Se presenta caso clínico, de un cuadro prostático, con una próstata adenomatosa volumen 1, y un PSA DE 4,63 ng/ml, con un porcentaje de PSA libre/total del 11%. Se solicita una ecografía transrectal con biopsia que identifica una próstata de 25cc con adenocarcinoma de próstata, recomendándose una prostatectomía radical laparoscópica. Se describe en este artículo los diferentes pasos de la prostatectomía radical laparoscópica. Así como los diferentes tipos de prostatectomía radical que hay.
Prostatectomía radical laparoscópica. Caso clínico.
Dra. Enriqueta Jiménez Cuadra (Centro Salud Antequera)
RESUMEN:
Se presenta caso clínico, de un cuadro prostático, con una próstata adenomatosa volumen 1, y un PSA DE 4,63 ng/ml, con un porcentaje de PSA libre/total del 11%. Se solicita una ecografía transrectal con biopsia que identifica una próstata de 25cc con adenocarcinoma de próstata, recomendándose una prostatectomía radical laparoscópica. Se describe en este artículo los diferentes pasos de la prostatectomía radical laparoscópica. Así como los diferentes tipos de prostatectomía radical que hay.
Palabras clave: laparoscopia, paciente, prostatectomía
Caso clínico:
Paciente de 62 años, que tras un episodio de hemospermia, presenta un cuadro clínico en el que se observa una una próstata, volumen uno adenomatosa. Con un PSA de 4,63 ng/ml. Se solicita una ecografía transrectal, con biopsia sextante (1) que identifica una próstata de 25 cc. con adenocarcinoma de próstata. Se recomienda una prostatectomía radical.
JUSTIFICACIÓN DE ESTE ESTUDIO:
Por su importancia en urología, vamos a describir los tipos de prostatectomía radical, y los diferentes pasos de la prostatectomía laparoscópica.
PROSTATECTOMÍA RADICAL:
Es la cirugía (2) para extirpar toda la glándula prostática, al igual que algunos tejidos que se encuentran alrededor de ésta, con el fin de tratar el cáncer de próstata.
TIPOS:
Existen cuatro tipos principales de prostatectomía radical:
Prostatectomía retropúbica radical: el cirujano hará una incisión empezando justo debajo del ombligo y llegando al hueso púbico. La cirugía completa debe demorar entre 90 minutos y 4 horas.
Prostatectomía laparoscópica asistida por robot: a veces, la cirugía laparoscópica se realiza utilizando un sistema robótico. El cirujano mueve el brazo robótico mientras está sentado al lado de un monitor de computadora cerca de la mesa de operaciones. No todos los hospitales pueden hacer cirugías robóticas.
Prostatectomía perineal radical: el cirujano hace un corte en la piel entre el ano y la base del escroto (perineo). Dicho corte es más pequeño que el que se realiza con la técnica retropúbica, lo cual hace que sea más difícil para el cirujano preservar los nervios alrededor de la próstata o mover los ganglios linfáticos cercanos. La cirugía perineal regularmente dura menos que la retropúbica y también hay menos sangrado.
PROSTATECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA:
Es la que vamos a describir aquí por el gran auge que ha alcanzado hoy día. El cirujano realiza varios cortes pequeños en lugar de un corte grande.
Posición trócares
Dentro de los cortes se ponen herramientas largas y delgadas. El cirujano coloca un tubo delgado con una cámara de video (laparoscopio) al interior de los cortes, lo cual le ayuda a observar dentro del abdomen durante el procedimiento.
En (3) los últimos años la técnica de la prostatectomía radical laparoscópica se ha convertido en el estándar reproductible y eficiente. Virtualmente elimina la presión física y emocional de la cirugía radical de la próstata y reduce la pérdida de sangre, tiempo en el hospital y costo. Las series publicadas hasta ahora demuestran resultados oncológicos y funcionales comparables con y tal vez mejores que los que se han visto en la prostatectomía radical abierta. Es la técnica quirúrgica estándar en un número creciente de centros médicos.
En la figura de abajo observamos la introducción del material de laparoscopía.
