Comportamiento del sangramiento digestivo alto en 100 pacientes. Hospital “Enrique Cabrera”

Dra. Magaly Marión Luna Goza.*
Dr. Fernando Echevarría Hernández.**
Dra. Anet López Chacón.***
Dra. Rosa Edilia García Junco.****
Dr. Jorge Satorre Roche. *****

* Especialista 1er y 2do grado Cirugía General. Máster. Urgencias médicas. Prof. Auxiliar. Clínica Central Cira García. Ciudad de la Habana.
** Especialista 1er y 2do Grado Cirugía Pediátrica. Máster. Urgencias médicas. Profesor Auxiliar. Clínica Central Cira García. Ciudad de la Habana.
*** Especialista Primer Grado Medicina General Integral y Bioestadística. Dirección Provincial de Salud. Ciudad de la Habana.
**** Especialista Primer Grado Medicina General Integral. Máster Bioquímica Clínica. Policlínico Capdevila. Municipio Boyeros. Ciudad de la Habana.
***** Especialista de 1er Grado Cirugía General. Profesor Asistente. Hospital Enrique Cabrera.
Municipio Boyeros. Ciudad de la Habana.

RESUMEN

Introducción: El sangramiento digestivo alto y su manejo constituyen un desafío para los médicos que atienden urgencias. El propósito del estudio fue caracterizar 100 casos admitidos en el Hospital “Enrique Cabrera” por sangramiento digestivo alto.

Método: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, los test estadísticos empleados fueron Chí-cuadrado y comparación de proporción con valor teórico mediante z, ambos con nivel de confianza del 95%.

Resultados: Se estudiaron 100 pacientes en quienes predominó el sexo masculino (54%), los mayores de 60 años (62%) y la raza blanca (66%). Las enfermedades que más se asociaron fueron la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. La forma de presentación predominante fue la melena en 60 casos. Se exploran endoscópicamente 33 pacientes. La causa más frecuente fue la gastritis y requirieron cirugía 13; 78 casos evolucionaron satisfactoriamente y 22 fallecieron.

Conclusiones: La evolución de los pacientes mostró una relación significativa con: edad, consumo de café, de antiinflamatorios (AINEs), y tipo de tratamiento. La letalidad fue elevada. Al profundizar en el estudio del sangramiento digestivo alto (SDA) y actualizarse en su manejo, se mejora de forma considerable su atención

Palabras clave: Sangramiento Digestivo Alto, Factores de riesgo, Endoscopías, Letalidad.

Abstract

High digestive tract bleeding and handling constitutes a challenge for doctors, who do urgency. One hundred admitted cases in the Enrique Cabrera Hospital due to high digestive bleeding were analysed. A retrospective descriptive study was done. The stadistics tests like chi-square and comparative proportion with theoritical value by means Z were used, both of them with 95% reliability level. The mayority was male (54%), people more of 60 years old (62%) and white people (66%). The most of the asociated illness were high blood presure and diabetes. The principal way of presentation was melena (60% cases) 33 panendoscopies were performed. The most frequent cause of bleeding was gastritis and 13 patients were operated. The favorable progress was viewed in 78 patients and 22 cases were dead. The patient´s evolution showed a relevant relationship with: age, coffe consumption, AINES and kind of treatment. The letality was elevated.

Keys words: High digestive bleeding, risk factors, endoscopy, letality.

INTRODUCCIÓN

El sangramiento digestivo alto es una emergencia médica frecuente, cuyo manejo constituye un desafío para los médicos que atienden urgencias, y una de las principales causas de ingreso hospitalario por enfermedades del tracto gastrointestinal, con una incidencia anual de 50 a 150 casos por cada 100.000 habitantes. (1,2) A pesar de las mejoras conseguidas en el tratamiento médico el número de ingresos por hemorragia digestiva se ha mantenido e incluso ha aumentado, constituyendo el 3% de los ingresos hospitalarios. (3) En la mayoría de los casos se presenta de forma aguda y con importantes repercusiones sistémicas, por lo que obliga a adoptar medidas urgentes para estabilizar a los pacientes y permitir efectuar un tratamiento específico adecuado. (1,4)

La etiología del sangramiento digestivo alto es diversa y la importancia de cada enfermedad depende de factores epidemiológicos. Aparece tanto como complicación de una enfermedad digestiva, como de una enfermedad sistémica y presenta una mortalidad aproximada del 8 al 12%. (1,4,5) Según Silverstein, las causas más frecuentes son la úlcera duodenal (24%), las erosiones gástricas (20%), úlcera gástrica (18%) y las varices esofágicas (10%). (6) En esta investigación la gastritis hemorrágica está constituyendo la 1ra causa de sangrado digestivo alto, asociada con una significativa frecuencia a la ingestión de café y de AINES.

