Impacto del virus AH1N1/2009. Una visión dos años después.

Autores

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. Msc. Especialista de 2º grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico Amala Simoni. Camagüey. Cuba.
Dr. Gustavo Guerrero Jiménez. Msc. Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico Amala Simoni. Camagüey. Cuba.
Dr. Luis Fernández Hemelis. Msc. Especialista de 1er grado en Higiene y Epidemiología. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y microbiología.
Lic. Jamilet Gallo Navarro. Msc. Licenciada en enfermería, especialista en Epidemiología, Hospital Amalia Simoni Camagüey. Cuba.

Resumen

Introducción. La emergencia de la pandemia del virus de la influenza A/H1N1/2009 ha cambiado los planes existentes para enfrentar esa entidad. Esta revisión hace un examen del impacto clínico y en la salud pública de este nuevo virus.

Métodos. Se realizó un estudio descriptivo, transversal de todos los pacientes ingresados en el Hospital Provincial Docente “Amalia Simoni”, desde el 17 de septiembre del año 2009 hasta el 14 de agosto del 2010, de los mismos se revisaron las historias clínicas de todos los ingresos obteniendo, tomando en cuenta el índice caso/fatalidad, y positividad de las pruebas de laboratorio, llevados a tablas, que fueron analizadas y presentadas en este trabajo.

Discusión: Aunque los primeros reportes sugirieron que este virus pandémico estaba causando una mayor morbilidad y mortalidad que otros virus de la influenza estacional, los estudios subsecuentes no han podido demostrar esto, sino solo una enfermedad sin grandes complicaciones en la gran mayoría de los casos. Actualmente existen algunos grupos, con alto riesgo de contraer este patógeno. El uso extendido de drogas antivirales, profiláctica y terapéuticamente, ha causado esporádicamente resistencia a estas drogas, aunque esto todavía es raro. Las intervenciones no farmacológicas del ministerio de salud pública, han sido eficaces para la contención y mitigación de la epidemia, limitando así la rápida propagación de este nuevo virus. Recientemente, el enfoque mundial ha estado en la fabricación y distribución de varias vacunas contra este nuevo virus, y el cuidado de pacientes muy enfermos ingresados en unidades de atención al grave.

Conclusión: Aún cuando este virus continúa infectando solo a nuevos miembros de la población, puede convertirse un uno de los virus de la influenza que circulan periódicamente. Hasta entonces, sería prudente continuar la estrecha supervisión y control para poder detectar cualquier señal de transmisibilidad reforzada e incremento de su virulencia.

Palabras clave. Pandemia; virus de la influenza; A/H1N1/2009; morbilidad y mortalidad.

Abstract

Introduction: The emergence of the pandemic A/H1N1/2009 influenza virus has enabled preexisting pandemic influenza plans to be put into action. This review examines the clinical and public health impact of this new virus.

Methods. We was carried out a descriptive study, traverse of all the patients admitted in the Hospital "Amalia Simoni", from September 17th of the year 2009 up to August 14th / 2010, were revised all the Clinical chard, and obtaining, the index patient/death, and positivity of the laboratory tests, taken to charts that were analyzed and presented in this work.

Discussion: Although early figures suggested that this pandemic virus was causing higher morbidity and mortality than seasonal influenza viruses, subsequent studies have found it to cause milder disease in most cases. Yet, there are some groups with increased risk of serious disease from this new pathogen. The widespread use of antiviral agents, prophylactically and therapeutically, has led to the sporadic emergence of drug resistance, though this is still rare. Nonpharmacological public health interventions for containment and mitigation have been effective in limiting the rapid, global spread of this pathogen. Recently, the focus has been on the manufacture and distribution of various specific vaccines against this new virus, and the care of severely ill patients admitted to intensive care.

Conclusion: As this virus continues to infect new members of the global population, it may eventually become just one of the annual circulating seasonal influenza viruses. Until then, it will be prudent to continue to monitor it closely for any signs of enhanced transmissibility and virulence.

Key word. Pandemic, A/H1N1/2009 influenza virus, morbidity and mortality


Introducción

A partir del mes de octubre del año 2009, el mundo sufrió la pandemia del virus A/H1N1 (S-OIV) de origen porcino, el cual estuvo implicado en más de 318 925 casos confirmados por laboratorio y 3 917 muertes, que son un incremento de por lo menos 22 454 casos y 431 muertes a partir de septiembre del mismo año.(1) A comienzos del mes de abril del año 2009 se notó un incremento en los casos de influenza en México, alcanzando la cifra de 854 casos con diagnóstico de neumonía viral y 59 muertes hasta el 23 abril.

