con 5, Cuba con 5, Suecia con 3, el mundo con 49. Como se puede observar, Cuba se comporta similar a los países desarrollados. (17)
En el Municipio de Rodas, en el período estudiado, los indicadores materno infantil mostraron un comportamiento superior al de la provincia (7,1/1.000 n/v) y al del país (5,3/1.000 n/v), pues hubo 5 fallecidos menores de un año, lo que representó una tasa de 7,5/1.000 n/v. Ocurrieron 5 muertes fetales tardías, lo que aportó una tasa de 7,4 y nacieron 28 recién nacidos bajo peso para un índice de 4,1 (Departamento de Estadística. Dirección de Salud de Rodas, 2008).
Justificación
En el Programa Materno Infantil, el riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) sigue siendo un problema de salud en el mundo y en Cuba a pesar que en esta última se cuenta con la gratuidad y la accesibilidad a los servicios de planificación familiar, y la población ha alcanzado un nivel elevado de escolaridad y de cultura médica. Los argumentos comentados anteriormente demuestran que aún existen dificultades no solo por los resultados en las tasas de los indicadores de mortalidad fetal, infantil y bajo peso, sino también que muchas mujeres se embarazan sin estar en condiciones óptimas para este y sin haber acudido previamente a los servicios de planificación familiar; en otras ocasiones no se ha logrado controlar, modificar y atenuar los factores de riesgo o patologías asociadas adecuadamente, lo que de una forma u otra incide en la presencia de resultados negativos en los indicadores antes comentados.
En el Municipio Rodas se han diseñado acciones para disminuir los riesgos y propiciar la calidad de los indicadores del Programa Materno Infantil, pero estas no han estado sustentadas en un diagnóstico de los riesgos y en las necesidades de capacitación de las mujeres en edad fértil, han tenido un carácter espontáneo y no se han sistematizado en la práctica médica. Esto ha conducido a que no se hayan detectado, previo al embarazo, las mujeres con riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC), lo que trae consigo un inicio de la gestación sin las condiciones óptimas para que este transcurra y finalice sin dificultades, así como las mujeres han presentado una insuficiente preparación sobre sus riesgos, pues no han sido preparadas por el equipo de salud para enfrentar estos y modificarlos, de modo que pueda concebirse un embarazo con el mínimo de factores negativos desde su inicio.
Esto evidencia que no existen propuestas educativas sobre riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) teniendo como base fundamentos metodológicos científicos para las mujeres en edad fértil, por lo que se hace altamente necesario realizar un estudio para precisar los riesgos principales que incidieron en la población de Rodas y que contribuyeron a aportar mortalidad fetal, infantil y bajo peso al nacer (BPN) en el período estudiado para establecer regularidades y precisar los principales problemas y así diseñar una propuesta educativa dirigida a este grupo poblacional, de modo que se puedan modificar aquellos factores que lo permitan y disminuir los indicadores de mortalidad infantil, fetal y bajo peso. Además, para que las pacientes y familiares asuman su responsabilidad en el control de sus riesgos y que el personal de salud pueda intervenir en la modificación de estos.
Los aspectos comentados en la situación problemática planteada permiten establecer el siguiente problema científico:
¿Cómo contribuir a disminuir el riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) en mujeres en edad fértil del Municipio de Rodas?
Esta investigación ha sido guiada por la siguiente idea a defender:
Una propuesta de intervención educativa sustentada en acciones concretadas a partir de los principales problemas que se identifiquen como contribuyentes a la aparición de mortalidad fetal, infantil y bajo peso al nacer (BPN) contribuirá a disminuir el riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) en las mujeres en edad fértil del Municipio Rodas.
MARCO TEÓRICO
1. riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC). Aspectos esenciales a tener en cuenta en esta investigación
El primer programa nacional de planificación familiar surgió en la India en 1952 por la necesidad de regular la fecundidad, otros países se sumaron en las décadas de los 60 y 70. En América Latina en 1961 solo un país ofrecía estos servicios, en 1975 ya eran 17 y en 1983 solo dos no los brindaban. (1)
La OMS desde el año 1992 definió la salud reproductiva como "el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente como la ausencia de enfermedad durante el proceso de reproducción. (1)
El concepto de salud reproductiva comprende la atención preconcepcional, la atención prenatal, la atención del parto y del recién nacido, la atención al puerperio y la atención neonatal precoz. (1)
La prevención de las complicaciones y la muerte durante el proceso de reproducción es uno de los pilares para el desarrollo de la salud reproductiva. El principal instrumento para lograr este fin es el manejo del concepto de riesgo reproductivo, el cual se basa en el enfoque de riesgo. (7)
El enfoque de riesgo es un método epidemiológico para la atención de las personas, las familias y las comunidades sustentado en el concepto de riesgo. Teniendo en cuenta que riesgo se define como la probabilidad de sufrir un daño, y este último es el resultado temporal o definitivo no deseado. (2,7)
Este enfoque está basado en que no todas las personas tienen la misma probabilidad de enfermar o morir, sino que para algunas esta probabilidad es mayor que para otras. Se establece así un gradiente de necesidades de cuidados que van desde un mínimo para los individuos con bajo riesgo hasta un máximo necesario para aquellos con alta probabilidad de sufrir en el futuro complicaciones en su salud.
Se considera riesgo reproductivo como la probabilidad de sufrir un daño durante el proceso de reproducción (1), concepto que se asume en esta investigación. La vulnerabilidad al daño reproductivo se debe a la presencia de ciertas características biológicas, psíquicas, genéticas, ambientales, sociales, culturales, económicas o políticas que interactúan entre sí. Estas características son conocidas como factores de riesgo reproductivo.
Es importante resaltar que el riesgo indica solamente una probabilidad. Es decir, no se tiene la certeza que ello ocurra, sino que las probabilidades de sufrir un daño durante el proceso reproductivo pueden ser más altas para aquellas mujeres que presentan alguno de los factores de riesgo.
Lo antes comentado es un elemento fundamental que deben tener en cuenta los administradores de salud a la hora de elaborar las intervenciones que se consideren necesarias para evitar o al menos disminuir algún factor de riesgo. Hechos aislados no deben ser tomados para elaborar políticas de intervención; elementos estos que han servido de referentes importantes durante esta investigación para el diseño de la propuesta de intervención educativa sobre riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) para las mujeres en edad fértil del Municipio Rodas.
Otro elemento a tener en cuenta es que el concepto de riesgo debe considerarse en forma dinámica y que uno o más factores pueden modificarse tanto en la etapa preconcepcional como durante el embarazo así como que durante la gestación, el parto o el puerperio pueden surgir nuevos factores de riesgo para los cuales es necesaria la aplicación de estrategias que eliminen o modifiquen favorablemente las nuevas situaciones surgidas.
El nacimiento de un niño sano es un acontecimiento que tradicionalmente se celebra en todas las sociedades del mundo. Sin embargo, para muchas familias el proceso de reproducción se convierte en un acontecimiento sombrío y peligroso, el cual puede dar por resultado morbilidad, secuelas y en última instancia la muerte de la madre o del producto.
Las tasas de mortalidad materna y perinatal son indicadores que reflejan la condición social de la mujer, la morbilidad subyacente y la calidad de vida de una sociedad, la situación social, cultural, económica y política, la cobertura, la eficacia y eficiencia de los servicios de salud y las condiciones de educación, alimentación y vivienda en un sitio determinado. (2,7)
Otro elemento que es necesario comentar en el contexto de esta investigación se refiere a la clasificación del riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC). Con relación a esto es importante apuntar que existen diversas clasificaciones de riesgo preconcepcional, pero ninguna puede sustituir el pensamiento médico en cada caso en particular, es decir, que teniendo en cuenta los diversos factores que pueden conceptualizarse, se debe aplicar un enfoque integral, analítico e individualizado en cada caso. El riesgo puede ser de carácter biológico, psíquico, social y ambiental, por lo que pueden influenciarse entre ellos. En esta investigación se asumió la siguiente clasificación de riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC). (1)
De carácter biológico: menor de 18 años, mayor de 35 años, desnutrición materna preconcepcional, anemia, talla inferior a 150 cm.
Antecedentes obstétricos desfavorables: aborto a repetición del segundo trimestre, multiparidad, espacio intergenésico corto, defunciones neonatales anteriores, defunciones fetales anteriores, parto pretérmino, recién nacido con bajo peso al nacer (BPN), hipertensión gestacional anterior, cesárea anterior.
Afecciones asociadas: asma bronquial, diabetes mellitus, diabetes gestacional, hipertensión arterial crónica y gestacional, sicklemia, anemia y sepsis vaginal.
Antecedentes socioambientales: bajo nivel de escolaridad, madre soltera, relaciones sexuales inestables o conducta sexual promiscua, hábitos tóxicos (tabaquismo, alcohol, drogas), condiciones de vida y trabajo adversas.
Riesgo genético: antecedentes de malformación anterior, antecedentes familiares de malformación congénita o enfermedad genética, condición de portador de alguna enfermedad que pueda transmitirse.
2. La planificación familiar como herramienta básica para el enfoque integral del riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC)
La planificación familiar significa una actuación consciente basada en el sentido de responsabilidad de la pareja, se desarrolla sobre la base de disminuir el riesgo materno infantil y en apoyo al ejercicio de la igualdad de la mujer; permite a la pareja decidir cuándo desea empezar a tener hijos y cuántos tener. Posibilita tener al hijo cuando se desee, en el momento más favorable y oportuno para el niño, la madre y la familia al permitir espaciar los nacimientos (al menos dos años) y evitar los embarazos antes de los veinte y después de los treinta y cinco años, ayuda a conseguir que los niños nazcan más fuertes y sanos. (1,6)
Los programas de planificación familiar han contribuido a que mujeres de todo el mundo eviten 400 millones de embarazos no deseados. Como resultado se han salvado la vida de muchas mujeres de embarazos de alto riesgo y de abortos en circunstancias peligrosas. Cada año mueren entre 13 y 15 millones de niños menores de 5 años. Si se espera por lo menos dos años entre el nacimiento de un niño y otro, tres a cuatro millones de estas muertes podrían evitarse. (6)
En Cuba, la planificación familiar como política de salud permite la decisión libre, consciente y voluntaria de la pareja para determinar cuántos y cuándo tener hijos que deseen mediante la utilización de los diferentes métodos anticonceptivos; su finalidad es reducir la morbilidad y la mortalidad materna infantil, que la pareja disfrute plenamente la sexualidad y se logre una maternidad y paternidad responsable. (1)
El uso eficaz de la planificación familiar permite lograr una actuación o acción consciente basada en el principio de la responsabilidad de la pareja para tener hijos en los momentos que le sean favorables, lograr decisión en la reproducción y que esta se haga de forma responsable, para lo cual es necesario propiciar acciones de información, orientación, educación y servicios de eficiencia relacionados con la planificación familiar y promover estructuras de comunicación y servicios relacionados con la planificación familiar y la salud reproductiva que tengan en cuenta las necesidades propias de los jóvenes y adolescentes. (1)
Estos aspectos se han tenido en cuenta para el diseño de la propuesta de intervención educativa en esta investigación.