La gastritis erosiva es un cuadro que ha ido aumentando su incidencia progresivamente, ello es debido, probablemente, al envejecimiento de la población (7,8) y a otros factores como el empleo generalizado de fármacos antiinflamatorios no esteroideos que tienen una conocida capacidad gastrolesiva. (9) En cuanto a la úlcera péptica, el sangramiento continúa siendo la complicación más frecuente (15- 20%), con una mortalidad de 46%. (10,11)

Con respecto a las várices esofágicas secundarias a hipertensión portal por cirrosis hepática, habitualmente avanzada, unido a las gastropatías que acompañan a éstos pacientes, nos enfrentamos a una dramática y difícil situación clínica. En nuestro medio ha sido una preocupante de la Sociedad Cubana de Cirugía la gravedad de este problema, exhortando a sus integrantes a realizar investigaciones en aras de mejorar sus indicadores de morbimortalidad. Hace unos años, nuestra única alternativa terapéutica de urgencia frente a esta entidad era la famosa sonda de Sengstaken-Blakemore cuya engorrosa colocación y manejo, si se conseguía, a veces producía frustrantes resultados o complicaciones. (12,13)

La panendoscopia se ha convertido en la herramienta indispensable para el correcto diagnóstico y tratamiento y debe realizarse en las primeras 24 h (endoscopia precoz) para encontrar la causa en el 85% de los casos (14), del mismo modo nos permite estimar el riesgo de recidiva de la hemorragia tomando como base el tipo de lesión y la presencia de signos recientes de hemorragia lo que presupone la indicación quirúrgica. La mortalidad se concentra en pacientes con edad avanzada y enfermedades graves asociadas y, sobre todo, en aquellos que presentan la recidiva de la hemorragia durante el mismo ingreso hospitalario. (7, 15,16)

De todos los pacientes con hemorragia digestiva alta un 3-15% requieren tratamiento quirúrgico, aunque con el desarrollo de la videoendoscopia intervencionista existe una nueva dimensión para su tratamiento. (17)

Históricamente, el sangramiento digestivo alto ha sido un problema quirúrgico. Hoy, los pacientes son inicialmente tratados por métodos no operatorios endoscópicos o angiográficos para ayudar al diagnóstico y control de la fuente sangrante. (17,18) Debido a estos adelantos, la intervención quirúrgica es ahora más tardía al diagnóstico específico y puede ser preoperatoriamente planeada. Aunque estos adelantos tecnológicos han disminuido la necesidad de la intervención quirúrgica, siempre existirá una necesidad para los procedimientos operatorios tradicionales, sobre todo en los casos amenazantes para la vida, donde los factores de riesgo junto con las enfermedades asociadas juegan un importante papel que hasta hoy nos mantiene en constante estudio.

Con ese fin nos propusimos investigar el comportamiento de la enfermedad en el hospital Enrique Cabrera durante el periodo de tiempo que media entre enero del 2006 y marzo del 2007 con vistas a conocer variables que nos indicaran cambios o situaciones que la atención medica pudiera modificar con su identificación, así identificamos sexo y edad de los pacientes, sus antecedentes patológicos personales y factores de riesgo; los síntomas y signos al ingreso, la aplicación del estudio endoscópico, evolución clínica y su relación con algunas variables y la letalidad.

DISEÑO METODOLÓGICO

Se utilizó un método descriptivo de carácter retrospectivo, y se realizó con 100 pacientes ingresados en el servicio de cirugía general del Hospital General Docente Enrique Cabrera, por el concepto de Sangramiento Digestivo Alto, en el período de un año y tres meses.

La selección del tamaño muestral se basó en un estimado de la incidencia del evento que asciende a 130 casos anuales, basado en la letalidad (12%), con una precisión del 3% y un nivel de confianza del 95%. (Se calcula con Epidat versión 3.1).

