La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una entidad que engloba a cuadros como la trombosis venosa profunda, el síndrome postrombótico y, su complicación más temida, el tromboembolismo pulmonar. Sabemos que la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa, con los métodos conocidos, es una medida eficaz, efectiva y que genera ahorro de costes sanitarios, con pocos riesgos para el paciente. A nivel hospitalario, la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) está más extendida y protocolizada en los pacientes quirúrgicos que en los ingresados por patologías médicas, aunque se conoce que es en este grupo de pacientes donde se dan más casos y las consecuencias son más graves. A nivel ambulatorio, nos encontramos situaciones clínicas que predisponen a la aparición de enfermedad tromboembólica venosa de igual manera.
Prevención de la enfermedad tromboembólica ambulatoria. Revisión del conocimiento actual.
Roberto Garrastazu López. Médico de Familia. Servicio de Urgencias de Atención Primaria en Gama. Bárcena de Cicero. Cantabria.
Resumen
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una entidad que engloba a cuadros como la trombosis venosa profunda, el síndrome postrombótico y, su complicación más temida, el tromboembolismo pulmonar. Sabemos que la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa, con los métodos conocidos, es una medida eficaz, efectiva y que genera ahorro de costes sanitarios, con pocos riesgos para el paciente. A nivel hospitalario, la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) está más extendida y protocolizada en los pacientes quirúrgicos que en los ingresados por patologías médicas, aunque se conoce que es en este grupo de pacientes donde se dan más casos y las consecuencias son más graves. A nivel ambulatorio, nos encontramos situaciones clínicas que predisponen a la aparición de enfermedad tromboembólica venosa de igual manera.
Es necesario estratificar el riesgo en función de la presencia de determinados factores para indicar una correcta tromboprofilaxis. Los medios utilizados serán tanto físicos como farmacológicos, cuando sea posible. El objetivo de la revisión es ayudar en la toma de decisiones sobre actuaciones preventivas para la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) a los profesionales sanitarios en el ámbito ambulatorio.
Palabras clave: enfermedad tromboembólica venosa; trombosis venosa profunda; profilaxis; atención primaria; cuidado ambulatorio; heparinas de bajo peso molecular; factores de riesgo.
Abstract
Venous thromboembolism (VTE) is a pathology that includes others such as Deep Vein Thrombosis, post-thrombotic syndrome and its most feared complication, pulmonary embolism (PE). We know that prevention of VTE, with the known methods, is effective and generates savings in healthcare costs, with little risk to the patient. In the hospital, VTE prophylaxis is more widespread and formalized in surgical patients than those who are admitted for medical illness, but it is reported that in this group of patients there are more cases and more severe consequences. At outpatient clinical there are situations that predispose to VTE as well. It is necessary to stratify risk based on the presence of diferent factors, to indicate an adecuated thromboprophylaxis. The mechanisms used will be both physical and pharmacological, whenever possible. The aim of the review is to assist in making decisions about preventive measures for VTE, for physicians in the outpatient setting.
Keywords: venous thromboembolic disease; deep venous thrombosis; pulmonary embolism; prophylaxis; low molecular weight heparin; outpatient care; risk factors.
Introducción
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es considerada como una patología crónica y sistémica en la que intervienen los factores patogénicos descritos por Virchow (estasis venoso, lesión de la pared vascular e hipercoagulabilidad), y que pueden llegar a desencadenar tres complicaciones fundamentales como son la trombosis venosa profunda (TVP), el tromboembolismo pulmonar (TEP) y el síndrome postrombótico. (1)
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) aparece como la tercera causa de muerte cardiovascular tras la cardiopatía isquémica y el ictus. Presenta una incidencia estimada de 1-2 casos/1.000 habitantes/año, probablemente infraestimada porque existen casos poco o nada sintomáticos que pasan desapercibidos. Se le atribuye una mortalidad de entre el 14-17% a los 3 meses, del 29% a los 7 días en caso de presentación como tromboembolismo pulmonar (TEP) o de un 39% al año en caso de ocurrir en ancianos. Una de cada 10 muertes en medio hospitalario se debe a enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), y esta es la primera causa de muerte evitable en este medio; se estima que con una adecuada profilaxis se consigue evitar un 56% de los casos de trombosis venosa profunda (TVP) y un 52% de tromboembolismo pulmonar (TEP). Además, se estima que en un 25% de las ocasiones el tromboembolismo pulmonar (TEP) debuta como muerte súbita. (2)
Lo que desde hace tiempo parece tan evidente en pacientes hospitalizados no lo ha sido de igual manera en atención primaria, a pesar de que los beneficios podrían ser similares. Así que ya en los últimos años se está haciendo un esfuerzo para implicar a los profesionales de atención primaria y a los pacientes en el conocimiento, prevención y manejo de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Guías, como Pretemed (2007) (3), o proyectos, como Prometeo, van por ese camino.