Cuando la planificación familiar se utiliza adecuadamente, se evita la realización de abortos así como sus complicaciones en condiciones de riesgo, el cual sigue siendo una de las principales causas de mortalidad materna en muchas partes del mundo debido a sus secuelas más conocidas, como son shock, perforaciones uterinas, hemorragias, retención del huevo muerto, obstrucción de trompas e infertilidad secundaria. (1,6)
Una de las metas de todo programa de planificación familiar de éxito es ofrecer una variedad de opciones de anticonceptivos (1). Esa variedad permite a la pareja elegir el método que responda mejor a sus necesidades de reproducción; se entiende que estas pueden cambiar con el tiempo.
Aunque se dispone más ampliamente que antes de estos servicios, más de 120 millones de mujeres en el mundo en desarrollo quieren espaciar o limitar los nacimientos, pero no tienen acceso a anticonceptivos y se espera que el número de parejas en edad de concebir aumente por lo menos en 20 millones cada año (1,6). Alrededor de 585.000 mujeres mueren anualmente debido a causas relacionadas con el embarazo, más de una mujer por minuto cada día. (17)
Todos los programas de planificación familiar en el mundo son coherentes con determinadas políticas definidas, como son la reducción o incremento de la población, el estímulo del derecho de la pareja o de la mujer en la libre decisión de la reproducción y la disminución de la consecuencia del elevado riesgo materno infantil relacionado con las conductas reproductivas nocivas de individuos o de un universo dado. (1)
No obstante, a la intención de esas políticas de salud, los indicadores relacionados con la salud materno infantil tienen variabilidad en dependencia del desarrollo de un país, por eso se puede observar que las dos terceras partes de las muertes en edad fértil se relacionan con complicaciones del embarazo. (9,16)
En los últimos cuatro lustros han sucedido un grupo de acontecimientos sociales en lo que a la salud de la mujer se refiere en Cuba, por ejemplo, la mujer cubana reclama con fuerza no ser vista solo como madres, sino en su real dimensión como mujer, recaban mayor participación en el proceso de la salud y en todo el proceso del desarrollo. Actualmente se brinda como prioridad del sistema de salud una atención diferenciada a jóvenes y adolescentes.
Cada día se hace más necesario disponer de servicios eficientes de planificación familiar como consecuencia del propio desarrollo social y de salud, se mantiene como principio ético fundamental el derecho que tiene la pareja o la mujer de decidir de forma libre y consciente sobre el tamaño de la familia y la libertad soberana sobre sexualidad y reproducción. Otro acontecimiento realmente muy importante ha sido la incorporación consciente y progresiva del hombre a participar activamente durante diferentes etapas del proceso reproductivo y en el de la salud integral de la pareja y la familia. (1)
3. La Atención Primaria de Salud (APS) en Cuba como vía fundamental para la atención integral al riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC)
En el nivel de la APS existe un programa para el control del riego preconcepcional, que se desarrolla en todos los consultorios médicos de la familia, se centraliza a nivel del policlínico y tiene como objetivo fundamental incidir y modificar positivamente el riesgo existente antes de que la mujer se embarace con el fin de lograr que la concepción ocurra en las mejores condiciones posibles. (1)
Este programa establece una negociación con la pareja o la mujer sobre su futuro reproductivo con pleno conocimiento de su riesgo, de modo que espere un tiempo (acordado entre ambas partes) para su estudio y mejoramiento. Durante este debe usar algún método anticonceptivo. Esta conducta debe guiarse con una orientación adecuada, no imponerse, ya que se rompería la relación de respeto médico–paciente. (1)
Para lograr la identificación, control y seguimiento del riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) es fundamental la dispensarización este. Este constituye un proceso organizado, continuo y dinámico de evaluación e intervención planificada e integral con un enfoque clínico, epidemiológico y social del estado de salud de los individuos y familiares. Es un proceso coordinado y ejecutado por el equipo básico de salud, el cual se desarrolla a través de registrar a las personas y familias por tres vías fundamentales (18):
• Presentación espontánea de los individuos
• Visitas programadas a las viviendas.
• Actualización sistemática, en coordinación con los CDR, las brigadistas sanitarias y otros líderes de la comunidad.
Este proceso permite evaluar de forma periódica la salud de las personas y las familias, el cual debe basarse en:
• La más rigurosa aplicación del método clínico
• Aplicación del método epidemiológico con la estratificación de los riesgos, daños y discapacidades según edad y sexo
• La percepción del funcionamiento familiar
• La situación de salud del individuo
• La evaluación ratificará o modificará la clasificación de las personas en uno de los cuatro grupos dispensariales establecidos
Estos grupos dispensariales son los siguientes:
Grupo I: personas supuestamente sanas (aquellas que no tienen riesgo, daño a la salud ni discapacidad y son capaces de enfrentar equilibradamente los problemas de la vida cotidiana con autonomía y responsabilidad según las etapas del crecimiento y desarrollo).
Grupo II: personas con riesgos (aquellas que están expuestas a condiciones que de no ser controladas aumentan la vulnerabilidad a sufrir daños a la salud individual o familiar, y disminuye la capacidad de enfrentar equilibradamente los problemas de la vida cotidiana).
Grupo III: personas enfermas (aquellas con diagnóstico de enfermedades no transmisibles o transmisibles de larga evolución).
Grupo IV: personas con deficiencias y discapacidades (aquellas con diagnóstico de deficiencia o discapacidad). (24)
La dispensarización de la mujer como riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) es una necesidad básica para la disminución de los riesgos y de la mortalidad fetal, infantil y el bajo peso, y propicia el seguimiento adecuado durante las diferentes etapas de la gestación y después de esta. Se considera controlada una paciente como riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) cuando existe registro del pensamiento médico en la historia clínica con la correspondiente estrategia que se vaya a seguir.
En Cuba por estimaciones existen entre el 15 y el 25% de mujeres entre 15 y 49 años de edad que tienen alguna condición social o biológica, afección o conductas que permiten clasificarlas como mujeres con riesgo preconcepcional; se refiere al riesgo real, modificable, de la población femenina en edad fértil. Esto indica la necesidad de realizar acciones médicas, psicológicas y sociales dirigidas a modificar, atenuar o compensar el riesgo existente para lograr un embarazo y un recién nacido en las mejores condiciones posibles, aspectos estos que se han tenido en cuenta en este estudio. (6,7)
Entre las funciones más importantes del médico y la enfermera de la familia está la de prevención y promoción de salud, especialmente en la salud reproductiva, como pilar importante en la prevención de la enfermedad y la muerte durante el proceso de reproducción, lo que se materializa en la planificación familiar y el estudio del riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC). (1)
Los médicos y enfermeras de la familia están en una posición privilegiada que permite, gracias al conocimiento que se tiene de la población, detectar o determinar el riesgo no de las gestantes solamente, sino de toda la población femenina en edad reproductiva, lo que les permite poner en práctica un grupo de medidas de educación y ofrecer orientaciones para una mejor planificación familiar. (1)
4. Papel del personal de Enfermería en la reducción del riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC)
La enfermera comunitaria como parte del equipo básico de trabajo contribuye de forma efectiva al mejoramiento de la salud de la población a nivel de los policlínicos y consultorios médicos de la familia; desde esta posición es posible abarcar todos los programas que de forma descentralizada se ejecutan desde la propia base a través de la dispensarización de toda la población femenina con un enfoque de prevención de los riesgos y los problemas potenciales para mejorar la calidad de la salud de la mujer, interviniendo en las siguientes actividades (20):
• Realiza un trabajo sistemático con la población femenina dispensarizada en el consultorio en relación a su seguimiento y control.
• Realiza visitas al hogar y atiende las características de cada caso en particular, incluyendo la comunidad.
• Trabaja con el grupo de mujeres en edad fértil para lograr incorporar a las jóvenes a los clubes de adolescentes y a las casas de orientación a la familia.
• Es parte del equipo multidisciplinario en la consulta de planificación familiar, donde ejecuta diferentes funciones en el control y seguimiento de las pacientes, así como llevará el control del tarjetero.
• Se encarga del control de las pruebas diagnósticas de las pacientes en la consulta de planificación familiar.
• Realiza trabajo de educación para la salud y charlas educativas basados en los riegos con los siguientes temas:
- Uso de los métodos anticonceptivos antes de la concepción
- Educación sexual
- Evitar embarazo en la adolescencia así como el aborto
- Participación del hombre en la planificación familiar y salud reproductiva
• Realiza actividades de educación permanente mediante la identificación de necesidades de aprendizajes a todo el personal relacionado con la planificación familiar con enfoque de riesgo preconcepcional.
• Realiza trabajos investigativos para identificar problemas y buscar soluciones.
• Oferta cursos de capacitación para las brigadistas sanitarias de la federación de mujeres cubanas sobre planificación familiar.
De forma general, contribuye a que todo el personal involucrado en las actividades de planificación familiar y salud reproductiva adquiera conocimientos y técnicas de comunicación que le permita mejorar su actuación en esta esfera.
5. La educación para la salud como vía para disminuir el riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC)
La educación para la salud es un proceso de comunicación interpersonal dirigido a propiciar las informaciones necesarias para un examen crítico de los problemas de salud y así responsabilizar a los individuos y a los grupos sociales en las decisiones de comportamiento que tienen efectos directos o indirectos sobre la salud física y psíquica individual y colectiva. Además, comprende las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente que suponen una forma de comunicación destinada a mejorar la alfabetización sanitaria, incluida la mejora del conocimiento y el desarrollo de habilidades personales que conduzcan a la salud individual y de la comunidad. (21,22)
Durante el último siglo, muchos autores han conceptualizado la educación para la salud, y en todas ellas se puede identificar un objetivo común: la modificación, en sentido positivo, de los conocimientos, actitudes y comportamientos de salud de los individuos, grupos y colectividades. (24,25)
Al planificar un programa educativo se deben considerar las siguientes etapas: identificación de necesidades de salud, elaboración de objetivos generales y específicos, definición del contenido de las actividades, definir estrategias metodológicas, recursos materiales y humanos y evaluación (26,27). Aspectos básicos que se han asumido en este estudio para el diseño de la propuesta de intervención educativa que se presenta en este.
Este cambio en el comportamiento se logra al modificar los conocimientos y las actitudes. Referentes que han sido asumidos en esta investigación al diseñar la propuesta de intervención educativa con la intención de modificar la forma de pensar, sentir y actuar de las mujeres en edad fértil en torno a la salud reproductiva y convertirlas en protagonistas positivas y conscientes de su cuidado.