Se consideró para la selección a todo paciente con estado patológico resultante de la pérdida aguda de sangre por el tubo digestivo de cualquier origen etiológico dentro del tracto digestivo superior; independientemente de episodios previos o no y de su evolución.

Para el procesamiento de los resultados en forma automática, obteniendo los valores absolutos y relativos (Razones y porcentajes), medidas de tendencia central y de dispersión y la aplicación de métodos estadísticos adecuados al diseño empleado para las siguientes variables: edad, sexo, síntoma principal al ingreso, enfermedades asociadas, factores de riesgo, trastornos digestivos previos, cuadro clínico (Síntomas y signos) predominante (atribuibles al SDA), tipo de endoscopia, diagnóstico endoscópico, tratamiento médico hospitalario, tratamiento médico o quirúrgico y que proceder quirúrgico se le realizó, diagnóstico definitivo, diagnostico definitivo de los fallecidos y necropsias, evolución, estadía hospitalaria.

Para el resumen de las variables se calcularon frecuencias absolutas y porcentajes (por tratarse de 100 casos se hizo innecesario el cálculo de porcentajes). La asociación estadística entre variables nominales se buscó a través de Chi cuadrado (siempre que la frecuencia esperada no fuera inferior a 5 en más del 20% de las celdas y no existiera ninguna inferior a 1). Para tablas 2x2 se empleó Chi cuadrado con corrección por continuidad.

En las tablas en que se obtuvo significación estadística para la asociación entre las variables (p<0,05) se calculó el Coeficiente de Contingencia para medir intensidad de la asociación.

Para la comparación de la letalidad del sangramiento digestivo alto (SDA) con el valor referido en la literatura se realizó comparación de proporciones con Z. Para todas las pruebas se utiliza un nivel de confianza del 95% (=0,05).

RESULTADOS

El mayor número de casos se concentró por encima de los 60 años: el grupo de edad más frecuente fue el de 61 a 70 con 23 casos y en cuanto al sexo, 46 mujeres (46%) y 54 hombres (54%). (Ver Tabla I)

Las heces oscuras como principal motivo de ingreso se detectó en 60 casos, pero también estuvo presente en otros 10 casos acompañada de vómitos con sangre. El vómito con sangre se presentó en 29 casos (19 de ellos como síntoma exclusivo). El decaimiento, atribuido por lo general a un sangramiento oculto, sólo estuvo presente en 1 caso. Otros síntomas incluyeron: trastornos del lenguaje, dolor o molestias en la boca del estómago, dolor abdominal, falta de aire, sueño, dolor torácico, aumento de volumen abdominal y convulsiones. (Ver Gráfico I)

La hipertensión arterial (HTA) resultó ser la enfermedad asociada más frecuente, registrada en 41 pacientes, seguida de la Diabetes Mellitus con 37, seguida por la cardiopatía isquémica con 31.

Se observó como el café y el tabaquismo constituyeron factores de riesgo de importancia en este estudio por su influencia entre los sujetos: se detectaron 55 pacientes tomadores de café y 40 fumadores, así como la ingestión de antiinflamatorios no esteroideos en 38 pacientes. El alcohol resultó el factor que menos se detectó, aunque como se conoce este es un dato altamente susceptible a sufrir sesgos de información. (Ver Gráfico II)

En la distribución según trastornos digestivos previos tenemos que la úlcera péptica ocupó el primer lugar con 23 casos, y los sangramientos digestivos precedentes de causas variadas el segundo por estar presentes en 20 sujetos estudiados. Otros trastornos digestivos encontrados fueron: esofagitis, hepatitis, várices esofágicas, pólipos rectales, y colitis ulcerativa.

La melena como signo predominante en el cuadro clínico del sangramiento digestivo alto (SDA) se presentó en 85 casos, o sea, en la gran mayoría de los sujetos estudiados. El otro síntoma altamente frecuente fue la astenia, consecuencia de la anterior, presente en el 54% de los individuos. Las endoscopias realizadas fueron sólo 33, teniendo en cuenta que durante parte del periodo de tiempo estudiado, el endoscopio presentó dificultades técnicas.

