Evolución clínica del niño inmunoalérgico con otitis media aguda recurrente con tratamiento inmunocorrector e hiposensibilizante

Autor(a): Dra. Yulexy Quiñones Rivero. 1
Tutor: Dr. Adalberto Paz Sarduy. 2
Asesor: Dr. Andrés Osquel Benítez Goitizolo. 3

1. Especialista de Primer Grado Medicina General e Integral.
2. Especialista de Primer Grado en Otorrinolaringología.
Asistente.
3. Especialista de Primer Grado en Alergología.

Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”. Cienfuegos. Cuba.

RESUMEN

Diseño de investigación: Estudio observacional, descriptivo, correlacional, longitudinal y prospectivo de serie de casos.

Escenario: Consulta Multidisciplinaria del Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto” de Cienfuegos.

Período de estudio: Del primero de mayo del 2009 al 30 de Noviembre del 2010.

Pacientes: La totalidad de casos (56 niños) con diagnóstico de Otitis Media Aguda Recurrente (OMAR) asociada a trastornos inmunoalérgicos.

Objetivo: Determinar la evolución clínica de los pacientes pediátricos con otitis media aguda recurrente y trastornos inmunoalérgicos sometidos a tratamiento inmunocorrector e hiposensibilizante.

Método: Se caracterizó los casos estudiados de acuerdo a: Grupo de edades, sexo, procedencia, antecedentes patológicos personales, tipo de trastornos inmunoalérgicos, número de crisis antes y después del tratamiento. Se correlacionó la evolución clínica posterior al tratamiento (Variable independiente) con otras variables dependientes: Tipo de inmunodeficiencia y tratamiento inmunocorrector, para lo cual se aplicó la varianza de Fridman, con una exigencia de precisión del 95,0% (p≤0,05).

Resultados fundamentales: Fueron mayoría los pacientes entre 3 a 8 años de edad (66,0%), del sexo femenino (51.8%) y de procedencia urbana (75 %). La inmunodeficiencia mixta concomitante con alergia fue el tipo de alteración inmunoalérgica con mayor porcentaje (17.86%). Existió un predominio de evolución clínica excelente (48,2%), solo un 1,8% de los pacientes tuvo una evolución clínica empeorado.

Conclusión: Existe relación entre los factores inmunoalérgicos y la OMAR, por lo que tener en cuenta estos factores en la terapéutica permite que la evolución de los pacientes sea excelente y buena en la mayoría de los casos.

Palabras Clave: OTITIS MEDIA AGUDA, OTITIS MEDIA AGUDA RECURRENTE, INMUNODEFICIENCIA, ALERGIA, TRATAMIENTO INMUNOMODULADOR.


INTRODUCCIÓN Y MARCO TEÓRICO

Entre las enfermedades del oído, la otitis media aguda (OMA) ha aumentado en los últimos tiempos, de forma tal, que se ha convertido en un padecimiento casi universal. Según se estima alrededor del 62% de los niños están predispuestos a desarrollar una otitis media aguda; además, se reporta que este padecimiento puede afectar a más de la mitad de los infantes, y que la mayoría de estos se encuentran por debajo de los 3 años de edad. Esta afección es también considerada la primera causa de prescripción médica de antibióticos en la infancia (1-4)

De acuerdo con el artículo de Goycolea (5), “Consideraciones sobre la Otitis Media Aguda y la Medicina Basada en Evidencias”, desde la antigüedad el hombre ha tenido inquietudes por conocer y tratar a los enfermos con otitis media y sus complicaciones. Este autor menciona estudios realizados en otras etapas o períodos históricos referentes a la evolución de la enfermedad; tal es así, que se refiere a escritos tan antiguos como el Papiro de Ebers (1550 a.c.), el Talmud de Babilonia (352-427 a.c.), e incluso hace referencia a Hipócrates en el año 400 a.c. Este autor (5), hace alusión a la gravedad de la otitis media y sus complicaciones en la era pre-antibiótica, cita la frase de Politzer, conocido como el “padre de la otología”, quien al referirse a esta enfermedad dijo: "el hueso temporal tiene cuatro lados; el de afuera que limita con la vida, y los otros tres que limitan con la muerte".

La Otitis Media Aguda es un tópico importante para ser estudiado, pues se considera la infección bacteriana de mayor frecuencia en pediatría. Intentando desarrollar el paradigma de un tratamiento razonable para el significativo problema que es la otitis media, también debemos saber por qué y cómo tratamos la Otitis Media Aguda
Recurrente (OMAR): (1)

⇒ La primera razón es el alivio del sufrimiento del paciente y disminuir la frecuencia de los episodios de la enfermedad.

⇒ La segunda es atenuar las molestias agudas y evitar las repercusiones del proceso infeccioso del oído medio, tales como:

- Pérdida auditiva, que pudiera ser irreversible.
- Otras complicaciones, que dejan secuelas sombrías y hasta poner en peligro la vida del niño. Afortunadamente, después de la era antibiótica, esta situación es escasa.

Ese comportamiento encierra gran significación para el futuro del menor, pues las consecuencias pueden influir en su calidad de vida, por lo cual un diagnóstico certero y un tratamiento eficaz resguardan el potencial bio-psico-social del infante para una plena incorporación a la sociedad. (6)

Se describen factores de riesgo generales para las recidivas de la otitis media aguda, entre ellos el sexo masculino; hermanos con historia de Otitis Media Aguda Recurrente, primer episodio de otitis media muy precoz, el hecho de no utilizar la lactancia materna exclusiva, frecuentar guarderías y la exposición al tabaquismo pasivo domiciliario (7).También las malformaciones de cabeza y cuello, focos sépticos regionales, trastornos de ventilación del oído medio y sus cavidades, y otros factores constitucionales tales como: la alergia, la malnutrición, las infecciones respiratorias altas y las alteraciones en la función del sistema inmunológico, entre otros. Todos ellos tienen como denominador común las alteraciones anatómicas y funcionales de la tuba auditiva (8). Este último factor común conlleva al desarrollo patogénico de la enfermedad, que en una de sus etapas clínicas, lleva implícita la proliferación bacteriana. Se ha descrito el aislamiento en estudios microbiológicos de tres agentes bacterianos presentes con mayor frecuencia en ese padecimiento: Streptococcus pneumoniae (30-40%), Haemophilus influenzae (17-30%) y Moraxella catarrhalis (12-20%). En conjunto Streptococus pneumoniae y Haemophilus influenzae representan el 80% de los casos. (9)

