Se realizó un estudio analítico, de corte transversal, en mujeres de 35 años y más, en la consulta de planificación familiar del área I del municipio Cienfuegos, en el periodo de Noviembre del 2007 – Octubre 2008, con el objetivo de determinar el comportamiento del riesgo predictivo para cáncer de mama.
Universo: Representado por un total de 388 mujeres de 35 años y más, asistidas en la consulta.
Aplicación del Modelo de Gail para cáncer de mama. Consulta planificación familiar. Área I. Noviembre/2007 – Octubre/2008.
Trabajo para optar por el título de especialista en enfermeria comunitaria
AUTOR: Lic.: Regla López Castellón. Residente de la Especialidad de Enfermería Comunitaria
TUTOR: Lic.: Fe Lisbel Herrera Toledo. Especialista de Primer Grado en Enfermería Comunitaria. Profesor Asistente
ASESORES:
Lic. Aleydis Villazón Clavero. Especialista de Primer Grado en Enfermería Comunitaria. Profesor Instructor
Lic. Estrella Cabrera Oramas. Especialista de Primer Grado en Enfermería Comunitaria. Profesor Instructor
Lic. Tania Chaviano. Profesor Instructor
Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara. Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Sede: Policlínico Docente Universitario. “José Luis Chaviano Chávez”
RESUMEN
Se realizó un estudio analítico, de corte transversal, en mujeres de 35 años y más, en la consulta de planificación familiar del área I del municipio Cienfuegos, en el periodo de Noviembre del 2007 – Octubre 2008, con el objetivo de determinar el comportamiento del riesgo predictivo para cáncer de mama.
Universo: Representado por un total de 388 mujeres de 35 años y más, asistidas en la consulta.
Muestra: Constituida por 128 mujeres que representan el 33% del universo definido. La muestra se seleccionó a través de un muestreo simple aleatorio del total de mujeres del universo. Se define como variable dependiente en el estudio al Riesgo Predictivo de Cáncer de mama según Gail y como variables independientes la restantes. Para el procesamiento de la información utilizamos el paquete estadístico SPSS 12.0 que nos permitió un análisis de variables cualitativas y cuantitativas con la utilización de pruebas de inferencia estadística en los casos que lo requiriera.
Descriptores DsC: Riesgo, cáncer de mama.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama representa una proliferación maligna de las células epiteliales que revisten los conductos o lobulillos mamarios.
Existen varios tipos de cáncer de mama: el carcinoma ductal comienza en el revestimiento de los que llevan leche al pezón y es responsable por más de tres cuartos de los canceres de mama; el carcinoma lobular comienza en las glándulas secretoras de leche del seno pero es, a excepción de esto, muy similar, en su comportamiento, al carcinoma ductal.
Otras variedades de cáncer de mama pueden desarrollarse a partir de la piel, grasa, tejido conectivo y de otras células presentes en los senos (123).
El cáncer de mama viene siendo el azote de la población femenina mundial desde hace muchas décadas (1,2). Una de cada 9 mujeres en Estados Unidos desarrolla cáncer de mama. La incidencia de éste ha aumentado a razón del 3% por año desde 1980; en 1991 se diagnosticaron más de 140 000 casos (3).
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en la mujer, y representa el 30% del total de tumores malignos que se diagnostican, siendo la primera causa de muerte por cáncer en la mujer (4).
El Cáncer de mama constituye una gran problemática de salud para el mundo actual; ocupando la tercera causa más frecuente de cáncer en el mundo (796,000 casos en 1990) y la de más alta incidencia en las mujeres (22% de todos los casos nuevos). Con una tasa de crecimiento anual del 0,5%, por lo que se esperan 1,35 millones de casos nuevos para el año 2010.
Anualmente mueren alrededor de 373, 000 mujeres por esta enfermedad, lo que representa el 14% de todas las muertes por cáncer, en el sexo femenino. Las tasas de incidencia son más altas en los países desarrollados (excepto Japón). En EUA la tasa de incidencia es elevada, ejemplo de ello en el año 2001 se diagnosticaron aproximadamente 192 000 mujeres y fallecieron 40 200 por esta causa). La tasa de supervivencia a 5 años en EUA es elevada (73%), comparada con la de Europa (53-63%). Cuba tiene una tasa de supervivencia a 5 años similar a la de los países europeos (54%).