Entre los diagnósticos endoscópicos más significativos, causantes o no del sangramiento digestivo (11 pacientes presentaron más de un diagnóstico), se destacaron la gastritis hemorrágica presente en 21 pacientes, seguido de las úlceras duodenales sangrantes en 8 casos. El resto de las enfermedades estaban presentes en un reducido número de casos. Cabe destacar que en un caso el resultado fue normal, a pesar del sangrado digestivo demostrado, el antecedente de úlcera péptica y de episodio de sangramiento digestivo alto (SDA) anterior, lo que pone en duda la calidad del estudio realizado. (Ver Gráfico III)

En cuanto al tratamiento médico recibido por los pacientes durante el ingreso, la hidratación parenteral le fue impuesta a 97 pacientes, 88 recibieron cimetidina endovenosa, o sea, tanto uno como otra están presentes en casi la totalidad de los casos. La aplicación de Enemas evacuantes y la colocación de Levine se utilizó en el tratamiento de las ¾ partes de los casos. La aplicación de transfusiones de glóbulos sólo fue necesaria en menos de la mitad de los casos.

La mayoría de los pacientes (87) resolvieron con tratamiento médico mientras que 13 fueron intervenidos quirúrgicamente: a 9 se les realizó la vaguectomía con piloroplastia y en los 4 restantes se aplicaron otras técnicas tales como gastrectomía sub-total con una técnica de Polya para la realización de la gastroyeyunostomía debido a un tumor gástrico maligno sangrante, una hemigastrectomía por una ulcera gástrica y en dos casos se realizó también gastroyeyunostomía por ulceras gástricas. (Ver gráfico IV)

Al egreso de la institución se registra en la historia clínica la causa definitiva que condicionó el ingreso. La gastritis hemorrágica fue el diagnóstico que más se reportó (44%): en 42 casos como único diagnóstico y en otros dos casos acompañada de otros. Le siguió en orden de frecuencia la úlcera péptica sangrante (25%): en 20 sujetos como único diagnóstico, en 1 acompañada de várices esofágicas sangrantes y en otros 4 acompañada de diagnósticos diversos. (Ver gráfico V) Se distinguen los diagnósticos definitivos con que egresaron los fallecidos, teniendo en cuenta los resultados de las necropsias en los casos que fue realizada.

La ulcera gástrica sangrante con 6 y las varices esofágicas rotas con 5 casos fueron las más frecuentes que a su vez constituyeron el mayor número de necropsias. El cuadro clínico de las varices esofágicas rotas sigue siendo alarmante y anuncia siempre un mal pronóstico por la gravedad de su enfermedad de base y sus consecuencias, dos de las tres gastritis hemorrágicas se recogieron en pacientes con antecedentes de cirrosis hepática, la conocida gastropatía congestiva que es una complicación tardía y secundaria a la hipertensión portal, que sangra en el 15-40% de los cirróticos, se desencadena por trastornos circulatorios de la mucosa gástrica, los cuales disminuyen los mecanismos defensivos y favorecen al daño mucosal secundaria a hipertensión portal. 21,22 (Ver Tabla II)

Como se ha señalado con anterioridad, el sangramiento digestivo alto (SDA) tiene una letalidad que oscila entre el 8 y el 12% del total de los casos. Se muestra que 78 pacientes evolucionaron satisfactoriamente y 22 fallecieron, es decir, se encontró una letalidad elevada (Ver gráfico VI).

Al contrastar los resultados mediante comparación de una proporción con otra teórica se observó que la letalidad del sangramiento digestivo alto (SDA) en los casos estudiados difiere significativamente del valor referido en la literatura, en particular resulta superior a él. (z=2,9234 al que se asocia una p=0,0035)

Este resultado condicionó que se explorara la existencia de alguna relación entre la evolución y otras variables ya analizadas. (Ver tabla III)

Se observa que la edad, el consumo de café y antiinflamatorios (AINEs) así como el tipo de tratamiento hospitalario alcanzan significación estadística en cuanto a relación con la evolución de los casos. El consumo de café y de antiinflamatorios (AINEs) como factores de riesgo aparecieron como los más frecuentes en toda la serie. Seis de los fallecidos fueron operados y visto desde otra relación de variables casi la mitad de los operados (13 en total) fallecieron.

