Comportamiento de un modelo de protocolo de actuación de enfermería en la hemorragia digestiva alta

Lic. Enf. Diana Rodríguez Cruell. Máster en Urgencias Médicas. Enfermera del departamento de Gastroenterología CNCMA.
Lic. Enf. Tamara Mantilla Cañizares. Enfermera del departamento de Gastroenterología. CNCMA.
Prof. Dr. Raúl Antonio Brizuela Quintanilla. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II grado en Gastroenterología. Profesor Titular. CNCMA.

Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso La Habana

RESUMEN

Antecedentes. No existe protocolo de cómo actuar en una Unidad básica de salud por parte del personal de enfermería en la hemorragia digestiva.

Métodos. Se evaluó un protocolo de actuación de enfermería en 138 pacientes que acudieron a realizarse endoscopia digestiva alta por sospecha de hemorragia digestiva alta en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (CNCMA), que establece una clasificación de riesgo para la realización de esta.

Resultados. 72 pacientes fueron femeninas y 66 masculinos. 13 pacientes tenían asociadas afecciones graves, mientras que 64 tenían enfermedades crónicas. 77 pacientes se clasificaron con riesgo intermedio, 44 pacientes con riesgo bajo y 17 enfermos presentaron un riesgo alto. No se presentaron complicaciones durante el proceder aplicando el protocolo de actuación de enfermería, facilitando el procedimiento, obteniendo además un nivel de satisfacción óptimo.

Conclusiones. Se concluye que el protocolo de actuación de enfermería propuesto contribuyo de forma eficiente a la realización del proceder endoscópico.

Palabras clave: Sangramiento digestivo, protocolo enfermería, endoscopia

SUMMARY

Background. There is no protocol for how to act in a basic health unit by nursing staff in gastrointestinal bleeding.

Methods. We evaluated a protocol for nursing action in 138 patients attending upper endoscopy performed for suspected upper gastrointestinal bleeding in the CNCMA, which provides a risk rating for the realization of this.

Results. 72 patients were female and 66 male. 13 patients had associated serious conditions, while 64 had chronic diseases. 77 patients were classified as intermediate risk, 44 patients with low risk and 17 patients had a high risk. There were no complications during the procedure using the nursing intervention protocol, facilitating the process, obtaining also an optimal level of satisfaction.

Conclusions. We conclude that the protocol for the proposed nursing efficiently contributed to the completion of endoscopic procedures.

Keywords. Gastrointestinal bleeding, nursing protocol, endoscopy

Introducción

Existen numerosos reportes sobre la frecuencia de la hemorragia digestiva alta debida a diferentes causas(1-4). Se han conformado diversos ensayos y modelos de terapéutica para cada una de ellas, pero no existe una unidad de criterios de cómo actuar en una Unidad básica de salud.

En un análisis por grupo de expertos, se analizaron eficiencias en cuanto a la evaluación, manejo y seguimiento basados en los distintos grados de evidencia y estuvieron de acuerdo que esta es una enfermedad que debe manejarse por un grupo multidisciplinario formado por enfermeras especializadas, clínicos, cirujanos y endoscopistas con el objetivo de disminuir recidivas, alargar remisiones, evaluar factores de riesgo y establecer pronósticos para tratar de lograr una remisión adecuada. (5-9)

En la literatura mundial aparecen artículos que avalan el papel de la enfermera en las unidades de endoscopia, donde incluso algunos señalan la posibilidad de participar en un nuevo rol, como enfermera endoscopista o en la administración de analgesia y sedación en las distintas endoscopias y procederes que se realizan (10-14).

En nuestro país no existen protocolos de actuación de enfermería para la realización de este procedimiento. El objetivo de este trabajo es mostrar los resultados preliminares de la aplicación de un protocolo de actuación para optimizar al máximo la atención médica y de enfermería durante la realización de la endoscopia.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo en 138 pacientes que acudieron con diagnóstico presuntivo de hemorragia digestiva alta, procedentes de diversas instituciones de salud (Hospitales y Policlínicos) de la provincia de la Habana al Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso para realizarse endoscopia en el período comprendido desde el 1 Septiembre del 2008 hasta el 30 de Noviembre del 2009 y a los cuales se les aplicó un protocolo de actuación de enfermería durante el procedimiento endoscópico con el objetivo de mejorar la calidad de la asistencia y optimizar la utilización de recursos sanitarios.

Las enfermeras fueron previamente adiestradas, en registrar el índice de Rockall (15,16) modificado por nosotros, con el objetivo de clasificar el riesgo a que pertenecía cada paciente (anexo 1) y adecuar la actuación de enfermería.

Se evaluó el protocolo teniendo en consideración si existió alguna complicación durante el desarrollo de cada paso en la realización de la endoscopia y se pregunto al paciente el estado de satisfacción y molestias una vez terminado el proceder endoscópico. (Anexo 2).