Patogenia
Se sabe que los trombos se forman fundamentalmente en el sistema venoso profundo distal (plexos venosos soleos o gemelares, vena tibial o peronea). Un 25% de estos emigra a zona proximal (poplítea, femoral, ilíaca), lo que aumenta la posibilidad de embolización pulmonar. La mayoría de las veces los trombos se lisan, por lo que toda enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) no tiene que llevar implicada una trombosis venosa profunda (TVP) o un tromboembolismo pulmonar (TEP). Pero el riesgo es importante tanto por frecuencia como por gravedad clínica.
En la génesis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) se han identificado numerosos factores de riesgo, y tiene cada uno un peso específico en la etiopatogenia. Para mejor clasificación, estos factores se han dividido en generales y hereditarios, asociados a cirugía y/o traumatismos y relacionados con patologías médicas (tabla 1).
Tabla 1. Factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) (2)
Aunque el procedimiento quirúrgico en sí mismo tiene más riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) que cualquier patología médica aislada, la prevalencia de los factores médicos es mayor, y es la consecuencia de la suma de estos lo que genera más casos de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en la población general. Además, las consecuencias en pacientes médicos son más graves, ya que se producen hasta cuatro veces más muertes por episodios de tromboembolismo pulmonar (TEP) que en los quirúrgicos sin problemas médicos asociados. Los principales cuadros clínicos relacionados son la insuficiencia cardíaca, enfermedades pulmonares agudizadas, infecciones severas y las neoplasias (4). Pero la realidad es que se sigue descuidando la tromboprofilaxis en los pacientes médicos a pesar de los datos expuestos, quizás porque la información y estudios referidos es considerablemente menor que en los pacientes quirúrgicos.
En el ámbito extrahospitalario se dan igualmente circunstancias en las que aumenta considerablemente el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) (edad, inmovilización, encamamiento, enfermedades crónicas, multifarmacia, etc.).
Prevención ambulatoria
Los factores de riesgo no desaparecen a la puerta del hospital, continúan en el domicilio del paciente y es entonces responsabilidad de los servicios de atención primaria la prevención y vigilancia de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Para la valoración de los riesgos médicos se ha venido utilizando en España una guía conocida como Pretemed 2007 (Prevención de la enfermedad tromboembólica en enfermedades médicas) realizada por consenso de sociedades científicas de prestigio y aplicable tanto a pacientes hospitalizados como ambulatorios (3).
Mediante esta guía se intenta facilitar la toma de decisiones sobre tromboprofilaxis en función de la valoración de una serie de riesgos ponderados en su capacidad para favorecer la aparición de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Estos factores de riesgo están recogidos en base a la evidencia científica disponible y se ofrecen recomendaciones a los profesionales sanitarios según el formato Grade (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) (5). Para un manejo más sencillo se ha diseñado una tabla con los riesgos y recomendaciones (tabla 2), que clasifica al paciente en cuanto a su nivel de riesgo en bajo, moderado, alto y muy alto riesgo de padecer enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) (tabla 3 y 4).
Diversos estudios sugieren que el riesgo de padecer enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es proporcional al número de factores presentes. Así, se ha descrito retrospectivamente que el 85% de pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) presentaba al menos un factor y el 50% presentaba 2 o más. En el mismo estudio se destaca que el 60% de las enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) se produjo fuera del hospital y el 60% en pacientes no sometidos a cirugía (5). Por lo tanto, es considerable la atención que debemos prestar a nuestros pacientes domiciliarios e institucionalizados en residencias y valorar el riesgo-beneficio de la tromboprofilaxis aplicada.
