La utilización de tornillos en el quirófano de traumatología es una actividad muy habitual para el tratamiento de diversos tipos de fracturas. La correcta utilización y diferenciación de este material adquiere una vital importancia para el personal de Enfermería que lo manipula constantemente.
Una de las funciones que recae sobre el personal de Enfermería de quirófano es la de anotar todos los tornillos utilizados en cada intervención para facilitar su correspondiente reposición y su posterior colocación. Para eso tenemos que disponer de unos conocimientos mínimos en osteosíntesis y ser capaces de diferenciar el material que estamos utilizando, sus características físicas y su adecuada manipulación.
Tornillos quirúrgicos. Conceptos básicos en manipulación, diferenciación y utilización para el personal de Enfermería.
Salvador Saura Lucas. Enfermero Área Quirúrgica del Hospital Rafael Méndez. Lorca, Murcia.
Noelia Pérez Gázquez. Enfermera Área Quirúrgica del Hospital Rafael Méndez. Lorca, Murcia.
Mª Mar Ruíz Moreno. Enfermera Área Quirúrgica del Hospital Rafael Méndez. Lorca, Murcia.
José Manuel Robles Brabezo. Supervisor de Calidad e Investigación de Enfermería del Hospital Rafael Méndez. Lorca, Murcia.
Rosa Mª Soto Martínez. Enfermera Área Quirúrgica del Hospital Rafael Méndez. Lorca, Murcia.
Mª Rosario García Plazas. Enfermera Área Quirúrgica del Hospital Rafael Méndez. Lorca, Murcia.
Lucía Tovar Aullón. Enfermera Área Quirúrgica del Hospital Rafael Méndez. Lorca, Murcia.
RESUMEN
La utilización de tornillos en el quirófano de traumatología es una actividad muy habitual para el tratamiento de diversos tipos de fracturas. La correcta utilización y diferenciación de este material adquiere una vital importancia para el personal de Enfermería que lo manipula constantemente.
Una de las funciones que recae sobre el personal de Enfermería de quirófano es la de anotar todos los tornillos utilizados en cada intervención para facilitar su correspondiente reposición y su posterior colocación. Para eso tenemos que disponer de unos conocimientos mínimos en osteosíntesis y ser capaces de diferenciar el material que estamos utilizando, sus características físicas y su adecuada manipulación.
Las técnicas y la instrumentación del material en osteosíntesis van avanzando constantemente. Es fácil entender la dificultad inicial del personal de nueva incorporación a la hora de desenvolverse en este tipo de intervenciones. Por eso es necesario formarlos inicialmente y facilitarles la información básica necesaria para no incurrir en errores, y ofrecer así una atención de enfermería de calidad a los pacientes que tenemos a nuestro cargo.
ABSTRACT
The use of screws in the operating theatre of orthopaedics is a very usual activity for the treatment of several types of fractures. The correct use and differentiation of this material becomes of great importance for the personnel of infirmary that manipulates it constantly.
One of the functions under infirmary staff at the operating theatre consists of taking note of all the screws used in each intervention to facilitate its corresponding replacement and its placing back. For this we must have some minimum knowledge in osteosynthesis as well as be able to differentiate the material we are using, their physical characteristics and their suitable manipulation.
Techniques and instrumentation of osteosynthesis materials are constantly advancing. It is easy to understand the initial difficulty of new staff to deal with this type of intervention. That is why it is necessary to initially train them and provide the basic information needed to prevent them from making mistakes, and therefore offering a high quality nursing care to patients who we are looking after.
La utilización de tornillos, ya sea de forma individual o a través de una placa, es un procedimiento muy frecuente en el tratamiento de fracturas de todo tipo. Para entender las diferentes funciones por las que puede necesitarse un tornillo y ser capaces de fijarlo correctamente, debemos saber las características morfológicas mínimas que definen este material y su composición.
En cuanto a la composición de los materiales que normalmente encontramos en este tipo de tornillos, podemos destacar el acero y el titanio, aunque existen otros, como los utilizados en la fijación del ligamento cruzado anterior (LCA) con propiedades reabsorbibles.
Figura 1. Acero
Figura 2. Titanio
El acero empleado en la fabricación de estas piezas es habitualmente el conocido como 316L, donde el “316” corresponde a una aleación de acero clasificada por la American Society for Testing and Materials (ASTM) y la “L” nos indica su baja concentración en carbono. Entre las ventajas que destacan en este tipo de material encontramos su bajo precio, su maleabilidad y su ductilidad, entre otras. El mayor inconveniente del acero quirúrgico puede que sea la susceptibilidad a la corrosión por tensión.
En cuanto al titanio, podemos decir que la aleación más utilizada en este tipo de implantes es la de Ti-6Al-4V, donde encontramos junto al titanio concentraciones de aluminio y vanadio. A diferencia del acero inoxidable, este material cuenta con una gran resistencia a la corrosión, una excepcional biocompatibilidad y una buena integración ósea. Entre sus inconvenientes, podemos destacar su elevado precio y su baja resistencia a la fricción.