La Otitis Media Aguda Recurrente se define por episodios frecuentes de Otitis Media Aguda distintos y bien documentados, que tienen recidivas. Posee como característica fundamental la duración completa entre los episodios, y la otoscopia aporta características normales en períodos de intercrisis. El número de crisis reviste importancia conceptual, pues para considerar a un paciente con OMAR, este debe sufrir 3 ó más episodios de la enfermedad en un período de 6 meses o de lo contrario 4 ó más episodios en 12 meses. (10)

Después de revisar la bibliografía, se constata por el autor de la investigación, que varios autores (3-5,7-10) consideran la Otitis media como una enfermedad infecciosa del oído medio, en tanto argumentan sobre los gérmenes más frecuentes y distintas formas de usar los antibióticos, sin tener en cuenta el terreno previo que predispone a la infección y a las recurrencias, e incluso existen detractores del rol de la inmunidad y la alergia (2,11).

El oído medio, al igual que otros órganos que se encuentran en contacto con el medio externo, está tapizado por una mucosa con una capacidad de respuesta inmune local, es el sistema inmune de las mucosas, el cual desempeña un papel importante en su protección frente a agentes invasores externos de diferente naturaleza, donde intervienen múltiples factores de tipo inespecífico, como son las células fagocíticas, cuyos máximos exponentes son los macrófagos y los polimorfo nucleares, los cuales: primero, reconocen al agente agresor para exponerlo de una forma más antigénica a la célula responsable de la respuesta específica inmunológica, los linfocitos, estos a su vez, se dividen en dos tipos: Los linfocitos “T”, responsables de la respuesta celular y los linfocitos “B”, responsables de la producción de inmunoglobulinas. También en este tipo de respuesta interviene el sistema del complemento, vital en la reacción citotóxica. Los factores inmunoalérgicos tienen influencia en la aparición de infecciones en general, una cantidad inadecuada de inmunoglobulinas circulantes y la liberación de mediadores como quinina, citoquina, histamina, leucotrienos, que favorecen la debilidad del organismo ante la agresión microbiana y no le permite defenderse adecuadamente. (12)

En presencia de un paciente con otitis media a repetición, es importante tratar eficazmente la crisis aguda con o sin antimicrobianos, pero se debe tomar en cuenta la influencia de los factores que participan en las defensas del niño frente a las infecciones y así evitar la recurrencia. No se debe olvidar la debilidad del terreno alérgico, así como el papel de la inmunidad como baluarte frente a las amenazas del medio externo.

Se han reportado niveles bajos de inmunoglobulinas séricas y del complemento hemolítico en personas con Otitis Media Aguda Recurrente y también se han descrito alteraciones de la inmunidad mediada por células (13-14). Por estas razones, los pacientes con otitis media en los cuales resulte difícil controlar la enfermedad con tratamiento médico o quirúrgico convencional deberían ser sometidos a valoración de la función inmunológica y corregir estos trastornos (6-8,13-14).

Draper y Colaboradores (15), consideran que la alergia es uno de los factores etiológicos de la Otitis Media Recurrente, el mecanismo fisiopatológico por el cual se produce, se describe de cuatro maneras posibles:

⇒ La mucosa del oído funciona como “órgano diana”, lo cual facilita la aparición de infección.
⇒ La Tumefacción inflamatoria de la trompa de Eustaquio.
⇒ La obstrucción inflamatoria de la mucosa de la nariz.
⇒ La aspiración de secreciones nasofaríngeas alérgicas cargadas de bacterias hacia la cavidad del oído medio.

Berstein (16), investiga el papel de la hipersensibilidad mediada por inmunoglobulina E (lg E) en 100 niños con OMAR, subdivididos en dos grupos: alérgicos y no alérgicos. Después de la aspiración de oído medio y la determinación de lgE, llegaron a la conclusión de que el 35% puede haber sido la alergia la causa del derrame y que en el 8% de los casos el oído medio era un posible “órgano diana”, en el otro 27% postularon que la trompa de Eustaquio podía haber sido el “órgano diana”. Asimismo, presentaron las siguientes evidencias de la participación de la alergia en la Otitis Media Aguda Recurrente:

⇒ Muchos pacientes con Otitis Media tienen enfermedad respiratoria alérgica concomitante.
⇒ Suele haber antecedentes de una o más enfermedades alérgicas en los padres.
⇒ A menudo se observa un mayor número de eosinófilos nasales o periféricos.
⇒ Muchos pacientes tienen pruebas cutáneas de alérgenos o radio alérgenos absorbentes (RAST) positivas.

La otitis media es una entidad común en el mundo, especialmente en niños. En Estados Unidos es habitual en invierno y a principios de la primavera; estudios realizados en Finlandia y Alemania reportan un aumento de su incidencia a partir del año 1975, sobre todo en niños y adultos jóvenes, y resulta más dramático en los últimos 15 años durante los cuales aumentó considerablemente el número de consultas médicas en los países desarrollados (17) otorrinolaringología y otología.

A partir del conocimiento de estas razones, se propuso implementar y reorganizar la consulta multidisciplinaria con la participación de especialistas en Otorrinolaringología, Pediatría, Alergología e Inmunología, con vistas a realizar el diagnóstico y tratamiento integral del niño con otitis media aguda recurrente de 3 a 14 años, y con ello influir en la mejoría de su calidad de vida. Motivados por las escasas referencias de estudios previos relacionados con el tema en Cuba y en la provincia de Cienfuegos, sumado a los propósitos del Ministerio de Salud Pública y de la especialidad para elevar el nivel de sanitario y de satisfacción de la población, decidimos realizar la investigación con el objetivo de determinar la evolución clínica del paciente pediátrico con Otitis Media Aguda Recurrente, asociada a trastornos inmunoalérgicos y sometido a tratamiento inmunomodulador e hiposensibilizante.

Justificación de la investigación:

La Otitis Media Aguda Recurrente es un padecimiento frecuente en la infancia que merita de la atención sistemática y esmerada del especialista en Otorrinolaringología. Con frecuencia los padres e incluso los médicos, se encuentran involucrados en el uso de disímiles alternativas de tratamiento para el infante, sin tener en cuenta el rol de la inmunidad y la alergia como factores predisponentes a la recurrencia.