Tabla 2. Cuadro cálculo riesgo Pretemed 2007 (3)
AVCA: accidente vascular cerebral agudo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
IMC: índice de masa corporal; MMII: miembros inferiores; TVS: trombosis venosa superficial; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
a PESO 3 si embarazo y trombofilia; PESO 4 si embarazo y trombosis venosa profunda (TVP) previa.
b PESO 2 si factor V de Leyden en > 60 años, déficit de proteína S o C, déficit combinado, déficit de antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos. PESO 1 si factor VIII > 150% o factor V de Leyden en < 60 años.
c PESO 3 si trombosis venosa profunda (TVP) previa espontánea. PESO 5 si trombosis venosa profunda (TVP) previa y trombofilia.
d PESO 4 si mieloma en tratamiento con quimioterapia y talidomida.
CÁLCULO DEL RIESGO AJUSTADO
RA = suma de pesos de los distintos procesos precipitantes (rojo) + suma de pesos de otras circunstancias de riesgo (verde). Esta fórmula solo es aplicable si existe al menos un proceso precipitante o un proceso asociado ≥ 2.
Tabla 3. Estratificación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) según Pretemed 2007 (3)
Tabla 4. Recomendaciones de profilaxis en la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) según Pretemed 2007 (3)
HBPM: heparinas de bajo peso molecular.
Medidas tromboprofilácticas
En cuanto al tipo de tromboprofilaxis, haremos un repaso a los métodos conocidos y su nivel de recomendación. (6,7)
1. Métodos físicos:
a. Buena hidratación oral para evitar la hemoconcentración. Recomendación básica sobre supuestos teóricos.
b. Drenaje postural ortostático. Elevación del miembro o la simple deambulación precoz podrían reducir el riesgo trombótico hasta en un 25%.
c. Vendas elásticas de compresión decreciente: muy útiles en combinación con otras medidas.
d. Electroterapia de estimulación muscular: poca evidencia al respecto. Aunque experimentos aislados puedan sugerir beneficios.
e. Compresión neumática intermitente: bien estudiado y eficaz en la prevención posquirúrgica, pero poco válido para extremidades inmovilizadas con yeso u ortesis externa.
f. Compresión venosa plantar: utiliza un mecanismo válido para fracturas diafisarias de miembros inferiores, pero de uso básicamente hospitalario.
g. Filtro de vena cava: electivo en caso de contraindicación de anticoagulación y en paciente de alto riesgo.
2. Métodos farmacológicos:
a. Ácido acetil salicílico: desechado hoy en día como único método profiláctico en pacientes traumatológicos quirúrgicos. Aunque mejora contra placebo la aparición de trombosis venosa profunda (TVP), no lo hace respecto a heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
b. Dextranos: como alternativa a nivel hospitalario. Frecuentes efectos secundarios.
c. Heparina no fraccionada (HNF): válida, aunque desechada como primera elección por los efectos secundarios y el estrecho control que precisa. Únicamente a nivel hospitalario.
d. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): existen ensayos clínicos controlados con demostrada eficacia, comodidad de uso y pocos efectos secundarios a nivel hospitalario. El único problema es que hay muchos preparados comerciales, pero con el mismo efecto antitrombina III e inhibición competitiva del factor Xa (tabla 5).
e. Fondaparinux: aprobado su uso para prevención de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en procesos quirúrgicos de miembros inferiores (cadera y rodilla), cirugía abdominal y patología médica en pacientes de alto riesgo.
f. Hirudinas: similar a enoxaparina y Heparina no fraccionada (HNF), pero solo aprobada para artroplastias de cadera y rodilla. Limitación de uso a 12 días.
g. Anticoagulantes orales, antivitamina K (acenocumarol y warfarina): muy utilizados en EE. UU. en pacientes quirúrgicos. También recomendable para pacientes con criterios de riesgo permanente y uso continuado. Requiere vigilancia de rango terapéutico con pruebas analíticas periódicas y control de interacciones.
h. Otros anticoagulantes orales (Dabigatran, Rivaroxaban, etc.): son fármacos de reciente introducción con buenos resultados en pacientes sometidos a artroplastia de cadera y rodilla, pero faltan más estudios para confirmar su eficacia respecto a las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Una alternativa a estas por su dosificación oral con similares rangos de seguridad.