La educación para la salud, concentrada en temas específicos, contribuye a que la intervención sea abordada de manera amplia y directa a los grupos (28). La educación para la salud en las gestantes con riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) es el elemento primordial para el mejor control del riesgo y las consecuencias. Al facilitarles una adecuada preparación, habrá una mejor calidad en su gestación y un elevando conocimiento para que la propia paciente y el familiar tengan un arma de inestimable valor en el control del riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC). (23,28)
Para elaborar la propuesta educativa se necesita el diseño de métodos de diagnósticos efectivos que muestren el nivel de formación y conocimientos de los educandos, sus aspiraciones e intereses individuales y los objetivos que persiguen, la coincidencia de estos con los objetivos de la educación y la misión social que deben cumplir dentro de un contexto histórico concreto. (24,26,29)
La implementación de estrategias para la promoción de la salud debe considerar el desarrollo de las actitudes personales, la creación de ambientes favorables, la reorientación de los servicios sanitarios, el reforzamiento de la acción comunitaria y la elaboración de una política pública sana. (27-28)
El análisis entre lo que se aspira para la promoción de la salud, dado por las estrategias y la descripción de lo que ocurre en realidad, impone la necesidad de buscar vías concretas para lograr una promoción de la salud más efectiva, específicamente en uno de los grupos priorizados por el sistema de salud cubano, que en este estudio se centra en la educación de las mujeres en edad fértil en torno al riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC). (23,26,29)
La estrategia de promoción de la salud para intervenir sobre las condiciones y estilos de vida requiere como elemento indispensable la acción intersectorial. La necesidad de actuar sobre los factores generales del ambiente físico y social que favorecen las condiciones y comportamientos de riesgo que se pretenden modificar implica la participación y el compromiso de actores y sectores sociales con capacidad de decisión sobre la economía, la educación, el trabajo, el saneamiento, la legislación, la recreación, la seguridad, la comunicación social, entre otros. (23,26)
Sin embargo, para lograr una verdadera articulación intersectorial, que contemple los intereses y objetivos de todos los actores y sectores sociales de una determinada comunidad, es necesaria la creación o la búsqueda de algún espacio preexistente de deliberación y concertación a nivel local. Al constituir una instancia de participación social, donde puede lograrse el consenso necesario para la puesta en marcha del proyecto, y los acuerdos básicos entre los diversos actores sociales para la formulación de la propuesta educativa, los compromisos y responsabilidades y, posteriormente, la evaluación del desarrollo de las acciones emprendidas
6. Intervención educativa en salud reproductiva: una aproximación teórica para su modelación e implementación
El desarrollo científico en el mundo actual hace que las acciones educativas se dirijan no solo a ampliar el conocimiento de la población en relación con la salud, sino también a desarrollar los valores y habilidades personales que la promuevan. (21,23)
La orientación a grupos concretos de población permite una adecuada focalización de los problemas de salud que afectan a determinada comunidad, sobre todo a las más vulnerables (23). En este estudio se centra la atención a la salud reproductiva en las mujeres en edad fértil.
La intervención conlleva el desarrollo de una estrategia de salud que debe orientarse, de modo general, hacia la prestación de una cantidad específica de servicios que estén directamente orientados a alcanzar la solución o al menos la reducción de uno o más problemas específicos de la salud reproductiva (26,29). Las intervenciones educativas que se diseñen en torno a esta temática deben estar relacionadas con la prevención del riesgo preconcepcional, que incide de forma directa en la calidad de vida de los recién nacidos; no se trata de evitar que nazcan niños, hijos de parejas con riesgos, sino de ser capaces de modificar las causas de estos riesgos. (23-26)
El logro de cualquier propuesta de intervención educativa radica en perfeccionar los servicios de planificación familiar y riesgo reproductivo con enfoque estratégico de prevención del riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) e inicio de la atención perinatal preconcepcional, al menos seis meses antes del posible embarazo planificado y deseado, dirigido a disminuir los embarazos con riesgo y de los riesgos en el embarazo. De esta forma, se puede contribuir al bienestar de la sociedad y la familia, la igualdad del hombre y la mujer y satisfacer las necesidades de jóvenes y adolescentes. (26,27,29)
Existen varios elementos que deben tomarse en cuenta cuando se formulen estrategias de intervención para eliminar o disminuir el daño
• Concentrarse en la promoción, la detección temprana y el tratamiento precoz y oportuno en las situaciones en que esto sea posible.
• Enfatizar en el uso de tecnologías disponibles y prácticas para su aplicación.
• Utilizar primeramente los recursos disponibles en la comunidad, municipio, provincia o país.
• Ser diseñadas de manera flexible para acomodarse a las diferentes circunstancias y condiciones locales.
• Brindar soluciones que sean factibles de aplicar.
• Ser compatibles en lo posible con las políticas, reglamentos y directivas gubernamentales.
• Promover la coordinación de todos los sectores interesados en la planificación y prestación de salud, tanto en la atención primaria como en la secundaria.
• Incorporar a la comunidad en la toma de decisiones y en la ejecución de las intervenciones programadas.
• Realizar investigaciones operativas que identifiquen los factores de riesgo y ayuden al diseño de estrategias que ofrezcan solución a la problemática encontrada.
OBJETIVOS
Objetivo general
Diseñar una propuesta de intervención educativa basada en acciones que contribuyan a disminuir el riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) en mujeres en edad fértil del Municipio Rodas.
Objetivos específicos
1. Determinar los riesgos que predominaron en las mujeres que aportaron morbimortalidad materno infantil y bajo peso así como si estas estaban o no dispensarizadas como riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) antes del embarazo.
2. Precisar la opinión de los médicos y enfermeras de la familia sobre las posibles causas que inciden en este problema de salud en el Municipio.
3. Elaborar una propuesta de intervención educativa sobre riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC).
4. Validar la propuesta de intervención educativa diseñada.
DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó un estudio descriptivo enmarcado fundamentalmente en el paradigma cualitativo de la investigación en el Municipio Rodas, provincia de Cienfuegos, durante el período comprendido entre enero de 2008 y junio de 2009.
El universo y la muestra coincidieron y la formaron las 38 mujeres que aportaron mortalidad fetal, infantil y bajo peso entre enero de 2006 y diciembre de 2007.
Las pacientes estuvieron de acuerdo en participar en el estudio y lo reflejaron en la firma del consentimiento informado (anexo 1).
Para dar salida al objetivo N°1, se aplicó una encuesta tipo cuestionario a las pacientes, la cual fue diseñada por la autora de esta investigación y validada por esta en un estudio piloto antes de su aplicación final (anexo 2).
El objetivo N° 2 se cumplió a través de la aplicación de una entrevista estructurada (anexo 3) a los médicos y enfermeras de la familia del Municipio. Se realizó un muestreo intencional y se seleccionaron nueve médicos y nueve enfermeras, los cuales laboran en los consultorios médicos tipo I y se encuentran implicados directamente en la atención de este problema de salud
Para el diseño de la propuesta de intervención educativa sobre riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) (objetivo N° 3), se partió de los problemas identificados en la primera parte de este estudio y se estructuró teniendo en cuenta los siguientes elementos:
• Problema
• Objetivo
• Acciones
• Evaluación
Para validar la propuesta (objetivo N° 4), se siguió el criterio de expertos, el que se describe a continuación.
Metodología utilizada en el proceso de valoración de la propuesta de intervención educativa mediante el criterio de expertos.
El criterio de expertos se utiliza cuando se desea realizar pronósticos de previsión. No todo modelo teórico puede ser comprobado mediante un experimento específico, ya que, sobre todo en las ciencias sociales, es posible validarlos solamente en la práctica histórico-social.
En esta investigación se utilizó el criterio de expertos con el propósito de constatar las opiniones de estos acerca de la propuesta elaborada para disminuir el riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC).
Etapas y tareas del proceso de valoración
La valoración se realizó en tres etapas: en la primera se seleccionaron los expertos de acuerdo con los criterios establecidos, en la segunda se elaboraron y aplicaron los cuestionarios de opiniones a los expertos y en la tercera se procesaron los resultados de las valoraciones emitidas por estos.
Selección de los expertos
El grupo estuvo integrado por másteres en educación, genética, promoción de salud, especialistas en Medicina General Integral y en Obstetricia y Ginecología de la provincia de Cienfuegos, ya que la problemática abordada en este trabajo es de implicación interdisciplinar.
La selección de los expertos se realizó atendiendo a los siguientes criterios:
• Competencia, expresado en su nivel de conocimiento acerca del problema que se resolvió en la tesis
• Creatividad, expresada en su capacidad para resolver problemas originales.
• Disposición para participar en la valoración.
• Capacidad de análisis y de pensamiento lógico.
• Espíritu colectivista y autocrítico.
El próximo paso fue enviar a cada uno de los posibles expertos una carta e invitarlos a participar en el peritaje (anexo 4), en la cual se les explicó el objetivo de la realización de la encuesta. En dicha carta se les envió una encuesta para determinar algunos datos personales y el nivel de competencia de estos en torno al tema, de modo que le permitiera a la autora de este trabajo incluirlos o no como expertos en el proceso de validación.
Para la determinación del nivel de competencia, se utilizó la autovaloración de estos y se utilizó la metodología elaborada y aprobada por el Comité Estatal de Ciencia y Técnica de la antigua Unión Soviética, la cual consiste en la determinación del coeficiente k de competencia (anexo 4).
Una vez determinado el nivel de competencia de los expertos, se confeccionó el listado definitivo de los que participarían en la investigación; este estuvo integrado por cinco especialistas en Medicina Familiar, tres en Obstetricia y Ginecología, dos Máster en Promoción de Salud, un Máster en Genética y un Máster en Educación (anexo 5).
En el anexo 6 se muestra el coeficiente k de competencia de los expertos. Todos los expertos que participaron en esta investigación tenían un alto nivel de competencia acerca del tema objeto de investigación, ya que se cumplió que 0,8 ≤ K ≤ 1,0.
Elaboración y aplicación de las encuestas
Una vez seleccionados los expertos, se elaboró el cuestionario con preguntas cerradas y abiertas (anexo 7). Cada experto respondió de forma independiente él mismo, sin la colaboración de otros, para evitar la influencia de uno sobre otro y asegurar así que las opiniones y criterios fueran fruto de sus reflexiones personales.
Dentro de los aspectos fundamentales objeto de valoración por los expertos se destacan los siguientes:
• Correspondencia con el problema científico
• Logro del objetivo propuesto
• Factibilidad de la propuesta
• Necesidad e importancia de las acciones para disminuir el riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC)
• Suficiencia y nivel de adecuación de las acciones propuestas
• Transferibilidad de la propuesta a otras áreas
• Importancia de las acciones
• Calidad de las acciones
• Sugerencias de modificaciones generales o particulares, si fuera necesario
A pesar que se trabaja con una idea a defender, se detalla una serie de variables que hacen más comprensible la investigación una vez que logra llevar estas desde un nivel abstracto a un plano operacional. Las variables de este estudio fueron las siguientes: edad, estado civil, ocupación, escolaridad, hábitos tóxicos, antecedentes patológicos personales y enfermedades asociadas, antecedentes obstétricos desfavorables, dispensarizada como riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC); las cuales se operacionalizaron del siguiente modo:
Los datos obtenidos se depositaron en una base de datos creada a los efectos de este estudio y se procesaron a través del programa SPSS versión 15. Los resultados se expresan en números y porcentajes mediante tablas.
Se contó con la aprobación de la Dirección Municipal de Salud para realizar el estudio (anexo 8).
Resultados
Esta parte de la investigación se dedica completamente a ofrecer los resultados obtenidos durante el proceso investigativo.