Teniendo en cuenta la frecuencia de la Otitis Media Aguda Recurrente y la necesidad de trazar pautas para tratarla de una forma integral, sobre la base de aspectos inmunológicos y alérgicos y, así reducir secuelas de la afección han sido estudiados en otras partes del país (10-22), pero con enfoques diferentes. Aunque existen reportes en la literatura internacional acerca del tema, no hallamos estudios previos en la provincia de Cienfuegos, por lo que valorando la importancia que representa esta afección en el niño se propuso realizar un estudio para determinar la evolución clínica de infantes con Otitis Media Aguda Recurrente asociada a alteraciones inmunoalérgicas en la Consulta Multidisciplinaria del Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, después de corregir los desórdenes del sistema inmunológico.

Problema de Investigación:

¿Cuál es la evolución clínica de los pacientes pediátricos con otitis media aguda recurrente y alteraciones inmunoalérgicos al ser sometidos a tratamiento inmunomodulador e hiposensibilizante?

Hipótesis Nula (H0):

La evolución clínica en la Otitis Media Aguda Recurrente no guarda relación con las alteraciones inmunoalérgicas, y el número de crisis posterior al tratamiento inmunomodulador e hiposensibilizante es similar a lo observado antes de dicho tratamiento, por lo que se infiere que la evolución clínica tampoco tiene relación con el tratamiento impuesto.

Hipótesis alternativa (H1):

La evolución clínica de los pacientes con Otitis Media Aguda Recurrente asociada a alteraciones inmunológicas y alérgicas tiene relación estrecha con el tipo de trastorno inmunoalérgico, y el número de crisis posterior al tratamiento inmunomodulador e hiposensibilizante disminuye substancialmente, por lo que resulta importante tener estos aspectos en cuenta al valorar a los niños con éste tipo de afección.

OBJETIVO GENERAL

1) Determinarla evolución clínica de los pacientes pediátricos con Otitis Media Aguda Recurrente y trastornos inmunoalérgicos sometidos a tratamiento inmunomodulador y hiposensibilizante.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1) Caracterizar a los pacientes con Otitis Media Aguda Recurrente, según: grupo de edades, sexo, antecedentes patológicos personales y procedencia.
2) Identificar número de crisis de OMAR antes del tratamiento impuesto.
3) Precisar tipo de trastornos inmunoalérgicos presente en cada paciente y tratamiento utilizado.
4) Describir la evolución clínica de los pacientes estudiados, teniendo en cuenta el número de crisis después del tratamiento.
5) Determinar la relación existente entre la evolución clínica de los pacientes afectos de OMAR con: Tipo de trastorno inmunoalérgico y tipo de tratamiento impuesto.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, correlacional, longitudinal y prospectivo, de serie de casos en pacientes con diagnóstico de Otitis Media Aguda Recurrente asociada a trastornos inmunoalérgicos, que acudieron a la consulta multidisciplinaria del Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto” de Cienfuegos, en el período comprendido entre el 1š de mayo de 2009 al 30 de Noviembre de 2010.

Fueron estudiados la totalidad de pacientes con diagnóstico de Otitis Media Aguda Recurrente asociados a trastornos inmunoalérgicos, que estuvo representada por 56 niños, que asistieron a la consulta multidisciplinaria antes citada y que cumplieron los criterios de inclusión.

Criterios de inclusión:

⇒ Todos los pacientes entre 3 y 14 años de edad con Otitis Media Aguda

Recurrente y trastornos inmunoalérgicos

⇒ Aprobación para participar en el estudio.

Criterios de exclusión:

⇒ Pacientes que al ser examinados por primera vez en la consulta multidisciplinaria presenten infecciones de la vecindad (sinusitis, adenoiditis, amigdalitis).
⇒ Pacientes que en el periodo entre crisis presentaron alteraciones en la otoscopia.
⇒ Los que no dieron su aprobación para participar en el estudio.

Operacionabilidad de las variables 

Se empleó el factor de transferencia o inmunoferón en los pacientes con cifras del test de rosetas por debajo del 56% y la gammaglobulina en pacientes con cifras inferiores a valores estimados como normales de las inmunoglobulinas. En los casos en que existieron disminución de valores de inmunoglobulinas y test de roseta, los pacientes recibieron ambos tratamientos (factor de transferencia y gammaglobulina). Así como la terapéutica con vacunas de ácaros específicos (DP, DS, BT).

Una vez aplicado el tratamiento inmunocorrector e hiposensibilizante según correspondía, se dio seguimiento a cada paciente mediante consultas programadas, observando desde el punto de vista clínico-otológico su evolución y reflejando la misma en el formulario correspondiente.

Se consideró como de procedencia urbana a pacientes residentes en asentamientos poblacionales de más de 2000 habitantes y más de 8 habitantes/Km2. Los pacientes cuya procedencia no cumplía con lo anterior se consideraron de procedencia rural.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Comité de ética:

La investigación se realizó con la aprobación del Consejo Científico y el Comité de ética del Hospital General Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, y del Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto” de la provincia de Cienfuegos, se le solicitó consentimiento informado a todos los pacientes y familiares incluidos en el estudio, se justificó desde el punto de vista ético, puesto que toda la información quedo bajo custodia del investigador. (Anexo # 2).

RESULTADOS

De los 56 pacientes con Otitis Media Aguda Recurrente asociada a trastornos inmunoalérgicos, se observó que el mayor número perteneció al grupo de 3 a 8 años de edad (N=38; 67,86%) (Tabla Nš.1, Figura Nš.1). La media aritmética fue de 5,23 y la desviación estándar de la media 2,9. Existió un ligero predominio del sexo femenino (N=27;48,2%) sobre el masculino(N=29; 51,8%).
(Tabla Nš.2, Figura Nš.1).
La mayoría de los pacientes estudiados procedían de zonas urbanas(N=14; 75,0%). (Tabla Nš.3, Figura Nš.2).
No existió diferencia entre la cantidad de pacientes con antecedente patológicos personales de asma bronquial y rinitis alérgica (N=28; 50,0%) y los que no los poseían (N=28; 50,0%). El antecedente patológico personal Asma bronquial tuvo una mayor ocurrencia(N=16; 28,57%) que la rinitis alérgica(N=12; 21,43%). (Tabla Nš.4).