Tabla 5. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y dosis recomendadas según riesgo (3)
Estrategia de actuación para la tromboprofilaxis en atención primaria
La actuación a nivel ambulatorio es tanto continuar el control y el nivel de prevención en los pacientes posthospitalizados cuando lleguen a su domicilio, durante un período aproximado a la finalización del factor precipitante, como captar los pacientes a su cargo que pudieran presentar un riesgo más que moderado de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) e iniciar la profilaxis en las primeras 48 horas. (2)
Es en este último caso donde el médico de atención primaria tiene que decidir cuándo y cómo comenzar. Por eso mismo y para facilitar esta labor se han propuesto diversos algoritmos de actuación, como el que aparece en la figura 1.
Cuando se prevea un período relativamente corto, además de las medidas físicas disponibles, es deseable la utilización de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), según el grado de riesgo detectado. En el caso de que se prevea un período largo (>30 días), los anticoagulantes orales podrían ser la elección. Teniendo en cuenta que estos comienzan su acción en un intervalo entre 4-6 días desde el inicio, habría que compaginar el uso de ambos métodos farmacológicos durante este intervalo hasta suspender las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). (6,7)
En el ámbito ambulatorio, el factor más prevalente y determinante es el encamamiento o inmovilización prolongadas. Este hecho, junto a los siguientes factores, son de especial relevancia en estos pacientes (2,3,6):
La edad es una variable directamente proporcional al riesgo de padecer enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Por lo tanto, cuanto más edad, más riesgo. Con menos de 40 años son raras las situaciones de encamamiento o enfermedades crónicas así como el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Entre los 40-60 años, el riesgo va a aumentar en función de situaciones precipitantes y enfermedades crónicas o agudizadas presentes. Habrá que valorar, en consecuencia, el riesgo ajustado en esta franja. A partir de los 60 años, la edad aparece como factor independiente, que sumado a otros, como la inmovilidad o las enfermedades crónicas asociadas, hace que el riesgo sea normalmente muy alto.
Las patologías crónicas más prevalentes en los pacientes ambulatorios que aumentan la incidencia demostrada de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) son la EPOC y la insuficiencia cardíaca. Cualquier descompensación de estas genera estados de procoagulabilidad. No así está demostrado en la insuficiencia renal crónica o la hepatopatía crónica. Las neoplasias son otras de las enfermedades que favorecen la aparición de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), algunas incluso en estadios muy precoces y, en ocasiones, no diagnosticadas. Las más favorecedoras son las de páncreas, ovario, cerebro y linfoma. Además, hay que tener en cuenta que suelen ir asociadas a otros factores de riesgo, como son la cirugía, quimioterapia, hormonoterapia y limitación funcional. La profilaxis en estadios precoces es costo-beneficiosa.
Las patologías agudas en pacientes ingresados que más frecuentemente se relacionan con la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) son la infección respiratoria y la sepsis urinaria.
La trombofilia, tanto congénita como adquirida, es un factor asociado muy importante y que en la mayoría de las ocasiones permanece silente hasta que sucede un episodio sintomático de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) o se descubre por estudio familiar. El más frecuente es la presencia de factor V de Leyden y el que más predispone a la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), la presencia de anticuerpos antifosfolípido. Otros trastornos con peso importante son el déficit de antitrombina o de proteína C y S.
El antecedente de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). La ETEV idiopática no se relaciona con ningún factor conocido, y es un condicionante permanente para presentar otro episodio, más aún si se añaden otros factores de riesgo.
Un nivel elevado de estrógenos, tanto a nivel fisiológico, patológico o terapéutico, va a producir un estado de hipercoagulabilidad, sobre todo cuando se asocia a otros factores, fundamentalmente trombofilias. La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es poco frecuente en el embarazo en términos absolutos, aunque sea una de las causas más frecuentes de mortalidad durante este. La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) durante el puerperio es más frecuente, sobre todo cuando se añade reposo continuado, cirugía, edad mayor de 35 años, antecedente de amenaza de aborto, insuficiencia venosa o trombofilias. En estos casos sería recomendable la tromboprofilaxis por riesgo ajustado. El tratamiento hormonal sustitutivo y los anticonceptivos orales no presentan un riesgo elevado de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) si no se asocian a otros. No obstante, se aprecia un aumento de la incidencia en mujeres que utilizan gestágenos de tercera generación (gestodeno, desogestrel), en obesas, fumadoras importantes y con coagulopatía.
