La úlcera por presión (UPP) puede definirse como cualquier área de daño en la piel y tejido subyacente causado por la presión prolongada sobre un plano duro con enfermedades crónicas, sobre todo en ancianos con movilidad limitada, con importante morbimortalidad y elevada repercusión económica y social. Analizaremos cómo en Medicina es una de la complicaciones más temidas secundarias al encamamiento prolongado y/o situaciones de inmovilidad. Esto aunque no es un problema exclusivamente geriátrico, afecta más frecuentemente a las personas mayores de 75 años. Analizaremos su tratamiento efectivo, su etiología, epidemiología, valoración general del paciente y el tratamiento adecuado de estas UPP.
Úlceras por presión y Medicina.
Jiménez Cuadra, E. Centro Salud Antequera.
RESUMEN: La úlcera por presión (UPP) puede definirse como cualquier área de daño en la piel y tejido subyacente causado por la presión prolongada sobre un plano duro con enfermedades crónicas, sobre todo en ancianos con movilidad limitada, con importante morbimortalidad y elevada repercusión económica y social. Analizaremos cómo en Medicina es una de la complicaciones más temidas secundarias al encamamiento prolongado y/o situaciones de inmovilidad. Esto aunque no es un problema exclusivamente geriátrico, afecta más frecuentemente a las personas mayores de 75 años. Analizaremos su tratamiento efectivo, su etiología, epidemiología, valoración general del paciente y el tratamiento adecuado de estas UPP.
Palabras clave: úlcera; paciente; Medicina.
JUSTIFICACIÓN DE ESTE ESTUDIO
Este estudio está (1) justificado por la prevalencia en la población general del 1,7% entre los 55 y 69 años y del 33% entre los 20 y 75 años.
Es un problema común en el cuidado de los pacientes con enfermedades crónicas, sobre todo en ancianos con movilidad limitada y con importante morbimortalidad y elevada repercusión económica y social.
Las úlceras por presión (UPP) (2) son una de las complicaciones más temidas y secundarias al encamamiento prolongado y situaciones de inmovilidad.
El tratamiento efectivo implica a todos los cuidadores que deben trabajar en equipo ante este problema. Cuando aparezca una úlcera por presión (UPP) desarrollará un plan previamente organizado y perfectamente conocido por todos los miembros del equipo sanitario. Si hay que ingresarlo, se realizará una valoración médica integral, y se realizarán registros estandarizados como herramienta de control y evaluación, informe de continuidad de cuidados, guía para personas cuidadoras y guía rápida de consulta para profesionales.
La mejor forma de tratar una úlcera por presión (UPP) es evitar que se produzca. (2)
Distribución de los pacientes según resultados a priori de la ENM y la presencia de úlceras por presión (UPP)
DEFINICIÓN
Son lesiones de la piel que aparecen en cualquier zona del cuerpo a causa de una presión continua sobre una superficie de apoyo dura.
La superficie puede ser región occipital, omóplatos, vértebras, codos, crestas ilíacas, sacro, glúteos, rodillas y talones.
OBJETIVOS DE ESTE ESTUDIO
Prevenir y curar las úlceras por presión (UPP) mediante la aplicación de los mejores cuidados.
Educar al paciente y al cuidador.
Garantizar la continuidad de cuidados.
Disminuir la variabilidad en la práctica de la salud y garantizar los cuidados según la evidencia científica más reciente.
ETIOPATOGENIA
Imagen de la etiopatogenia de la úlcera por presión (UPP). (3)
Se (3) producen por una presión externa, prolongada y constante sobre una prominencia ósea y un plano duro que origina una isquemia de la membrana vascular, lo que origina vasodilatación de la zona, extravasación de los líquidos e infiltración celular. Si la presión no disminuye, se produce una isquemia intensa local en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración.
Este proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos con destrucción de músculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios. Las úlceras por presión (UPP) (4) precisan la existencia de trastornos de la microcirculación en zonas de apoyo situadas sobre una superficie dura. La presión hidrostática de los capilares cutáneos oscila entre 16 y 32 mmHg. Toda presión que supere estas cifras disminuye el flujo sanguíneo y puede producir daño isquémico, incluso en menos de 2 horas.
Las fuerzas de roce y las fuerzas de cizallamiento disminuyen la presión requerida para provocar daño tisular.
