Depresión e Histerectomía

Peña Jiménez Álvaro Eduardo. Residente de cuarto año especialidad Ginecología y Obstetricia Universidad la Salle México
Resendiz Matamoros José Antonio

Resumen

La depresión es una patología frecuente que se diagnostica con más claridad actualmente. La prevalencia de toda la vida en la población general es de 17.1%; en mujeres es de 21.3% y en varones es de 12.7%. En el grupo de atención primaria, 26% de la población presenta depresión, con 31% en mujeres y 19% en varones. Casi todos los casos de depresión se tratan en un medio de atención primaria y no por profesionales de la salud mental. Sin embargo, los médicos de atención primaria a menudo no reconocen o tratan esta enfermedad en la consulta externa por falta de entrenamiento en su diagnóstico y tratamiento, lo que puede causar morbilidad significativa no reconocida.

En el área quirúrgica, llama la atención la depresión relacionada con la histerectomía. Los médicos suelen manejar directamente las situaciones anatómicas, fisiológicas y patológicas que justifican la histerectomía, pero en general, se detiene poco a considerar su valor inconsciente o simbólico. Para la paciente el valor simbólico del útero es de gran importancia y debe ser manejado de cierta forma por ella antes de considerar la histerectomía.

Palabras clave: Depresión, histerectomía.

Abstract

The depression is a frequent pathology diagnosed with more clarity at this day. The all life prevalence in the general population is of 17,1%; in women is 21,3% and in men it is of 12,7%. In the primary attention group, 26% of the populations present depression, with 31% in women and 19% in men. Almost all the cases of depression are treated in means of primary attention and not by professionals of the mental health. Nevertheless, the doctors of primary attention often do not recognize or treat this disease as outcome patients for lack of training in their diagnosis and treatment, which can cause not recognized significant morbidity. In the surgical area, the depression related to the hysterectomy draws attention. The doctors directly usually handle the anatomical, physiological and pathological situations that justify the hysterectomy, but generally, little pauses to consider its unconscious or symbolic value. For the patient the symbolic value of the uterus is of great importance and must be handled of certain form by her before considering the hysterectomy.

Key Words; Depression, Histerectomy

Introducción

La depresión en los últimos años ha tenido un incremento y tiene una repercusión en las funciones biológicas de primer orden como en el sueño, el apetito y el deseo sexual así como alteraciones en las relaciones interpersonales. La depresión se clasifica como primario cuando se presenta solo y es el motivo de la consulta y secundario cuando se superpone a otro problema médico o quirúrgico. La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes, y es uno de los padecimientos en el que el médico no toma en cuenta de primera instancia, por lo que se diagnostica con mucha menor frecuencia que su alta incidencia (5).

La histerectomía se relaciona con problemas emocionales específicos. Los médicos suelen manejar directamente las situaciones anatómicas, fisiológicas y patológicas que justifican la extirpación del útero pero, en general, se detienen poco a considerar su valor inconsciente o simbólico. Para la paciente el valor simbólico del útero es de gran importancia y debe ser manejado de cierta forma por ella antes de considerar la histerectomía. Cuando la histerectomía ofrece alivio al temor del embarazo, al dolor, a la hemorragia continua o excesiva, a la discapacidad, a la incontinencia o al cáncer, es probable que se la considere un procedimiento positivo y apropiado. Esto es particularmente cierto en las mujeres mayores de 35 años de edad que han tenido hijos. Sin embargo, aún cuando la histerectomía ofrezca alivio al malestar, la pérdida del útero a menudo despierta sentimientos ambivalentes conscientes o inconscientes vinculados con su valor simbólico (2).

Las mujeres que consideran la histerectomía se preocupan a menudo por sus efectos potenciales en sus funciones sexuales pero los efectos de histerectomía en la función sexual permanecen inciertos. La depresión de pre histerectomía era asociada con experimentar dispareunia, sequedad vaginal, la disminución de la libido y no experimentar orgasmos después de la histerectomía (4).

Las indicaciones de histerectomía generalmente se refieren a problemas de sangrado, dolor pélvico espontáneo y a la palpación o insuficiencia del soporte pélvico con subsiguiente prolapso uterino, con menor frecuencia la histerectomía se realiza debido a tumores ováricos. aunque esta reportado en la literatura.

Epidemiología

En la histerectomía la estadística plantea que:

1) aproximadamente 600,000 histerectomías se realizan anualmente en los Estados Unidos;
2) en promedio el tiempo de recuperación de una histerectomía es de 6 semanas;
3) 60% de todas las pacientes sometidas a histerectomía, son también ooforectomizadas;
4) 37% de todas las mujeres que se someten a una histerectomía tienen una edad promedio de 60 años.

