Síndrome narcolepsia – cataplejía. Caso clínico

Begoña Elola Oyarazabal
Juan Carlos García de Salazar Fernández

Inspección Médica de Vizcaya

RESUMEN

La narcolepsia es un trastorno neurológico crónico causado por la incapacidad del cerebro de regular normalmente los ciclos de sueño y despertar. Es un trastorno del sueño relacionado con somnolencia incontrolable y períodos de sueño frecuentes durante el día.

La narcolepsia es una enfermedad de causa desconocida, probablemente multifactorial, con una base genética que incluiría al menos dos genes, uno relacionado con el sistema HLA y otro independiente del complejo mayor de histocompatibilidad, pero con una gran influencia de factores ambientales no genéticos.

La narcolepsia se produce por afectación de los mecanismos cerebrales que regulan el sueño REM. Un ciclo de sueño normal dura alrededor de 100 a 110 minutos, comenzando con el sueño NREM y haciendo la transición al sueño REM pasados 80 a 100 minutos. Las personas con narcolepsia frecuentemente entran al sueño REM a los pocos minutos de quedarse dormidos.

Los episodios de sueño narcoléptico pueden producirse en cualquier momento del día, y por ello son profundamente incapacitantes.

Además de la somnolencia diurna, existen tres síntomas que caracterizan frecuentemente a la narcolepsia: cataplejía, o la pérdida súbita del tono muscular voluntario; alucinaciones vívidas durante el inicio del sueño o al despertar; y breves episodios de parálisis total al comienzo o al final del sueño. Se describe el caso de un varón diagnosticado de narcolepsia-cataplejia.

Palabras Clave: Narcolepsia. Cataplejia. REM.

ABSTRACT

Narcolepsy is a chronic neurological disorder caused by the inability of the brain normally regulate sleep-wake cycles. It is a sleep disorder associated with uncontrollable sleepiness and frequent periods of sleep during the day. Narcolepsy is a disease of unknown cause, probably multifactorial, with a genetic base that would include at least two genes, one related to the HLA system and other independent major histocompatibility complex, but greatly influenced by nongenetic environmental factors. Narcolepsy is caused by involvement of the brain mechanisms that regulate

REM sleep. A normal sleep cycle lasts about 100 to 110 minutes, beginning with NREM sleep and transitioning to REM sleep past 80 to 100 minutes. People with narcolepsy frequently enter REM sleep within minutes of falling asleep. Narcoleptic sleep episodes can occur at any time of day, and are therefore profoundly disabling. In addition to daytime sleepiness, there are three symptoms frequently characterize narcolepsy: cataplexy, or sudden loss of voluntary muscle tone, vivid hallucinations during sleep onset or upon awakening, and brief episodes of total paralysis at the beginning or end of sleep.
We describe the case of a man diagnosed with narcolepsy-cataplexy.

Key words: Narcolepsy. Cataplexy. REM.

LABURPENA

Narkolepsia neurológico gorabehera kroniko bat eragina da loaren zikloak erregulatzeko garunaren ezintasunetik normalean eta esnatzea. Lo erlazionatuaren gorabehera bat da logura menderaezinarekin eta loaren sarriak aldiak egunaz Narkolepsia kausa ez jakinaren gaixotasun bat da, multifactoriala seguru asko, gutxienez hartuko lituzkeen bi gene base genetiko batekin, sistema HLA-rekin erlazionatu bat eta histocompatibilidadaren gune nagusiaren beste independente bat, baina ingurune-faktoreen gran influentziak batekin ez genetikoak.

Narkolepsia lo REM erregulatzen duten zerebral mekanismoen. Fazatik gertatzen da lo normalaren gogorra 100 inguru 110 minuturi ziklo bat, lo NREMEKIN eta pasatuta lo REM-ri 80 100 minuturi iragaitea egitean. Hastean pertsonek narkolepsiarekin maiz lo REM sartzen dute geratu bere burua lo eginda minutu gutxitara. Narkoleptiko loaren gertaerak edonoiz gertatu ahal dira eguneko, eta hura sakonki dira incapacitantesak. Eguneko loguraz gain, maiz ezaugarri diren narkolepsiara hiru sintoma existitzen dira: cataplejía, edo borondatezko muskuluen tonuaren bat-bateko galerari ; haluzinazio garbiei loaren hasieran edo esnatzera ;eta paralisi osoaren gertaera laburrak hasierari edo loaren bukaerari. Narcolepsia-cataplejiaren mutil bat diagnostikatuaren kasua deskribatzen du.