Los pacientes con 6 crisis antes del tratamiento inmunocorrector (N=17; 30,36%) tuvieron una mayor presencia en el estudio realizado a diferencia de lo que tuvieron 3 crisis que solo conformaron el 3,57% del total. (Tabla Nš.5).

La inmunodeficiencia mixta concomitante con alergia fue la alteración inmunoalérgica que mayor incidencia tuvo en los pacientes estudiados(N=22; 39,29%). La inmunodeficiencia mixta fue la de menor presencia en los pacientes(N=1; 1,79%). (Tabla Nš.6).
El tratamiento más aplicado para corregir los trastornos inmunoalérgicos que presentaron los pacientes fue la combinación de Factor de Transferencia, Gammaglobulinas y Vacunas Hiposensibilizantes(N=18; 32,14%).El inmunoferón (N=1;1,79%) y la combinación de gammaglobulinas con Factor de Transferencia (N=1; 1,79%) se aplicaron en menor porcentaje de pacientes con Otitis Media Aguda Recurrente. (Tabla Nš.7).Existió un predominio de evolución clínica excelente en los pacientes estudiados con un 48,2% del total. Solo un 1,8% de los pacientes tuvo una evolución clínica fracasado. (Tabla Nš.8).

La inmunodeficiencia Mixta combinada con Alergia tuvo el mayor porcentaje de evolución clínica excelente (N=9; 33,33%). Este resultado tuvo significación estadística con p=0,023, por lo que existe relación entre la aplicación de este tratamiento inmunocorrector y la evolución clínica de los pacientes. (Tabla Nš.9). El único paciente que tuvo evolución clínica fracasado, presentaba inmunodeficiencia Humoral y alergia como trastorno inmunoalérgico. El tratamiento combinado de Factor de Transferencia, Gammaglobulinas y Vacunas Hiposensibilizantes predominó en la evolución clínica excelente de los pacientes (N=9; 33,33%). La aplicación de test de Anova mostró significación estadística con p=0,029, lo que demuestra que existe relación entre la aplicación de este tratamiento inmunocorrector y la evolución clínica de los pacientes. (Tabla Nš. 10). Solo un paciente tuvo evolución clínica fracasado, el mismo recibió tratamiento con inmunoglobulinas y vacunas hiposensibilizantes.

Contrastación de hipótesis:

Se rechaza la hipótesis nula (H0) y se acepta la alternativa (H1), ya la evolución clínica de los pacientes con Otitis Media Aguda Recurrente asociada a alteraciones inmunológicas y alérgicas tiene relación estrecha con el tipo de trastorno inmunoalérgico, y el número de crisis posterior al tratamiento inmunomodulador e hiposensibilizante disminuye substancialmente, por lo que resulta importante tener estos aspectos en cuenta al valorar a los niños con éste tipo de afección.

DISCUSIÓN

La toma de decisiones médicas en la Otitis Media Aguda Recurrente resulta difícil en la mayoría de los casos, pues es necesario tener una visión integradora del paciente, ya que la misma posee un origen multifactorial y existe gran variabilidad de tratamientos. García Ruíz (23), al exponer sus resultados en investigación relacionada con la “Epidemiología, etiología y etiopatogenia de la otitis media”, expresa que en la edad preescolar la mitad de los niños suelen padecer al menos una crisis de Otitis Media Aguda y de estos, el 18% exhibe más de cuatro episodios, a lo cual agrega que esta edad refleja la mayor incidencia de infecciones agudas de las vías respiratorias superiores. Sin embargo, otros autores (1-4) expresan cifras superiores y admiten que la otitis media aguda se ha convertido en una enfermedad casi universal, observada con mayor frecuencia por debajo de los tres años de edad. Resultados similares en cierta medida a los obtenidos por García Ruíz, se reportaron en la investigación actual, al resultar mayoría los niños en edades comprendidas entre 3 a 8 años y a lo cual se atribuyó la relación con la asistencia a instituciones de cuidados infantiles, que predispone al niño a contraer infecciones respiratorias y las peculiaridades anatómicas y fisiológicas del oído en estas edades.

No obstante, los resultados no son coincidentes con los reportes realizados por Morris PS, Cervio R, Maccarone H, Little P. (1-4) en sus diferentes trabajos, pues en la investigación actual no se incluyen estas edades por no existir madurez inmunológica y no ser objeto de estudio. Por otra parte, Navazo Eguía (6), en su artículo “Tratamiento de la Otitis Media Aguda” expone que la mayoría de los niños padecen al menos un episodio antes de la edad escolar y un tercio de ellos desarrolla Otitis Media Aguda Recurrente, lo cual es coincidente con los resultados expuestos en la actual investigación. La Asociación Española de Pediatría en su Protocolo de Diagnóstico Terapéutico de la Otitis Media Aguda de 2008 (24), afirma que más del 90% de los niños a la edad de 5 años han sufrido algún episodio de otitis media aguda (OMA) y un 30% ha padecido alguna forma de recurrencia. Los criterios de los autores consultados son coincidentes al afirmar que la mayor incidencia de otitis media aguda recurrente es en edades pediátricas, aunque no todos estratifican los resultados por grupos de edades del mismo modo, lo cual impide realizar comparaciones exhaustivas en relación a este tópico relacionado con la edad.

Limy Bluestone (25-26),consideran al sexo masculino un factor que predispone la recurrencia de la otitis media aguda, por ser los varones más susceptibles a infecciones respiratorias altas, a diferencia del criterio expuesto por los autores antes citados, en la casuística del presente estudio existió un ligero predominio del sexo femenino. Una investigación realizada en el Hospital Pediátrico de Matanzas (27)con una muestra de 140 pacientes con otitis media aguda (OMA), reporta que la mayoría fue del sexo masculino (58,7%),resultado que no se ajusta con los obtenidos en la presente investigación, ya que la diferencia numérica no es meritoria de destacar entre ambos sexos. Abreu (28), afirma que el sexo masculino juega un papel importante como favorecedor del desarrollo de crisis de Otitis Media Aguda, aunque no brinda una explicación acertada al respecto. Contrario a los criterios de los anteriores autores, Casselbrant (29) en su artículo “La genética de la Otitis Media” comenta los resultados del estudio realizado en Noruega a 2750 gemelos de diferentes sexo a quienes les dio seguimiento durante su infancia y adolescencia, y observó predominio de la Otitis Media Aguda Recurrente en el sexo femenino sobre el masculino. Asimismo refiere que existe un fuerte componente genético que predispone al sexo femenino a ser susceptible a padecer de otitis media recurrente.

