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Las hepatopatias cronicas en el contexto latinoamericano
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Autor: Dr. Alfredo Arredondo Bruce
Publicado: 13/02/2012
 


Las enfermedades crónicas del hígado son una causa importante de mortalidad en los latinoamericanos. Los factores medioambientales, genéticos y conductuales así como las costumbres sociales y las actitudes inadecuadas acerca del cuidado de la salud entre este grupo social han surgido como preocupaciones importantes en la Medicina Asistencial.


Las hepatopatias cronicas en el contexto latinoamericano .

Las hepatopatías crónicas en el contexto latinoamericano.

MsC. Dr. Alfredo Arredondo Bruce. Especialista de Segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.

MsC. Gustavo Guerrero Jiménez. Especialista de Primer grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Máster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.

Resumen

Introducción. Las enfermedades crónicas del hígado son una causa importante de mortalidad en los latinoamericanos. Los factores medioambientales, genéticos y conductuales así como las costumbres sociales y las actitudes inadecuadas acerca del cuidado de la salud entre este grupo social han surgido como preocupaciones importantes en la Medicina Asistencial.

Desarrollo. Se realiza una revisión de la epidemiología, la historia natural y la respuesta a la terapia de las enfermedades crónicas del hígado en los pacientes atendidos en la práctica médica diaria. La revisión cubre el hígado graso no alcohólico, las hepatitis virales B y C y la coinfección de hepatitis virales con el virus de inmunodeficiencia adquirida, cirrosis alcohólica, carcinoma hepatocelular, hepatitis autoinmune y la cirrosis biliar primaria.

Conclusiones. Para la mayoría de estas enfermedades, la población de origen hispano tiene una incidencia más alta y un modelo más agresivo y con los peores resultados terapéuticos. Los médicos de asistencia deben tener presente estos resultados en la atención de pacientes de origen hispano portadores de enfermedades crónicas del hígado.

Palabras clave: hepatopatía crónica; epidemiología; hispanos; terapéutica.

Abstract

Introduction. Chronic liver disease is a major cause of morbidity and mortality among Hispanic people living in the United States. Environmental, genetic, and behavioral factors, as well as socioeconomic and health care disparities among this ethnic group have emerged as important public health concerns.

Development. We review the epidemiology, natural history, and response to therapy of chronic liver disease in Hispanic patients. The review covers nonalcoholic fatty liver disease, viral hepatitis B and C, coinfection of viral hepatitis with human immunodeficiency virus, alcoholic cirrhosis, hepatocellular carcinoma, autoimmune hepatitis, and primary biliary cirrhosis.

Conclusions. For most of these disorders, the Hispanic population has a higher incidence and more aggressive pattern of disease and overall worse treatment outcomes than in the non-Hispanic white population. Clinicians should be aware of these differences in caring for Hispanic patients with chronic liver disease.

Keywords: chronic liver disease; Hispanic; epidemiology; therapy.

Introducción

La población hispana presenta el mayor y más rápido crecimiento entre los grupos minoritarios en los Estados Unidos. Actualmente, ellos comprenden el 15% de la población y se espera para el año 2050 sea el 30% de la población (1). En el Buró del Censo se clasifica al hispano como un grupo étnico que comprende como sinónimos los términos hispano, latino, latinoamericano y español. Las personas hispanas proceden de cualquier grupo racial y representan una población heterogénea con múltiples orígenes, culturas y fondo genético, incluyendo a las personas de origen mexicano, puertorriqueño, cubano, de América central o del sur u otra cultura de origen española.