1. Principales factores de riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) presentes en las mujeres del estudio
Al observar la tabla 1, la que muestra la distribución por edades de las madres que aportan mortalidad fetal, infantil o bajo peso, se puede precisar que el grupo más afectado fue el de 35 a 39 años con 13 pacientes para el 34,2%, seguido por las adolescentes de 15 a 19 años con 9 pacientes para el 23,6%, mientras que el grupo de 20 a 24 años fue el menos afectado con solo 4 pacientes para el 10,5%.
Tabla 1. Distribución según edades de las madres que aportan mortalidad fetal, infantil o bajo peso. Municipio de Rodas, 2006-2007
Fuente: encuesta.
La tabla 2 refleja la ocupación de las pacientes del estudio. Es de destacar que predominan las trabajadoras con 21 de ellas para un 55,2%. Nótese, además, que 3 eran estudiantes (7,8%).
Tabla 2. Distribución según ocupación de las madres que aportan mortalidad fetal, infantil o bajo peso. Municipio de Rodas, 2006-2007
Fuente: encuesta.
Al estudiar la variable “estado civil” (tabla 3), se observó que el mayor porcentaje de las pacientes eran mujeres casadas (25 para el 65,7%).
Tabla 3. Distribución según estado civil de las madres que aportan mortalidad fetal, infantil o bajo peso. Municipio de Rodas, 2006-2007
Fuente: encuesta.
Predominaron en este estudio en torno a la variable “escolaridad” (tabla 4) las mujeres con categoría universitaria, 16 para un 42,1%. Es importante señalar que no hubo diferencias importantes entre el nivel preuniversitario y el de secundaria básica, pues se ubicaban en estas categorías 12 y 10 mujeres, respectivamente.
Tabla 4. Distribución según nivel escolar de las madres que aportan mortalidad fetal, infantil o bajo peso. Municipio de Rodas, 2006-2007
Fuente: encuesta.
Al analizar los hábitos tóxicos (tabla 5) de las mujeres que aportaron muerte fetal, infantil y bajo peso al nacer (BPN) en el período estudiado, se pudo observar que 20 mujeres eran consumidoras de café (55,5%), 13 eran fumadoras (36,1%) y 3 eran consumidoras de alcohol (8,3%).
Tabla 5. Distribución de las mujeres según hábitos tóxicos. Municipio de Rodas, 2006-2007
Fuente: encuesta.
La tabla 6 ofrece las enfermedades asociadas a la gestación. Se encontró que la de mayor prevalencia en la población estudiada fue la sepsis vaginal con 17 pacientes para el 44,7%, seguidas por la hipertensión gestacional y la anemia con 10 y 8 pacientes, respectivamente.
Tabla 6. Distribución de enfermedades asociadas en las mujeres que aportaron mortalidad fetal, infantil y bajo peso. Municipio de Rodas, 2006-2007
Fuente: encuesta.
Al analizar la tabla 7, la cual muestra los antecedentes obstétricos desfavorables, se puede observar que en 18 pacientes estos estuvieron presentes, o sea, casi la mitad de las mujeres. La multiparidad, con 5 pacientes para el 27,7%, ocupó el mayor número, seguido del bajo peso anterior con 4 pacientes para el 22,2%. Se comportaron con igual número de casos, con 3 pacientes para el 16,6%, los antecedentes de cesáreas anteriores, abortadoras habituales y período intergénesico corto.
Tabla 7. Distribución de antecedentes obstétricos desfavorables en las mujeres que aportaron mortalidad fetal, infantil y bajo peso. Municipio de Rodas, 2006-2007
Fuente: encuesta.
Cuando se precisan los resultados que muestra la tabla 8 con relación a la dispensarización de las pacientes o no como riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC), se puede observar que más de la mitad de las mujeres (el 65,7%) no fueron dispensarizadas.
Tabla 8. Distribución según dispensarización previa como riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) de las madres que aportan mortalidad fetal, infantil o bajo peso. Municipio de Rodas, 2006-2007
Fuente: encuesta.
2. Resultados de la entrevista aplicada a los médicos y enfermeras de la familia de los consultorios médicos tipo I
Con relación a la pregunta que se les formuló para precisar las principales causas que ellos consideraban que mantienen una elevada incidencia de pacientes con morbimortalidad infantil, fetal y bajo peso al nacer (BPN) en el Municipio, se pudo determinar lo siguiente:
• El 83,3% de los profesionales consideró que existen dificultades con la identificación de las pacientes con riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC), pues en muchas ocasiones estas no se tienen adecuadamente dispensarizadas y se inicia una gestación sin la atención que requieren las pacientes, de modo que se puedan eliminar estos o atenuarlos antes del embarazo.
• El 100% de ellos planteó que no se cuenta en los consultorios con el Programa de Planificación Familiar, lo cual impide el estudio de este y por supuesto el incumplimiento de lo establecido en él.
• El 72% de ellos reflejó que no se cuenta con la participación suficiente de la comunidad y los demás sectores en las actividades de promoción y prevención que se realizan y planifican en torno a esta temática, y acotaron además que dichas actividades son insuficientes dada la importancia del tema.
• La mayoría de los profesionales (61,1%) consideró que han existido irregularidades en el funcionamiento de la consulta de planificación familiar y no se envían, por parte de los médicos de la familia, las mujeres que requieren asistir a esta.
• El 100% de los entrevistados planteó que las pacientes no tienen percepción de la importancia que reviste la asistencia a las consultas de planificación familiar y señalaron que esto podría estar relacionado con el desconocimiento de estas de la función e importancia de la planificación familiar como vía para disminuir la prevalencia de indicadores negativos del Programa Materno Infantil.
• Del mismo modo, la mayoría de ellos (88,9%) consideró que las mujeres tienen un insuficiente nivel de conocimiento sobre los factores de riesgo que inciden en los indicadores negativos del Programa y no asumen una actitud consciente en la modificación o eliminación de estos previo al embarazo.
Los instrumentos aplicados en la primera parte de este estudio permitieron precisar que entre los factores de riesgo que estuvieron presentes en las mujeres que aportaron indicadores negativos dentro del Programa Materno Infantil en el Municipio Rodas se encontraron fundamentalmente los siguientes:
• De carácter biológico: edades extremas de la vida sexual reproductiva
• Antecedentes obstétricos desfavorables: multiparidad y bajo peso al nacer (BPN)
• Afecciones asociadas: sepsis vaginal, hipertensión gestacional y anemia
• Antecedentes socioambientales: hábitos tóxicos (tabaquismo y alcoholismo)
Por otra parte, dichos instrumentos ilustraron las dificultades en torno a la dispensarización de las pacientes como riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) y la carencia de acciones preventivas para la modificación de los principales riesgos que inciden en la presencia de los indicadores negativos, como son la elevada mortalidad infantil, fetal y la incidencia del bajo peso al nacer (BPN).
Al realizar un análisis reflexivo de los resultados obtenidos en la primera parte de la investigación, se pudieron determinar dos problemas fundamentales que, a modo de ver de la autora de este trabajo, incidieron en la presencia de los indicadores negativos del Programa Materno Infantil que aportó el Municipio en el período estudiado y fueron los que sirvieron de base para precisar las acciones por realizar en la propuesta de intervención educativa; se hizo énfasis en las de carácter preventivo, las cuales constituyen el pilar fundamental para el trabajo en la APS.
Los problemas determinados por la autora de este trabajo fueron los siguientes:
• Insuficiente dispensarización de las pacientes consideradas como riesgo dentro del riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC), lo que indica insuficiente preparación del equipo básico y del grupo básico de trabajo en torno al tema.
• Presencia de un elevado número de factores de riesgo modificables, los cuales al ser trabajados integralmente pueden atenuarse o eliminarse.
3. Propuesta de intervención educativa sobre riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) para mujeres en edad fértil del Municipio Rodas
La propuesta educativa tiene como objetivo fundamental disminuir el riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) en mujeres en edad fértil del Municipio Rodas a partir de acciones concretas, centradas en la preparación de los profesionales de la salud implicados en la atención de dicho problema y en la modificación de los factores de riesgo que inciden en este. Estas acciones se diseñaron teniendo en cuenta los problemas identificados durante la aplicación de instrumentos en la etapa inicial de esta investigación. La propuesta de intervención educativa incluye no solo a los profesionales y a las mujeres en esta etapa de la vida, sino también a la comunidad en general debido a que esta tiene un papel fundamental en la disminución de la mortalidad fetal, infantil y el bajo peso al nacer (BPN). Dicha propuesta se ejecutará en los escenarios correspondientes al Municipio Rodas.
Problema: insuficiente dispensarización de las pacientes consideradas como riesgo dentro del riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC), lo que indica insuficiente preparación del equipo básico y del grupo básico de trabajo en torno al tema.
Objetivo: incrementar la preparación del equipo básico y del grupo básico de salud en torno al riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC), de modo que puedan realizar una adecuada dispensarización y seguimiento de este.
Acciones dirigidas al equipo y grupo básico de salud
Acción 1.
Confeccionar y aplicar una encuesta a los miembros del equipo básico y del grupo básico para identificar necesidades de aprendizaje sobre riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC).
Responsable: vicedirector de asistencia médica.
Participantes: responsable del Programa de Atención Materno Infantil y ginecoobstetra.
Fecha: inmediato.
Lugar: escenarios docentes del Policlínico Universitario.
Acción 2.
Confeccionar plan de perfeccionamiento según necesidades.
Responsable: vicedirector de asistencia médica.
Participantes: responsable del Programa de Atención Materno Infantil y ginecoobstetra.
Fecha: después de identificadas las necesidades formativas.
Lugar: escenarios docentes del Policlínico Universitario.
Acción 3.
Realizar un taller de capacitación de los temas identificados.
Responsable: vicedirector de asistencia médica.
Participantes: responsable del Programa de Atención Materno Infantil y Ginecobstetra. Lo recibirán los médicos y familias del Municipio y demás miembros del Grupo Básico de Trabajo.
Fecha: sábado, previa información a la población.
Lugar: escenarios docentes del Policlínico Universitario.
Acción 4.
Reproducción, entrega y discusión del Programa Nacional de Planificación Familiar.
Responsables: director y vicedirector de asistencia médica.
Participantes: equipo básico y grupo básico de trabajo.
Fecha: sábado, previa información a la población.
Lugar: escenarios docentes del Policlínico Universitario.
Acción 5.
Evaluar el desempeño del equipo básico de salud en el manejo de las pacientes en los consultorios en cuanto a la dispensarización.
Responsable: jefe del Grupo Básico de Trabajo.
Participantes: Grupo Básico de Trabajo.
Fecha: de manera sistemática.
Lugar: consultorios médicos.
Acción 6.
Evaluar el funcionamiento de la consulta multidisciplinaria de planificación familiar para la atención de las pacientes con riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC).
Responsable: director.
Participante: vicedirector de asistencia médica.
Fecha: día de funcionamiento de la consulta.
Lugar: Policlínico Universitario.
Acción 7.