Si bien en el estudio actual el sexo femenino fue ligeramente predominante, no se consideró el factor genérico como indicador determinante de la enfermedad, al no encontrar una diferencia porcentual elevada entre ambos sexos. La mayoría de los autores consultados refieren un predominio de la incidencia de otitis media aguda en el sexo masculino, aunque ninguno formula una hipótesis convincente del por qué de dichos resultados y solo basan su explicación en cuestiones estadísticas.

En estudio realizado por MacIntyre y Colaboradores a 39,827 niños residentes en zonas urbanas y rurales de la provincia canadiense British Columbia (30), se observó una mayor recurrencia de episodios de otitis media aguda en los niños residentes en zonas urbanas con respecto a los de zonas rurales, lo cual es atribuido por los autores a la gran industrialización y con ello mayor carga contaminante del aire.

Este hecho concuerda con la presente investigación, donde constituyeron mayoría los pacientes de procedencia urbana. Además, se considera que la acción agentes contaminantes provoca alteraciones estructurales y funcionales del epitelio mucociliar y predisponen a la recurrencia de la Otitis Media Aguda.

Sin embargo, una investigación realizada por el Instituto Nacional de Ecología de México (31) arrojó que la población infantil es más susceptible en zonas rurales a padecer crisis de otitis media aguda, causadas en gran medida por el uso de biomasa como combustible doméstico, lo cual provoca irritación en las vías respiratorias superiores. Los resultados del presente estudio no coinciden con lo anteriormente expuesto, si se tiene en cuenta que en Cuba se ha llevado a cabo una revolución tanto energética como social, que ha elevado el nivel y las condiciones de vida de la población rural, por lo cual la mayoría de los casos no precisa de este tipo de combustible alternativo en el ámbito doméstico. En contraposición, se considera que en las zonas urbanas el aire contiene una mayor carga de agentes irritantes y contaminantes capaces de influir en la patogenia de las enfermedades del tracto respiratorio superior, incluida la otitis media aguda, teniendo en cuenta que la mucosa de esta región desempeña un papel sustancial en la filtración del aire inspirado, por lo cual al estar afectada por los irritantes antes expuestos la hace más susceptible a colonización por los agentes causales, sobre todo si subyacen trastornos inmunoalérgicos en el paciente.

Lazo-Saenz (32),plantea que la rinitis alérgica y el asma bronquial predisponen a padecer o sufrir Otitis Media Aguda Recurrente y que este fenómeno se aprecia con mayor frecuencia en niños por las características anatómicas propias de la trompa de Eustaquio en tales edades y la disfuncionalidad de la misma a causa de las enfermedades o afecciones mencionadas con anterioridad, a lo cual se adhiere Nathan (33). Por el contrario, Seung y colaboradores (34), en estudio realizado en 264 pacientes integrado por un grupo de 123 niños con Otitis Media Aguda y un grupo control de 141 sanos, arriban a la conclusión de que no existe relación entre rinitis alérgica y Otitis Media Aguda Recurrente. El autor de la presente investigación asume el criterio de Lazo-Saenz (32) y Nathan (33); sin embargo, los resultados estadísticos obtenidos permitieron observar que la mitad de los enfermos estudiados con Otitis media Aguda Recurrente no refirieron rinitis alérgica ni asma bronquial como antecedentes patológicos personales.

McDonald (9) y Navazo Eguía (6), asumen la definición realizada por Goycoolea (35), que define a la Otitis Media Aguda Recurrente como tres o más infecciones agudas de la cavidad del oído medio en un período de seis meses, o al menos cuatro episodios en un año. Los pacientes deben estar con membranas timpánicas normales entre los episodios para hacer el diagnóstico. La autora de la presente investigación asume también este concepto, a lo cual agrega lo planteado por Del Castillo (36), el cual enuncia “que debe existir un periodo mínimo de dos semanas antes de la ocurrencia de una nueva crisis”. Los autores anteriores (6,10,35) no definen un tiempo mínimo intercrisis, sin embargo, Del Castillo (36), agrega este elemento adicional, de lo contrario el episodio que se toma como recurrencia del proceso sería una continuación del anterior y el diagnóstico no correspondería a una Otitis Media Aguda Recurrente, sino una Otitis Media Persistente. Sin embargo, de acuerdo con Gómez (27), debe existir un periodo mínimo de un mes antes de la ocurrencia de una nueva crisis, lo cual no concuerda con los criterios antes expuestos y con lo asumido en la presente investigación, ya que este período de remisión es excesivamente prolongado.

Kyd y Cripps (37), abordan la influencia de los trastornos de la inmunidad en las infecciones respiratorias, incluyendo las del oído medio, y hacen referencia a que la deficiencia selectiva de inmunoglobulinas y específicamente la de subclase IgG repercute en el desarrollo de anticuerpos específicos. Tal criterio es coincidente con los resultados de la investigación actual, pues la inmunodeficiencia humoral es uno de los elementos que repercute en la recurrencia de procesos infecciosos del oído medio; no obstante, existen otros factores influyentes en la recurrencia: La inmunodeficiencia celular y la alergia. Harris y South (38) toman en cuenta la alergia como factor que condiciona la recurrencia de episodios de otitis media aguda, lo cual concuerda con los resultados del presente estudio. La relación de la alergia y la recurrencia de los episodios puede estar causada por la influencia de ciertos alérgenos que actúan como antígenos específicos y activan la liberación de mediadores químicos como: la histamina, leucotrienos, quininas y citoquinas, los cuales aumentan la permeabilidad vascular, el flujo sanguíneo mucoso, la producción de moco y la atracción y activación de eosinófilos con la consiguiente respuesta inflamatoria que altera la funcionalidad tuba auditiva.

Por otra parte, Nieves(39), en estudio realizado en Hospital Pediátrico de Centro Habana en 415 niños con edades menores o iguales a los 18 años, concluye que la elevada incidencia y recurrencia de la otitis media aguda se debe a la interacción entre factores de riesgo como la inmunodeficiencia y la alergia, los cuales favorecen la colonización nasofaríngea con bacterias patógenas. Lo antes expuesto se hace evidente en los resultados del presente estudio, aunque se considera que la presencia de forma aislada de cualquiera de los factores como: inmunodeficiencia celular, inmunodeficiencia humoral, inmunodeficiencia mixta y alergia, pueden también condicionar la aparición y recurrencia de episodios de otitis media aguda, sin excluir, que la combinación de dos o más de estos factores incrementan la probabilidad de recurrencia como se aprecia en los resultados actuales, donde fueron mayoría los pacientes con inmunodeficiencia mixta combinada con alergia.