El personal de Enfermería debe conocer en todo momento la naturaleza de los implantes que manipula. Su desconocimiento puede conducir a errores como la implantación de diferentes materiales en un mismo sistema de fijación, esto puede provocar reacciones iónicas entre los distintos materiales y provocar el rechazo del implante. También es importante porque existen algunos pacientes que presentan sensibilidad a alguno de los componentes de estos materiales.
En un tornillo quirúrgico podemos encontrar como elementos básicos cabeza, longitud, punta y rosca. Cada uno de estos elementos tiene, en mayor o menor grado, una implicación sobre su función.
Figura 3. Partes de un tornillo
CABEZA
La cabeza del tornillo tiene dos funciones. La primera es la de poder conectarlo al destornillador para su fijación o para su extracción. La segunda es la de detener el movimiento hacia adelante, por lo que el diámetro de la cabeza debe ser mayor que el diámetro del tornillo.
Existen diferentes tipos de cabeza, la de tipo hexagonal (figura 4) es la más común, pero también podemos encontrarnos con modelos con una sola ranura, tipo cruceta (figura 5), Philips, roscadas (figura 6) o estrelladas de seis puntas (figura 7).
Es función del personal de Enfermería el comprobar que el instrumental que vamos a utilizar se encuentra en las condiciones óptimas para su uso. Puede ser que los destornilladores que manipulamos se encuentren desgastados y hayan perdido el perfil inicial, en tal caso deberemos comunicarlo a quien proceda para su renovación. Si no se cuenta con los instrumentos idóneos para la fijación de este material, es posible que entre el tornillo y el hueso exista algún tipo de micromovimiento y se forme tejido fibroso entre ambas partes, lo que da lugar a un aflojamiento progresivo.
En el caso de las cabezas roscadas a placa, debemos tener la atención de colocarlos con su correspondiente destornillador dinamométrico, este aplica la fuerza necesaria al tornillo para su fijación sin que exista el riesgo de rotura mientras se está implantando.
La cabeza del tornillo cobra una vital importancia a la hora de realizar una retirada de este. Debemos saber el tipo de tornillo que queremos extraer, el tipo de cabeza y el diámetro que tiene. Si intentamos realizar una extracción de material de osteosíntesis con un destornillador que no le corresponde, podemos deteriorar la cabeza del tornillo y complicar enormemente su retirada. Para estos casos existen piezas de rosca inversa y material específico, pero si sabemos que el desconocimiento puede complicar la intervención, podemos adelantarnos a esta situación al informarnos previamente.
ROSCA
Es uno de los factores que más influye en el diseño de un tornillo para determinar la función y el sitio donde quedará insertado. Existen ciertas características que diferencian un perfil de rosca de otro, hablamos de:
• Diámetro exterior: determina el tamaño mínimo de cualquier agujero por el que el tornillo es capaz de deslizarse (figura 8, A).
• Profundidad de rosca: profundidad máxima de la hélice disponible para ganar espacio y, así, conducir el tornillo adelante cuando lo giramos (figura 8, B).
• Paso de rosca: distancia de avance del tornillo por cada 360º de vuelta. A un menor paso de rosca, más espiras quedan ensambladas en el hueso (figura 8, C).
• Núcleo/alma: determina el tamaño mínimo para alojar el tornillo y la broca necesaria para crear el agujero piloto (figura 8, D).
Cuando fijamos un tornillo al hueso, buscamos un buen poder de agarre. Esta cualidad viene determinada por la concentración de fuerzas, que depende de los diámetros interno del núcleo, externo de la rosca, el paso de rosca y la longitud de la rosca insertada. Cuando aumenta la profundidad de rosca y disminuye el paso, conseguimos un mayor poder de agarre del tornillo en el hueso.
Existen dos perfiles de rosca claramente diferenciables que debemos conocer por su importancia y su utilización diaria en los quirófanos de traumatología. Se trata de los perfiles de rosca de los tornillos de cortical (figura 9) y de esponjosa. Si los comparamos morfológicamente, deducimos lo siguiente:
En los tornillos de esponjosa de diámetro 6,5, podemos encontrarnos con una longitud de rosca de 16 mm, 32 mm o de rosca competa (figura 10). En el caso de los tornillos de esponjosa de menor diámetro, no existe una longitud de rosca determinada, va en función de la longitud del tornillo y, en proporción a este, se clasifican en rosca completa o de media rosca.
Cuando hablamos del diámetro de los tornillos, hacemos referencia al diámetro exterior de este, y su elección vendrá determinada por el hueso donde se quiera implantar. Hoy en día existe gran cantidad de opciones, pero por regla general vamos a encontrar tornillos de:
• 2,7 (minifragmentos)
• 3,5/4,0 (pequeños fragmentos)
• 4,5/6,5 (grandes fragmentos)
Según el diámetro interior, o alma, del tornillo se utilizará una broca determinada. La utilización errónea de la broca puede provocar que el tornillo no cumpla la función por la que se pretende implantar o que ni siquiera pueda hacerse. Este aspecto es de vital importancia para el personal de Enfermería que realiza la función de instrumentista, ya que debe conocer en todo momento el material que se requiere para la correcta fijación de estos implantes.