Los mexicano-americanos comprenden el 65% de la población hispana, seguida por los de América central y del sur (17,4%), puertorriqueños (8,6%, sin incluir los 4.2 millones de personas que viven en la isla de Puerto Rico) y los cubano-americanos (4%) (1). La mayoría de las personas de origen hispano que vive en los Estados Unidos nació allí, y menos de un tercio de los hispanos que reside en los Estados Unidos son inmigrantes (2). Por término medio, las personas hispanas que viven en los Estados Unidos tienen un estado socioeconómico equivalente a los afroamericanos, pero las tasas de mortalidad son equivalentes a los blancos no hispanos (BNH), considerablemente mejor que los afroamericanos (3). Además, la esperanza de vida entre las personas hispanas es por término medio tres años mayor que en las personas blancas no hispanas. Estas características epidemiológicas unidas a un estado socioeconómico bajo, pero con resultados de salud global favorable conforman “la paradoja hispana” (3).

A pesar de una elevada supervivencia global, presentan un riesgo aumentado de enfermedades crónicas del hígado. Los datos del Centro de Estadísticas de Salud (2000-2006) identificaron a las enfermedades crónicas del hígado como la sexta causa más común de muerte en la población hispana (4). En contraste, las enfermedades del hígado no están incluidas entre las 10 primeras causas de muerte entre los blancos no hispanos (BNH) y los afroamericanos. La mortalidad de las hepatopatías crónicas en personas hispanas en los Estados Unidos es casi un 50% mayor que en los blancos no hispanos (BNH) (13,7 por 100.000 en las personas hispanas contra 9,2 en blancos no hispanos (BNH) y 7,5 en afroamericanos). (5)

Además, mientras la tasa de mortalidad por enfermedades del hígado ha declinado en la última década, esta tendencia no es evidente en la población de origen hispano (8). Estas diferencias étnicas permanecen muy mal entendidas, pero las variaciones observadas en los modelos conductuales, el acceso a los servicios de salud, en especial a especialistas calificados, y en las intervenciones terapéuticas adecuadas han propuesto una explicación potencial para estos resultados. (7,8)

Resultados

Los hispanos que viven en los Estados Unidos exhiben variaciones singulares en la epidemiología, historia natural, y respuesta a la terapéutica en las enfermedades crónicas del hígado. El hígado graso no alcohólico (HGNA) es la enfermedad hepática más frecuente en las personas hispanas seguidas por la hepatopatía alcohólica y las hepatitis virales C y B (9,10). Entre las personas hispanas, el carcinoma hepatocelular (CHC) presenta una alta incidencia y un peor pronóstico que en los blancos no hispanos (BNH) o los afroamericanos (11,12). Los datos referentes a las características etnicoespecíficas de enfermedades menos prevalentes, como la hepatitis autoinmune (HAI) y la colestasis, son muy limitados; sin embargo, se han encontrado características genéticas que predisponen a la mayor frecuencia y severidad de estas enfermedades en los hispanos.

Hígado graso no alcohólico (HGNA)

En la extensa literatura disponible sobre las hepatopatías en hispanos, el hígado graso no alcohólico (HGNA) se reconoce como la principal causa de elevación de las aminotransferasas, asociado a diferencias étnicas en el biotipo y las características bioquímicas y fisiológicas (13,14). Numerosos estudios han demostrado que el hígado graso no alcohólico (HGNA) es más frecuente en hispanos que en blancos no hispanos (BNH) o afroamericanos, independientemente de la edad y el género. La medición de triglicéridos en el hígado realizado por espectroscopia a través de resonancia magnética nuclear identificó hígado graso no alcohólico (HGNA) en un 45% de la población hispana, 1,4 veces más frecuente que en BNH y 1,9 veces más que en afroamericanos (9,15,16).

