Perspectiva enfermera de la inclusión del profesor de educación secundaria en la enseñanza de la reanimación cardiopulmonar básica en los centros educativos. Evaluación de los conocimientos adquiridos. A propósito de una experiencia en un colegio concertado de la ciudad de Zaragoza

Sergio Fernando Andreu Gracia *, Elisa Cobos Malo (**), Ángel L. Belenguer Sancho ***, José Félix Cepero García **** Roberto Antón Ramas *****Sara Gimeno Lechón ******

* Enfermero-Máster en Atención Integral al paciente Crítico y Emergencias 061 Aragón Instructor Reanimación AHA/ERC
** Enfermera Centro Coordinador Urgencias 061 Aragón Instructor Reanimación ERC
*** TES Ambuibérica-061 Aragón
**** TES Ambuibérica-061 Aragón Instructor Reanimación AHA
***** Médico 061 Aragón
****** Enfermera Neurocirugía HCU Lozano Blesa

Resumen

La inclusión del profesor de secundaria en el rol de Instructor de reanimación de educación secundaria (IRES) puede ser la opción más eficiente a la hora de conseguir un gran número de reanimadores entre la población civil de una manera constante y dentro de una estructura reglada. La experiencia llevada a cabo en nuestro proyecto de calidad es solo un ejemplo que permite ilustrar como articular el desarrollo de un programa a gran escala “de lo concreto a lo general”. Los resultados obtenidos por los alumnos están en línea con los de otros autores, no habiéndose encontrado diferencias en los resultados de las evaluaciones de las materias impartidas por el personal sanitario y el profesor de secundaria, mostrando una gran aceptación por parte de alumnos y docentes. Nos permitimos a partir de esta pequeña experiencia plantear de forma teórica un plan de implantación en la ciudad de Zaragoza con un coste aproximado de 120,000 euros anuales con el que podrían conseguirse 6000 reanimadores al año.

Palabras clave: Reanimación, colegios, profesor de secundaria, Instructor de reanimación de educación secundaria, IRES, enfermero docente, primer interviniente

Abstract

The inclusion of a high school teacher in the role of resuscitation instructor of secondary education (IRES) may be the most efficient in getting a large number of civilian rescuers. The experiment carried out in our draft quality is just one example to illustrate how to articulate the development of a large-scale “From the concrete to the general”. The results of the students are in line with those of other authors and we found no differences in the results of evaluations of the subjects taught by medical personnel and high school teacher. Showing a wide acceptance by students and teachers. This little experiment in theory, raise an implementation plan in the city of Zaragoza with an approximate cost of 120,000 euros per year that could be achieved in 6000 rescuers per year.

Key Words: Resuscitation, Schools, High school teacher, IRES, nurse teacher, first responder

Introducción

La parada cardiaca (PCR) prehospitalaria exige por parte de la administración y de los profesionales sanitarios un esfuerzo en el desarrollo de medidas de prevención y de actuación precoz, debido al número de casos y a las consecuencias dramáticas tanto humanas como económicas que conlleva.

En España se producen 25.000 muertes por infarto agudo de miocardio fuera del hospital al año. Sobreviven menos del 8% de las personas y de este 8%, solo el 5% de ellas es capaz de recuperarse hasta un nivel de “autonomía para las actividades de la vida diaria”, es decir sin secuelas neurológicas limitantes (1).

En nuestro país, la reanimación realizada por testigos previa la llegada de los servicios de emergencias ocurre en menos del 15% de los casos, bien por desconocimiento, bien por temor a causar daños o a contagios.

La mortalidad es cercana al 100% si no se inician maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) antes de los 10 minutos desde el colapso. (1,2) Además, existen otras situaciones como accidentes cerebrovasculares intoxicaciones, hemorragias, accidentes o ahogamientos/atragantamientos entre otros que se beneficiarían de una realización precoz de medidas de reanimación básica.