Hiltz giltzarriak: Narcolepsia. Cataplejia. REMA.

INTRODUCCIÓN

La narcolepsia, también conocida como epilepsia del sueño o síndrome de Gelineau, es un trastorno del sueño caracterizado por la presencia de accesos de somnolencia irresistible durante el día. El paciente no puede evitar dormirse en cualquier situación, los ojos caen pesadamente y el tono muscular disminuye bruscamente cuando se duerme, determinando caídas bruscas de la cabeza, del mentón o caídas al suelo. Es la causa más frecuente de hipersomnia dentro de las enfermedades neurológicas que afectan el sueño.

Las manifestaciones pueden iniciarse en la adolescencia, muy discretamente, con hipersomnia, llevando a consultar en general en la tercera o cuarta década de la vida.

De acuerdo con estudios epidemiológicos, la prevalencia de este trastorno en la población adulta se sitúa entre un 0,02 y un 0,16%, afectando en forma similar a hombres y mujeres.

En los seres humanos, la narcolepsia no presenta un patrón hereditario, aunque el riesgo de primer grado entre familiares es de 10 a 40 veces mayor que en la población en general. Una posibilidad es que sea una enfermedad autoinmune de expresión limitada. La mayoría de los pacientes narcolépticos responde a los marcadores antigénicos HLA. En la narcolepsia se hereda un antígeno de clase II, conocido como DR2, perteneciente al complejo de histocompatibilidad mayor (Major Histocompatibility Complex, MHC).

Existen evidencias clínicas y experimentales que apuntan, a que, independiente de daño previo o no al sistema nervioso central (SNC), ciertas alteraciones de las vías neurales hipocretinérgicas son responsables en gran medida de esta enfermedad. En humanos narcolépticos, en quienes se estudiaron los niveles de hipocretinas en el líquido cefalorraquídeo (LCR), se observó que siete de nueve pacientes tuvieron niveles bajos comparados con los controles.

Los criterios para el diagnóstico de la narcolepsia de acuerdo al DSM IV 22 y la clasificación Internacional de los trastornos del sueño son:

1. Ataques de sueño recurrentes irresistibles que aparecen diariamente durante un mínimo de 3 meses.

2. Presencia de uno o ambos de los siguientes síntomas:

2.1. Cataplejía: parálisis o debilidad extrema bilateral de un conjunto muscular; pérdida súbita del tono muscular estando despierto que ocasiona incapacidad para moverse.

2.2. Alucinaciones hipnagógicas: visiones fugaces en la transición vigilia- sueño. Son sueños muy vividos y generalmente terroríficos.

2.3. Alucinaciones hipnopómpicas: iguales que las anteriores pero se producen en la transición sueño-vigilia.

2.4. Parálisis del sueño, e interrupción del sueño nocturno: episodio reversible que se caracteriza por una inhibición muscular que se produce mientras la persona está acostada en cama, al entrar o salir del estado de sueño. Está consciente, pero no puede hablar ni moverse y, en ocasiones, experimenta respiración dificultosa. La pérdida del tono muscular no afecta a los músculos del oído medio y de los ojos.

Estos últimos los pueden mover y contestar preguntas a través de ellos durante la parálisis. Algunos pacientes vencen este cuadro activando la musculatura ocular (flutter de párpados) y posteriormente la musculatura facial. Al tocar a la persona, se puede repetir el ataque de parálisis del sueño.

Todos los pacientes con narcolepsia presentan una somnolencia diurna verificable de forma objetiva; el resto de los síntomas pueden aparecer de forma variable. Un 10% de los pacientes narcolépticos presenta la sintomática completa.

Los períodos de somnolencia extrema se producen cada 3 a 4 horas durante el día. El enfermo siente un impulso fuerte de dormir, con frecuencia seguido por una siesta corta (ataque de sueño). Estos períodos duran aproximadamente 15 minutos cada uno, aunque pueden ser más largos. Suceden con frecuencia después de comer, pero pueden ocurrir al conducir, hablar con alguien o durante otras situaciones. El enfermo despierta sintiéndose renovado.

Durante la crisis de sueño, el sujeto suele permanecer con el tono muscular disminuido, hipertonía vagal e hipotensión arterial. En ocasiones, se pasa rápidamente del sueño lento al SREM y en los registros se desencadena con todas las características poligráficas de este estado.