De cada 10,000 histerectomías realizadas, 11 pacientes mueren. (Aproximadamente 660 mujeres mueren cada año en estados Unidos por complicaciones de la histerectomía).

La relación estadística de depresión en pacientes histerectomizadas varía entre diferentes estudios y autores teniendo cifras que van desde los que reportó Barker en 1968 en que un 7% de enfermas sometidas a la histerectomía, presentaban depresión. En 1973 Richards señaló que este trastorno afectivo se presentaba en 33% de las pacientes sometidas a histerectomía. Cabe mencionar que estos trastornos depresivos se pueden presentar antes del procedimiento quirúrgico tal y como reporta Álvarez en 1999 de un porcentaje entre 18 y 20% de los casos. (2)

Problemas afectivos en pacientes histerectomizadas

La depresión entre las mujeres tiene una frecuencia que es aproximadamente el doble de la observada entre los hombres. Muchos factores hormonales pueden contribuir a la mayor tasa de depresión de las mujeres, en particular, factores como cambios a lo largo del ciclo menstrual, síndrome premenstrual (siglas en inglés: PMS), embarazo, abortos espontáneos, puerperio, perimenopausia y menopausia. Muchas mujeres hacen frente a fuentes adicionales de estrés, como las responsabilidades del trabajo y el hogar, ser madres solteras y el cuidado de los hijos y de sus padres ancianos.

Por mucho tiempo se creyó que después de una Cirugía como la histerectomía, el placer sexual de las mujeres disminuía y por lo tanto su vida se veía afectada en muchos aspectos. En los últimos tiempos se ha descubierto que esto no es más que un mito, y que por el contrario el desempeño sexual femenino se ve en la mayoría de los casos mejorado.

La histerectomía es una Cirugía compleja que en numerosas ocasiones se realiza por la presencia de fibromas o leiomiomas causantes de sangrado uterino anormal. Al ser el útero uno de los órganos sexuales femeninos más importantes pensar que era contraproducente era lógico. Sin embargo, hoy se sabe que cómo la mujer deja de experimentar el malestar que le producía la existencia de tumores, fibromas, y/o prolapso uterino, entre otras patologías, es más capaz de sentir placer e incluso de experimentar orgasmos con mayor frecuencia de lo que lo hacía antes de la cirugía.

Probablemente, sea que aún cuando el útero es un órgano clave de la mujer también es cierto que su función básica es alojar al producto durante el embarazo, y que no es esencial en la función sexual. Así éste queda circunscrito a la reproducción, y no a la compleja experiencia del sexo. Es interesante este descubrimiento, porque cada vez es más claro que la sexualidad de los humanos no está directamente relacionada con la reproducción, como se creyó por mucho tiempo sino que son independientes, y muy diferentes (3).

Los estudios no mienten, y contra un 5% de mujeres que dice que su vida sexual empeoró después de la histerectomía, hay un 15% que dice que desea sexo más de una vez por semana, un 12% tiene relaciones más de cinco veces por mes, y un 12% también dijo experimentar orgasmos más intensos después de la operación. En la mayor parte de los estudios de las últimas dos décadas, se sugiere que hay pocas pruebas de que la histerectomía incremente el riesgo de depresión, y algunos informan incluso disminución de los síntomas después de la histerectomía (3).

En una publicación de la Sociedad Venezolana de Psiquiatría se concluye: “Basándonos en los mejores y más recientes estudios, existe poca evidencia de que la histerectomía va seguida de una tasa mayor de psicopatología postoperatoria o de depresión. El subgrupo de mayor riesgo está compuesto de mujeres con psicopatología preoperatoria. Este es un punto de vista de que el mejor predictor del curso futuro de una enfermedad psiquiátrica puede ser la historia pasada” (2).

Polivy (1974) enumera como factores predisponentes a sufrir depresión después de una histerectomía, los siguientes:

1) historia psiquiátrica previa: parece evidente que mujeres propensas a la depresión respondan a la histerectomía con un cuadro depresivo;

2) intervenciones innecesarias: existe más probabilidad de que una mujer se deprima a causa de una histerectomía practicada por síntomas funcionales e irrelevantes, debido al carácter neurótico de dichos síntomas;

3) desorganización de los vínculos matrimoniales: la mujer percibe que carece de suficiente apoyo emocional;

4) mujeres muy jóvenes: este factor parece estar asociado a la depresión posiblemente porque la intervención desorganiza el concepto de la sexualidad femenina, no bien establecida aún;

5) ausencia de ansiedad preoperatoria: como se ha dicho, la ansiedad es un fenómeno tanto natural como adaptativo en estas situaciones, su ausencia total es un signo de desajuste; 6) presencia de ideas erróneas y miedos acerca de la intervención: una adecuada preparación prequirúrgica debería incluir la eliminación de mitos y miedos (2).