El día 24 abril, se reportan siete casos en Estados Unidos (cinco en California y dos en Texas) infectados por la misma cepa de virus de influenza (A/H1N1/2009) que se confirmó haber sido el mismo agente que causó la explosión de neumonías de origen viral semanas antes en México. (2) Continuó el reporte de casos en EE.UU durante los siguientes días, y rápidamente el virus emergió como una epidemia de alcance mundial. Investigaciones epidemiológicas estimaron que existían de 6 000 a 32 000 mexicanos infectados por el nuevo virus de influenza A/H1N1/2009 a fines de ese mes. (3) Este nuevo virus de influenza, el virus A/H1N1/2009, es antigénicamente distinto al de la influenza humana estacional A/H1N1, pero antigénicamente similar por la sucesión del genoma, con un 94-97 % para los diferentes segmentos del genoma con algunos virus de influenza del cerdo, haciendo pensar en su origen porcino. (4)

Aunque se ha cuestionado acerca de si en la nueva influenza, el virus de A/H1N1/2009 es de verdad un virus pandémico (5) y si fue la causa de esta infección. (6) Durante las primeras fases de su aparición en México y EE.UU, se hizo un gran énfasis en la proporción de caso-fatalidad (CFR), y hacer una comparación con los estimados de las pandemias anteriores de influenza, desde la severidad de la pandemia de 1918 con un CFR de 2 % a otras más ligeras como las pandemias del 1957/1968 que mostraron un CFR 20 veces más bajo, aproximadamente ~0.1 %. Esto permitió a las instituciones de salud pública planear más eficazmente la asignación de recursos. (1, 7)

Independientemente de las incertidumbres diagnósticas entre una gripe estacional y la causada por el nuevo virus, surge la interrogante de ¿para cada infección de A/H1N1/2009 confirmada, cuántos más no fueron identificados? (7) Se publicaron estimaciones tempranas de CFR, pero con considerables márgenes de error, por ejemplo, 0.08-0.15 % a 0.8-1.5 %, dependiendo de la combinación de casos sospechosos y diagnosticados de neumonía por A/H1N1/2009 confirmada y el número de muertes confirmadas. (8- 10) Más tarde otra estimación, basada en datos norteamericanos arrojó un CFR de alrededor de 2%. (11, 13)

Cuando la pandemia progresó, se puso claro que en la mayoría de los casos de influenza A/H1N1/2009 las infecciones humanas son ligeras e indistinguibles de cualquier otra infección por virus de influenza estacional. Múltiples reportes han descrito los rasgos clínicos de la infección por este nuevo virus, muy similar a aquéllos de influenza estacional, (14,15) donde la mayoría de los pacientes presentan una combinación de fiebre, tos, disnea, mialgia y fatiga. Recientemente, se ha enfocado la atención en los rasgos clínicos y el manejo de otras enfermedades más graves causadas por A/H1N1/2009. (16,17)

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, transversal de todos los pacientes ingresados en el Hospital Provincial Docente “Amalia Simoni”, centro destinado a la atención clínico epidemiológico de esta enfermedad durante la pandemia de influenza A H1N1/2009, en la provincia de Camagüey, coincidiendo en este estudio el Universo y la muestra al analizarse el 100% de los pacientes ingresados en el Hospital Provincial Docente “Amalia Simoni”, desde el 17 de septiembre del año 2009 hasta el 14 de agosto del 2010, de los mismos se revisaron las historias clínicas de todos los ingresos obteniendo, el número total de ingresos, variables demográficas, evolución de la enfermedad, tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta el comienzo del tratamiento, tomando en cuenta el índice caso/fatalidad(No de fallecidos /No de casos), estado al alta, y positividad de las pruebas de laboratorio, con el objetivo fundamental de conocer el impacto de esta pandemia en la población adulta de la provincia de Camagüey. Estos datos fueron procesados por medios convencionales y llevado a tablas, que fueron analizadas y presentadas en este trabajo.