Los resultados se analizaron a través de frecuencias absolutas, relativas y porcentajes. Se utilizó el Software EndSorex. Sistema de gestión endoscópica versión 1.0. (CENDA 2009. Registro Nacional 2755-2009), para la recolección, obtención y procesamiento de los datos.

Resultados

De los 138 pacientes estudiados, 72 fueron femeninas y 66 pacientes masculinos. 70 pacientes presentaron melena, 39 pacientes anemia de origen oscuro y 29 hematemesis como motivo principal de solicitud de endoscopia.

Su distribución según grupo de edades, índice pronóstico, síntomas presentados, grupos de riesgos y diagnóstico endoscópico, se muestra en la tabla 1 y gráfico 1. En el grupo menor de 60 años predominaron los pacientes con riesgo bajo para la realización de la endoscopia (75,8%), mientras que fue más elevado el riesgo intermedio para los grupos de edades de 60 a 79 años (88,7%) y para el grupo de más de 80 años, predominaron para la realización de endoscopia los pacientes con riesgo alto (55,6 %). Con relación a los síntomas, la melena fue el de mayor proporción encontrada en los pacientes estudiados comportándose en proporción elevadas en los grupos menores de 60 y entre 60 y 79 años, mientras que la anemia de origen oscuro y la hematemesis fueron reportadas más frecuentes en el grupo mayor de 80 años. Los diagnósticos endoscópicos encontrados se pueden observar que la Gastritis erosiva fue la entidad más frecuente reportada en todos los grupos estudiados. (Tabla 1).

Se realizaron un total de 40 procedimientos terapéuticos en los pacientes que requirieron por su afección de base, resultando la ablación con el coagulador plasmático de argón (APC) el más utilizado (14%). (Gráfico 2)
Existió un mayor porciento de pacientes con riesgo intermedio para la realización de endoscopia (55,8%), riesgo bajo 31,9%, mientras que solo 12,3% presentaron un riesgo alto.

En cuanto a los resultados de la aplicación del protocolo de actuación de enfermería en la realización de la endoscopia tomando en consideración el grupo de riesgo, no se presentaron complicaciones durante el proceder en ninguno de sus pasos; antes, durante y después de esta, contribuyendo a la facilitación del procedimiento, obteniendo además un nivel de satisfacción óptimo, reflejado así por el estado de bienestar que manifestó el paciente al finalizar el mismo, con un mínimo de molestias. (Tabla 2)

Discusión

En nuestra casuística, como se muestra en la tabla 1, la mayor parte de los pacientes presentaban signos clínicos de melena y anemias de origen oscuro y solo un pequeño grupo presento como indicación de endoscopia la hematemesis. Estos datos coinciden con otros reportes realizados por investigadores cubanos. (17-21)

Las enfermedades asociadas han sido también señaladas de importancia en la confección de índices pronósticos dirigidas a definir riesgos de recidivas y mortalidad así como escalas de riesgo para predecir la necesidad de tratamiento en las hemorragias digestivas altas. (15,16) Esto se tuvo en cuenta en la confección del protocolo de actuación de enfermería en endoscopia.

En nuestro estudio, la totalidad de los pacientes eran portadores de enfermedades crónicas asociadas e incidió mucho en el índice de riesgo para la realización de la endoscopia, donde estas afecciones aportan entre 2 y 3 puntos de acuerdo a su gravedad. Estas observaciones se corresponden con lo reportado de lo importante de conocer que afecciones de base presentan estos enfermos y así poder monitorear los parámetros vitales indispensables, para el buen desenvolvimiento del proceder endoscópico, evitar complicaciones y su adecuada recuperación. (22)

Al analizar el comportamiento del modelo propuesto por nosotros obtuvimos que no existieron complicaciones en ninguno de los grupos de riesgos durante los pasos que forman el proceder endoscópico (antes, durante y después), reflejando una adecuada tolerancia al examen con buenos niveles de satisfacción referidos por el paciente. (Tabla 2).

No tenemos estudios similares al nuestro para realizar comparaciones, pero está acorde con lo planteado en publicaciones de revistas especializadas de enfermería, donde señalan la importancia del papel de la enfermera durante la realización de endoscopias y donde en algunas instituciones intervienen como enfermera endoscopista, además de su conocida participación en la analgesia y sedación durante el procedimiento (23-25).

Como conclusiones se demuestra la utilidad de un protocolo de actuación de enfermería en la realización de endoscopia en pacientes con sospecha de sangramiento digestivo alto teniendo en cuenta los resultados satisfactorios obtenidos y el nivel de satisfacción de los pacientes.

Anexo 1

CLASIFICACIÓN EN GRUPOS DE RIESGOS SEGÚN ÍNDICE PRONÓSTICO MODIFICADO PARA LA REALIZACIÓN DE LA ENDOSCOPIA. 

Tabla 1. Resultados según índice pronóstico, síntomas, grupos de riesgos y diagnóstico endoscópico.