Wiertsema y colaboradores (40), en su artículo “Pruebas inmunológica a niños con Otitis Media Aguda Recurrente” afirman que la inmunodeficiencia de tipo humoral es la más frecuente en Otitis Media Aguda Recurrente, pues la disminución en las cifras de inmunoglobulinas en sangre, hacen al sistema inmunológico incapaz de neutralizar a patógenos bacterianos encapsulados. En la investigación actual se pone de manifiesto parcialmente la conclusión a que llega Wiertsema(40), ya que la mayoría de los pacientes tratados mostró niveles séricos bajos de inmunoglobulinas, pero otros mostraron déficit en la inmunidad celular (mediada por linfocitos T), alergia y/o trastornos combinados o mixtos. Zaldivar y Villar(41) en una investigación realizada a niños con otitis media crónica, asumen que el 65% de los pacientes presentan alteraciones inmunológicas, distribuidas de la siguiente manera: 76,9% tipo humoral, 15,3% celular y 7,6% inmunodeficiencia mixta, resultados coincidentes con el presente trabajo en cuanto a los tipos de trastornos inmunológicos existente en la muestra estudiada; estos autores no toman en cuenta la alergia y abordan un tema de investigación que difiere del actual, razón por la cual no se pueden establecer comparaciones exhaustivas.

En el presente estudio se constató un predominio de la inmunodeficiencia mixta, es decir, en la que existe déficit humoral y celular. En las Otitis media Aguda de origen multicausal, en la cual participan los virus como uno de estos agentes y por ende, en la que debe tomar parte la actividad mediada por células, los virus ejercen una acción de interferencia con la penetración del antibiótico en el oído medio, infectan los leucocitos y macrófagos e impiden que ejerzan su función, forman complejos virus-Ac que inducen la liberación de mediadores inflamatorios que autoperpetúan el proceso y lesionan el epitelio y sus cilios, además, los virus tienen propiedades ciliopáticas que en las infecciones repetitivas producen primariamente una paralización de los cilios y luego, alteraciones importantes en su estructura. La regeneración posterior no logra nunca una restitución completa, por lo cual facilita la recurrencia. A diferencia de lo planteado con anterioridad, Ballow (11), refiere la inexistencia de una relación clara entre inmunodeficiencia y la aparición de la Otitis Media Aguda Recurrente en edades pediátricas, al estar más determinada por las características anatómicas y fisiológicas de la trompa en el niño que propician la infección bacteriana.

Badillo (42), en su artículo “Antibioticoterapia de curso corto para el tratamiento de la otitis media”, comenta que la alergia es uno de los factores etiológicos de la Otitis Media Aguda, en tanto reporta que un 35% de los niños que la padecen tienen manifestaciones de atopia, lo cual favorece la aparición de la enfermedad por la afectación que produce en la mucosa del oído medio y la trompa de Eustaquio. Este planteamiento es asumido por el autor(a) de la actual investigación, aunque los resultados ofrecen una mayor existencia de pacientes con alergia que los expuestos por Badillo (42).

Según Nathan (33), entre el 32% y el 50% de los enfermos con infecciones de oído medio existe una causa alérgica subyacente, aspecto que coincide plenamente con el presente estudio. Sin embargo, en contraposición con estos resultados y planteamientos asumidos, se encuentra el estudio realizado por Alho (21) en 2512 niños con Otitis Media Aguda, sin reportar una relación importante entre atopia y otitis media.

En la Otitis Media Aguda Recurrente las opciones de tratamiento y la elección del más eficaz sigue siendo un tema polémico en la actualidad. Varios autores consultados (5,10,43), plantean la necesidad de identificar factores de riesgo como alimentación con biberón, uso de chupete, asistencia a guarderías, factores socio-económicos (hacinamiento, desnutrición, tabaquismo pasivo), fisura palatina, reflujo gastroesofágico y malformaciones cráneo-faciales; además, plantean como medida terapéutica no farmacológica la necesidad de actuar sobre los factores que sean modificables.

McCormick y colaboradores (44), en su artículo “Manejo de la Otitis Media Aguda Recurrente en la infancia” comentan que para determinar la efectividad de las distintas terapias aplicables en los casos de Otitis Media Aguda Recurrente resulta necesario conocer previamente cuál es la evolución habitual de la enfermedad sin tratamiento; afirman además que, solo conociendo las tasas de resolución espontánea del cuadro, puede ser valorado el beneficio real que aportaría cualquier intervención; el autor refiere que un 65% - 85% de los episodios de Otitis Media Aguda remiten de forma espontánea.

El planteamiento realizado por McCormick y colaboradores (44) no es asumido por el autor de la presente investigación, pues dejar la Otitis Media Aguda en edades pediátricas a su evolución espontánea podría conducir a complicaciones, que hoy en día no son observadas con frecuencia, pero sí en la era pre-antibiótica (5). Muy por el contrario, si se tienen en cuenta las causas subyacentes como inmunodeficiencia y alergia, se evita en gran medida la recurrencia y con ello también el tratamiento de las crisis con terapias antibióticas, las cuales provocan resistencia bacteriana; hecha reconocida como un gran problema de salud en la actualidad y descrita por Cáceres (45).

Las tendencias actuales de tratamiento abogan por tratar la enfermedad con ciclos repetidos de antibióticos en cada nueva infección, sin tratamiento profiláctico intercrisis, así como utilizar en las primeras 72 horas del cuadro agudo solo analgésicos y antiinflamatorios y, si este persiste, comenzar la terapia antibiótica con amoxicilina como droga de elección (46,48). Este esquema se considera válido para el tratamiento de las crisis, aunque el antibiótico debe ser individualizado además de tener en cuenta la existencia de enfermedad de base, la severidad del proceso y los factores de riesgo asociados.

Gómez (27), plantea el uso de la quimioprofilaxis en bajas dosis para evitar la recurrencia. Sin embargo, Baquero (49), refiere que la profilaxis solo reduce entre un 0,1 a 0,2 episodios de Otitis Media Aguda al mes, al tiempo que facilita las resistencias bacterianas por la selección de cepas intermedias y resistentes, por lo cual se considera inapropiada como terapia a los efectos del presente estudio.