Evaluar la participación comunitaria (promotores de salud, brigadistas sanitarias, Federación de Mujeres Cubanas) en el trabajo sistemático del riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC).
Responsables: jefe del Grupo Básico de Trabajo.
Participantes: miembros del Grupo Básico de Trabajo.
Fecha: de manera sistemática.
Lugar: comunidad.
Problema: presencia de un elevado número de factores de riesgo modificables, los cuales al ser trabajados integralmente pueden atenuarse o eliminarse.
Objetivo: modificar los factores identificados como riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) con la participación individual (de las mujeres en edad fértil) o comunitaria, de modo que puedan atenuarse o eliminarse.
Acciones dirigidas a las pacientes
Acción 1.
Capacitar sobre planificación familiar y ofrecer orientación clara de la consulta de planificación familiar.
Responsables: jefe del Grupo Básico de Trabajo.
Participantes: Equipo Básico de Trabajo.
Fecha: después de realizada la acción 3 y 4 del problema anterior.
Lugar: comunidad.
Modalidad para realizar la capacitación: taller.
Acción 2.
Capacitar sobre los diferentes factores de riesgo preconcepcional con énfasis en los identificados en el diagnóstico realizado.
Responsables: jefe del Grupo Básico de Trabajo.
Participantes: miembros del Grupo Básico de Trabajo.
Fecha: de manera sistemática.
Lugar: comunidad.
Modalidades para realizar la capacitación: se sugiere la realización de técnicas participativas y de conferencias-talleres.
Propuesta del sistema de conocimientos por trabajar para cada uno de los factores de riesgo identificados:
Factor de riesgo-sistema de conocimientos:
• Edades extremas
Breve reseña sobre los cambios fisiológicos del aparato reproductor femenino.
Riesgos que representa la concepción en edades extremas de la vida.
Presencia de enfermedades asociadas a medida que avanza la edad.
• Multiparidad
Períodos intergenésicos. Concepto
Riesgo que ocasionan los embarazos con períodos intergenésicos cortos.
Preparación de la mujer antes de la gestación.
• bajo peso al nacer (BPN)
Concepto de bajo peso.
Factores de riesgo de la gestante para tener recién nacidos bajo peso.
Medidas de prevención para las embarazadas con riesgos de tener bajo peso.
Calidad de vida del niño bajo peso.
Complicaciones del recién nacido.
• Sepsis vaginal
Principales gérmenes involucrados en la sepsis vaginal.
Medidas de prevención para evitarlas.
Riesgos de la sepsis para la embarazada y para el feto.
• Hipertensión gestacional
Concepto de hipertensión gestacional.
Manifestaciones clínicas.
Riesgo para la gestante y el recién nacido.
Medidas de prevención.
• Anemia
Reservas de hierro que tienen que tener las embarazadas.
Sintomatología de la anemia.
Afectaciones que produce la anemia en el embarazo.
Riesgo para la madre y para el feto.
Medidas profiláctica para la anemia.
Nutrición adecuada.
• Hábitos tóxicos
Diferentes hábitos tóxicos.
Riesgo que producen para el embarazo y para el recién nacido.
Servicios de deshabituación.
Acciones dirigidas a los miembros de la comunidad
Acción 3.
Realizar un taller para actualizar y capacitar a los líderes de la comunidad sobre la situación, características, factores de riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) que pueden ocasionar complicaciones para la mujer en el embarazo, de modo que puedan apoyar al equipo de salud en el trabajo comunitario para la prevención de esta problemática de salud.
Responsable. Jefe del Grupo Básico de Trabajo.
Participantes: FMC, CDR, delegados.
Fecha: sábados.
Lugar: Consejo Popular.
Modalidad para cumplir la acción: taller de integración local.
Acción 4.
Realizar barrios debates que aborden esta temática.
Responsables: jefe del Grupo Básico de Trabajo y directivos del Consejo Popular.
Participantes: miembros de la comunidad.
Fecha: semanalmente.
Lugar: en cada circunscripción.
Modalidades para cumplir la acción: conversatorio.
Acción 5.
Utilizar los espacios que brindan las salas de videos para presentar materiales publicitarios con bases científicas que reflejen esta temática, de modo que propicie la sensibilización y el cambio en el accionar de los individuos.
Responsable: jefe del Grupo Básico de Trabajo y Director Municipal de Cultura.
Participantes: miembros de la comunidad.
Fecha: sistemáticamente.
Lugar: salas de video del Consejo Popular.
Acción 6.
Desarrollar modalidades de promoción de salud mediante la utilización de las potencialidades y recursos con que cuente cada uno de los equipos básicos y áreas de salud.
Responsable: educadora para la salud.
Participantes: equipo de salud y la población.
Fecha: permanente.
Lugar: consultorios médicos de familia y diferentes áreas del Consejo Popular.
Modalidades para realizar la acción: boletines, afiches, murales de salud del consultorio, de los CDR y del Consejo Popular.
Acción 7.
Crear espacios fijos y aprovechar la radiobase local para tratar sistemáticamente el tema.
Responsable: educadora para la salud.
Participantes: miembros de la comunidad.
Fecha: sistemáticamente según necesidades detectadas.
Lugar: juventud municipal.
Acción 8.
Implementar el movimiento “Mi Familia Preventiva”.
Responsable: educadora para la salud.
Participantes: familias.
Fecha: trimestralmente.
Lugar: circunscripción.
Modalidades para cumplir la acción: dinámicas de grupos.
Se sugiere que al implementar la propuesta de intervención educativa, las acciones que implican superación o capacitación tengan en cuenta lo normado en el reglamento docente metodológico para cada una de las formas organizativas docentes que se proponen y consideren, además, el ritmo de aprendizaje de los implicados en el proceso.
Evaluación de las acciones
El proceso de evaluación será realizado a nivel del área de salud por la vicedirección de asistencia médica y docencia de forma periódica y sistemática.
Se establecen diversos indicadores de acuerdo a la situación actual del problema, los cuales serán adecuados en la medida del comportamiento de los propios indicadores.
Indicadores de estructura y de proceso
• Cobertura de implementación
Número de consultorios médicos y otras instituciones de salud con las acciones realizadas.
Meta: 100%
• Cobertura de consultas multidisciplinaria
Existencia de una consulta de planificación familiar en cada área de salud.
Meta: una consulta en cada área.
• Capacitación
Número de miembros del grupo básico de trabajo y equipo básico de la familia capacitados.
Meta: 100%.
Número y tipo de actividades de capacitación realizadas.
Meta: 100%.
Número de individuos de la comunidad capacitados.
Meta: 100% de los líderes formales y 100% del resto de la población.
• Consultas y terrenos realizados a mujeres en edad fértil
Número de mujeres consultadas y visitadas en cada período en el área de salud.
Total de consulta y visitas a efectuar a mujeres en edad fértil con riesgo en el período.
Meta: 100%.
Indicadores de impacto
• Proporción de la incidencia de mujeres pesquisadas en el período
Número de nuevas mujeres dispensarizadas como riesgo reproductivo.
Meta: 100% de las que presentan riesgo.
• Prevalencia de la dispensarización de las mujeres con riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC)
Total de mujeres dispensarizadas más los casos nuevos/población en edad fértil con riesgo.
Meta: 100%.
• Mujeres con riesgo que utilizan anticonceptivos como método de planificación familiar
Número de mujeres que tienen anticonceptivo.
Total de mujeres con riesgos que lo necesitan.
Meta: 100%.
• Comportamiento de los indicadores del Programa de Atención Materno Infantil (morbilidad y mortalidad)
Fetal.
Infantil.
Materna.
Bajo peso.
4. Resultados del criterio de expertos
En este paso se tuvo en cuenta las respuestas emitidas por los expertos a cada una de las preguntas que aparecen en el cuestionario así como la coincidencia o no de estas, y se resaltan aquellos criterios que puedan enriquecer o mejorar la propuesta.
La propuesta inicialmente diseñada por la autora de este trabajo (anexo 9) se envió a los expertos junto con el cuestionario comentado con anterioridad. Se recogieron todas las opiniones de estos en torno a la propuesta de intervención educativa diseñada para disminuir la incidencia del riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) en el Municipio Rodas en mujeres en edad fértil.
A continuación se detallan los criterios expresados por los expertos durante la primera ronda:
• Todos los expertos coincidieron que la propuesta se corresponde con el problema científico y propicia el cumplimiento del objetivo propuesto en la investigación.
• Del mismo modo, todos los expertos consideraron factible la propuesta para desarrollarse en las áreas de salud del Municipio, de ahí que la consideren transferible y realcen su carácter estratégico, pues permite concretar las acciones a los problemas identificados en cada lugar. Los expertos 4, 8 y 10 señalaron que es importante tener en cuenta el contexto hacia donde será transferido para realizar las adecuaciones necesarias.
• Los expertos coherentemente plantearon que las acciones diseñadas responden a una necesidad actual del sistema de salud en Cuba; las consideraron suficientes (con relación a los problemas identificados en el municipio de salud) y adecuadas para que propicien el mejor seguimiento y control de las mujeres con riesgos y así la disminución y modificación del riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC). Asimismo, todos coincidieron al plantear que la selección de las acciones fue muy acertada, pues se corresponden con los problemas fundamentales identificados, los cuales están presentes en la mayoría de las áreas de salud y deben ser resueltos por el equipo básico de salud en el contexto de la APS. El experto diez señaló, además, que todas las acciones propuestas contribuyen a facilitar el vínculo entre los diferentes sectores de la comunidad y resaltó que estas contribuyen a formar valores de responsabilidad en los médicos, enfermeras para con sus pacientes y en los propios pacientes en relación a cuidar de su salud y calidad de vida.
Entre las sugerencias generales realizadas por los expertos se tuvieron en cuenta las reflejadas por la mayoría de ellos y otras que según el criterio de la investigadora eran realmente necesarias para lograr la calidad de esta: con relación a esto se puede acotar que:
• Cinco de ellos (1, 4, 7, 9 y 12) plantearon oportuno incluir dentro de las acciones dirigidas al equipo y grupo básico de salud la reproducción y entrega del Programa de Planificación Familiar.
• Ocho de ellos (2, 4, 5, 7, 8, 9, 11 y 12) consideraron necesario la inclusión de acciones dirigidas para que permitan la evaluación por parte del equipo de salud del papel de la comunidad como una arista importante en la disminución de los factores de riesgo que conllevan a mejorar la calidad de vida de la población en edad fértil.
• La totalidad de ellos sugirió que se debía incluir como parte de la capacitación el sistema de conocimientos por trabajar para cada uno de los factores de riesgo identificados.
Una vez realizada la valoración reflexiva del criterio emitido por los expertos sobre la propuesta elaborada, esta fue reformulada.
La propuesta reformulada, la cual se mostró en el epígrafe tres de los resultados de esta tesis se envió nuevamente a los expertos para que la analizaran y emitieran sus criterios en torno a ella. En esta ocasión, coherentemente consideraron que esta tenía la calidad necesaria para su implementación y no realizaron señalamientos ni sugerencias para perfilarla.