En un estudio con grupo cohorte, Williams et al (17) demostraron a través de biopsia hepática el predominio de hígado graso no alcohólico (HGNA) en hispanos en un 58,3%, seguido por caucásicos con un 44,4% y un 35,1% en los afroamericanos. (17)

La explicación más comúnmente aceptada para explicar estas variaciones epidemiológicas se basa en el predominio del síndrome metabólico en hispanos (18). Los datos obtenidos en el Estudio Nacional de la Salud y Nutrición (NHANES) indican el predominio del síndrome metabólico en la población hispana más que en la de blancos no hispanos (BNH) y afroamericanos (31,9%; 23,8% y 216%, respectivamente) (1,4). Además, la obesidad y la resistencia a la insulina, dos factores de riesgo importantes para el síndrome metabólico, marcan una correlación positiva con la esteatosis hepática en personas hispanas (18) al estar relacionada la resistencia a la insulina y a un aumento de la grasa intraperitoneal y hepática. (19)

Se han encontrado diferencias histológicas y serológicas en diferentes grupos étnicos portadores de hígado graso no alcohólico (HGNA), por ejemplo, un análisis retrospectivo de biopsias reveló que hispanos tenían una mayor frecuencia de cuerpos de Mallory, abalonamiento celular y una fibrosis más avanzada que los blancos no hispanos (BNH) y afroamericanos (16). Los hispanos también presentan mayores niveles de aminotransferasas debido a un mayor proceso inflamatorio. Además, la edad y el radio de aspartato aminotransferasa/alanina aminotransferasa > 1 son predictores independientes de fibrosis o cirrosis avanzada entre las personas hispanas. (20)

Aunque los factores de riesgo medioambientales son obvios, también se implican diferencias genéticas. Por ejemplo, un reciente estudio identificó un nuevo polimorfismo en un alelo específico (rs738409 G) que codifica la enzima patatin-like fosfolipasa, la cual contiene la proteína 3 (PNPLA3), también conocida como adiponutrin, que está asociada al volumen lipídico del hígado. Aunque los mecanismos por los que este alelo afecta el volumen de grasa hepática aún están sin elucidarse. Los pacientes homocigotos presentan una severidad histológica dos veces mayor que en los no portadores. Las personas hispanas presentan la más alta frecuencia de este polimorfismo (49%), seguido por los blancos no hispanos (BNH) (23%) y los afroamericanos (17%) (21).

En un informe subsecuente se demostró que este polimorfismo estaba presente en el 91% de personas hispanas y el 70% de personas BNH con hígado graso no alcohólico (HGNA) diagnosticados por biopsia (22). No se ha demostrado el valor de ninguna droga para el tratamiento del hígado graso no alcohólico (HGNA), y se han estudiado los sensibilizadores de la insulina, como el pioglitazone, y los antioxidantes, como la vitamina E, sin resultados fehacientes (23). La dirección actual se basa en la pérdida de peso, aumento de la actividad física y modificación de los factores de riesgo metabólicos (24,25). El único tratamiento definitivo para el hígado graso no alcohólico (HGNA) es el trasplante de hígado, sin embargo, no existen datos que comparen las diferencias étnicas en cuanto al rechazo del injerto o la supervivencia del paciente, la recurrencia o nuevo desarrollo de la enfermedad. (26)


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Hepatopatía alcohólica

Los modelos conductuales del consumo de alcohol varían entre el hispano y las poblaciones no hispanas. Los hispanos tienen índices más bajos de consumo de alcohol que otros, sin embargo, entre los grandes bebedores, los hispanos y los afroamericanos consumen mayores cantidades de alcohol por mes y también beben por períodos de tiempo más largos (27). Los mexicanos y puertorriqueños son las poblaciones del subgrupo hispano con el más alto consumo de alcohol documentado (28-35%). Sin embargo, las personas hispanas nacidas en EE. UU. presentan mayores proporciones de abuso del alcohol (16 vs. 9,1%) y dependencia del alcohol (14,5 vs. 6,2%). (28)

Estudios hospitalarios sugieren que las personas hispanas tienen una incidencia más baja de hepatitis alcohólica aguda (2,9 por 100.000) comparada al afroamericano (4,4 por 100.000) y al blanco no hispano (BNH) (31 por 100.000) (10). Sin embargo, paradójicamente, los hispanos tienen una mayor frecuencia de enfermedad crónica de hígado (16,9 vs. 11,1 vs. 9,9 por 100.000, respectivamente) (10). Una explicación podría ser que entre los bebedores, las personas hispanas experimentan un aumento de dos veces los niveles de aspartato aminotransferasa y gammaglutamil transpeptidasa que los blancos no hispanos (BNH), lo que hace pensar en una mayor susceptibilidad a la lesión hepatocelular (10,28).