Se ha descrito una serie de riesgos en la aparición de las úlceras por presión (UPP) independiente de las condiciones del paciente. De todos ellos, la inmovilidad es el más importante.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de las lesiones de las úlceras por presión (UPP) es muy difícil de conocer (5) con exactitud. Gran número de úlceras por presión (UPP) que son tratadas en el domicilio de un enfermo quedan sin ningún registro. Además, a muchas de las ulceraciones que aparecen en los enfermos hospitalizados o en residencias geriátricas no se les concede ninguna importancia y, por tanto, no son como ninguna enfermedad, por lo que es muy difícil realizar una estadística media fiable. Más del 70% de las úlceras por presión (UPP) ocurre en mayores de 70 años. En el Segundo Estudio Nacional de Prevalencia realizado en el 2005 en España, se observó que la prevalencia en AP fue del 9,11% de los pacientes incluidos en el programa de atención domiciliaria. En A especializada fue del 8,91% en hospitales. En centros sociosanitarios fue del 10,9%.
CLASIFICACIÓN
En la evolución de las úlceras por presión (UPP) pueden diferenciarse varios estadios, la más utilizada es la AHCPR:
• Estadio 1: enferma que no palidece tras presión. Piel intacta. (4)
• Estadio 2: pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas.
• Estadio 3: pérdida total del grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido subcutáneo, puede extenderse hasta la fascia subyacente, pero sin atravesarla. La úlcera aparece como un cráter profundo y puede haber socavamiento en el tejido adyacente.
• Estadio 4: pérdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o daño muscular, óseo o de estructuras de sostén. También puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente.
El estadiaje correcto requiere la retirada previa de tejidos necróticos. La identificación del estadio 1 es crucial para establecer la necesidad de vigilancia y cuidados preventivos. Debe prestarse especial atención a los pacientes con yesos, dispositivos ortopédicos y medias de compresión, y vigilar la aparición de lesiones próximas o subyacentes a estos.
La localización de las úlceras por presión (UPP) más frecuentes son el sacro y trocánter. (5)
VALORACIÓN GENERAL DEL PACIENTE Y TRATAMIENTO DEL DIAGNÓSTICO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
La valoración de la presencia o riesgo de la presencia o riesgo de aparición de úlceras por presión (UPP) debe hacerse de manera integral, para ello, es necesario realizar una valoración que incluya:
- Historia clínica con examen físico completo, prestando especial atención a factores de riesgo, como inmovilidad e incontinencia. Se realizará la valoración por necesidades según modelo de Virginia Henderson y la realización de índice de Barthel para la valoración de la autonomía en las actividades de la vida diaria. Además, se realizará la valoración de riesgo mediante la escala de Braden.
La escala de Braden es un cuestionario de 6 ítems, cuyo rango de puntuación oscila entre 6 y 23 puntos. Una puntuación de 18 o inferior indica un mayor riesgo de úlceras por presión (UPP). (7)
Se clasifica a la persona tras la valoración en las categorías de bajo (15-18 puntos), medio (13-14 puntos) o alto riesgo (menor o igual a 12 puntos), y se aplican las medidas en función a este riesgo.
Se valora el riesgo de presentar una úlcera por presión (UPP) mediante la escala Braden en todas las personas cuya valoración en la escala Barthel tengan una puntuación igual o menor a 60.
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM
Se utilizará en las primeras 24 horas desde el ingreso del paciente para evaluar el riesgo de padecer úlceras por presión (UPP).
REVALUACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
Se realizará con la periodicidad siguiente:
Imagen de una úlcera por presión (UPP) estadio 4.
TRATAMIENTO Y CUIDADO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
Tienen mayor riesgo de padecerlas aquellos que ya presentaron una UPP. Hay que hacer mayor énfasis en la profilaxis en estos pacientes. (8)
CUIDADOS GENERALES
Prevención de aparición de nuevas úlceras por presión (UPP)
Soporte nutricional: un buen soporte nutricional favorece la cicatrización y puede evitar la aparición de nuevas lesiones. Las necesidades nutricionales de una persona con úlceras por presión (UPP) están aumentadas y la dieta debe garantizar como mínimo lo siguiente: calorías: 30,35 Kcal por kg de peso y día; proteínas: 1,25-1,5 g/kg de peso y día. En casos de hipoproteinemia, puede llegar a necesitarse hasta 2 g/kg. Minerales: zinc, hierro y cobre. Vitaminas: C, A, B.