El diagnóstico de la enfermedad es clínico. Puede existir un largo intervalo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico definitivo. La cataplejia es el síntoma que se ha utilizado como elemento indicador para el diagnóstico de la enfermedad, por lo que mientras más pronto aparezca ésta, el diagnóstico se hará más temprano y viceversa.

No es infrecuente que el síndrome narcolepsia-cataplejía se asocie a un síndrome de apnea del sueño.

Un caso típico de narcolepsia, se puede confirmar en el Laboratorio de Sueño con un PSG seguido de un test de latencias múltiples de sueño (MSLT) a la mañana siguiente. El estudió demostrará una latencia media de sueño menor de 5 minutos y de 3 adormecimientos como mínimo, en fase de sueño-REM.

El estudio inmunogenético mostrará un haplotipo HLA DR2-DQ1 positivo.

El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) mostrará una concentración del péptido hipocretina-1 indetectable (por debajo de 100 pg/mL). La ausencia de neuronas hipocretinérgicas en los cerebros de pacientes narcolépticos demuestra que la narcolepsia es una enfermedad del sistema hipocretinérgico.

Uno de los objetivos del uso de fármacos es el de aliviar la somnolencia diurna. La lista de medicamentos para combatir la somnolencia incluye a los siguientes: modafinil, sulfato de anfetamina, hidrocloruro de metanfetamina, hidrocloruro de metilfenidato y pemoline (no es opción de primera línea). Las dosis se recomiendan por la mañana. El selegiline (inhibidor de la monoaminooxidasa, antiparkinsoniano) parece tener buenos efectos en el tratamiento de esta entidad. Estos medicamentos ayudan en el control de los ataques de sueño diurnos y en la somnolencia, pero no tienen acción sobre los otros síntomas.

Los antidepresivos tricíclicos bloquean la captación de retorno de la noradrenalina y de la serotonina a nivel presináptico y previenen los cuadros catapléxicos, pero no tienen apenas efectos sobre las crisis de sueño diurnas (muy ligeros). Los más empleados: clomipramine, imipramine y fluoxetina. El gamma- hidroxibutirato (oxybato de sodio) puede ser un fármaco auxiliar, que administrado por la noche mejora la arquitectura del sueño durante de estos pacientes y se reportan efectos casi curativos de la cataplejía con tratamientos no prolongados, si bien es cierto que ha llevado el estigma de ser una droga peligrosa asociada con cierto número de muertes.

Como regla, podemos decir que hasta ahora cualquier medicamento que sea beneficioso para detener los ataques de sueño posee efectos nulos o muy ligeros sobre el resto de los signos y síntomas de la enfermedad y viceversa para los medicamentos que son beneficiosas para paliar los otros trastornos.

CASO CLÍNICO

Varón de 30 años en situación de desempleo. Antecedentes personales:

Intervenido quirúrgicamente de hernia inguinoescrotal. A los 16 años aproximadamente, comenzó a dormirse en las clases a las que acudía. Desde entonces presentaba excesiva somnolencia diurna. A los 22 años, comenzó a presentar típicas cataplejías parciales, parálisis del sueño frecuentes y dudosas alucinaciones que describe como sensación de despersonalización.

Acudió por primera vez a la Consulta de Sueño en el año 2008. En aquel momento su escala de Epworth era de 23/24. Inició tratamiento con modafilino. La polisomnografía mostraba un sueño fragmentado, y el test de siestas una hipersomnia franca con una latencia media en torno a 1 minuto.

Tras el tratamiento, la escala de Epworth se situó en 15/24.

Antecedentes familiares: sin interés.

Afectación actual:

En situación de Incapacidad Temporal por empeoramiento progresivo de la sintomatología. El paciente refiere somnolencia que presenta en crisis de comienzo relativamente brusco, no controlables y de cinco minutos de duración aproximadamente, que ceden espontáneamente y resultan muy refrescantes. Refiere estas crisis en número de 5-10 al día. Las crisis, en ocasiones se producen en situación de actividad. Refiere también periodos de “actividad automática” en los que realiza actividades sin sentido.

Refiere también crisis frecuentes, aproximadamente 2-3 al día de pérdida de fuerza por lo que se tiene que apoyar para no caer y, desencadenadas por la risa fundamentalmente.

