La insuficiencia cardíaca (IC) es una complicación grave, progresiva e irreversible a la que están expuestos los cardiópatas. Los factores biológicos expresados como signos clínicos han sido la referencia casi exclusiva para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Los factores psicosociales y socioeconómicos son infravalorados, y pueden estar en relación con el aumento de las descompensaciones de dicha enfermedad.
¿Pueden las variables socioeconómicas predecir la evolución de los pacientes con insuficiencia cardíaca?
José Ramón Fernández-Fonfría. Médico de Familia, Centro de Salud de Vargas, Cantabria.
Roberto Garrastazu López. Médico de Familia, Centro de Salud de Gama, Cantabria.
Miguel García-Ribes. Médico de Familia, Centro de Salud de Castro, Cantabria.
RESUMEN
Introducción: la insuficiencia cardíaca (IC) es una complicación grave, progresiva e irreversible a la que están expuestos los cardiópatas. Los factores biológicos expresados como signos clínicos han sido la referencia casi exclusiva para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Los factores psicosociales y socioeconómicos son infravalorados, y pueden estar en relación con el aumento de las descompensaciones de dicha enfermedad.
Material y métodos: se trata de un estudio de una cohorte de 120 pacientes diagnosticados de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) con grado funcional III y IV según la escala NYHA en los últimos 3 meses como mínimo y que acudieron al servicio de urgencias hospitalario por descompensación de su insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) durante 9 meses. El tratamiento estadístico de los datos fue realizado con el programa SPSS. Se trata de un estudio descriptivo que utiliza grupo de variables continuas y variables discretas.
Resultados: al estratificar los pacientes en los grupos “visitas a urgencias menos de 2 veces o más de 2 veces” y en el grupo “ingresos hospitalarios una vez o ninguna y más de una vez”, observamos que los pacientes distribuidos únicamente en relación por sus variables biológicas se comportan como cualquier serie esperada en la literatura. Cuando analizamos la variable socioeconómica existe una disminución tanto en el número de visitas al servicio de urgencias como en el número de ingresos por la descompensación de la insuficiencia cardíaca (IC), las variables “actividad social” e “integración social” son las más representativas para la serie.
Conclusiones: los factores biológicos parecen estar vinculados de forma significativa a la fracción de eyección de los pacientes de nuestra serie y, por ende, al grado funcional de su insuficiencia cardíaca (IC).
Palabras clave: insuficiencia cardíaca; hipertensión; morbilidad; mortalidad; factores socioeconómicos; socialización.
Socio-economic factors as predictors of heart failure evolution
Socio-economic factors as predictors of heart failure evolution
ABSTRACT
Introduction: Heart failure (HF) is a serious complication, progressive and irreversible that affects to cardiac patients who are exposed. Biological factors are expressed as a reference clinical signs almost exclusively for diagnosis, treatment and preventive measures. Psychosocial and socio-economic factors are undervalued and may be related to increased decompensation of the disease.
Material and method: This is a study of a cohort of 120 patients diagnosed with Congestive Heart Failure (CHF) with functional class III and IV according to NYHA scale in the last 3 months or more and who were attended in the emergency department for decompensation of CHF during 9 months. The statistical treatment of data was performed using SPSS .
Results: When stratifying the patients in the "emergency room visits than twice or more than twice" and in the "hospital admissions and once or no more than once" we observed that patients distributed only in relation to its variables biological behave as expected in any series of recent literature. When we analize the socioeconomic variable there is a decrease in the number of emergency room visits as the number of admissions for decompensation of heart failure in these patients. The variables "social activity" and "social integration" were the most representative for the series.
Conclusions: The biological factors appear to be significantly linked to ejection fraction of patients in our series and therefore the functional class of HF.
Keywords: heart failure; hypertension; high blood pressure; morbidities; mortality; socioeconomics factors; socialization.
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es una complicación grave, progresiva e irreversible a la que están expuestos los pacientes que padecen de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, valvulopatías o miocardiopatías. En la última década, esta patología se ha revelado como uno de los problemas de salud pública más importantes por el aumento de su incidencia y por su impacto social, económico y humano, ya que supone una gravísima limitación de la calidad de vida del paciente.