Figura 2
El enfermo debe ser colocado correctamente de manera que durante la intervención el cirujano se encuentre lo más cómodo posible. En un primer momento se vendan ambos miembros inferiores y se aproximan los brazos al tronco. Luego colocamos al enfermo en posición de Trendelenburg a 25 grados, fijando los hombros para impedir el desplazamiento del cuerpo. El campo operatorio estéril debe incluir el ombligo y los genitales externos.
Se introduce una sonda vesical del número 20, que nos permite variar el contenido de la vejiga según el tiempo operatorio. La introducción del primer trócar se hace a través de una pequeña incisión infraumbilical bajo visión directa.
Colocación de trócares:
A continuación se insufla el dióxido de carbono, inicialmente a flujos bajos, objetivando en el registro del insuflador aumentos lentos y progresivos de la presión intraabdominal, para posteriormente pasar a flujos altos, hasta conseguir una presión de 12 mm de Hg. Así mismo, comprobamos con la cámara la correcta posición del trócar. Para la colocación del 2 trócar de 10 mm., hacemos una pequeña incisión a nivel de la fosa ilíaca izquierda, comprobando por medio de transiluminación que se trata de una zona vascular. La introducción del mismo se controla con videocámara para minimizar el riesgo de lesiones vasculares e intestinales.
Es importante tomar (5) tomar como referencia el pubis a la hora de introducir los diferentes puertos para evitar la mala colocación de los mismos y que se produzcan choques entre ellos.
LIBERACIÓN DEL URACO:
En esta fase se trabaja con cuatro puertos distribuidos como muestran las imágenes. Una vez en la cavidad abdominal se observan los ligamentos umbilicales, a ambos lados del uraco y el contorno vesical al fondo.
Para la liberación del uraco se llena la vejiga con 200cc de suero fisiológico con el fin de identificar más fácilmente el contorno vesical.
La prostatectomía radical (6) se realiza con mayor frecuencia cuando el cáncer no se ha propagado más allá de la próstata.
En la figura 3 observamos la sección del uraco para acceder al espacio de Retzius.
Para éstos procedimientos usted estará dormido bajo anestesia general, o recibirá medicamentos para insensibilizar la mitad inferior de su cuerpo, anestesia raquídea o epidural.
Una vez liberado el uraco, se realiza la disección vesico-prostática. Se abre el peritoneo parietal, desde el ligamento umbilical izquierdo al derecho, progresando caudalmente hasta que se visualizan las ramas del pubis, observando la próstata, los ligamentos pubo-prostáticos y la grasa periprostática que rechazaremos para exponer claramente la fascia endopélvica.
DISECCIÓN DEL CUELLO VESICAL:
En las figuras 6, 7, y 8 observamos la disección del cuello vesical.
Para identificar con facilidad el límite que supera la vejiga de la próstata se debe retirar toda la grasa periprostática. Ésta maniobra es un paso complicado ya que no existe una delimitación anatómica clara.
Para su mejor localización se pide al ayudante que traccione con suavidad de la sonda de Foley, visualizando el movimiento del globo de la sonda a nivel del cuello vesical. Una vez identificado marcamos con el electrocauterio los dos puntos laterales por los cuales vamos a comenzar la disección.
La liberación vesical (7) de la próstata se hace mediante la separación roma de las fibras musculares de la vejiga, rechazándolas de la glándula hasta detectar las vesículas seminales. Ésta maniobra se realiza a ambos lados del cuello y a veces resulta necesaria la utilización de la pinza bipolar.
Luego conviene cortar y coagular las fibras laterales vesicales que anclan la próstata, quedando el cuello liberado por completo. Dicha acción nos permitirá una disección cómoda de las vesículas seminales. Luego se secciona la uretra a nivel del cuello vesical.
Traccionando la próstata a nivel de la uretra cortada identificamos el espacio de las vesículas seminales. Comenzamos la liberación de uno de los deferentes procediendo a su sección y a la coagulación de la arteria deferencial.
APERTURA DE FASCIA DE DENONVILLIERS:
Al levantar las vesículas seminales aparece la fascia de Denonvilliers, que abrimos con tijera. La apertura completa de la fascia, nos facilita la separación prostática del recto a través de la grasa prerrectal y nos deja ver los pedículos prostáticos.