Los datos de un estudio multicéntrico (Veterans affairs) mostraron que la hepatitis alcohólica aguda y la cirrosis son más frecuentes en el hispano (73%) que en el blanco no hispano (BNH) (52%) y el afroamericano (44%) (28). Entre los subgrupos hispano, el mexicano y el puertorriqueño tienen la más alta tasa de mortalidad, sin tener en cuenta el género, y el cubano tiene una baja mortalidad más significativa (29). Sin embargo, no se encontró ninguna diferencia en la frecuencia de asistencia a alcohólicos anónimos entre los 3 grupos étnicos (29). Se han observado resultados muy positivos en cuanto a la efectividad de las intervenciones educativas sobre el consumo del alcohol entre las personas hispanas (30). Un análisis de la base de datos de la United Network for Organ Sharing (UNOS) durante dos años no mostró diferencias en la supervivencia al injerto en hispanos (87 y 80%, respectivamente) y blancos no hispanos (BNH) (80 y 84%, respectivamente), sin embargo, la supervivencia fue más baja en personas afroamericanas (72%). (30)

Hepatitis C

Se ha observado un alto predominio entre hispanos y grupos afroamericanos comparados con blancos no hispanos (BNH) (1,31). Los datos del NHANES III indican que el 3,2% de los afroamericanos y el 2,1% de los hispanos son seropositivos al virus de la hepatitis C (HCV) en contraste con el 1,5% de blancos no hispanos (BNH) (32). Dentro del grupo de seropositivos anti-HCV en el NHANES III, el predominio de genotipos del HCV era similar en todas las etnias (33). Un análisis de los datos del Centro Nacional de las Estadísticas de Salud demostró que la tasa de mortalidad ajustada según edad de la cirrosis debido a virus de la hepatitis C (HCV) era superior en más de dos veces en hispanos comparado con los blancos no hispanos (BNH) (3,3 por 100.000 contra 1,46 por 100.000, respectivamente) (29). Entre la población hispana, se detectó como principal factor de riesgo para la infección por virus de la hepatitis C (HCV) el uso de drogas endovenosas (34). Igualmente, la evolución de la hepatitis C en hispanos es más agresiva comparada con otros grupos étnicos, con una inflamación portal mucho más extensa y una progresión más rápida a la fibrosis que en los blancos no hispanos (BNH) y afroamericanos (35). Se ha sugerido que el hígado graso no alcohólico (HGNA) puede ser un cofactor significativo para la fibrosis. Esta hipótesis se apoya en el predominio de esteatosis hepática en hispanos (79%) contra blancos no hispanos (BNH) (47%) en pacientes infectados con el virus de la hepatitis C (HCV). (35)

Sin embargo, el porcentaje de pacientes hispanos referidos para tratamiento con interferon y la ribavirina es significativamente más bajo que los pacientes blancos no hispanos (BNH) (40 contra 71%, respectivamente). Rodríguez Torres et al (36) demostraron en un reciente ensayo clínico que pacientes hispanos infectados con virus de la hepatitis C (HCV) del genotipo 1 tienen una respuesta terapéutica significativamente más baja y sostenida (SVR) al tratamiento con interferon alfa-2a pegilado y ribavirina comparado con pacientes blancos no hispanos (BNH) (34 y 49%, respectivamente). Los hispanos infectados con los genotipos 2 y 3 presentan también respuestas terapéuticas menos sostenidas (SVR) que los blancos no hispanos (BNH) (65,9 contra 87,3%) con una proporción de recaída más alta después de terminado el tratamiento (25 contra 7,5%) (37). La proporción de todas las etnias en el listado para trasplante hepático en EE.UU. es similar (38).