En lesiones traumáticas no quirúrgicas de miembro inferior y que requieren inmovilización, una situación frecuente en los pacientes de atención primaria, existe riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) aumentado y se recomienda tromboprofilaxis con HBPM en caso de existencia de fractura, edad mayor de 40 años o asociación de algún factor de riesgo añadido. Si no se dan esos factores, serían recomendables solo las medidas físicas.
Otras enfermedades prevalentes en atención primaria asociadas como riesgo a la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), pero que no conllevan recomendación de tromboprofilaxis farmacológica si aparecen en solitario, son la diabetes mellitus, la hiperhomocisteinemia, la infección por el VIH o la presencia de una trombosis venosa superficial. Sobre la dislipemia no hay datos definitivos aún como factor de riesgo, solo la hiperlipoproteinemia A es considerada como tal.
Retos en la profilaxis ambulatoria
Existe una serie de circunstancias generales que hacen que no se implementen adecuadamente las recomendaciones en el ámbito de la atención primaria, y la fundamental es que todavía la bibliografía al respecto no es tan numerosa como los estudios realizados en el terreno hospitalario. Pero los que se disponen son de suficiente calidad para avalar las recomendaciones y los expertos las apoyan.
Otros impedimentos podrían ser:
• Criterios de interpretación subjetivos entre los profesionales.
• Agendas apretadas que dificultan la utilización de protocolos.
• Desconocimiento o falta de formación en las recomendaciones.
• Infravaloración de las consecuencias de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV).
• Ausencia de la percepción del riesgo en pacientes tan heterogéneos.
• Miedo a las complicaciones de las medidas preventivas.
• Falta del conocimiento en el riesgo-beneficio. Consideración de exceso de gasto.
Hay algunas situaciones o factores que pueden ser controvertidos, y en las revisiones consultadas o bien necesitan de la presencia de otros o bien tienen un peso estimado de cero, o sea, no son considerados como factores de riesgo. Hay otros en los que no se han encontrado estudios de calidad suficientes para confirmarlos o descartarlos (tabla 6).
Tabla 6. Situaciones cotidianas con menor peso de recomendación (2)
Con todos los datos expuestos anteriormente se facilita la toma de decisión por parte del profesional. En cuanto al balance riesgo-beneficio, este ya está contemplado en los niveles de recomendación, por lo tanto, queda implícito que cuando se recomienda una actuación, el riesgo-beneficio es claramente favorable; cuando se sugiere, es favorable aunque pudiera existir cierta incertidumbre y/o variabilidad individual, y cuando no se recomienda, el daño supera al beneficio de manera cierta o probable.
Conclusión
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una patología crónica, de alta incidencia asociada a factores de riesgo y con grave repercusión tanto para la salud del paciente como para el gasto sanitario.
Los pacientes médicos hospitalizados tienen una alta incidencia de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) y con resultados más graves que los quirúrgicos. Acontecen circunstancias similares en los pacientes ambulatorios.
Sabemos que existen métodos tromboprofilácticos eficaces con bajo riesgo terapéutico y que se pueden utilizar en ámbito extrahospitalario, como pueden ser las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), anticoagulantes orales tipo acenocumarol o warfarina y las medidas físicas siempre que sean posibles. Los nuevos anticoagulantes orales son prometedores, pero de momento solo están indicados para patologías quirúrgicas.
Su correcta indicación viene dada por la estratificación del riesgo en cada paciente y se ajusta a un nivel determinado, siguiendo criterios de evidencia científica como los expuestos en el programa Pretemed 2007, que sería conveniente actualizar o revalorar.
Los médicos de atención primaria están suficientemente capacitados para realizar dicha valoración y controlar a estos pacientes.
Se deberían llevar a cabo más estudios controlados aleatorizados en el ámbito extrahospitalario para confirmar definitivamente todos los supuestos.
Figura 1. Algoritmo de actuación para profilaxis en pacientes con patología médica ambulatoria (3)
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