Otros estudios han demostrado de manera constante una información sub óptima acerca de la intervención quirúrgica (histerectomía). Esto sugeriría que rara vez hay participación y colaboración de la paciente con base en la información (2).

Tratamiento

El tratamiento de las pacientes con depresión debe ir orientado a diferentes objetivos, así como a la correcta evaluación del paciente, y no sólo encaminarse a los síntomas agudos sino al bienestar posterior del paciente.

Existen diversos fármacos como los inhibidores selectivos de receptación de serotonina (ISRS) que han desplazado en gran medida a los antidepresivos tricíclicos (ATT), como la opción inicial de tratamiento debido a su perfil de efectos secundarios mejor tolerados; al igual los inhibidores de la mono amino-oxidasa (IMAO) que ahora se consideran fármacos alternativos.

La duración mínima antes de observar un efecto terapéutico de un antidepresivo es de 4-6 semanas y el tiempo de mantenimiento de la medicación es de no menos de 6 meses ya que, de lo contrario, el riesgo de recaídas es elevado.

Una actitud psicoterápica es inexcusable ante cualquier depresión, incluso en las endógenas donde el tratamiento debe ser fundamentalmente biológico. La psicoterapia debe incidir en el reajuste de la relaciones interpersonales, familiares, de pareja, y laborales. En este tipo de pacientes mucho influyen los factores biopsicosociales para la presencia o ausencia de depresión, por lo que la psicoterapia debe ir enfocada mucho más a su vida después de la histerectomía con la debida información de su padecimiento, el procedimiento y sus indicaciones; así como las probables complicaciones del procedimiento quirúrgico.

Conclusiones

La información acerca de la intervención quirúrgica y sus consecuencias evitaría la aparición de depresión en el postoperatorio.

La depresión detectada en las pacientes puede deberse a múltiples factores, conscientes o inconscientes, que deben ser estudiados en cada caso particular.

Es importante brindar información y orientación a los pacientes que van a ser sometidas a este tipo de intervención, por el valor simbólico del útero y el papel fisiológico que juega este órgano en la sexualidad femenina.

Se debe realizar una adecuada anamnesis preoperatoria, ya que a partir de ella se pueden predecir inconvenientes futuros en muchos casos.

Es conveniente el trabajo en equipo entre especialistas de ginecología obstetricia y psiquiatría, para brindar mejor apoyo a las pacientes que se les realizará histerectomía y detectar patología psiquiátrica precozmente.

Aportar información acerca de la intervención y sus consecuencias a las pacientes y sus parejas durante el proceso de toma de decisión para mejorar las expectativas y disposición frente a la misma.

La relación entre las condiciones ginecológicas y la calidad de vida de la mujer ante la presencia de una histerectomía frecuentemente conlleva involucrada una manifestación depresiva.

Probablemente, la alta tasa de incidencia de trastorno depresivo en mujeres histerectomizadas, tenga entre sus múltiples factores etiológicos el impacto psicológico que representa para la mujer occidental la remoción de un órgano conceptualmente ligado a la propia feminidad y valía como persona (1).

Referencias bibliográficas

1. Martín RL, Roberts WV, Clayton PJ. Psychiatric status after Hysterectomy. JAMA 2000;244:350-54
2. Álvarez M, Cruz P. Depresión en pacientes histerectomizadas. Un problema de desinformación, Sociedad Venezolana de Psiquiatría, 1999;86.
3. Farell SA, Kieser K. Sexuality after hysterectomy. Obstetrics and Gynecology 2000;95:1045-50
4. Rowe M, Kanouse D, Mittman B, Bernstein S. Quality of life among Women undergoing hysterectomies Obstetrics and Gynecology 2002;93:915-20
5. Calderón G. et al. Trastornos depresivos en enfermas histerectomizadas. Revista Medica La Salle 1999;20:145-151
6. Goldman H. Psiquiatría General. 5ª ed. México, D.F. Manual Moderno, 2001. p. 323-346.
7. Kaplan H. Sinopsis de Psiquiatría. 8ª ed. México, D.F. Panamericana, 2000, p.593-594, 609.