Hepatitis B crónica

La base de datos del NHANES es la mayor fuente epidemiológica en EE. UU., ella muestra una prevalencia de hepatitis crónica tipo B del 0,27%. Tienen predominio los afroamericanos con un 0,83%, seguidos de los blancos no hispanos (BNH) con el 0,09% e hispanos con el 0,07%. Sin embargo, en el grupo hispano, los individuos nacidos en el extranjero tienen más alta incidencia de infección por virus de la hepatitis B (HBV) comparado con los hispanos nacidos en EE. UU. (11)

Un estudio pequeño en California mostró eso entre los pacientes hispanos con las hepatitis crónicas B; los genotipos predominantes son H, UN y B (los genotipos H y B son más comunes en el hispano que en las personas de NHW). (63)

Los principales factores de riesgo para la infección por virus de la hepatitis B (HBV) identificada en hispanos son el uso de drogas endovenosas (35,8%), la actividad homosexual (12,7%) y el contacto heterosexual (7,7%) (39). No existen actualmente datos confiables acerca de la progresión a la cirrosis ni de la respuesta al tratamiento antiviral.

Coinfección de virus de la inmunodeficiencia humana y virus de hepatitis

Las hepatitis virales B y C y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) comparten frecuentemente las mismas rutas de transmisión, por consiguiente, todos los pacientes infectados por VIH deben estudiarse en busca de una coinfección por hepatitis B y/o C (40). Está en mayor peligro el grupo que usa drogas endovenosas, donde se destacan los afroamericanos e hispanos (40). Fisher et al (41) estudiaron a un grupo de drogadictos que compartía la aguja en California y encontraron que la coinfección de HBV/HCV ocurrió más frecuente en hispanos (60%) comparados con los afroamericanos (44%) o blancos no hispanos (BNH) (39%). Estudios en grandes grupos encontraron una coincidencia mayor del doble entre VIH positivo y virus de hepatitis, con una alta presencia de la triple infección HIV/HBV/HCV en afroamericanos e hispanos comparados con blancos no hispanos (BNH) (43,8 contra 38,2 contra 18%, respectivamente) (40). Sherman et al (42) evaluaron la respuesta virológica temprana (RVT), la que es un predictor de respuesta terapéutica menos sostenida (SVR) en pacientes coinfectados HIV/HCV, y encontraron que los pacientes infectados por virus de la hepatitis C (HCV) tenían una menor respuesta virológica al tratamiento, al igual que los hispanos y afroamericanos coinfectados con VIH que mostraban una virológica temprana (RVT) menor a las 12 semanas de tratamiento con interferon pegilado y ribavirina (56 contra 42,3 contra 655%, respectivamente). (41)

Carcinoma hepatocelular (CHC)

Se han identificado significativas variaciones étnicas en la incidencia de carcinoma hepatocelular (CHC) con una mayor incidencia en hispanos comparados con afroamericanos y BNH (5,7 contra 4,2 contra 2,6 por 100.000, respectivamente). (12)

Pérez el al (43) estudiaron una población hispana concentrada a lo largo de la frontera de EE. UU. Y México en Texas y encontraron una mayor incidencia de carcinoma hepatocelular (CHC) (7,9 por 100.000 personas), lo que refleja una mayor existencia de factores de riesgo en esta población, como son la historia de hepatitis no especificadas, transfusión de sangre antes de 1991, abuso del alcohol y el uso de drogas endovenosas. La base de datos SEER (44) reveló un aumento del 9% en el riesgo de mortalidad por carcinoma hepatocelular (CHC) con relación a blancos no hispanos (BNH) y afroamericanos.