Discusión

Desde la aparición en México y USA de los primeros casos reportados de la epidemia de influenza tipo AH1N1, el Ministerio de Salud Pública de Cuba siguió muy de cerca todos los acontecimientos epidemiológicos, orientando el ingreso de todos los casos sospechosos de esta influenza, desde la aparición del primer sospechoso el 17 de septiembre del 2009 hasta el 14 de agosto del año 2010, donde se ingresaron un total 2 119 pacientes con diagnóstico de sospecha de influenza AH1N1, extendiéndose los ingresos hasta mucho después que la OMS estimó por variables epidemiológicas que la pandemia había desaparecido del ámbito nacional e internacional. (18-20)

En la tabla 1, se muestran el total de casos atendidos en el Hospital Amalia Simoni de la provincia de Camagüey, en ella se puede observar que del total de casos ingresados, solo fallecieron 34 pacientes, con índice de fallecidos /casos de 0,016, muy inferior que las estadísticas de México y USA que se encontraban alrededor de 2%, (21,22) con el análisis de los datos obtenidos se demostró que la mayoría de los ingresados por sospecha de influenza A/H1N1/2009 eran leves o moderados e indistinguibles de cualquier otra infección de virus estacional de influenza, (22,23) reportándose solo 124 pacientes que necesitaron el ingreso en unidades de terapia intensiva. Al igual que en otras investigaciones que han descrito las manifestaciones clínicas de esta influenza, no se encontraron diferencias con los otros tipos de influenza. (24)

Recientemente, se ha enfocado la atención en los rasgos clínicos y manejo de los casos más graves causados por A/H1N1/2009, Brundage et al (25) observó que el mayor contribuyente a la mortalidad por influenza en la pandemia del 1918 (26-28) fueron las infecciones bacterianas secundarias que ocurren frecuentemente en estos pacientes tanto nosocomiales como adquiridas en la comunidad. (27) Los resultados obtenidos fueron muy favorables debido al ingreso precoz y el tratamiento combinado de oseltamivir, azitromicina y ceftriazona, atacando el virus, y la posible sobre infección bacteriana tanto de la comunidad como nosocomial. (25,27) Al analizar la tabla número 2, se observa que más del 50 % de los fallecidos comenzaron el tratamiento después de las 48 horas de haber presentado los síntomas iníciales, dando así la oportunidad a la aparición de sobre infección por agentes bacterianos, lo que incrementó la mortalidad.

En la tabla 3, donde se analiza la mortalidad encontramos que de los 34 fallecidos, 18 sobrepasan los 65 años, demostrándose estadísticamente que la edad fue un factor de riesgo importante, independientemente de otros reportes, (26) el género se comportó como un factor de riesgo importante en mujeres de 65 años y más, al aportar el 61,1% de los fallecidos, no habiendo diferencias con respecto a la obesidad u otras comorbilidades. (29)

En la tabla 4, se hace una análisis de la correlación entre los casos graves y fallecidos con la positividad del estudio virológico, por reacción en cadena de la polimerasa (RCP), donde podemos observar que en solo el 20,88% mostró correlación de la clínica con la virología, con una positividad del 47.05 % en los fallecidos.

Conclusiones. Después de dos años de haber enfrentado la pandemia provocada por el virus AHIN1/2009, aparecen muchas interrogantes, primero podríamos analizar la relación que existió entre los casos ingresados por sospecha de influenza y el total de la población camagüeyana, la cual fue prácticamente insignificante, y de esta la cantidad de pacientes los que ingresaron en unidades de cuidados al grave fue muy pequeña, por lo que entonces podríamos poner en duda la alta transmisibilidad y agresividad de este virus, en este estudio de demostró una mortalidad extremadamente baja comparable a otras infecciones respiratorias, y todos los fallecidos fueron por infecciones bacterianas sobreañadidas. Sugiriendo que la atención rápida y eficaz, con aislamiento precoz, y la aplicación de una terapia antiviral oportuna, lo que unido a la profilaxis de la infección bacteriana secundaria, fue un factor decisivo en la baja mortalidad, muy inferior a lo reportado en EE.UU y otros países. Pudiendo entonces concluir que en la provincia de Camagüey existió una baja transmisibilidad y mortalidad, tanto por las características del virus, como por las rápidas y oportunas medidas tomadas por las instituciones de salud en el país y la provincia.

Tabla 1. Distribución de Casos Atendidos por Enfermedad Tipo Influenza Según Evolución Clínica. Hospital Amalia Simoni, años 2009- 2010. 

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