SECCIÓN DE PEDÍCULOS PROSTÁTICOS:
Para la correcta identificación de los pedículos prostáticos, el ayudante y el cirujano traccionan en sentido contrario, consiguiendo una buena exposición de los mismos, necesaria para la realización de una buena hemostasia, con la pinza bipolar y posteriormente corte con la tijera monopolar.
Conservamos los haces neurovasculares cuando esté indicado y proseguimos con la liberación posterior y lateral de la próstata.
SECCIÓN DEL COMPLEJO VENOSO DORSAL:
Una vez liberados los pedículos y la cara posterior, la próstata se descuelga permitiéndonos observar claramente los ligamentos puboprostáticos y el complejo venoso dorsal, realizamos la sección de éste último previa coagulación de todas las estructuras vasculares con la pinza bipolar.
SECCIÓN URETRAL:
Seccionamos la uretra tratando de conservar la mayor longitud posible , lo que facilitará por un lado una anastomosis más cómoda, y por otro mejor conservación de la continencia. El corte por tanto debe localizarse lo más cerca posible de la próstata. El siguiente paso, una vez comprobada la exéresis total de la próstata, es la introducción de la bolsa de extracción a través del trócar de 10 mm del ayudante, con el fin de colocar en ella la glándula prostática y una vez cerrada depositarla en la cavidad abdominal izquierda hasta la finalización de la intervención.
ANASTOMOSIS VÉSICO-URETRAL:
Para la realización de la anastomosis vésico-uretral, empleamos una sutura continua con material reabsorbible. La longitud del hilo debe ser de 25 a 30 cm. Damos el primer punto en vejiga de fuera adentro, en la cara lateral derecha.
EL SEGUNDO PUNTO ES UNO DE LOS MÁS DIFÍCILES. Tenemos que realizarlo pasando la aguja por detrás del punto anterior y siguiendo de ésta manera la sutura continua. Los siguientes puntos obligan a utilizar la mano izquierda para seguir la sutura vesical.
Concluida la cara posterior de la anastomosis, colocamos correctamente la sonda vesical definitiva. Al terminar la sutura de la cara anterior, finalizamos comprobando la estanqueidad de la anastomosis. El drenaje se coloca a través de un trócar de 5 mm.
Una vez comprobada su correcta posición, se vacía el pneumoperitoneo y se retiran todos los trócares, asegurándose de la ausencia de hemorragia.
Extraemos la pieza de prostatectomía a través de la incisión periumbilical, del trócar de 10 mm que se ha empleado para la introducción de la videocámara, y cerramos la aponeurosis y las pequeñas incisiones con varias grapas.
Figura 3. Sección de uraco para acceder al espacio de Retzius.
Figura 4. Desarrollo completo del espacio de Retzius, observando próstata, vegija y las ramas del pubis.
Figura 5. Colocación del quinto trócar.
Figura 6. Identificación del cuello vesical.
Figura 7. Liberación lateral del cuello vesical hasta acceder a la zona de las vesículas seminales.
Figura 8. Sección del cuello vesical.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Antonio Berenguer, Carlos Escalera: Manual de Cirugía Laparoscópica , pg 64, Hospital Universitario de GETAFE.
2. Prostatectomía radical . MEDLINE plus, ENCICLOPEDIA MÉDICA, Biblioteca Nacional de Medicina de los EE. UU.,PGS.:1-4.
3. Prostatectomía radical laparoscópica, cáncer de próstata, pg. 1, adaptado de KRONGRADA: Laparoscopic Radical Prostatectomy, Current Urology Reports 1,pgs:37-41, UROL Panamá 2000.
4. Vicente Chiva, Carlos Escalera: Manual de Cirugía Laparoscópica pg:65, ED. Jorge Berenguer, 1 edición, 2000.
5. Idem, pg:67
6. Prostatectomía radical laparoscópica, pg:1-4. Medline Plus.
7. Antonio Berenguer et al, Manual de Cirugía Laparoscópica, PGS:71-79. Edición Jorge Berenguer 1 edición, 2005.