Otra alternativa expuesta por autores como Jansen y Cols. (50) y la American Academy of Pediatrics (51) es la vacunación conjugada frente a múltiples cepas de S. pneumoniae. La vacunación antineumocócica ha generado grandes expectativas en la evitación de la recurrencia de la otitis media aguda, pues este germen constituye el principal agente causal de la enfermedad. Sin embargo, se considera que la eficacia de la vacunación es escasa porque no protege contra todas las cepas de neumococo existentes, ni contra los otros agentes patógenos que pueden producir el padecimiento (24, 52). En el presente estudio se consideró que no hay datos suficientes para recomendar la vacunación como método preventivo contra la recurrencia de OMAR, por lo que no constituyó objetivo de investigación.

McDonald (10), en su artículo “Drenajes timpánicos (tubos de ventilación) para la otitis media aguda recurrente en niños” concluye que en los infantes con la enfermedad, los tubos de ventilación reducen el número de episodios en los seis primeros meses siguientes a la cirugía. En la actual investigación no se consideró factible su uso, por tanto, no está dentro de los métodos terapéuticos utilizados en el estudio, ya que a pesar de ser un método eficaz para solucionar el déficit de ventilación creado por la obstrucción de la trompa de Eustaquio, constituye una puerta de entrada para gérmenes patógenos hacia el oído medio en un huésped susceptible.

Un estudio relacionado (53) con la aplicación de tratamiento inmunomodulador basado en factor de transferencia en pacientes con enfermedades respiratorias altas recurrentes, aporta que al mejorar su respuesta inmunológica celular disminuye la recurrencia de estas infecciones, criterio y resultados que coinciden con el presente estudio, a través del cual se corroboró una relación altamente significativa entre la evolución clínica de los pacientes posterior al tratamiento y al método impuesto con factor de transferencia (p=0,029).

Para Wiertsema (40), una respuesta inmunológica humoral defectuosa combinada con episodios recurrentes de Otitis Media Aguda debe ser tratada con inmunoglobulinas, disminuyendo con este procedimiento la recurrencia. La presente investigación concuerda con su planteamiento, pues hubo una relación estadística significativa entre la evolución clínica del paciente aquejado de OMAR después de aplicar esta terapia a personas con inmunodeficiencia humoral, aunque se considera que debe tenerse en cuenta la presencia de otros trastornos inmunológicos y tratar los mismos en caso de existir para un mayor éxito terapéutico.

Del Río Navarro (54) converge con el presente estudio al alegar la asociación de la aplicación de tratamientos inmunomoduladores de las respuestas tanto humoral como celular con la disminución de la recurrencia de Otitis Media Aguda, lo que coincide con los resultados obtenidos. Otros estudios (55,56) informan de la efectividad del tratamiento con inmunoferón en enfermedades respiratorias altas recurrentes como la otitis media aguda, teniendo en cuenta la significativa mejoría de los pacientes tratados.

También es coincidente con el estudio, la investigación efectuada por De la Torre (57), quien estudia a 114 niños de 3 a 14 años de edad con infecciones respiratorias agudas a repetición entre las que incluye a la otitis media aguda. El estudio fue realizado en evidencia en Ciudad de México y en el mismo aplica terapia inmunoestimuladora, concluyendo que dicha terapia tiene un efecto terapéutico favorecedor en la disminución de las recurrencias.

Seung (34) afirma que el uso de antihistamínicos en pacientes alérgicos disminuye la reacciones inflamatorias, la apertura de la tuba auditiva, en tanto mejora el funcionamiento del sistema mucociliar y evita la recurrencia de otitis media aguda. El autor del presente estudio asumió éste criterio, aplicó antihistamínicos dentro de las medidas terapéuticas farmacológicas y observó una mejoría evidente en los pacientes tratados. Sin embargo, contrario a lo antes referido, La Asociación de Pediatría de Asturias (6) considera que no deben ser tratadas las manifestaciones alérgicas en la Otitis Media Aguda, pues no se ha demostrado la eficacia de estos tratamientos.

Morales (58), corrobora la sensibilización cutánea y participación de la IgE en las enfermedades alérgicas, así como la actividad de los ácaros del polvo doméstico, por lo que su utilización en test cutáneos y vacunas en los pacientes afectos de enfermedades alérgicas está justificada. En el trabajo actual se evidenció una respuesta satisfactoria, con una mejoría clínica excelente al tratar los pacientes alérgicos con terapia desensibilizarte. Cáceres (45), afirma la ausencia de evidencias de mejoría clínica ante la aplicación de la terapéutica antialérgica; sin embargo, Álvarez y colaboradores (18), alergólogos del Hospital "Calixto García", comentan los resultados satisfactorios obtenidos con la aplicación de un tratamiento con vacunas hiposensibilizante en pacientes con Otitis Media Aguda Recurrente, asociada a manifestaciones de atopia, y reportar mejorías en su respuesta inmunológica y en la sintomatología.

Investigaciones efectuadas en Cuba corroboran la mejoría clínica de los pacientes con Otitis Media Aguda Recurrente después del uso de inmunoterapia. Cruz Barrios (59), en estudio realizado en consulta externa y en las salas de ingreso de nueve hospitales de Ciudad de La Habana en 280 pacientes, a quienes se les prescribió Factor de Transferencia, determina que la mayoría de ellos evoluciona de modo satisfactorio; resultados estos similares a los de Zaldivar y Villar (41) y coincidentes con el presente trabajo.

Es significativo señalar que la Otitis Media Aguda Recurrente debe ser valorada con un diapasón amplio, y tener en cuenta factores ambientales, sociales, económicos, constitucionales y hasta psicológicos; es importante valorar al niño, pero también interiorizar si el ambiente familiar permitirá llevar a cabo las medidas no farmacológicas y farmacológicas recomendadas. Es vital, además, considerar el estado inmunológico y atópico del menor, pues de estos depende el enfoque terapéutico a utilizar. Recordar que una visión integradora con una orientación terapéutica adecuada, redundará en una evolución favorable.

CONCLUSIONES

1) Fueron mayoría los pacientes procedentes de las zonas urbanas, con edades comprendidas entre 3 y 8 años, del sexo femenino y con antecedentes de asma bronquial y rinitis alérgica.