Soporte hídrico: 30 cc de agua al día por kg de peso. Si lo anterior no se cubre con la dieta habitual, hay que recurrir a suplementos hiperproteicos de nutrición enteral u oral para evitar estados carenciales y situar al paciente en un balance nitrogenado positivo y de calidad. (6)
Soporte emocional: se produce una disminución de la capacidad funcional que afecta tanto al sujeto como a la familia. Hay que tener presente el apoyo psicológico y la educación a la hora de elaborar el plan de cuidados en el seguimiento.
CUIDADOS DE LA ÚLCERA
1) Plan básico.
2) Desbridamiento del tejido desvitalizado.
3) Limpieza de la herida.
4) Elección de un apósito.
En todo caso, la estrategia de cuidados dependerá de la situación global del paciente.
Desbridamiento.
DESBRIDAMIENTO
El tejido húmedo y desvitalizado favorece la proliferación de organismos patógenos e interfiere el proceso de curación. El método de desbridamiento se elegirá dependiendo de la situación global del paciente y de las características del tejido por desbridar. Los diferentes métodos que se exponen pueden combinarse para obtener mejores resultados.
• Desbridamiento quirúrgico: se considera la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más profundos, áreas de tejido necrótico húmedo o áreas de tejido desvitalizado en úlceras extensas.
• Desbridamiento enzimático: valorar este método cuando no se tolere el desbridamiento quirúrgico y no presente signos de infección. Existen productos proteolíticos y fibrinolíticos, como por ejemplo la colagenasa (Iruxol mono). Estas enzimas hidrolizan la matriz superficial y necrótica y ablandan la escara previamente al desbridaje quirúrgico.
• Desbridamiento autolítico: se realiza mediante el uso de apósitos sintéticos concebidos en el principio de cura húmeda.
• Desbridamiento mecánico: es una técnica no selectiva y no traumática. Se realiza por abrasión mecánica mediante fuerzas de rozamiento, uso de dextranomeros, irrigación a presión o uso de apósitos tipo gasas humedecidas con cloruro sódico al 0,9%, que al secarse pasadas 6-8 horas se adhieren al tejido necrótico, aunque también al sano. Hoy no se usan.
LIMPIEZA DE LA LESIÓN
Limpiar las lesiones al inicio y en cada cura. Usar como norma suero fisiológico y emplear una técnica atraumática utilizando la mínima fuerza mecánica.
PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LA INFECCIÓN
Las úlceras en estadios 3 y 4 están colonizadas por bacterias. (7)
En la mayoría de los casos, una limpieza y desbridamiento adecuados previenen que la colonización bacteriana progrese a infección clínica. El diagnóstico de infección asociado al de úlcera por presión (UPP) debe ser fundamentalmente clínico. Los síntomas clásicos son inflamación (eritema, edema, calor), dolor, olor y exudado purulento. La infección de una úlcera por presión (UPP) puede estar influida por factores del propio paciente (déficit nutricional, obesidad, fármacos inmunosupresores, citotóxicos, enfermedades concomitantes, edad avanzada, incontinencia y otros relacionados con la lesión, tejido necrótico y esfacelado, tunelizaciones, alteraciones sensitivas, alteraciones circulatorias en la zona).
En caso de existir infección, en la mayoría es suficiente con intensificar la limpieza y el desbridamiento. Si pasadas 2-4 semanas de tratamiento persisten los signos de infección local o la úlcera por presión (UPP) no evoluciona favorablemente, debe hacerse ensayo con tratamiento antibiótico tópico frente a gramnegativos, grampositivos y anaerobios, que son los microorganismos que infectan con más frecuencia las úlceras por presión (UPP). La más utilizada es la sulfadiazina argéntica y el ácido fusídico.
ELECCIÓN DEL APÓSITO
Para potenciar la curación de las úlceras por presión (UPP), se deben emplear apósitos que mantengan el fondo de la úlcera húmedo.
Referencias bibliográficas
1. Úlceras por presión. pp 1-6.
2. Guía para prevención y tratamiento de las úlceras por presión de la U. G. C. de Hospitalización de Medicina Interna, pp 1-42. Autores: Cañero Torres, et al, 2009 y 2010. Hospital Comarcal de Antequera.
3. Guía para prevención y tratamiento de las úlceras de presión, pp 4-8.
4. Úlceras por presión. p 1.
5. Úlceras por presión. pp 8-9. http://web.usab.es/
6. Úlceras por presión. p 1.
7. Espejo Calvo E. et al. Guía para el tratamiento y prevención de la UP, 2010, pp 10-12.
8. Úlceras por presión. pp 4-6. http;//web.usab.es/