Refiere ocasionales parálisis de despertar y alucinaciones hipnagógicas.

El paciente se duerme continuamente e incluso de pie o en actividad. Se duerme incluso en la consulta, llegando a contestar algunas frases de manera automática con los ojos cerrados.

El paciente refiere que la hipersomnia no se modifica por el sueño nocturno que es de mala calidad y con muchos despertares. Duerme siestas largas que son poco reparadoras y continúa con hipersomnia después de ellas.

Persisten las crisis de cataplejía, en general moderadas, aunque en ocasiones ha llegado a perder la postura y caerse al suelo.

El paciente no puede conducir y su vida social está muy limitada. La familia tiene que supervisarle ya que se queda dormido en cualquier parte. El paciente refiere que la excesiva somnolencia diurna le ha causado a menudo problemas en los trabajos que ha conseguido.

Exploración: sin hallazgos de interés. Exploraciones complementarias:

- Analítica: dentro de la normalidad.

- Estudio de histocompatibilidad: el paciente presenta haplotipo de RB1-15- DQB1-0602-DQA1-0102 asociado a narcolepsia.

- Polisomnografía: registran todos los estadios de sueño NREM. Proporción de REM aceptable como normal. Latencia de REM 40 minutos. Se producen 12 vigilias intermedias cortas y numerosos microdespertares que fragmentan el sueño. Eficiencia de sueño: 87%. 4 apneas obstructivas, una central, tres hipopneas y 14 desaturaciones. Índice de apnea/hipopnea 1.29. Test de latencia múltiple de sueño: latencia media de sueño 1.5 minutos. Presencia de fase REM en la 2ª y 3ª siesta. En resumen: sueño nocturno con buena eficiencia pero fragmentado. Latencia de sueño corta y distribución alterada del sueño REM. Hipersomnia severa con presencia de fases REM en el test de latencia múltiple. Todo ello compatible con narcolepsia.

Tratamiento:

Inició tratamiento con oxibato sódico y modafilino con una muy buena respuesta inicial: prácticamente desapareció su cataplejía y mejoró también su excesiva somnolencia diurna. Desarrolló, sin embargo un trastorno alimentario relacionado con el sueño y posteriormente hubo que suspender el tratamiento por un trastorno del comportamiento con alucinaciones.

Ante la reaparición de todos sus síntomas, reinició tratamiento con oxibato de sodio (Xyrem) y modafilino (Modiodal) que en la actualidad mitiga parcialmente la excesiva somnolencia. La cataplejía vuelve a ser frecuente a pesar del tratamiento con antidepresivos tricíclicos.

En resumen, se trata de un paciente con síntomas importantes que limitan en gran medida su capacidad para desarrollar las actividades de la vida diaria, tanto laborales como de otra índole.

El Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) propuso Incapacidad Permanente Absoluta, propuesta aceptada por el Director Provincial del INSS.

DISCUSIÓN

Los investigadores continúan buscando la causa de la narcolepsia. El consenso general es que la genética, acompañada de un factor ambiental desencadenante como por ejemplo algún tipo de virus, pueden afectar al cerebro y ser causa de narcolepsia.

Se ha descubierto que las personas con narcolepsia carecen de hipocretina (también llamada orexina), un producto químico que en el cerebro activa la excitación y regula el sueño. Por este motivo se inhibe la capacidad de controlar totalmente el estado de alerta.

Los narcolépticos, en general, en su dormir nocturno presentan una arquitectura del sueño alterada. El sueño narcoléptico es más corto y profundo que el normal.

La narcolepsia con frecuencia puede ser mal diagnosticada o no diagnosticada. Las personas con narcolepsia suelen esperar a consultar al médico porque el síntoma más común y, a veces el único es la somnolencia diurna excesiva. Además, los síntomas de la narcolepsia son a menudo atribuidos falsamente a otros trastornos del sueño o condiciones médicas (como la depresión o la epilepsia).

La narcolepsia puede aparecer tras enfermedades del sistema nervioso central: encefalitis, esclerosis múltiple, tumores, enfermedad cerebro-vascular e isquemia cerebral hipóxica o de forma idiopática, sin ninguna causa conocida que la condicione.