La prevalencia de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) en la población general en los EE. UU. o en UK se encuentra alrededor del 1% (del 0,3 al 2%) (1-3). En nuestro país es de aproximadamente del 2%, es especialmente prevalente entre las personas de más edad (del 5 al 10% de las personas mayores de 75 años) (3-4). Es previsible, por tanto, que la prevalencia siga aumentando debido al envejecimiento de la población y a la mayor supervivencia de los pacientes con patología cardíaca previa, sobre todo aquellos con infarto de miocardio, que constituye la primera causa desencadenante de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (más del 50% de los casos en Europa). (5)
En lo que a la morbilidad respecta, y si nos basamos en el número de ingresos hospitalarios y el aumento progresivo de las consultas anuales relacionadas con la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) en nuestro país, podemos decir que estamos ante una patología con complicaciones considerables. Encontramos una tasa de 10 ingresos por cada 10.000 habitantes y año (unos 7.500 ingresos al año), y la estancia media de ingreso hospitalario en Medicina Interna/Cardiología es de 7 días, aumenta hasta los 13 días si proceden de la unidad de cuidados intensivos o de unidades de coronarias (8). La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es responsable del 3,7% de los ingresos en pacientes mayores de 45 años. El 70% son primeros ingresos y el 30% de los pacientes reingresa al año de su última descompensación. (3)
En la mayoría de los casos, el pronóstico es indudablemente nefasto debido tanto por la elevada incidencia de muerte súbita (11% en nuestro país) (6) como por la progresión de la propia insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Datos recientes del estudio de Framingham muestran una mortalidad a los 5 años del 75% en varones y del 62% en mujeres (cuando comparativamente la mortalidad media de toda la patología oncológica fue del 50%) (1). Si lo analizamos según el grado de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), encontramos una mortalidad en el primer año del 50% si el grado es III-IV según la NYHA, del 30-40% si el grado es II y del 20-30% si el grado es I. (10,11)
En términos económicos, en nuestro país, el coste de la asistencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) oscila entre el 1,5 y el 2% del coste sanitario total, de lo que el 64-71% se debe a gastos de la hospitalización, cuya frecuencia, no olvidemos, está en aumento. Por todo esto, podemos decir que estamos frente a una patología que consume un importante porcentaje de los recursos sanitarios en nuestro país.
En cuanto a los factores relacionados con el pronóstico de la enfermedad, debemos hablar de unos factores biológicos o clínicos y de otros factores psico-socio-económico-culturales. En cuanto a los primeros, los más valorados son la edad, el sexo, la tensión arterial y la función ventricular medida como fracción de eyección (FE), considerada en la actualidad como la principal prueba para diagnosticar una insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (10). Por otra parte, recientemente se empiezan a valorar las determinaciones cualitativas y cuantitativas de péptidos natriuréticos en los servicios de urgencias como factores indicadores de descompensaciones de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). (10). En cuanto al segundo grupo de factores, hay que reseñar que han comenzado a cobrar relevancia en los últimos 25 años, se valoran factores como la raza, el nivel económico, los niveles educacionales, el tipo de trabajo desarrollado, el ámbito de residencia en un determinado centro urbano, el grado de relación social, etc.
Al revisar la bibliografía actual, aun siendo escasa, se demuestra que existe una relación de estos factores como modificadores de enfermedad, de forma que una baja integración social y un estatus económico bajo parecen ser dos variables que aumentan el riesgo de morbimortalidad en esta patología (11-13). Finalmente, comentar que en la mayoría de los estudios, los factores psicosociales y socioeconómicos son infravalorados o incluso no son tenidos en cuenta, aun cuando pudieran estar en relación con el aumento de las descompensaciones de dicha enfermedad, incrementando el número de ingresos hospitalarios y las visitas a los servicios de urgencias. (19-21)
OBJETIVO
El objetivo de nuestro estudio es analizar las variables socioeconómicas y psicosociales como factores modificadores del pronóstico de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) así como valorar su relación con la morbilidad de dicha patología y proponer la modificación de su abordaje desde los servicios de urgencias atendiendo, entre otras, a estas variables para así disminuir el consumo de recursos sanitarios.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio de una cohorte de pacientes diagnosticados de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) con grado funcional III y IV según la escala NYHA en los últimos 3 meses como mínimo y que acudieron al servicio de urgencias hospitalario por descompensación de su insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) durante 9 meses. Fueron criterios de exclusión del estudio los siguientes:
1. Negativa a participar en el estudio.
2. Incapacidad para contestar las encuestas.
3. Fallecimiento por causas no debidas a su insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) durante el seguimiento.
4. Ingreso por enfermedad intercurrente diferente a la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) durante el seguimiento.
A todos los pacientes, y tras aceptación para participar, el médico investigador les realizó una entrevista estructurada telefónica. Dicha encuesta valoraba variables psico-socio-económico-sociales del paciente y su entorno. El seguimiento se realizó durante nueve meses a través de comprobación de los registros hospitalarios, de los centros de salud y del servicio de urgencias del hospital de referencia. De este modo, a las variables comentadas anteriormente había que añadir el número de ingresos hospitalarios, el número de consultas no programadas por descompensación de la insuficiencia cardíaca en el servicio de urgencias hospitalario durante el período de estudio.
Las variables se introdujeron en una base de datos relacional tipo handDbase® utilizando PDAs. El tratamiento estadístico de los datos se realizó con el programa estadístico SPSS. Incluyó un estudio descriptivo que utilizó descriptores de tendencia central y de dispersión para el grupo de variables continuas y descriptores de distribución para las variables discretas así como un estudio inferencial mediante la utilización de riesgo relativo y su índice de confianza al 95% como estimadores del riesgo de utilización de los recursos en función de las variables de riesgo planteadas. Opcionalmente, y en función de los resultados, se realizó un análisis multivariable para control de posibles variables de confusión, como el grado funcional de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), la FE o la causa de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (isquémica, hipertensiva, valvular).
Como variables de interés, se tomaron los marcadores del nivel socioeconómico en las siguientes dimensiones:
Apoyo social, estado marital, convive con otros familiares próximos (hijos, hermanos).
Entramado social: actividad social, reside en el mismo municipio que la familia.
Nivel educacional: universitario, escuela técnica, bachiller superior, bachiller elemental.
Actividad laboral realizada:
I. profesiones liberales;
II. técnicos intermedios;
III. trabajadores cualificados no manuales y manuales;
IV. trabajadores manuales semicualificados;
V. trabajadores manuales no cualificados. En el caso de mujeres dedicadas a sus labores se utilizará el nivel laboral de su cónyuge (Domingo A, Marcos J. Propuesta de un indicador de la clase social basado en la ocupación. Gac Sanit 1989;3:320-326).
Percepción del estado de salud: mediante la utilización del cuestionario genérico SF 12 en las siguientes dimensiones: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional, salud mental.
RESULTADOS
Se incluyó en el estudio inicialmente a 120 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). De ellos, 30 no habían sido diagnosticados correctamente y 7 de ellos fallecieron antes de completar el seguimiento durante los 9 meses, por lo que el tamaño final de la muestra fue de 83 pacientes. Las características biológicas de estos pacientes (edad, sexo, FE, grado funcional) se encuentran cumplimentadas en la tabla 1.
Tabla 1. Variables biológicas de la muestra
Como causas desencadenantes de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), se identificaron 29 por cardiopatía isquémica (32%), 32 miocardiopatía hipertensiva (35,6%), 8 valvulares (8,9%) y 13 por otras miocardiopatías (14,4%). La mortalidad durante el período de seguimiento en la serie fue de siete casos (6,3%). De los 83 pacientes analizados, 57 (69,5%) ingresaron más de una vez durante el período de seguimiento y 51 (62,2%) consultaron en el servicio de urgencias en más de dos ocasiones.