Otras dos variables que se acercaron bastante al límite de significación estadística sin alcanzarlo fueron el consumo de cigarros y la realización o no de la panendoscopia. Hoy está bien demostrado el valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico del proceder endoscópico, el cual sigue faltando fundamentalmente en las urgencias y en muchos casos aún al día siguiente del ingreso y por último, de todos es bien conocido la inclusión del tabaquismo entre los factores de riesgo.

En la estadía hospitalaria de los pacientes con sangramiento digestivo se apreció el significativo escaño que alcanza el rango de 1 a 3 días con 50 pacientes (la mitad de la muestra), seguido del de 4 a 7 días con 35 casos. (Ver gráfico VII). Se destaca que existe asociación estadísticamente significativa entre las variables (2=10,262 al que se asocia p=0,006). Esto expresa que una evolución no favorable, que da al traste con la vida del paciente, se relaciona con un mayor tiempo de estadía hospitalaria.

DISCUSIÓN

En cuanto al sexo de manera global la diferencia para el grupo fue discreta, con predominio masculino. Resultó interesante que las diferencias en la distribución por sexo por encima de los 60 años fueron insignificantes. Esta fue la razón por la cual Chí cuadrado obtuvo un valor no significativo (2=4,485 p=0,481).

Si se simplifica a dos categorías de la edad teniendo en cuenta lo antes planteado tendríamos un total de 62 pacientes de la tercera edad, lo que nos evidencia que este síndrome continúa siendo más frecuente en edades avanzadas. (1, 5,7,8)

En el 70% de los casos la melena constituyó un síntoma principal de alarma, resultado similar se refleja en la literatura revisada. (1, 2,3,4,5,6,19)

La endoscopia digestiva alta es básica y fundamental en el diagnostico y tratamiento del sangramiento digestivo alto. (2,12,14,17)

Se reporta menos incidencia de tratamiento quirúrgico por úlcera péptica en otros estudios. (4,15,20) La úlcera péptica sigue siendo la causa más frecuente reportada en la literatura nacional y extranjera, lo que no coincide con el estudio realizado. (1,2,10,11)

La evolución tórpida aumenta la estadía hospitalaria, tal hecho puede estar directamente relacionado con formas más graves de la afección, escasa respuesta al tratamiento o que este no fue oportuno y a la aparición de complicaciones asociadas a factores de riesgo.

El conocimiento de las causas y de los factores de riesgo con su asociación al sangrado digestivo alto deberán ser el objeto fundamental para trazar políticas que permitan un mejor manejo a nivel de la atención primaria y secundaria de salud, así como la necesidad de evidenciar una vez más la importancia vital del proceder endoscópico como diagnostico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta.

No se justifica una letalidad elevada en una entidad que puede ser evitada con prevención primaria y secundaria, tanto en la comunidad como en las instituciones médicas que brindan todos los niveles de atención.

Al profundizar en el estudio del sangramiento digestivo alto (SDA) y actualizarse en su manejo, se mejora de forma considerable su atención, desde la que recibe el paciente por parte del personal de la salud en su comunidad, hasta los profesionales que lo atienden en la sala de terapia, lo que incide favorablemente tanto en la morbilidad como en la letalidad de esta entidad, que fue alta en el estudio.

Recomendamos desarrollar investigaciones similares en la atención secundaria, para detectar posibles deficiencias en el manejo de la entidad y dotar a todos los centros hospitalarios que atienden urgencias de un equipo para realizar la endoscopia intervencionista. 

GRAFICO V. Distribución de pacientes estudiados según diagnóstico definitivo al egreso, Hospital General Docente Enrique Cabrera. (Fuente Historias Clínicas)

Tabla 2. Diagnóstico definitivo de los fallecidos. Hospital General Docente Enrique Cabrera. (Fuente Historias Clínicas)

GRAFICO VI. Distribución de pacientes estudiados según evolución, Hospital General Docente Enrique Cabrera. (Fuente Historias clínicas)

Tabla 3. Distribución de variables contrastadas. Hospital Enrique Cabrera. (Fuente Historias Clínicas)

