Análisis de las derivaciones hospitalarias desde un Servicio de Urgencias Rurales

Mª Soledad Contín Pescacen (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
Eva Arana Alonso (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
Ignacio Pérez Ciordia (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Tafalla, Navarra).
Aurora Guillermo Ruberte (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
Natividad Berrade Goyena (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
Edurne Morea Colmenares (Enfermera del Centro de Salud de Noáin, Navarra)

Palabras clave: Urgencias extrahospitalarias. Derivaciones.
Key words: Extrahospitalary. Emergencies. Referrals.

Resumen:

OBJETIVO: Analizar a los pacientes atendidos y derivados al hospital de referencia por un Servicio de Urgencias Rurales (SUR), a fin de conocer su perfil y sus características.

MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio observacional descriptivo transversal retrospectivo de todas las asistencias atendidas y derivadas al hospital de referencia por el Servicio de Urgencias Rurales (SUR) de Sangüesa durante el año 2010. Se analizaban las variables: edad, sexo, población, patología, tratamiento, distribución temporal, criterio derivación, transporte utilizado para derivación, ingreso hospitalario. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS-15 para Windows.

RESULTADOS: Se analizaron 656 derivaciones sobre 6708 historias (9.78% de urgencias atendidas). La media de edad fue de 52 años. El 52% eran hombres. La patología osteomuscular fue la más frecuente (27.9%). El tratamiento más utilizado fue el sintomático. El domingo se produce el 28.9% de la demanda urgente de toda la semana. Por día laborable el viernes aglutina el 13.98%. El tramo horario más frecuentado fue de 16 a 20 horas con el 28.5% de las demandas. El criterio de derivación más frecuente fue el tratamiento y/o ingreso hospitalario (76.9%). El medio de transporte más utilizado para derivación hospitalaria fue ambulancia (58.4%). El ingreso hospitalario supuso un 30.94% y es mayor en los pacientes derivados en ambulancia medicalizada (OR: 8.5; IC: 3.8-19.2).

CONCLUSIÓN: El nivel de resolución del servicio fue del 90.22%, la patología más derivada fue la de tipo traumatológico, por lo que facilitar el acceso a pruebas diagnósticas y terapéuticas (en horarios de servicios de urgencias extrahospitalarios), mejorar la formación y capacitación del profesional y la realización de protocolos de derivación pueden optimizar y disminuir las derivaciones hospitalarias.

Abstract:

OBJECTIVE: To analyze the patients seen and referred to the reference hospital by an rural emergency service in order to know their profile and characteristics.

MATERIAL AND METHODS: Retrospective cross-sectional descriptive observational study of all the patients seen and referred to the reference hospital by the emergency service of Sangüesa during year 2010. The variables were analyzed: age, sex, population, pathology, treatment, time zone, referral criteria, mean of transport, hospital admission. The SPSS-15 (Windows) was used for the descriptive statistics.

RESULTS: We analyzed 656 reffered patiens of 6708 medical histories (9.78%), average age of 52 years and masculine predominance (52%) Traumatological pathology was the most frequent (27.9%). The most commonly used treatment was symptomatic. Most of the referrals occurred on Sunday (28.9% of the weekly urgent demand) and Friday (13.98%). The most popular time zone was 16 to 20 hours with 28.5%. The most common referral criterion was the treatment and / or hospital admission (76.9%). The most used means of transport for referral was an ambulance (58.4%). The admission hospital was 30.94% and is higher in patients referred by emergency ambulance (OR: 8.5, CI 3.8-19.2).

CONCLUSIONS. The level of resolution of the service was 90.22% and the main cause of referral is traumatological. Therefore facilitating access to tests of diagnose and therapeutic at level of the out-patient emergency service, improving the formation and qualification of the sanitary staff and making referral protocols can optimize and reduce hospitable referrals.

ANÁLISIS DE LAS DERIVACIONES HOSPITALARIAS DESDE UN SERVICIO DE URGENCIAS RURALES

INTRODUCCIÓN

La demanda de asistencia sanitaria urgente tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario se está incrementando progresivamente en los últimos años. Las razones de este aumento se debe a factores sociodemográficos y culturales. La facilidad de acceso, la percepción de la gravedad, el envejecimiento de la población, etc confluyen en un aumento de la demanda de estos servicios sanitarios.

Todo ello conlleva posibles alteraciones en la calidad asistencial y un aumento en el coste económico, además de un incremento en el riesgo del paciente por una posible demora en la atención diagnóstica y terapéutica del proceso.

En mayo del 2008 se creó el Servicio de Urgencias Rurales (SUR) en Navarra. La atención sanitaria en un Servicio de Urgencias Rurales (SUR) constituye un componente esencial de la asistencia sanitaria continuada en el marco de la Atención Primaria. El horario del funcionamiento del Servicio de Urgencias Rurales (SUR) es de lunes a viernes de 15 a 8 horas del día siguiente y sábados, domingos y festivos durante las veinticuatro horas.