Discusión
Discusión de los resultados del diagnóstico de los principales factores de riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) presentes en las mujeres del estudio
El embarazo en edades extremas de la vida se ha identificado internacionalmente como alto riesgo, tanto para la madre como para el feto, para presentar parto prematuro, bajo peso al nacer (BPN) y una mayor mortalidad durante el primer año de vida.
Esto podría explicarse porque en la adolescencia, el aparato reproductor y los órganos de la economía no se encuentran completamente maduros o listos para el embarazo y después de los 35 años su asociación es frecuente con enfermedades que hacen aparición en esta etapa de la vida. (7)
La literatura médica consultada (7) refiere que los riesgos para la salud aumentan cuando la madre es adolescente o tiene más de 35 años a causa de que las condiciones biopsicosociales repercuten en mayor cuantía y existe una mayor incidencia de intervenciones obstétricas.
Tal es la magnitud del embarazo en la adolescencia, el cual se produce cuando la madre está en la etapa de crecimiento y maduración, que se lo denomina procreación entre niños. (7)
La edad de iniciación sexual ha ido disminuyendo en los últimos años, los jóvenes de 18 a 24 años reportan su primera relación a los 17,3 años y un acercamiento en la edad de iniciación entre hombres y mujeres. (30)
El embarazo en la etapa de la adolescencia constituye en sí mismo un riesgo, pues se asocia en muchas ocasiones a factores como la soltería, la baja escolaridad, la ausencia a consultas y se plantea que solo la mitad de las gestantes asiste a su primera consulta en el primer trimestre. (31)
Bibliografías consultadas plantean acerca de los efectos desfavorables del embarazo en las edades temprana y tardía sobre el peso al nacer; se ha señalado, además, que es frecuente la asociación de la anemia y las sepsis vaginal en las embarazadas en esta etapa de la vida. (7)
Algunos autores no encontraron asociación entre la edad materna y el bajo peso al nacer (BPN), lo cual se justifica dado que todo factor de riesgo tiene una influencia desigual. (31)
Santana F. en su investigación sobre riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) encontró adolescentes embarazadas con altos índices de suicidio, abandono escolar y desempleo, lo que condiciona la formación de una familia con un nivel económico bajo en relación al resto de la población. (31)
Debido a las características psicológicas propias de la edad, las adolescentes tienden a no adoptar conductas responsables de autocuidado, generalmente no tienen parejas estables y la posibilidad que se produzca en ellas un embarazo de riesgo es alta. (33,34)
En Cuba, la paridad precoz representó en 2003 el 27,5% de la totalidad de los partos, mientras que en el 2004 representó el 20,2%; no obstante, son altos en relación con los países desarrollados. (12,31)
Es importante tener en cuenta que la mujer trabajadora, independientemente de la labor que realiza en su centro de trabajo, tiene la responsabilidad de la familia, por lo que el esfuerzo que hace se intensifica, aunque no deben olvidarse que en Cuba y otros países existen las medidas de protección e higiene del trabajo que protegen a la mujer que labora durante su embarazo. (31)
Los resultados de la actual investigación coinciden con los del trabajo realizado por la Dra. Henríquez Navarro en el Policlínico “Antonio Maceo”, en La Habana, en el que el mayor porcentaje de sus pacientes eran obreras, cifra que representó el 77% de su muestra. (32)
Algunos autores coinciden en que es posible que las amas de casa realicen labores más fuertes y prolongadas y estén sometidas a situaciones estresantes de forma reiterada e incluso lleguen a obviar ciertos hábitos higiénicos del embarazo que atentan contra la salud del neonato. Manifiestan que las mujeres sometidas a esfuerzos físicos fuertes experimentan mayor riesgo de parto pretérmino y bajo peso al nacer (BPN). La actividad de las amas de casas no es despreciable, en ocasiones son las máximas responsables de la familia, lo cual dificulta el cumplimiento de las orientaciones médicas para el control de los factores de riesgo. (31)
En Cuba, el estado marital no es determinante en esta problemática, ya que tanto la atención médica como el apoyo social es un derecho de todos, por lo que la autora de este trabajo considera que es más importante el estado en que se encuentran las relaciones de la pareja, las cuales influyen en el funcionamiento familiar y este a su vez en el embarazo.
Resultados encontrados en la literatura revisada demuestran la influencia que en la aparición del bajo peso al nacer (BPN) ha tenido la composición y el funcionamiento de la familia. (31)
Los resultados de esta investigación coinciden con el antes comentado realizado por la doctora Henríquez Navarro (32), la cual reportó que un elevado número de las encuestadas eran casadas, seguidas de las mujeres con unión estable.
El embarazo genera una serie de ajustes sociales, psicológicos y biológicos. Cuando la mujer no cuenta con los apoyos necesarios para ajustarse adecuadamente a la gestación es probable que no sea capaz de responder a las demandas biológicas y, por lo tanto, da lugar a un bajo peso al nacer (BPN). (35)
En la investigación que se presenta en este trabajo, el mayor número de las mujeres del estudio tenía un elevado nivel educacional, lo que coincide con el nivel educativo alcanzado en los años de Revolución por la población cubana.
No se reporta ninguna de las mujeres con escolaridad primaria, lo que se explica por el acceso a la educación en Cuba para todos por igual y desde edades tempranas.
El nivel educacional de la madre es importante, pues de este dependerá una mejor comprensión de los riesgos que podrían tener en su embarazo y en el futuro niño; si las mujeres no logran atender las recomendaciones médicas sobre nutrición, higiene personal, estilo de vida, entre otros factores, no podrán logran que la gestación transite sin complicaciones. (31)
En el estudio realizado por Toledo Fernández (35) sobre el comportamiento de la mortalidad infantil se demostró que el nivel educacional de las mujeres estudiadas era del nivel medio y superior, lo que coincide con el actual estudio.
Como se pudo precisar en los resultados de esta investigación en torno a los hábitos tóxicos, todos estuvieron presentes y estos se consideran factores de riesgos con relación a la salud materno infantil.
Existen autores que plantean que antes de la concepción de un embarazo se debe incorporar, sobre todo a las mujeres en edad fértil, a programas de deshabituación. (31,36)
El aumento del hábito de fumar en el presente siglo está íntimamente relacionado con el incremento de la industrialización del tabaco y la accesibilidad del producto. Este hábito aparece regularmente en edades tempranas debido a que los niños comienzan a imitar a sus padres, luego en la adolescencia continúan fumando para llamar la atención y no quedarse rezagados ante sus compañeros de grupo y más tarde, en la adultez, se comienza a fumar para liberar tensiones y emociones, aparece en las mujeres y continúa aún en el embarazo, lo cual debería ser muy seguido por los profesionales. (36-38)
La investigación que se presenta coincidió con el estudio sobre los factores de riesgos preconcepcional que incidieron en el bajo peso al nacer (BPN) realizado por Pérez Rivero. Este autor encontró al tabaquismo como el hábito toxico de más predominio en las mujeres estudiadas. Además, plantea que el hábito de fumar, como factor de riesgo, influye en el nacimiento de niños bajo peso y que la influencia negativa sobre el peso del recién nacido es directamente proporcional con el número de cigarrillos que fuman las gestantes durante el embarazo. (39)
En un estudio realizado se demostró que las madres fumadoras tienen dos veces más posibilidades de tener un recién nacido bajo peso (35). Por otra parte, diferentes investigaciones han señalado que el tabaquismo constituye un factor favorecedor de la hipertensión arterial esencial. Fumar tan solo un cigarro puede ocasionar el aumento de las presiones sistólicas y diastólicas de 2 a 5 mmHg. Coherentemente con lo antes comentado, la Organización Panamericana de la Salud plantea que el hábito de fumar favorece entre un 10 y un 15% en el desarrollo de hipertensión arterial en la población general. (37,38)
Algunas investigaciones han señalado que la ingestión de alcohol contribuye a la elevación de las cifras de tensión arterial, pues provoca una acción vasoconstrictora sobre las arteriolas y los pequeños vasos, retención de sodio y agua con activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y aumento del colesterol, además de un incremento de la actividad del sistema simpático y del sistema nervioso central. (31)
Torres Sánchez, en su estudio de los factores de riesgo en la enfermedad hipertensiva del embarazo, plantea que la hipertensión gestacional es una complicación frecuente en el embarazo, que existen múltiples factores que se asocian a la toxemia, como la primigravidez, embarazos múltiples, edades extremas de la vida y polihidramnios, las cuales alertan sobre el riesgo de una paciente de presentar dicha enfermedad en algún momento. Por eso, la importancia de una atención prenatal precoz y continua para tratarla tempranamente y por ende disminuir las complicaciones maternas fetales que acarrea dicha enfermedad. (40)
Según datos de la Revista Panamericana de la Salud, existe un incremento de la incidencia y la prevalencia de la hipertensión arterial en la región de las Américas. (41)
El estudio realizado por Torres Sánchez (40) encontró una elevada prevalencia del tabaquismo como factor de riesgo, aspecto este que coincide con la investigación que se presenta en esta tesis, a pesar de tratarse de poblaciones diferentes. La autora considera que el tabaquismo constituye un factor de riesgo modificable, por lo que en la propuesta de intervención educativa se deben incluir acciones encaminadas a disminuir el consumo de tabaco y enfatizar en los riesgos que entraña para la salud en general y durante el embarazo.
Está demostrado que los hijos de las madres fumadoras pesan al nacer un promedio de 200 a 300 g menos que los descendientes de las no fumadoras (31). Esto reafirma la necesidad de incorporar, sobre todo a las mujeres en edad fértil, a programas de deshabituación antes de la concepción del embarazo para disminuir la incidencia de hipertensión gestacional, preeclampsia eclampsia y las complicaciones que estas traen aparejadas.
Estudios realizados coinciden que hay una prevalencia de la hipertensión arterial en el sexo femenino, fundamentado en el hecho que la mujer está sometida a un estrés mayor que el hombre. (31)
Algunos autores (42,43) consultados plantean que la obesidad es siete veces mayor entre las hipertensas. Este hecho hay que tenerlo en cuenta, pues la preeclampsia se asocia con la obesidad y el 40% de las mujeres que se afectan por preeclampsia tiene una nefropatía crónica o trastorno vascular, elementos todos que pueden repercutir de manera desfavorable durante el propio embarazo y en el producto de la concepción.
Según la OMS, la hipertensión inducida por el embarazo debe constituir un programa prioritario de salud en el mundo. La hipertensión constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad materna y el mayor número de muerte materna por eclampsia. (42)
El actual estudio coincidió con el realizado por Santana F, en el que prevaleció la hipertensión arterial en las pacientes estudiadas como riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC). (31)
Cabrera Cao en el estudio realizado sobre factores de riesgos en el embarazo encontró que los trastornos hipertensivos de la gestación constituyen una de las complicaciones más frecuentes que causan morbimortalidad materno fetal. En la serie estudiada por este autor, la hipertensión gestacional y la hipertensión arterial crónica tuvieron una tendencia ascendente en su prevalencia en el período. La obesidad, el tabaquismo, las inadecuadas condiciones socioeconómicas, entre otras, constituyeron los factores de riesgo más frecuentes. (44)
La autora de este estudio considera que por lo que la reducción de la prevalencia e incidencia de la hipertensión arterial constituye, es una prioridad para enfrentar este reto. Se debe tener un enfoque médico integral en la atención preconcepcional y concepcional a la mujer que condicione una mejor calidad de vida en torno a este problema de salud.