2) Predominaron los pacientes con seis crisis antes del tratamiento impuesto y el tipo de inmunodeficiencia mixta concomitante con alergia fue la alteración inmunoalérgica que predominó en los pacientes estudiados.

3) La evolución clínica posterior al tratamiento fue “excelente” en la mayoría de los casos, seguido de la evolución categorizada como “buena”; existió un número despreciable de enfermos que empeoraron.

4) El tipo de alteración inmunoalérgica y el tipo tratamiento impuesto tuvo una estrecha relación con la evolución clínica de los enfermos, lo cual fue demostrado por la reducción del número de crisis posterior al tratamiento
inmunomodulador e hiposensibilizante (p≤0,05).

RECOMENDACIONES:

• Debe considerarse a la Otitis Media Aguda Recurrente como una enfermedad multifacética y multifactorial, y como tal, no susceptible a esquemas únicos y rígidos de tratamiento por lo que debe ser enfrentada desde el punto de vista de la patogénesis, evaluando a cada paciente como un individuo y no como parte de una masa amorfa e idéntica.

• Continuar y profundizar la presente investigación, realizando un estudio de casos y control, enfatizando en los factores inmunoalérgicos que condicionan la recurrencia así como en los posibles tratamientos inmunocorrectores.

• Presentar y discutir los resultados de la investigación en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital General Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos. y Hospital Pediátrico Universitario ¨Paquito González Cueto”

Anexo 1: Formulario para la recogida de la información:

Número de historia clínica:

Edad paciente:

Procedencia:

Rural
Urbana.

Antecedentes patológicos personales:

Asma Bronquial
Rinitis Alérgica
No Posee

Manifestaciones clínicas humorales de alergia e inmunodepresión:

Inmunodeficiencia celular
Inmunodeficiencia humoral
Inmunodeficiencia mixta

Número de crisis de otitis media aguda el año anterior a consulta inicial:

Tratamiento Aplicado según Alteraciones inmunológicas y /o alérgicas:

• Factor de Transferencia ---------
• Inmunoferon -------
• GG --------
• Vacunas Desensibilizantes ---------
• FactTransf + GG --------
• Inmunof + GG ----------
• FactTransf + Vacunas-------
• Inmunoferón + Vacunas --------
• GG + Vacunas --------
• FactTransf + GG + Vacunas ---------
• Inmunof + GG+ Vacunas ----------

Número de crisis de otitis media aguda (OMA) al año de tratamiento:-------

Evolución Clínica al Año de Tratamiento:

Evolución clínica:

Excelente
Bueno
Aceptable
Fracasado
Empeorado

ANEXO No 2. TABLAS Y FIGURAS.

Tabla No 1:

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE PACIENTES CON OTITIS MEDIA AGUDA RECURRENTE Y TRASTORNOS INMUNOALÉRGICOS, SEGÚN GRUPOS DE EDADES. Hospital Pediátrico Paquito González Cueto, Cienfuegos, Cuba. 2009-2010. 

Tabla No 4:

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE PACIENTES CON OTITIS MEDIA AGUDA RECURRENTE Y TRASTORNOS INMUNOALÉRGICOS, SEGÚN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES. Hospital Pediátrico Paquito González Cueto, Cienfuegos, Cuba. 2009-2010.

Fuente: Formulario.

Tabla No 5:

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE PACIENTES CON OTITIS MEDIA AGUDA RECURRENTE Y TRASTORNOS INMUNOALÉRGICOS, SEGÚN NÚMERO DE CRISIS DE OMAR UN AÑO ANTES DE TRATAMIENTO INMUNOCORRECTOR E HIPOSENSIBILIZANTE. Hospital Pediátrico Paquito González Cueto, Cienfuegos, Cuba. 2009-2010.

Fuente: Formulario.

Tabla No 6:

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE PACIENTES CON OTITIS MEDIA AGUDA RECURRENTE Y TRASTORNOS INMUNOALÉRGICOS, SEGÚN TIPO DE ALTERACIÓN INMUNOALÉRGICA. Hospital Pediátrico Paquito González Cueto, Cienfuegos, Cuba. 2009-2010.

Fuente: Formulario.

Tabla No 7:

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE PACIENTES CON OTITIS MEDIA AGUDA RECURRENTE Y TRASTORNOS INMUNOALÉRGICOS, SEGÚN TIPO DE TRATAMIENTO EMPLEADO. Hospital Pediátrico Paquito González Cueto, Cienfuegos, Cuba. 2009-2010.

Fuente: Formulario.

Tabla No 8:

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE PACIENTES CON OTITIS MEDIA AGUDA RECURRENTE Y TRASTORNOS INMUNOALÉRGICOS, SEGÚN EVOLUCIÓN CLÍNICA. Hospital Pediátrico Paquito González Cueto, Cienfuegos, Cuba. 2009-
2010

Fuente: Formulario.

Figura No 3:

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE PACIENTES CON OTITIS MEDIA AGUDA RECURRENTE Y TRASTORNOS INMUNOALÉRGICOS, SEGÚN EVOLUCIÓN CLÍNICA. Hospital Pediátrico Paquito González Cueto, Cienfuegos, Cuba. 2009-
2010

Fuente: Tabla No 8.

Tabla No 9.

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON OTITIS MEDIA AGUDA RECURRENTE Y TRASTORNOS INMUNOALÉRGICOS, SEGÚN ALTERACIÓN INMUNOALÉRGICA Y EVOLUCIÓN CLÍNICA. Hospital Pediátrico Paquito González Cueto, Cienfuegos, Cuba. 2009-2010

Fuente: Formulario

Tabla No 10.

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON OTITIS MEDIA AGUDA RECURRENTE Y TRASTORNOS INMUNOALÉRGICOS, SEGÚN TRATAMIENTO EMPLEADO Y EVOLUCIÓN CLÍNICA. Hospital Pediátrico Paquito González Cueto, Cienfuegos, Cuba. 2009-2010

Fuente: Encuesta.

ANEXO # 3. Consentimiento Informado.

Por este medio, habiendo reunido los requisitos para ser objeto de estudio, expreso mi deseo y mi consentimiento para ser incluido en la presente investigación:

Apellidos:
Nombre(s):
Carnet de Identidad:

Si usted no es el paciente:

Apellidos:
Nombre(s):
Carnet de Identidad:
Grado de relación con el paciente:

Firma de la persona que aporta el consentimiento:


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