PUNTA
Queda localizada en el extremo distal del tornillo y adquieren una mayor importancia en tornillos corticales. Encontramos diferentes tipos:
• Estándar: mantiene su integridad convexa. Se requiere de la utilización de terraja después de haber perforado el hueso. La función de la terraja es la de labrar una espira negativa por la que luego podrá pasar el tornillo. Prolonga ligeramente la intervención frente a otros tornillos (figura 11).
• Autoterrajante-autorroscante: presenta una o varias muescas y está diseñada especialmente para poder insertar los tornillos sin la necesidad de utilizar terraja. Disminuye los tiempos quirúrgicos (figura 12).
• Autotaladrante-autoperforante: los tornillos que disponen de este tipo de punta se colocan a motor, ya que su punta tiene forma de broca. Para su colocación se requiere de una gran destreza, ya que deben atravesar únicamente la primera cortical (unicorticales) y quedar centrados en el espacio intramedular del hueso (figura 13).
Tendremos en consideración que el orden establecido en la técnica de implantación de este material es el siguiente:
• Perforación con la broca correspondiente
• Medición
• Uso de la terraja si se precisa
• Implantación del tornillo
Si terrajamos antes de medir, existe el riesgo de dañar el lecho realizado para el tornillo y de dificultar así su implantación.
Cuando la punta es estándar, el tornillo debe sobrepasar la segunda cortical. Si estamos trabajando con tornillos de punta autoterrajante, se recomienda que sobrepase la segunda cortical en 2 mm para que el hueso no crezca en las estrías de la punta y pueda dificultar su posterior extracción.
Los tornillos podemos clasificarlos en dos grandes grupos: los corticales y los de esponjosa. Según estas dos clasificaciones, podemos diferenciarlos según su función o su morfología.
1. Tornillo cortical
• Especialmente indicados para diáfisis.
• Van de una cortical a otra (bicorticales).
• Tienen rosca en toda su longitud, esta es poco profunda y con un paso de rosca estrecho.
• Muy utilizados en la fijación de placas de fijación interna.
• El uso de terraja para su colocación depende del tipo de punta de que disponga.
2. Tornillo esponjoso
• Diseñados para atravesar segmentos de hueso esponjoso, por lo que se consideran unicorticales.
• Tienen rosca espaciada y gruesa con un paso de rosca amplio.
• Los encontramos con diferentes longitudes de rosca.
• Especialmente indicados en metáfisis.
3. Tornillo de compresión
• Indicados para la fijación de fracturas articulares para conseguir una reducción anatómica y adecuada estabilidad.
• Tienen una rosca parcial con perfil de rosca cortical.
• Para su correcta colocación, su rosca tiene que atravesar el foco de fractura.
• Cuando se utilizan tornillos con rosca completa, se consigue una fijación pero sin compresión.
4. Tornillo canulado
• Tornillos que tienen hueco su eje central.
• Requieren de un instrumental canulado para su colocación.
• Encontramos diferentes medidas y tamaños según la zona de inserción y el hueso donde se inserte.
• Las fracturas subcapitales de cuello de fémur pueden tratarse colocando tres tornillos canulados de 7.0 paralelos.
5. Tornillo Herbert
• Es un tornillo canulado.
• Tiene la cabeza roscada con doble comienzo.
• Rosca distal óptima para hueso esponjoso y disponible en varias longitudes.
• Punta autoperforante.
• Paso de rosca idéntico en la cabeza y en la punta.
• Indicados en fracturas, pseudoartrosis y osteotomías de huesos pequeños.
6. Tornillo click-off
• Se compone de un bloque de dos partes, del tornillo en sí y de una pieza unida a él que se monta en el motor.
• Se fija a motor.
• El bloque se rompe cuando el tornillo queda perfectamente fijado.
• Indicado para osteotomías de Weil.
7. Tornillo sindesmótico
• Indicados para estabilizar la articulación tibio-peronea distal.
• Se colocan unos centímetros por encima de la articulación del tobillo.
• Puede colocarse a través de uno de los agujeros de una placa en el peroné.
• El perfil de rosca es de tornillo cortical.
8. Tornillo interferencial
• Utilizados para la reconstrucción del LCA.
• Fija los injertos en los canales femorales y tibiales.
• Son cortos, anchos, con rosca completa y cabeza embutida.
• Pueden ser metálicos o bioabsorbibles.
9. Tornillo de núcleo dual
• Rosca proximal con perfil para hueso cortical (pedículo) y distal para hueso esponjoso (cuerpo vertebral).
• El diámetro de la rosca externa se mantiene constante. Se modifica la profundidad de rosca y el núcleo del tornillo.
• Indicado para los pedículos de la región dorsal baja y lumbar.
• Posibilidad de angularlos y acoplarles barras de fijación.
Referencias bibliográficas
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5. Orozco Delclós, Rafael.”Errores en la osteosíntesis ”. 1993. bhi