Las medidas de prevención y la divulgación de los conocimientos de reanimación a la población civil son los ejes sobre los que articular la estrategia a seguir en un país donde existen servicios de emergencias médicas desarrollados y afianzados dentro del sistema sanitario.

La divulgación de los conocimientos de reanimación cardiopulmonar (RCP) puede abordarse desde distintos enfoques en función de las personas a las que vaya dirigido (grupos de riesgo y sus familias, trabajadores en contacto con el público general, azafatas, dependientes, personal de seguridad, etc.). (3)

Desde nuestra experiencia y coincidiendo con otros autores pensamos que la forma más eficiente de conseguir un gran número de potenciales reanimadores en nuestras calles es incluir los conocimientos de reanimación cardiopulmonar (RCP) básica en el contenido curricular de nuestros alumnos de 4º de secundaria. (4)

La capacidad de los alumnos de estas edades para realizar maniobras de reanimación básica de calidad, es decir de acuerdo con los estándares ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation), está fuera de toda duda. Demostrada por distintos trabajos iniciados en 1960 en Noruega, continuados por Peter Safar en 1978 y más recientemente por programas en nuestro país como el PROCES en Cataluña de Dr. Jiménez-Fábrega y colaboradores, “reanimación cardiopulmonar (RCP) en las escuelas” del programa de SEMES-AHA y el “Programa Alertante” de Madrid. (5,6,7).

Para conseguir este número de “reanimadores” se hace indispensable la integración de estos contenidos en el currículum de educación secundaria y especialmente la adopción del rol de instructor de reanimación por parte del docente de educación secundaria que nosotros denominamos proyecto IRES (Instructor de Reanimación de Educación Secundaria)

Este programa que ahora planteamos es una realidad en países como Canadá o EEUU y es una de las recomendaciones principales adoptadas por el ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) 2010. (8,9)

Material y métodos

El trabajo se desarrolló dentro de un proyecto de calidad aplicado al criterio 8 del modelo EFQM sobre la implementación de un programa de formación en la cadena de supervivencia en la enseñanza secundaria obligatoria con la participación del profesorado de educación secundaria como docente. El proyecto fue presentado, desarrollado y aprobado dentro de los programas de mejora 2011 del Sistema de Emergencias 061 Aragón del Servicio Aragonés de Salud.

Objetivo

Conocer y evaluar el conocimiento y destreza de un grupo de alumnos de 4º de educación secundaria en el desarrollo de la cadena de supervivencia, así como su disposición a la realización de técnicas de soporte vital básico tras la impartición de un taller teórico-práctico estructurado como ejemplo para la inclusión de profesores de educación secundaria en la enseñanza curricular de las técnicas de reanimación básica en la ESO.

Sujetos

Se contó con la participación de 23 alumnos/as de 4º de ESO (7 chicos, 16 chicas) de edades comprendidas entre los (15 -17) años del colegio concertado Inmaculada Concepción de Zaragoza previa autorización de la dirección del centro. Todos los alumnos/as participaron de manera voluntaria. Dos alumnos tenían conocimientos previos en reanimación cardiopulmonar (RCP) básica.

Desarrollo de la actividad

El proyecto se llevó a acabo de la siguiente manera:

Hay que destacar la buena disposición del centro educativo a la realización de la actividad, debido principalmente a la filosofía educativa de la dirección y de gran parte del profesorado, lo que ha permitido el desarrollo de talleres formativos de manera continua desde al año 2007 con un total de 132 alumnos/as y 27 profesores formados por nuestro equipo en 4 años de actividad.

Esta circunstancia permitió captar a los alumnos para el programa en 3º de educación secundaria en el curso lectivo 2010-11 con una anterioridad de cuatro meses al desarrollo del curso-taller. Para la evaluación teórica de los conocimientos se elaboró un test inicial de 25 preguntas con cuatro respuestas.

El test evaluaba el conocimiento en materias de reanimación cardiopulmonar básica, conocimiento del número de emergencias, concepto de cadena de supervivencia, actitud frente a hemorragias, persona inconsciente-intoxicaciones, obstrucción de la vía aérea y desfibriladores semiautomáticos.