Sin embargo, los hispanos tienen una proporción más alta de carcinoma hepatocelular (CHC) localizado en el momento del diagnóstico comparado con otros grupos étnicos, no obstante, tienen menor acceso a la ablación local o resección quirúrgica en un 34% (44), probablemente por las diferencias en el acceso a las unidades especializadas de salud, desigualdades socioeconómicas así como las barreras idiomáticas y culturales.

Otras enfermedades hepáticas menos prevalentes

Hepatitis autoinmune (HAI)

Los datos epidemiológicos sobre las hepatitis autoinmunes (HAI) en diferentes grupos étnicos están limitados a pequeños estudios. Estudios genéticos sugieren que el alelo de susceptibilidad para el tipo 1 AIH (HLA-DRB1*1301 y DRB1*0301) es similar en las diferentes poblaciones hispanas de los países sudamericanos (45). Basado en este hallazgo, investigadores han propuesto que la prolongada exposición al virus de la hepatitis A puede ser un factor importante para la disminución de la tolerancia inmunológica, aumenta así el riesgo de hepatitis autoinmune (HAI) en hispanos. (46)

También se demostró que la tasa de recurrencias de hepatitis autoinmune (HAI) después del trasplante es comparable en el hispano y niños BNH (22 y 29%, respectivamente) y significativamente más bajo que en los niños afroamericanos (71%). (47)

Enfermedad colestásica del hígado

La cirrosis biliar primaria (CBP) presenta una mayor prevalencia en individuos blancos no hispanos (BNH), particularmente en mujeres. Sin embargo, los afroamericanos e hispanos debutan en fase más avanzada y severa comparada con los blancos no hispanos (BNH) en el momento de diagnóstico. (48)

Sin embargo, los 3 grupos tienen una evolución similar de la enfermedad después del diagnóstico (48). Algunos marcadores genéticos están potencialmente asociados con la patogenia de la enfermedad (HLA-DRB1*01 y HLA-DRB1*04), lo que ha sido estudiado en poblaciones hispanas y hace pensar en orígenes geográficos comunes de individuos mexicanos con cirrosis biliar primaria (CBP) y poblaciones de Europa del Sur. (49)


Las hepatopatias cronicas en el contexto latinoamericano .3

La colangitis esclerosante primaria (CEP) es el principal diagnóstico de los pacientes hispanos en lista para trasplante hepático (1,3%). En contraste, la colangitis esclerosante primaria (CEP) es el diagnóstico más frecuente en blancos no hispanos (BNH) (5,4%) y en afroamericanos (6,4%) (50). Los datos de la UNOS indican proporciones similares en la supervivencia a los cinco años en personas hispanas que reciben un trasplante para cirrosis biliar primaria (CBP) y colangitis esclerosante primaria (CEP) (75,3 y 77,1%, respectivamente) comparado con blancos no hispanos (BNH) (78,1 y 73,6%, respectivamente). (50)

Conclusiones

La población hispana representa el crecimiento más grande y más rápido dentro de los grupos minoritarios en los Estados Unidos. A pesar de una mayor supervivencia global de hispanos contra otros grupos poblacionales, las enfermedades hepáticas son una causa importante de morbilidad y mortalidad en esta población. Los datos muestran una mayor incidencia, agresividad y peor pronóstico, inclusive después de implantado el tratamiento adecuado. Estas observaciones subrayan la importancia de reconocer las diferencias étnicas en el momento de la valoración clínica y el tratamiento a pacientes hispanos, que a menudo incluyen las barreras culturales y lingüísticas. Concluimos que la enfermedad crónica del hígado es un área de disparidad importante en la salud para las personas hispanas, necesitada de una mayor prioridad en la atención e investigación. Las áreas para la investigación futuras incluyen las características etnicoespecíficas, que podrían traducirse potencialmente en buenas estrategias para la prevención, alcanzar mejores resultados terapéuticos y, finalmente, aumentar la supervivencia en las personas hispanas con enfermedad crónica del hígado.

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