Las características de las variables de interés para cada uno de los grupos se reflejan en las tablas 2 y 3, y en las tablas 4 y 5 se reflejan las odds ratio obtenidas mediante análisis univariable para cada una de las variables con diferencia significativa entre los dos grupos.
Tabla 2. Variables biológicas y socioeconómicas en relación con las visitas al servicio de urgencias por descompensación de su insuficiencia cardíaca
ns: valores no significativos para la muestra.
Tabla 3. Variables biológicas y socioeconómicas en relación con los ingresos causados por descompensación de su insuficiencia cardíaca
ns: valores no significativos para la muestra.
Tabla 4. Estimación del riesgo (odds ratio) para las variables en relación con las visitas al servicio de urgencias por descompensación de la insuficiencia cardíaca
Tala 5. Estimación del riesgo (odds ratio) para las variables en relación con los ingresos en el hospital más de una vez , una vez o ninguna por descompensación de la insuficiencia cardíaca
CONCLUSIONES
Los porcentajes de ingresos en el hospital de nuestra serie son del 69,5% (transformado en meses de seguimiento), lo que da una media de 1,69 ingresos por paciente en un período de 9 meses, lo que es similar a los de distintas series consultadas en la literatura, no obstante, no ocurre lo mismo con la cifra de consultas en urgencias, sensiblemente menor a la de otras series examinadas: 810 pacientes/mes vs. 1.320 pacientes/mes.
Analizando únicamente los factores biológicos, esta diferencia parece estar vinculada de forma significativa a la FE de los pacientes de nuestra serie (0,75 para los pacientes ingresados y 0,91 para los que acudieron a las consultas de urgencias) y, por ende, al grado funcional de su insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) que, recordemos, podía ser grado III o IV según la clasificación de la NYHA. A diferencia de otros estudios, la edad del paciente no fue un determinante significativo del número de consultas/ingresos.
Como hemos comentado previamente, en los últimos años los factores socioeconómicos y psicoculturales comienzan a cobrar importancia a la hora de valorar su influencia en el consumo de recursos sanitarios en numerosas patologías crónicas, y la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es una de ellas. En nuestra serie hemos estudiado las siguientes variables: estado civil, nivel de estudios, entorno de residencia, integración social, antecedentes laborales, actividades sociales e integración social de los pacientes.
Si bien en nuestra serie la mayoría de estas variables han mostrado una buena relación con el número de consultas e ingresos hospitalarios, ha sido la integración social la que ha resultado ser el mejor marcador para explicar la evolución de los pacientes, con mayor poder predictivo que los estudios, la actividad laboral o la propiedad de la vivienda, más relevantes en otros estudios. No obstante, hay que advertir que esta variable disminuye su valor en el grupo de pacientes ya ingresados, ya que en estos aparece un sesgo importante, que es la indicación del especialista que decide el ingreso del paciente tras su visita a urgencias, ya que la decisión de ingreso está mediatizada por otros muchos otros factores no tenidos en cuenta en este estudio.
Referencias bibliográficas
1. Ho KKL, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure: the Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993;22(Suppl A):6A-13A.
2. Shocken DD, Arríela MI, Leavarton PE, Ross EA. Prevalence and mortality rate of congestive heart failure in the United States. Am Coll Cardiol 1992; 20: 301-6.
3. McMurray V, Petrie MC, Murdoch DR, Davie AP. Clinical epidemiology of heart failure: public and private health burden. Eur Heart J 1998; 19 (Supl P): 9-16.
4. Kannel WB, Belanger AJ.Epidemiology of heart failure. Am Heart J 1991; 121: 951-7
5. Teerlínk JR, Goldhaber S, Pfeffer MA. An overview of contemporary ethiologies of congestive heart failure. Am Heart 1991; 121: 1,852-3.
6. Cosin A. Muerte súbita extrahospitalaria en España. En: Bayés de Luna A, Brugada P, Cosin A, Navarro López F, editores. Muerte súbita, Barcelona: Doyma, 1991; 13-21.