La encuesta recogía también preguntas destinadas a conocer la disposición de los alumnos/as a realizar maniobras de reanimación y ventilación boca-boca en diferentes supuestos.

La actividad fue desarrollada en horario lectivo y se integro en las asignaturas de educación física y ciencias naturales. Se realizó durante dos días consecutivos comenzando con una sesión teórico-práctica de cuatro horas y media de duración.

Para los contenidos relacionados con la reanimación se elaboró el siguiente guión basado en el curso AHA “familiares y amigos”:

• La parada cardiaca en cifras, datos para la reflexión.
• Seguridad en el lugar del incidente; primero nosotros.
• Fisiología de la parada cardiaca.
• Cuatro pasos para salvar una vida; cadena de supervivencia.
• Tú puedes ser un reanimador; valoración y técnicas de reanimación adulto y niño.

Se siguió el sistema pedagógico AHA y su material audiovisual. Cada alumno recibió un manual actualizado en las recomendaciones ILCOR 2010. Las prácticas se realizaron en grupos reducidos con un ratio de 5-6 alumnos por instructor.

Con el objetivo de aumentar el interés por la actividad se incluyeron conocimientos sobre intoxicaciones por drogas y manejo básico de hemorragias y quemaduras.

Para el desarrollo y evaluación práctica se utilizaron maniquíes tipo MultiMan® de Ambú® y BabyAnne® de Laerdal® la desfibrilación semiautomática fue impartida con un simulador del Heartstart FR2® de Laerdal®. Cada alumno/a recibió una mascarilla individual Laerdal® para las prácticas de ventilación boca-boca.

Los docentes fueron enfermeros/as y técnicos de emergencias, acreditados como instructores de reanimación y con experiencia probada en emergencias a excepción del profesor de secundaria que recibió formación específica según detallamos.

La actividad se completó en una segunda jornada con un simulacro de “incidente con múltiples víctimas” con participación de una ambulancia de Soporte Vital con personal de enfermería. Todos los alumnos participaron como primeros intervinientes, como víctimas y/o como observadores/examinadores. Fueron asignados a los distintos grupos de manera aleatoria. Para la tarea de observador/examinador se elaboró un check-list “ad hoc” con ítems relacionados con los contenidos impartidos.

El desarrollo del evento fue observado/evaluado por una enfermera ajena al programa de calidad.

La actividad fue grabada en vídeo para su visualización posterior en una sesión de intercambio de impresiones y análisis de los datos recogidos por los observadores.

Al finalizar la sesión, los alumnos realizaron de nuevo un test de evaluación de conocimientos. Se incluyo preguntas de opinión sobre la participación del profesorado de secundaria en la impartición de estos talleres, la inclusión en su itinerario educativo y preguntas abiertas sobre la actividad en la que se les pedía que “pusieran nota" a las distintas actividades desarrolladas.

Los test fueron anónimos, se les asignó un número aleatorio para su comparación pre-post, el objetivo era evaluar el conjunto permitiendo la libre expresión de los alumnos sin condicionamientos por la participación de los profesores del centro.

El tiempo entre pruebas evaluatorias fue de 4 meses.

De acuerdo con otras experiencias consultadas, al profesor de educación secundaria se le dio una participación del 25% del total de los contenidos teórico-prácticos de la reanimación cardiopulmonar (RCP) básica, responsabilizándose de la valoración del paciente inconsciente y posición lateral de seguridad. (10)

Al profesorado se le formó previamente en reanimación cardiopulmonar (RCP) básica utilizando un maniquí ResusciAnne® de Laerdal®. La participación del profesor fue voluntaria y fue instruido en el sistema pedagógico AHA.

