Sindrome meningeo. Meningitis. Apuntes de neurologia. Apuntes de medicina
Autor: Maria Sanz | Publicado:  26/01/2007 | Apuntes de Neurologia. Apuntes de Medicina | |
Sindrome meningeo. Meningitis. Apuntes de neurologia. Apuntes de medicina.

Sindrome Meníngeo: Meningitis


La meningitis es una inflamación de las meninges que puede tener compromiso encefálico directo (encefalitis) o indirecto (vasculitis).  El sistema nervioso central (SNC) responde a las infecciones de forma distinta a los demás tejidos por la barrera hematoencefálica (BHE) y hematógena, por la presencia de líquido cefalorraquídeo (LCR) (absorbe antibióticos, influye en el paso de bacterias). Además, no tiene sistema linfático y está en un continente rígido. Como resultado de todo ello, es más propenso a infecciones. Las meningitis se clasifican en meningitis agudas y meningitis crónicas (según tiempo de evolución) o en piógenas y de líquido cefalorraquídeo (LCR) claro (según afección del líquido cefalorraquídeo.

 

Clínica de la meningitis: cefalea, fiebre, compromiso encefálico (alteración del nivel de conciencia y convulsiones), signos meníngeos; rigidez de nuca, signo de Brudzinski (la rigidez severa del cuello produce que las rodillas y cadera del paciente se flexionen cuando se flexiona el cuello) y signo de Kerning (para valorar la irritación meníngea, el paciente en decúbito supino con las caderas flexionadas es incapaz de extender las rodillas sin dolor).

Meningitis bacterianas: náuseas, vómitos, sudoración profusa, debilidad muscular, mialgias, fotofobia y signos de aumento de la presión intracraneana (PIC) como: coma, hipertensión, anisocoria y bradicardia.

Meningococo: erupciones cutáneas de tipo petequial.

Menngitis vírales: signos de infección intestinal (náuseas, vómitos, dolor abdominal y/o diarrea), mialgias, anorexia y astenia.

Ancianos y niños: cuadro oligosintomático o con manifestaciones inespecíficas (confusión, irritabilidad).

Meningitis tuberculosa: alteración de los pares craneanos  (por comprometer más a la base del cerebro).

 

Etiología de la meningitis:

Meningitis bacterianas:

Neonatos (menores de 1 mes de edad): Gramnegativos, estreptococos grupo B.

Niños (de 1 mes a 10 años de edad): Haemofilus influenzae, Neisseria meningitidis.

Adultos (de 10 a 60 años): Neumococo, meningococo.

Ancianos e inmunodeprimidos pensar también en gramnegativos y Listeria.

Meningitis vírales: Enterovirus (70%), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), herpes simplex II.

Meningitis crónicas (son menos frecuentes): tuberculosis (TBC), hongos, carcinomatosis meningea.

Meningitis químicas: Hemorragia sub-aracnoidea (la mas frecuente), albúmina marcada, craneofaringoma, metrotrexato intratecal.

       Síndromes parameningeos: Abscesos intraencefálicos, empiema subdural, encefalitis.

 

Anamnesis: Edad, instauración, factores predisponentes (heridas, shunts), inmunodepresión (diabetes mellitus, virus de la inmunodeficiencia humana o HIV, drogas).

Examen Físico: Rash (herpético, meningococo, gramnegativos. Signos focales (otitis, sinusitis)

Pruebas de laboratorio: Exámenes Generales (hemograma, velocidad de sedimentación, glucemia, hemocultivo, radiografía torácica).

Estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) urgente. No realizar punción lumbar en caso de: edema de papila, signos focales, rápido compromiso de conciencia (TAC previo), crisis epileptogénica tónica o prolongada (esperar 30min), shock séptico (priorizar). Contraindicaciones: hipertensión intracraneal, alteraciones de la coagulabilidad. Dentro del estudio se debe analizar:

·         Aspecto macroscópico (turbio, claro, semiturbio). Diferenciar las bacterianas (o purulentas) de las de líquido claro (dentro de estas se encuentran todo el resto).

·         Líquido cefalorraquídeo (LCR) hemorrágico sin punción traumática = Hemorragia subdural

·         Estudio citoquímico (celularidad, glucosa y proteínas).