7. Wenger NK.Cardiovascular disease in the erderly. Curr Probl Cardiol 1992;16:615-90
8. Thibault GE, Mullay AG, Barnett GO, Goldstein RL, Reder VA, Sherman EL et al. Medical intensive care: indications, interventions and outcomes. N Engl J Med 1980: 302: 938-42.
9. What´s New in the ACC/AHA guidelines for the evaluation and Management of Chronic Herat Failure in adults. Adv stu med.vol3,nº1,Jan2003 pags(14-21)
10. Remme WJ and Swedberg K .Guidelines of the diagnosis and treatment of chronic Heart failure. European heart journal. vol22,1527-60
11. Steptoe .A , Feldman .PJ Kunz.S .Stress responsivity and socioeconomic status: a mechanism for increased cardiovascular disease risk Eur Heart J. 2002 Nov;23(22):1757-63.
12. Alla F, Briançon S, Guillemin F, Juillière Y, Mertès PM, Villemot JP,et al. EPICAL Investigators.Self-rating of quality of life provides additional prognostic information in heart failure. Insights into the EPICAL study.Eur J Heart Fail.2002 Jun;4(3):337-43
13. Riedinger MS, Dracup KA, Brecht ML, Padilla G, Sarna L, Ganz PA. Quality of life in patients with heart failure: do gender differences exist? Heart Lung. 2001 Mar-Apr;30(2):105-16.
14. Clarke SP, Frasure-Smith N, Lespérance F, Bourassa MG.Psychosocial factors as predictors of functional status at 1 year in patients with left ventricular dysfunction. Res Nurs Health. 2000 Aug;23(4):290-300. PMID: 10940954
15. Tsuchihashi M, Tsutsui H, Kodama K, Kasagi F, Setoguchi S, Mohr M, et al. Medical and socioenvironmental predictors of hospital readmission in patients with congestive heart failure.Am Heart J. 2001 Oct;142(4):E7.
16. Rodriguez-Artalejo F, Guallar-Castillón P, Banegas-Banegas R, Del Rey Calero J. Trends in hospitalization and mortality for heart failure in Spain, 1980-1993. Eur Heart J 1997; 18:1.771-9.
17. Cohn JN, Archivaid DG, Ziesche S, Franciosa A, Harston WE, Tristani FE et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure: results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med 1986; 314:1.547-52.
18. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril with hydralazine-issosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1987; 316:1.429-35.
19. The Criteria Committe of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vesseis (9a ed.). Boston: Littie, Brown &, Co; 1994; 253-256.
20. Konstam M, Dracup K, Baker D. Heart Failure: Evaluation and care of patients with left-ventricular systolic dysfunction. Clinical practice guideline No. 11. Agency for Health Care Policy and Research Publication No. 94-0612. Public Health Service, EE.UU, 1994.
21. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart J 1995; 16: 741-751.
Otras referencias bibliográficas recomendadas que no aparecen en el texto
1. WHO/Council on Geriatric Cardiology Task Forcé on Meart Failure Education. Guide to the management of Heart Failure. Ginebra: WHO, 1995.
2. ACC/AHA Task Force Report. Guidelines for the evaluation and management of heart failure. Circulation 1995; 92: 2.764 -84.
3. ACC/ AHA Task Force on Assessemt of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures. Guidelines for clinical use of cardiac radionuclide imaging. Am Coll Cardiol 1995; 25: 521-47.
4. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The treatment of heart failure. Eur Heart J 1997; 18: 736-53.
5. Luma.G, Richorse PH .Psychosocial issues in patients with congestive heart failure. Pro Cardiovascular Nurs 2003 18,1:19-27.
6. Tsudishi M. Tsutsi H. Kodama. K. Medical and Socioenviromental Predictors of hospital readmission in patiens with congestive heart failure.Am Heart J 2001 Oct142(4):E7.
7. Braun T, Garcia Castrillo-Riesgo L, Krafft T, Diaz-Reganon Vilches G. Use of emergency medical service and sociodemographic factors. Gac Sanit. 2002 Mar Apr;16(2):139-44.