El tiempo mínimo de reanimación cardiopulmonar (RCP) por alumno fue de 6’, se practico en parejas, alternando la secuencia de ventilación-compresiones. Se dio por válido cuando el 85% de los alumnos (criterio establecido previamente como objetivo de calidad) consiguieron realizar de manera correcta las compresiones torácicas, de acuerdo con los testigos mecánicos de los maniquíes y la observación de los instructores.

Se estableció un criterio estricto de evaluación para los contenidos impartidos por el profesor de secundaria en igual porcentaje de superación que los exigidos en los contenidos impartidos por los docentes sanitarios.

En la presentación inicial del proyecto para su aprobación, se establecieron los indicadores esperados como evaluación del programa de calidad, expresados como, el % de alumnos capaces de desarrollar y responder correctamente a cuestiones correspondientes a los contenidos, impartidos a partir de la evaluación previa de conocimientos. La superación de estos valores indicaría a su vez que el aprendizaje habría sido correcto (ver tabla).

Análisis de datos

Para analizar los resultados se utilizó programa SPSS15 statistics. Se realizó la prueba T para variables relacionadas encontrándose significativo si p<0.05 Los porcentajes de superación se midieron mediante el establecimiento de los puntos de corte, establecidos en la presentación del proyecto de mejora de calidad y que fueron adoptados a partir de la bibliografía consultada.

Acreditación de la actividad

El taller fue registrado como actividad docente de divulgación del 061 Aragón y en el registro de cursos del programa de Atención Cardiovascular Urgente (ACU) de la Sociedad Española de Medicina de Emergencias SEMES-AHA. Así como aceptado dentro de los programas de mejora 2011 del Sistema de Emergencias 061 Aragón del Servicio Aragonés de Salud.

Objetivos esperados

Los test de evaluación serán superados por al menos el 70% de los alumnos
Para superar los test será necesario conseguir al menos 70% de las preguntas relacionadas con la reanimación cardiopulmonar (RCP) correctas
Todos los alumnos conocerán el número de emergencias
Al menos el 85% de los alumnos conocerá y desarrollará correctamente la maniobra de Heimlich
Al menos el 85% de los alumnos realizará de manera efectiva y segura la apertura de la vía aérea
Al menos el 85% de los alumnos será capaz de realizar compresiones torácicas con una técnica correcta
Al menos el 85% de los alumnos será capaz de valorar y actuar sobre un paciente inconsciente con presencia de signos de vida (docencia impartida por profesor de secundaria)

Resultados

De los alumnos que participaron en el programa de calidad el 69,56% fueron chicas, la edad media al inicio del programa fue de 14,57 años y de 15,09 al finalizarlo (rango 14-17). Dos de ellos habían recibido anteriormente cursillos de reanimación cardiopulmonar (RCP), uno de ellos impartido por nuestro equipo en una edición anterior y otra lo había recibido como actividad extraescolar en su instituto de procedencia. Solo el 13% pensaban cursar estudios universitarios de rama sanitaria. El 28% de los alumnos/as no conocían ningún número de emergencias.

La nota media sobre 10 puntos obtenida en los test iniciales fue de 2,96 ninguno superó inicialmente el test de conocimientos, tras la actuación formativa la nota media fue de 7,67 siendo superado por el 75% de los alumnos/as de acuerdo con los indicadores de calidad que habíamos establecido al inicio.

Las chicas obtienen mejores resultados que los chicos aunque sin significación estadística p>0.05. Tras la formación se consigue una mejora sustancial en los distintos ítems valorados así, el 90% de los alumnos son capaces de localizar el punto de compresión y realizar la técnica tanto en adultos como en niños.

El 88% de los alumnos realizan de manera correcta la apertura de la vía aérea sobre el maniquí de entrenamiento y conoce el nombre de la técnica sin embargo conseguir una adecuada ventilación boca-boca en el 100% de los intentos resulta difícil para el 65% de los alumnos/as.

El 92% de los alumnos es capaz de colocar y ubicar las manos en el lugar apropiado y de realizar las compresiones a frecuencia adecuada conociendo además el ratio compresión/ventilaciones y la profundidad de las mismas.