GRAFICO VII. Distribución de pacientes estudiados según Estadía hospitalaria, Hospital General Docente Enrique Cabrera. (Fuente Historias Clínicas)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.- Hierro González, A y Jiménez Sánchez, N. Sangrado digestivo alto: Comportamiento clínico en un grupo de pacientes. Rev cubana med, jul.-ago. 2003;.42 (4).
2- Miño G, Jaramillo JL. Epidemiología, etiología y clínica de la HDA. En: Patología del esófago y del estómago. Madrid: Jarpyo Editores, 1988; (1):125-35.
3- Fábregas Rodríguez C. Sangramiento digestivo alto no varicoso. Conferencia. 2007. [15 pantallas] Disponible en
URL:http://www.sld.cu/sitios/gastroenterologia/buscar.php?id=13909&iduser=4&id_topic=17. Consultado Marzo 1, 2007.
4.- Perez Reyes Z. Sangramiento Gastroduodenal Agudo. [Tesis para optar título Esp Primer Grado en Cirugía General H.G.D. Enrique Cabrera] La Habana. Cuba: Instituto Superior de Ciencias Medicas de La Habana: 1980.
5.- Ibáñez A. Hemorragia Digestiva Alta. 1998. [10 pantallas] Disponible en URL: http:// escuela.med.puc.cl.Consultado Marzo 1, 2007.
6.- Silverstein FG, Gilbert DA, Tedesco FJ et al. The national adge survey on upper gastrointestinal bleeding.Clinical diagnostic factor.Gastrointest.Endosc. 1994; (27):80-93.
7.-Antler, A.S.; Pitchumoni, C.S.; Thomas, E. et al: “Gastrointestinal bleeding in the elderly morbidity, mortality and cause”. Am. J SurgEng 1998; 61: 123.
8.- Borda F. Hemorragia digestiva alta en el paciente anciano; características diferenciales y factores pronósticos. Rev EspApar Dig 1981; 60:463.
9.-Graham, D.Y: The relationship between non steroidalantiinflamatory drugs use and peptic ulcer disease. GastroenterolClinNorth Am. 1996; 29: 171.
10.-The Merck Manual. Gastrointestinal disorders.Pecticulcerdisease.2007. [6 pantallas]. Disponible en URL:http://www.merck.com/Consultado Abril 15, 2007.
11.-Rindell G, Celebiogeni F. On the natural history of peptic ulcer.Scand J Gastroenterol 1994; 29 (11):879-82.
12.-Feneyrou B. Initial control bleeding from esophageal varices with Sengstaken-Blakemore tube. Am J Surg 1989;155 (3):509.
13.-Estaby D. The management of active variceal bleeding J Hepatol 1993;17 (1):34-37.
14.- Palomino Besada A, Rodríguez Rodríguez I, Samada Suárez M, Pérez Porra V, Muller Vázquez ME, Cruz Orz A. Experiencias en la endoscopía de urgencia en el sangramiento digestivo alto. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay" Rev Cubana Med Milit 1997; 26 (2):116-121.
15.-Northfield TC. Factors predisposing to recurrent haemorrhage after acute gastrointestinal bleeding.Br Med J 1999; 1:26-38.
16.-Swain CP., Storey D., Bown S., and col. Nature of bleeding vessel in recurrently bleeding gastric ulcer. Gastroenterology 1996; 90:595-608.
17.- Murra Saca JA. Atlas de Videoendoscopía Gastrointestinal. 2007
(22 pantallas). Disponible en: URL: http://www.murrasaca.com/ Consultado Marzo 10, 2007.
18.-Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ y cols. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a metaanalysis. Gastroenterology 1992; 102: 139-148.
19.- Hemorragia Digestiva.2006[16 pantallas]. Disponible en
URL:
http:// www.monografias .com/trabajos36 /hemorragia-digestiva /hemorragia-digestiva 2.shtml. Consultado Mayo 5, 2007.
20.- Crespo Acebal L, Gil Manrique L, Padrón Sánchez A, Rittoles Navarro A, Villa Valdés. Morbimortalidad por sangramiento digestivo alto en la Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos. Estudio en 365 pacientes. Rev Cub Med Int Emer 2002; 1: 46-52.
21.- Piñol Jiménez F y Jiménez Mesa G. Gastropatía secundaria a hipertensión portal. Actualización. Rev Cubana Med 1998;37 (3):166-75.
22.- Pinchik L, Aschkenazys S, García D, Bosolino A, Endelman M. La gastropatía congestiva en la hipertensión portal. ArchArgEnfAparDigest 1990; 4: 75-83.