Bibliografías consultadas (45) plantean que los principales riesgos de la hipertensión arterial en las gestantes son la multiparidad, la obesidad, antecedentes de hipertensión arterial en embarazos previos, pielonefritis crónicas, diabetes mellitus, edades mayores de 35 años, antecedentes familiares de hipertensión, entre otros; se encuentran presente algunos de estos riesgos en el estudio realizado en la comunidad de Rodas.
Santos Santos (46) y Santana F (31) corroboran en sus estudios que la hipertensión arterial está muy ligada y se considera un factor de riesgo para el bajo peso. Además, se plantea que los trastornos hipertensivos son responsables de partos pretérminos, muertes maternas y morbimortalidad perinatal, y que su control adecuado y periódico ofrece la posibilidad del diagnóstico temprano y, en consecuencia, un tratamiento oportuno. Por tal razón, la hipertensión arterial implica innegablemente un riesgo considerable para la madre y su hijo, atendiendo al índice de bajo peso al nacer (BPN) y prematuridad.
La sepsis vaginal predominó en el estudio como un factor de riesgo importante debido a la cantidad de mujeres que la presentaron. Otros estudios realizados en el contexto cubano (46) también han coincidido con los de esta investigación.
Autores plantean que la sepsis vaginal es un factor determinante, ya que inicialmente origina una vaginosis, lo cual puede producir rotura prematura de membrana y constituye un factor predisponente para la sepsis neonatal, independientemente del parto pretérmino y sus consecuencias del bajo peso. (51)
La infección cervicovaginal se asocia con morbilidad materna; en fetos y neonatos se asocia con sufrimiento fetal, prematuridad y enfermedad de membrana hialina. En la embarazada constituye un alto riesgo y en la actualidad se ha convertido en un problema de salud. (47,48)
El embarazo es un período por el cual atraviesan muchas mujeres y durante este, ellas no están exentas de presentar infección vaginal. La gestación constituye un factor para la aparición de las infecciones vaginales. (47)
La microflora vaginal es un importante mecanismo de defensa del huésped, sin embargo, se reconoce una serie de factores que alteran el equilibrio ecológico ahí presente, lo que da origen a las infecciones cervicovaginales. (47)
En la actualidad, la infección vaginal es una enfermedad de distribución mundial, se reportan millones de casos nuevos en todo el mundo: la misma ha llegado a afectar a casi la mitad de la población femenina de todas partes del mundo, pero se hace más marcada en los países subdesarrollados donde el bajo nivel socioeconómico expone más a las mujeres a los factores de riesgo. Tal padecimiento causa trastornos en la vida social, personal, psicosexual y laboral de las mujeres afectadas. (49,51)
La anemia ferripriva es la causa principal o contribuyente del 20-40% de las muertes maternas en países subdesarrollados; además, ocasiona un elevado riesgo de muerte fetal, anomalías congénitas, prematuridad y bajo peso al nacer (BPN). (52)
Flores M y Melgar Cortes C en su estudio “Consumo de energías y nutrientes en las mujeres mejicanas en edad reproductiva” demostraron la necesidad de que las mujeres en edad fértil tienen que mantener una nutrición adecuada para evitar la anemia antes de la gestación. (53)
En el estudio realizado por la investigadora Santana F predominó la anemia ferripriva multifactorial como principal factor de riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC); se encontraron que en su génesis influyen hábitos nutricionales inadecuados, la multiparidad, con la consiguiente pérdida de sangre en los partos, el período intergenésico corto que no permite a la mujer recuperar las reservas de hierro y otros micronutrientes de un parto a otro. (31)
Rodríguez Domínguez en el estudio realizado sobre los factores de riesgo del bajo peso al nacer (BPN) encontró a la anemia como uno de los factores de riesgo de más predominio así como a la sepsis vaginal, lo que coincide con los resultados del estudio que se presentan en esta tesis. (54)
El bajo peso al nacer (BPN) anterior es otro factor de riesgo importante dentro de los riesgos preconcepcionales y se han descrito que son múltiples los factores de riesgo que influyen en la aparición de este en Cuba, los más frecuentemente encontrados son el embarazo en la adolescencia, la desnutrición materna, la ganancia insuficiente de peso durante la gestación, el hábito de fumar y los antecedentes de niños con bajo peso e incidencia de patologías asociadas, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, sepsis vaginal y urinaria, entre otras (55,56). Los resultados descritos anteriormente en este estudio coinciden en alto grado con lo planteado por la literatura médica cubana.
Este indicador es de calidad de vida y de riesgo en el período en que el niño es más susceptible a las condiciones adversas, tales como la desnutrición. En los países subdesarrollados constituye un problema importante para el sector salud, pues comprende una edad muy vulnerable a las agresiones biológicas que se generan en un ambiente físico y social adverso. (42)
Los resultados de esta tesis coincidieron con el estudio realizado por Guevara JA “Factores de riesgo del bajo peso al nacer en el hospital materno de Palma Soriano durante un trienio”, en el cual se encontró que la condición de multípara también ocupó el primer lugar en relación a los antecedentes obstétricos desfavorables y los hijos con bajo peso al nacer (BPN). (57)
Según estudios del bajo peso, los pretérminos continúan siendo una de las causas principales de mortalidad y de alta morbilidad en Cuba; estos niños son afectados por diferentes enfermedades, como la enfermedad de membrana hialina y otras no respiratorias, entre las que se encuentran las infecciones adquiridas y la anemia. (55,57)
Es innegable la influencia que ejerce el peso al nacer en las futuras generaciones, por lo que debe constituir la diana de los esfuerzos que el médico y la enfermera de la familia deben desarrollar en su prevención, de ahí la importancia del control y seguimiento de las pacientes consideradas como riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) (55). Estos elementos constituyen referentes importantes para diseñar la intervención educativa que se propone en este trabajo.
En este estudio se evidenció que no existió una dispensarización de las mujeres en edad fértil que tenían riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC), lo que sin lugar a dudas influyó en los indicadores negativos que se encontraron en el período estudiado en el municipio Rodas.
El estudio realizado por Santana F sobre riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) encontró que el mayor número de las mujeres estudiadas tampoco estaban dispensarizadas en su condición de riesgo preconcepcional. (31)
Según opinión de la autora de este estudio, la no adecuada dispensarización puede estar relacionada con la insuficiente preparación del equipo básico de trabajo (médico-enfermera de la familia) y del grupo básico de trabajo, este último es el responsable de la asesoría y el control del trabajo que se realiza en la APS.
La dispensarización (18) es un proceso organizado, continuo y dinámico de evaluación e intervención planificada e integral con un enfoque clínico, epidemiológico y social del estado de salud de los individuos y familias. Es un proceso coordinado y ejecutado por el equipo básico de salud en el primer nivel de atención que tiene el siguiente propósito:
• Desarrollar un proceso de mejora continua del estado de los individuos y familias.
• Elevar la satisfacción de la población con los servicios de salud que brinda el sistema.
• Determinar el estado de salud del individuo y familia.
• Promover estilos de vida saludables en los individuos y familias.
• Identificar e intervenir riesgos, enfermedades y otros daños a la salud individual y familiar.
• Aportar la información necesaria sobre la salud individual y familiar por el desarrollo del análisis de la situación de salud.
La dispensarización de la mujer como riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) es una necesidad básica en la disminución de los riesgos y de la mortalidad fetal infantil y el bajo peso, lo que permitiría un seguimiento adecuado (1). Esto se hace evidente al tener en cuenta que los niños de madres con riesgos están expuestos a tener una morbilidad y mortalidad mayor que los niños de las mujeres sin riesgo en el embarazo. (1)
Se considera dispensarizada y controlada una paciente como riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) cuando existe registro del pensamiento médico en la historia clínica, con la correspondiente estrategia que se vaya a seguir. Cuando se logre un conocimiento y control adecuados del riesgo preconcepcional, se disminuirá la morbilidad y mortalidad materna, infantil y fetal. (1)
En Cuba se han ido disminuyendo las tasas de mortalidad infantil y materna de forma progresiva así como el índice de bajo peso al nacer (BPN); se exhiben cifras a la altura de países desarrollados debido a que se ha puesto en práctica durante años las indicaciones del Programa Materno Infantil, que contempla en sus objetivos el control del riesgo preconcepcional. Este programa se ejecuta por un equipo multidisciplinario en estrecha interrelación con los equipos básicos de salud, los cuales realizan un activo trabajo dentro de las mujeres en edad fértil de las que tienen alguna condición de riesgo.
A pesar de esto, aún existen insuficiencias en torno al trabajo con el Programa Materno Infantil, en especial con el riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC), pues no se logran dispensarizar a las mujeres en edad fértil oportunamente para trazar acciones que modifiquen estos y las acerquen a las condiciones más óptimas para la concepción del embarazo.
Los resultados de la entrevista aplicada a médicos y a enfermera de familia reflejan las dificultades existentes en el no funcionamiento adecuado del programa de planificación familiar así como no existe un dominio correcto de este por parte de los equipos básicos de trabajo, por lo que evidentemente no se trabajó con las mujeres en edad fértil.
Conclusiones
• Los instrumentos aplicados en la etapa inicial de esta investigación evidenciaron la presencia de factores de riesgo en las mujeres que aportaron mortalidad fetal, materna y bajo peso al nacer (BPN) en el período estudiado así como dificultades en la dispensarización de las mujeres con riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC), lo que interfiere en la atención a estos (riesgos) para modificarlos antes de la gestación.
• Los profesionales de la salud consideran que las principales dificultades que inciden en la situación actual que enfrenta el Programa Materno Infantil en el Municipio están relacionadas con la no observancia de lo establecido en el Programa Nacional de Planificación Familiar por parte del equipo de salud así como con la insuficiente preparación de las mujeres en edad fértil en torno al tema, lo que limita su cultura médica para percibir este problema de salud.
• La información obtenida permitió diseñar una propuesta educativa para el riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) en el Municipio Rodas, la cual centró su estructura en problemas identificados, objetivos, acciones y evaluación.
• La propuesta fue sometida al criterio de expertos para su validación, los cuales coincidieron coherentemente que esta contribuiría a solucionar este problema de salud en el Municipio Rodas.
Referencias bibliográficas
1. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil y Planificación Familiar. Planificación familiar y riesgo reproductivo. Cuba: MINSAP; 2001.
2. Castaro G, Mortalidad Materna y Factores de Riesgos. Medellín: Universidad de Antioquia, 2000.
3. Hernández Cabrera J, Marrero Álvarez A, Sierra Velásquez M, Siret Alfonso JR. Gestantes desnutridas: Correlación de algunos factores obstétricos-biosociales y su relación con el peso del producto. Rev. Cubana Obstet Ginecol 1996; 22(2): 84-91.
4. Riverón Corteguera R, Estrategia para reducir la mortalidad infantil. Cuba 1959-1999. Rev. Cub. Ped; 2000; 72(3):147-164.