Sin embargo no recuerdan de manera correcta la secuencia de desobstrucción de la vía aérea aunque saben cómo se llama la técnica y el desarrollo de la misma de manera aislada, confundiendo la actuación en los casos de obstrucción parcial vs completa.

Al comparar los resultados obtenidos por los alumnos en las partes impartidas por personal sanitario y en las del profesor de educación secundaria, no se ha encontrado diferencias de significación estadística, a excepción de las encontradas al comparar los resultados teóricos obtenidos en el OVACE (obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño) impartido por personal sanitario y PLS (posición lateral de seguridad)/ valoración de paciente inconsciente impartida por docente de educación sanitaria a favor de éste último, p< 0.032.

La dificultad de las técnicas enseñadas y la secuencia de órdenes a recordar fueron valoradas como similares p>0.05.

La valoración del paciente inconsciente y la secuencia de posición lateral de seguridad fue realizada de manera correcta por el 100% de los alumnos frente al 24% inicial, p<0.001.

Esto implica que incluso los alumnos que no superaron el test, asimilaron las respuestas correctas relacionadas con el tema impartido por el profesor.

Tras la experiencia el 98% de los alumnos/as consideraron que un profesor de secundaria podía impartir los contenidos de reanimación cardiopulmonar (RCP) con claridad y garantía de su aprendizaje, frente a un NS/NC (no sabe-no contesta) mayoritario al inicio.

En otro apartado, en lo referente a la disposición de los alumnos para realizar técnicas compresiones torácicas y ventilación boca-boca se obtuvieron los siguientes resultados:

En cuanto a la realización de maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP), antes de recibir la formación el 71% de los chicos se creía capaces de realizar maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) frente al 31% de las chicas aunque los porcentajes son diferentes no hay significación estadística, sin embargo sí que existe significación p<0.001 entre la disposición previa y la posterior a los talleres así el 100% de los chicos y el 88% de la chicas se sentirían capaces de realizar reanimación cardiopulmonar (RCP) si fuera necesario tras el taller formativo.

En cuanto a las técnicas de ventilación boca a boca, el 100% de los chicos y solo el 29% de las chicas harían el boca a boca a alguien que no conocieran p< 0.001, cifras que aumentan hasta el 100% en ambos sexos si la víctima fuera un familiar. Sin embargo si la víctima fuera un niño al que no conocieran, el 86% de los chicos si realizarían la técnica frente al 93% de las chicas p>0.05.

Al comparar los datos previos y posteriores no hay diferencia estadísticamente significativa pero si en los valores porcentuales, excepto en la disposición a realizar reanimación cardiopulmonar (RCP) inicial vs final (gráficas 1 y 2) y en el conocimiento del manejo de hemorragias p<0.001 (29% vs 90%). 

No es relevante para la discusión comparar pormenorizadamente estos resultados con los de otros trabajos publicados. Sin embargo hay que destacar tres aspectos: El conocimiento del número de emergencias como primer eslabón de la cadena de supervivencia tiene que llegar al 100% de la población, sorprende encontrar a gente que todavía hoy no sabría donde llamar en caso de urgencia. (11)

La disposición de los alumnos de estas edades a realizar el boca-boca parece estar muy condicionada por el riesgo a contagios, viéndose que existe menos miedo entre la población masculina que en la femenina, quizá por el carácter adolescente de la muestra.

Aunque recomendamos lógicamente el uso de dispositivos barrera, la información sobre el riesgo real de contagio no consigue eliminar el temor o aprensión para la realización de la técnica. Sin embargo esta barrera psicológica desaparece si la víctima fuera un familiar o incluso un niño desconocido aunque el riesgo de contagio pueda ser el mismo. (12)

La diferencia en la disposición previa y posterior a realizar reanimación cardiopulmonar (RCP) se puede interpretar como que el sistema pedagógico, con los “feedbacks”, la manifestación y observación de errores en grupo y el refuerzo positivo, es válido para afianzar conocimientos y para favorecer la autoconfianza en las posibilidades reales de los alumnos. Destacando en este aspecto la presencia del profesor de secundaria como parte del logro pedagógico.