Los medios técnicos que se disponen en un Servicio de Urgencias Rurales (SUR) son más limitados que los existentes en los Servicios de Urgencias Hospitalarias, por lo que un número relativamente importante de pacientes deben ser derivados a las urgencias del hospital de referencia.

El objetivo de la derivación hospitalaria es muy variado, desde la realización de una prueba diagnóstica no accesible a nivel primario a la búsqueda de un diagnóstico y/o tratamiento o incluso en ingreso, no asumible desde la Atención Primaria.

La labor asistencial en los Servicio de Urgencias Rurales (SUR) incluye tanto la demanda urgente que se presenta en el centro de salud como la asistencia solicitada desde el domicilio o externa al centro, garantizando así una atención sanitaria eficaz y continuada.

Este estudio se realiza en el Servicio de Urgencias Rurales (SUR) de Sangüesa, a 47 kilómetros del hospital de referencia (Complejo hospitalario de Navarra en Pamplona, Navarra). Atiende una población de 10.456 habitantes distribuida en 51 municipios, concejos y caseríos, con una extensión geográfica de 838 km2. Presenta una elevada tasa de envejecimiento (24,2%). El tiempo del traslado de los pacientes al hospital de referencia se estima en 30 minutos. Los recursos de movilización de los pacientes constan de una ambulancia convencional y un cuerpo de bomberos; se dispone de una ambulancia de Cruz Roja los fines de semana.

El objetivo del presente estudio es conocer la prevalencia de derivaciones hospitalarias y las características descriptivas de las mismas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realiza un estudio observacional descriptivo retrospectivo de todas las atenciones urgentes derivadas al hospital de referencia por el SUR de Sangüesa durante el año 2010. En el período de estudio fueron atendidos 6708 pacientes. Para la recogida de datos se revisaron las historias clínicas informatizadas de la agenda de atención continuada.

Los criterios de inclusión de este estudio son todos los pacientes atendidos, registrados en el programa informático OMI de atención primaria y derivados al hospital de referencia.

Se excluyen aquellos pacientes atendidos fuera del horario de atención continuada.

Las variables estudiadas son: edad, sexo, población, actuación sanitaria, diagnóstico, tratamiento administrado, distribución temporal, criterio de derivación, transporte utilizado para la derivación, trasbordo UVI móvil e ingreso hospitalario.

La población de la zona básica se agrupó en cuatro puntos de procedencia: Sangüesa (56.4%), Lumbier (18%), Aibar (13%) y Cáseda (12%).

Se distinguieron tres tipos de actuaciones sanitarias: urgencia en el centro de salud, urgencia domiciliaria y urgencia externa al centro no domiciliaria.

El tratamiento recibido por el paciente se clasificó en cuatro grupos: sin tratamiento, sintomático, inmovilización e intravenoso con otro tratamiento.

Los diagnósticos de confirmación tras revisión de historia clínica hospitalaria fueron clasificados en 21 apartados según la CIE-9-MC: dolor torácico/disnea, cardiovascular, accidente cerebrovascular, alteración de conciencia, neurológico, digestivo, ginecológico/obstetricia, psiquiatría, urología, respiratorio, autolesiones, traumatológico, agresiones, quemaduras, intoxicación, otorrinolaringológico, ocular, síncope, reumatológico, dermatológico y endocrinológico.

En la distribución temporal se registraron días de la semana, meses y hora de asistencia (fraccionada en seis tramos: 24 a 4 horas, 4 a 8 horas, 8 a 12 horas, 12 a 16 horas, 16 a 20 horas y 20 a 24 horas).

Los criterios por los cuales el paciente es derivado a urgencias hospitalarias se clasificaron en 10 ítems: Tratamiento y/o ingreso hospitalario, realización de pruebas complementarias, valoración por especialista diferente al médico de atención primaria, interpretación de pruebas complementarias, necesidad de observación hospitalaria, a petición propia del paciente, cuestión médico-legal, sociopatías, situación de gravedad extrema (emergencia vital) y agilización de lista de espera (empeoramiento significativo en la evolución, necesidad de revisión en menor plazo, etc.).

Los pacientes fueron derivados en transporte particular o en ambulancia (con posibilidad de trasbordo a UVI móvil con acompañamiento médico).

Se realiza el análisis estadístico de los datos con paquete estadístico SPSS-15. Se utilizó el test de Chí cuadrado y la Odds Ratio (OR) con los intervalos de confianza al 95% (IC).

RESULTADOS

Se atienden un total de 6708 pacientes siendo derivados 656 pacientes al hospital de referencia, lo que representa el 9.8% del total de las atenciones urgentes realizadas desde el 1 enero hasta el 31 de diciembre del año 2010 por el Servicio de Urgencias Rurales (SUR).

El intervalo de edad de los pacientes es de 0 a 99 años, con una edad media de 52 años (DE  28.3) y mediana 58.5 (tabla 1).