Se pueden tipificar dos tipos de pacientes narcolépticos: uno con crisis de sueño, latencia precozal SREM, cataplexia, parálisis del sueño y alucinaciones, en los que los estudios polisomnográficos muestran trastornos de la arquitectura de su sueño diurno y/o nocturno; y otro, en los que los estudios tanto de los ataques diurnos de sueño, como el sueño nocturno reflejan un sueño lento, dentro de límites normales o presentan pocas alteraciones en el polisomnograma. A este tipo se le ha llamado narcolepsia de sueño lento, o independiente, monosintomática, aislada, o no SREM.

Criterios de narcolepsia

Síntomas mayores de narcolepsia (obligatorios):

- Accesos de sueño o siestas recurrentes durante el día o ambos, de frecuencia prácticamente diaria y de una duración de, al menos, 6 meses.
- Confirmación clínica de cataplejia en un paciente que cumpla el criterio anterior.
Síntomas menores de narcolepsia (inconstantes):
- Alucinaciones hipnagógicas.
- Parálisis del sueño.
- Perturbación del sueño nocturno.

Criterios inmunogenéticos:

Asociación con el HLA DR2-DQ1 (concretamente DR15-DQ6) y, a escala genética, DRB1*1501, DQA1*0102 y DQB1*0602.
Criterios polisomnográficos (presentes en aproximadamente el 85% de los casos):

- Latencia media de sueño igual o menor a 7 minutos en el test de latencias de sueño múltiples.
- Dos o más comienzos de sueño en fase REM (SOREM) durante el mismo test.
- Acortamiento de la latencia de la 1ª fase REM, incremento porcentual de la fase I, incremento de la actividad motora, disminución del índice de eficiencia del sueño.

En pacientes con narcolepsia, las emociones fuertes como la risa o la ira, con frecuencia producirán cataplejía. La mayoría de los ataques duran menos de 30 segundos y pueden pasarse por alto.

Todos los pacientes con narcolepsia presentan una somnolencia diurna verificable de forma objetiva, el resto de los síntomas pueden aparecen de forma variable. Un 10% de los pacientes narcolépticos presenta la sintomática completa.

Los episodios de sueño narcoléptico pueden producirse en cualquier momento del día, y por ello son profundamente incapacitantes.

Las personas pueden quedarse dormidas involuntariamente en el trabajo o en la escuela, mientras están conversando, jugando, comiendo, o, más peligrosamente, conduciendo un automóvil u operando otros tipos de maquinaria potencialmente peligrosa.

La narcolepsia perturba muchos aspectos de la vida y puede conducir a la depresión y a la ansiedad.

El paciente con narcolepsia debe:

- Evitar actividades potencialmente peligrosas, en particular el conducir vehículos hasta que no esté bien controlada su enfermedad por los medicamentos.
- Evitar la ingestión de comidas copiosas y de alcohol.
- Programar siestas de unos 15 minutos a la hora de almorzar y en la tarde (alrededor de las 5 ó 6 p.m.) con el fin de combatir la somnolencia.

Estos procedimientos aunque son de cierta utilidad de modo alguno son suficientes como terapia primaria para combatir la enfermedad, por lo que es necesario el uso de medicamentos.

La narcolepsia es una patología crónica. No se trata de una enfermedad mortal, pero puede ser peligrosa si los episodios ocurren conduciendo, operando una máquina o en actividades similares. Normalmente, la narcolepsia es controlable con tratamiento y el hecho de tratar otros trastornos subyacentes del sueño puede mejorar considerablemente sus síntomas.

La comunicación fluida entre el médico, el paciente y su familia sobre la respuesta al tratamiento es necesaria para alcanzar y mantener el control de los síntomas, así como para evitar o reducir los efectos secundarios del tratamiento.

La asociación narcolepsia-vacunas es una sospecha constante en todas las campañas de inmunización, pero todavía no se ha podido probar la relación directa (entre otras cosas, porque no se conocen las causas de la narcolepsia).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) informó en febrero de 2011 de que al menos 12 países registraron desde agosto de 2010 casos de narcolepsia en niños y adolescentes que previamente habían sido vacunados contra la gripe A. Las principales sospechas apuntan a una de las vacunas autorizadas, Pandemrix. En España, este producto no se administró a menores pero sí a adultos. La Agencia Española del Medicamento no tiene constancia de ningún caso de narcolepsia que pudiera estar relacionado con la vacuna.

El informe completo y definitivo de la OMS sobre la posible relación entre la narcolepsia y la vacunación contra la gripe A será difundido el próximo 31 de agosto.

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