Existiendo una limitación importante como es el número de individuos y número de profesores de secundaria implicados, el trabajo solo pretende ser una muestra de lo que podría hacerse extendiendo la actividad a otros centros educativos de Zaragoza adaptando el modelo PROCES del Dr. Jiménez Fábrega. (10)

Por otra parte, la supervivencia a la parada cardiaca prehospitalaria sigue siendo baja a pesar de la existencia de servicios de emergencia médicas desarrollados, debido principalmente al tiempo transcurrido entre el colapso y las primeras medidas de soporte vital básico. (2,13)

La divulgación de estos conocimientos a la población civil, si ya tiene sentido en el medio urbano donde los tiempos de respuesta de los SEM a una parada cardiaca son menores, aún lo tiene más en el medio rural donde la respuesta a este tipo de incidentes puede verse retrasada por la disposición y disponibilidad de los recursos.

Las recomendaciones establecen tiempos de menos de 4 minutos para iniciar el soporte vital básico y 8 para el soporte vital avanzado. No todos los sistemas de emergencias de España son capaces de garantizar estos tiempos en el 100% de los casos. (1,2,13)

Sin embargo las recomendaciones del 2010 hacen hincapié en la importancia de los primeros eslabones de la cadena de supervivencia y muy especialmente en la calidad del masaje cardiaco (2º eslabón) como un aspecto clave para la recuperación del latido cardiaco. (14)

Es por esto que aunque parezca un idealismo el alcanzar un porcentaje elevado de reanimadores entre la población civil, poseemos herramientas para conseguirlo.

Consideramos el alumnado de 4º de secundaria población diana por la obligatoriedad de la enseñanza, edad suficiente tanto a nivel intelectual como físico para aprender y desarrollar de manera óptima las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP), tal como hemos mostrado en este trabajo en concordancia con otros autores. Por otra parte existe la infraestructura de personal instructor, los medios materiales para su ejecución y un número potencial de docentes de educación secundaria IRES.

Creemos que a pesar de los momentos de crisis es posible tanto a nivel logístico como económico emprender este proyecto en Aragón ya sea en áreas rurales o urbanas.

Desarrollo teórico del programa IRES.

En el municipio de Zaragoza existen 31 centros públicos, 53 concertados y 8 privados que imparte ESO.
Centrando la actividad en los centros públicos y concertados en total 84 centros escolares.

Pensamos que lo ideal es formar a tres profesores por centro siguiendo un sistema piramidal (15). Se tendrían que formar a 240 profesores para ello se necesitarían unos 12 instructores organizando 10 cursos de 24 profesores y de 12 horas de duración con 4 instructores por curso (ratio 1/6), a lo largo de los tres meses previos al comienzo de la actividad. Cada profesor formado podría formar 25 alumnos de secundaria cada año, 6000 en total, teniendo en cuenta que el ámbito de actuación sería su centro de enseñanza y que en algunos existe solo una vía formativa frente a otros centros (ver fig. 1). 

Bibliografía

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10. Miró O, Jiménez-Fábrega X, Díaz N et al. Programa de reanimación Cardiopulmonar Orientado a Centros de Enseñanza Secundaria (PROCES): análisis de los resultados del estudio piloto. Med Clin (Barc) 2005; 124:4-9.
11. The Gallup organization. Flash eurobarometer nº314. The European emergency number 112[en línea] Budapest: European Commission ;2011 (acceso 18 de abril de 2011) disponible en
http://ec.europa.eu/information_society/activities/112/docs/survey_summary 2011.pdf
12. Woollard M , Smith A, Whitfield R et al To blow or not to blow: a randomised controlled trial of compression-only and standard telephone CPR instructions in simulated cardiac arrest resuscitation 2003 59 :123-131
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