·         Tinción de Gram y cultivo (si recibe antibióticos se negativiza)

·         Estudios complementarios del líquido cefalorraquídeo (LCR) (se debe guardar muestra por si el estudio primario no es concluyente). Dentro de este ítem se encuentran:

o        Test de látex: Mucho más sensible y rápido en detectar bacterias que el cultivo o el gram (por aglutinación de antígenos específicos), menor negativización si usa antibióticos.

o        ADA (normal: inferior a 9): Si existe la sospecha de infección por tuberculosis (TBC) o linfoma.

o        PCR: muy sensible y específico: útil en tuberculosis (TBC), virus herpes simple.

o        Citológico: Para carcinomatosis meníngea.

o        Tinción con tinta china: Para criptococo.

o        VDRL: sífilis

o        Bacilo de Koch.

 

Patrones: Nunca patognomónicos. Son muy importantes la historia clínica, el examen físico y las pruebas de laboratorio (hemograma, velocidad de sedimentación, glicemia, hemocultivo).

 

Piógena: Meningococo: jóvenes-adultos; H influenzae: menores de 5 años de edad; Neumococo, gramnegativos, en inmunodeprimidos, diabetes mellitus, ancianos.

 

Tratamiento de las meningitis: Antibiótico:

Meningitis meningocócica: Penicilina G 12 millones de unidades/día

H. Influenzae: Cefalosporinas (en menores de 5 años, asociar a corticoides).

Meningitis neumocócica: Penicilina G o Cefalosporinas dependiendo de la resistencia.

Meningitis por gramnegativos: Cefalosporinas o aminoglucósidos en dosis altas

Meningitis piógena con gérmenes desconocidos: Cefalosporinas + Ampicilina

Meningitis tuberculosa: etambutol, isoniazida, rifampicina, pirazinamida.

Meningitis por hongos: Anfotericina B.

Meningitis virales: Solo tratamiento sintomático y ambulatorio (reposo, analgésicos, antipiréticos). Si es muy grave se puede usar Leconavir.

Soporte Especial: Manejo del shock / Corticoides: 0.15mg/Kg c/6 horas de dexametasona comenzando 15-20mg antes del antibiótico durante 4 días / Mantener buena perfusión cerebral (hiperventilación perjudicial) / Antiepilépticos si crisis / Manejo hidroelectrolítico (peligro de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o SIADH, hipovolemia) / Manejo de Edema Cerebral: Manitol / Aislamiento y tratamiento de contactos solo en meningitis por meningococo (el médico solo se considera contacto si realizó respiración “boca a boca”): Rifampicina, ciprofloxacino, ceftriaxona.

Control: líquido cefalorraquídeo en 1 semana.

Secuelas de las meningitis: déficit nervios craneanos y compromiso intelectual (sordera):

Meningitis meningocócica +

Meningitis por Haemofilus +++ (lactantes)

Meningitis neumocócica  ++

Meningitis virales +/-

 

Examen de LCR

 

Meningitis Piógena

Meningitis Viral

Meningitis Crónica

Meningitis Parameníngea

LCR turbio

LCR claro

LCR levemente turbio

LCR claro

Células ­ ­ ­

1000-5000

Células ­

10-10000

Células ­ ­

100-1000

Células

10-1000

Predominio Neutrófilos (Polimorfonucleares)

Predominio Mononuclear

Predominio Mononuclear

Predominio Neutrófilos (Polimorfonucleares)

Proteinas ­ ­ >200

Proteinas ­ 45-200

Proteinas ­ o ­ ­

Proteinas ­ 45-200

Glucosa ¯ ¯ (<50%, diabéticos <30%)

Glucosa N

Glucosa ¯

Glucosa N

Meningococo en jóvenes y en adultos, Haemophilus influenzae en < 5 años, Neumococo >60, gramnegativos ancianos e inmunodeprimidos

Virales: enterovirus(70%), parotiditis, HSV, HIV, LCM.

Encefalitis virales,  virus herpes simple (HSV)

TBC, criptococo, carcinomatosis.

Absceso encefálico, absceso epidural, empiema subdural.

 

Estos son patrones prototípicos, no patognomónicos. Se debe considerar, en conjunto con la historia y el examen físico. 

 


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924