5. Ministerio de Salud Pública. Sistema Nacional de Salud. Políticas, Estrategias y Programas. Ciudad de La Habana: Ministerio de Salud Pública; 1998.
6. Cabeza E. Riesgo preconcepcional en procederes de Ginecología y Obstetricia para el médico de la familia. Ciudad de La Habana: Ciencias Médicas; 1998.
7. Cabezas Cruz E. Salud reproductiva. En Rigol Ricardo O. Obstetricia y ginecología. Ciudad de La Habana: Ciencias Médicas; 2004. p. 1-2.
8. León López R, Gallegos Machado B. Mortalidad Infantil. Análisis de un Decenio. Rev. Cubana Med Gen Integ. 1998; 14 (6): 606-10.
9. Aliño, Miriam. Nuestra lucha por reducir la mortalidad Infantil. Rev Cubana Obstet Ginecol 1996; 22(2):75-77.
10. Valdés Lazo F. Mortalidad infantil en Cuba. En Torre Montejo E. de la, Pelayo Gonzalez Posada EJ. Editores. Pediatría. La Habana: Ciencias Médicas; 2006. t.1. p 17- 20.
11. Comité Estatal de Estadísticas. Instituto de Investigaciones Estadísticas. El descenso de la mortalidad infantil y sus diferencias sociales y económicas. Cuba, 1987.
12. Ministerio de Salud Pública de Cuba. Dirección Nacional de Estadística. Salidas de los sistemas de información estadísticos de salud, 1975 – 2001. La Habana: Ministerio de Salud Pública; 2002.
13. Díaz Alonso G. Factores de riesgo en el bajo peso al nacer. Rev Cubana de Med General Integral 1995; 11(3):224-231.
14. Álvarez Fumero R, Urra Cobas LR, Aliño Santiago M. Repercusión de los Factores de Riesgo en el Bajo Peso al Nacer (Resumen). RESUMED 2001; 14(3).
15. Ministerio de Salud Pública. Programa para la reducción del bajo peso al nacer: parto pretérmino. Programa Nacional Materno Infantil. La Habana: Ciencias Médicas; 1998.p 26-34.
16. León López R, Gallegos Machado B. Mortalidad Infantil. Análisis de un Decenio. Rev. Cubana Med Gen Integ. 1998; 14 (6): 606-10.
17. Ministerio de Salud Pública. Informe presentado al Balance Anual del Programa Materno Infantil de Cuba. Ciudad de La Habana: Ministerio de Salud Pública; 2008.
18. Ministerio de Salud Pública. Reglamento de policlínica. Dispensarización en Atención Primaria en Salud. La Habana: Ministerio de Salud Pública; 2009.
19. González Valcárcel B. Diplomado de Promoción de Salud Sexual y reproductiva. Contenidos y metodología de educación para la salud [CD-ROM]. Cuba: Escuela Nacional de Salud Pública; 2005.
20. Feliú Escalona BM, Estrada Muñoz R. Modelo de atención de enfermería comunitaria. Cuba: WALSUD; 1977.
21. Mordie R, Pirami E, Castellanos M. Health Promotion Foundation. En: Organización Panamericana para la Salud. Quinta conferencia mundial de promoción de la salud. México: OPS; 2002.p.47-82.
22. Restrepo HE. Conceptos y definiciones. En: Promoción de la Salud: cómo construir vida saludable. Colombia: Médica Panamericana; 2002. p. 23-4.
23. CCSS-CENDEISS-UCR. Módulo II Curso Especial de Postgrado en Atención Integral para-Médicos Generales 2003 Colomer Concha. Promoción de la Salud y Cambio Social. Barcelona: Editorial Masson; 2000.
24. Educación permanente en salud. Material para la actualización médica. Subdirección de Servicios Médicos. La Habana: ENSAP; 2006.
25. Sanabria Ramos G. Reseña de la capacitación y formación en los campos de promoción de salud y educación para la salud en Cuba. En: Arroyo Acebedo HV, Formación de recursos humanos en educación para la salud y promoción de salud: Modelos y prácticas en las América. Puerto Rico: OPS; 2001.p.101-4.
26. Bujardón Mendoza A, Aguilar Díaz C, Roca Morales F. La Educación en valores humanos: fundamento de las estrategias educativas. [en línea] Rev Hum Med 3(3); 2003. URL disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=1727-812020030003&lng=es&nrm=iso.
27. Díaz Llanes G. La Investigación-Acción en el Primer Nivel de Atención. Rev Cub Med Gen Integr 2005; 21 (1): 23-7.
28. Barroso Romero Z. Los Medios de Enseñanza en la Promoción y Educación para la Salud. Compilación, Ciudad de La Habana: ENSAP; 2007.
29. González Valcárcel B. La Detección de Necesidades de Aprendizaje para el Diseño de Programas de Educación para la Salud. Ciudad de La Habana: ENSAP; 2005.
30. Simoes JA, Discacciati MG, Brolazo EM, Portugal PM, Dini DV, Dantas MC. Clinical diagnosis of bacterial vaginosis. Int J Gynaecol Obstet. 2006; 94(1):28-32.
31. Santana Martínez F. Riesgo reproductivo preconcepcional en las mujeres dispensa rizadas en el área del Consultorio Médico de la Familia del Barrio 12 de Octubre.Tesis de Maestría. Sucre Distrito Capital; 2008.
32. Henríquez Navarro D. Comportamiento del Riesgo reproductivo Preconcepcional en el Policlínico Abel Santamaría. Trabajo para Optar por el Titulo de Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Ciudad de La Habana. Cuba, 2005. [Tesis].
33. Papalia D. Psicología del desarrollo de la infancia a la adolescencia. 3ra. ed New York: Mc Graw Hill; 2004.
34. Aguirre Baztan A. Psicología de la Adolescencia. Barcelona: Marcombo Boixaren; 2004.
35. Toledo Fernández AM. Comportamiento de la mortalidad Materno Infantil Municipio Cerro1991- 2005.Trabajo para optar por el Título de Especialista de Segundo Grado de Medicina General Integral. Ciudad de la Habana. 2006. Tesis.
36. González Méndez R. Cómo librarse de los hábitos tóxicos. Guía para conocer vencer los hábitos tóxicos provocados por el café, tabaco y alcohol. Rev. Cub de Med Gen Integr 2000; 11(3): 253-84.
37. Puede el tabaquismo pasivo aumentar el riesgo de infarto instantáneo. Boletín Oficina Sanitaria Panamericana 2001; 119(6): 530.
38. León FC. Suwazano S, Animura K, Osame M. Efecto del cigarrillo sobre los potenciales somato sensoriales. Rev. Neurolo 1998; 26 (149):14-6.
39. Pérez Rivero JL. Riesgo preconcepcionalmonografía en internerCamaguey: Sectorial Provincial de Salud. Departamento de APS; 2002. URL disponible en:
http://aps.sld.cu/seminario2002/recursos/ver.php/.
40. Torres Sánchez Y, Lardoeyt Ferrer R, Lardoeyt Ferrer M. Caracterización de los factores de riesgo en gestantes con hipertensión gestacional y crónica en un área de salud. [en línea] Rev Med Gen Integr 2009; 25(2). URL disponible en
http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol25_2_09/mgi04209.htm.
41. Orduñez P, Silva LC, Paz M, Robles S. Prevalence estimates for hipertensión in Latin America and the Caribbean: are they useful for surveillance? Rev Panam Salud Pública. 2001; 10(4): p226-231.
42. Álvarez PL, Acosta R. Hipertensión y embarazo. En Rigol Ricardo O, editores. Obstetricia y Ginecología. Cuidad de La Habana: Ciencias Médicas, 2004. p 127-136.
43. Castañer Herrera JF, Céspedes Lantigua LA. Afecciones cardiacas más frecuentes. Hipertensión arterial. En Álvarez Sintés R, editores. Temas de Medicina General Integral. La Habana: Ciencias Médicas; 2001. t.2. p.534-536.
44. Cabrera Cao Yanet, Ortega Blanco Myrna, Orbay Araña María de la Concepción, Sanz Delgado Licett. Riesgo reproductivo preconcepcional: análisis de su comportamiento en tres consultorios médicos. Rev Cubana Med Gen Integr [periódico en la Internet]. 2005 Ago [citado 2009 Oct 14]; 21(3-4). URL disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php.
45. Ministerio de Salud Pública. Manual de Procedimiento .Metodología en la Atención Prenatal; 2009.p17-20 .
46. Santos Santos A; Hernández Cruz S; Hernández Cruz S. Manejo y Control del Riesgo Reproductivo Preconcepcional. Consultorio El Centro Higuerote. Municipio Brion. Venezuela. 2004. [Tesis].
47. Laffita Batista A,Toledo Borges M. Trichomoniasis. [en línea] Rev Panam Infect 2005; 7(2). URL disponible en:
http://www.revista-api.com/2%20edicao%202005/pgs/art_5.html.
48. Heredia HB, Velazco A, Cutié LE, Álvarez B. Enfermedades de transmisión sexual y su relación con el embarazo. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2004; 24(1):28-33.
49. Steven A, Lowe J. Patología Obstétrica y Ginecológica. En: Anatomía Patológica. Philadelphia: Harcourt Bruce. p 363-70; 2004.
50. Simoes JA, Discacciati MG, Brolazo EM, Portugal PM, Dini DV, Dantas MC. Clinical diagnosis of bacterial vaginosis. Int J Gynaecol Obstet. 2006; 94(1):28-32.
51. Céspedes Gamboa LR, Ballester Real RF, Oliva Martínez L. Sepsis neonatal – sepsis vaginal materna. Multimed . 20044.
52. Justat Y, Achadi El, Gallorway R, Zazri A. Reaching young Indone-asian women throungh marriage registries: an innovative approach for anemia control. J Nutr 2000; 130 (2s Suppl):456-458.
53. Flores M, Melgar Cortes C. Consumo de energías y nutrientes en las mujeres mejicanas en edad reproductiva. Salud Pública Mexicana.1998; 40:141-171.
54. Rodríguez Domínguez PL, Hernández Cabrera J, Reyes Pérez A. Bajo peso al nacer. Algunos factores asociados a la madre [artículo en línea]. Rev Cubana Obstet Ginecol 2005;31(1)
55. Greer FR. Feeding the premature infant in the 29th Century. J Nutrit 2001; 131: 426- 430.
56. Ganfong Elías A, Nieves Andino A, Simonó Bell NM, González Pérez JM, Ferreiro Fernandez L, Díaz Pérez MC. Influencia de la rotura prematura de membranas en algunos resultados perinatales: Hospital General Docente Dr. Agostinho Neto. Rev Cubana Obstet Ginecol [periódico en la Internet]. 2007 Ago [citado 2009 Oct 15]; 33(2). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?
57. Guevara Cosme JA, Montero Hechavarría E, Fernández Miralles RM, Cordero Isaac R, Villamil Blanco Y. Factores de riesgo del bajo peso al nacer en el hospital materno de Palma Soriano durante un trienio. MEDISAN 2009; 13(2).