El Índice de Masculinidad fue de 1:1. Los hombres solicitan más asistencia a domicilio.
Los pacientes procedentes de Sangüesa acuden más al centro de salud.
El 62.65% de los pacientes enviados al hospital pertenecen a la población de Sangüesa.
Una de cada tres derivaciones se realizó desde el propio domicilio del paciente.
Existen diferencias entre procedencia de población y actuación sanitaria (χ2 <0,001).
Los pacientes atendidos fuera del centro de salud acuden más al hospital en ambulancia. El medio de transporte más utilizado para derivación hospitalaria fue la ambulancia (58.4%).

El ingreso hospitalario supuso un paciente de cada tres del total de derivaciones realizadas. En coche particular ingresan menos que los derivados en ambulancia (OR: 0,005---IC: 0,05-0,12).

Los pacientes mayores de 74 años son atendidos en su domicilio preferentemente, van más ambulancia y sobre todo por problemas cardiorrespiratorios o neurológicos (χ2 <0,001).

Los pacientes que realizan transbordo con UVI móvil tienen: más ingresos (OR: 8.5---IC: 3,8-19,2), más problemas cardiacos y son asistidos en su domicilio (χ2 <0,001).

Los pacientes domiciliarios ingresan más y reciben principalmente tratamiento intravenoso (χ2 <0,001). Los pacientes mayores de 50 años ingresan más (χ2 <0,001) principalmente por problemas cardiorrespiratorios o neurológicos (χ2 <0,001).

Los principales motivos de derivación se describen en la figura 1 siendo mayoritariamente traumatológicos (28%), respiratorios (13%) y digestivos (12%).

Recibieron tratamiento intravenoso acompañado de otro tratamiento un 44,8% de los casos (el 64% de urgencias geriátricas), sin tratamiento el 25,3%, sintomático el 21,8% e inmovilización el 8,1%.

En cuanto a las variables asistenciales, el día laborable de la semana que presentó una mayor derivación fue el viernes con 79 casos (12.04%), mientras que en el domingo se produce el 24.39% de la demanda urgente de toda la semana. La distribución en el resto de la semana es relativamente uniforme. Por tramos horarios, el tramo horario más frecuentado fue de 16 a 20 horas con el 28.5% de las demandas (figura 2).La derivación nocturna (de 24 a 8 horas) es mayoritaria en pacientes mayores de 50 años (61.4%) al igual que la derivación domiciliaria (85% de domicilios derivados).En cuanto a los meses, agosto (10%) y septiembre (10.36%) fueron los más frecuentes. Si consideramos periodos estacionales, el 25.6% se concentró durante el otoño.

El criterio de derivación más frecuente fue para tratamiento y/o ingreso hospitalario (66.3%) seguido de solicitud de realización de pruebas complementarias (26.21%).

DISCUSIÓN

El 90.22% de las urgencias atendidas fue resuelto en el propio Servicio de Urgencias Rurales (SUR), lo que difiere con el nivel de resolución de la Atención Primaria de otros estudios que se encuentra en una derivación de aproximadamente el 5%.

La mayoría de los estudios realizados hay en un predominio del sexo masculino. En nuestro estudio, las causas de derivación más frecuentes son las traumatológicas, neumológicas y digestivas, lo que difiere de otros estudios realizados siendo esta última la única en la que coincide.

El grupo diagnóstico más frecuente en nuestro estudio, el traumatológico (28%), coincide el de otros estudios realizados a nivel de servicios de urgencias extrahospitalarias. La derivación en horario nocturno es mayor por encima de 50 años, diferente a lo hallado en otras series. La demanda es mayor en Sangüesa, lo que puede justificarse por la ubicación en esta población del centro de salud y su mayor numero de habitantes.

El uso de medicación intravenosa es más importante en las personas ancianas, lo que parece lógico ya que presentan patologías más graves.

Aunque muchos de los casos debido a su gravedad siempre deberán ser derivados al hospital de referencia, un número no despreciable de ellos se podrían posiblemente evitar, facilitando el acceso tanto a determinadas pruebas diagnósticas en horarios de urgencias de atención continuada, como por ejemplo la radiología, como terapéuticas (yesos, férulas) a nivel del Servicio de Urgencias Rurales (SUR), ya que el motivo traumatológico o respiratorio son los más frecuentes; también una mejor formación y capacitación del personal sanitario o la creación de protocolos de derivación podrían reducir y optimizar la derivación entre niveles y al final mejorar la eficiencia de la atención sanitaria.

Los Servicios de Urgencias Extrahospitalarios, coincidiendo con otros autores están llamados a tener un papel, cada vez mayor, en la resolución de problemas, actuando de filtro. Precisarían un aumento de los recursos y de la relación con el nivel hospitalario para reciclajes fundamentalmente que permitan actualizar la formación profesional de los trabajadores sanitarios de Urgencias Extrahospitalarias.

Tabla 1. Distribución por grupo de edad y sexo de los pacientes derivados al hospital. Navarra 2010 

Figura 2. Distribución de los casos analizados por franjas horarias. Navarra 2010.

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