En España se diagnostican 15 000 casos nuevos anuales. Las mujeres Asiáticas tienen un riesgo equivalente a la quinta a décima parte de las mujeres norteamericanas y europeas occidentales, siendo en estos países occidentales la tasa de incidencia de 60-80 por cada 100 000 y en África de 10-20 por cada igual cifra anterior.
En Cuba, el cáncer de mama constituye la segunda localización entre las neoplasias malignas que afectan a la mujer, solo precedida por el cáncer de pulmón. En el 2001 la incidencia se comportó con una tasa cruda de 41.67 x 100 000 mujeres y una tasa ajustada de 33.39 x 100 000 mujeres, es decir, aproximadamente 2000 mujeres son diagnosticadas anualmente. En el año 2002, la mortalidad se comportó con un total de defunciones por esta enfermedad de: 1121 casos, para una tasa cruda: 19.91 x 100 000 mujeres, lo cual significa que aproximadamente 1120 mujeres mueren anualmente; y la tasa de supervivencia a 5 años de 54%. En Cienfuegos, la tasa de mortalidad es de 5.6 por cada 100 000. Esta tasa se ha ido incrementando de manera progresiva entre otras causa por el aumento en la expectativa de vida de la mujer (6-12).
La causa directa del cáncer de mama continúa sin conocerse, por lo que no es posible predecir quién desarrollará un cáncer de mama ni quién no se verá afectada, no obstante existen variados factores de riesgos involucrados en la posible etiología del cáncer de mama.
Diversas investigaciones han encontrado que el cáncer de mama también puede afectar al hombre pero la probabilidad es mucho menor (8 9 10). Las mujeres blancas son más propensas a padecer de esta enfermedad que las de raza negra, aunque la mortalidad en estas últimas es mucho mayor, probablemente porque a ellas se les detecta en estadios más avanzados o los motivos involucren factores socioeconómicos y biológicos. Las que tienen menor riesgo de padecerlo son las mujeres asiáticas e hispanas (14).
Algunas familias parecen tener una tendencia genética para el cáncer de mama. Existen dos genes responsables identificados: BRCA1 en cromosoma 17: BRCA2 en cromosoma 13. El 20% de los casos se presentan con cierta agregación familiar, 5-10% de las enfermas aparecen como portadoras, pudiéndose considerar el factor herencia (F. Dominante), 85% de las portadoras del gen desarrolla el tumor.
El inicio del cáncer en una edad temprana es el indicador más potente de susceptibilidad genética.
Todos los demás factores que se refieren tienen, en la actualidad, menor peso como factores predisponentes de esta enfermedad, pero esto si tenemos en cuenta que más del 70% de las mujeres con cáncer de mama no tienen ningún factor de riesgo más que el ser mujer y encontrarse entre las edades de mayor riesgo. Además sabemos que solo del 10-20% obedecen a factores genéticos o hereditarios.
Existe una correlación en la variación internacional de ingesta de grasa en la dieta y la incidencia de cáncer de mama. En estudios analíticos no se llega a implicar claramente ningún componente específico.
Una dieta rica en grasa en la etapa adulta no incrementaría el riesgo de cáncer de mama, pero es posible que una dieta rica en grasa en la infancia y adolescencia pueda ser perjudicial. Parece observarse un efecto protector de frutas y verduras, aunque no se confirma el beneficio al estudiar micro nutrientes específicos (vitaminas A, C, E y beta carotenos).
La mayoría de los estudios encuentran que el sobrepeso corporal incrementa el riesgo de cáncer de mama pero sólo en mujeres posmenopáusicas (RR=1,5-2).
La mayoría de los estudios han mostrado un aumento moderado del riesgo de cáncer de mama con el consumo de alcohol (RR=1,5-5) particularmente, en mujeres premenopáusicas.
La asociación se imputaría a un efecto indirecto del alcohol sobre el sistema endocrino y el metabolismo hepático de los estrógenos, sin embargo los estudios dosis-respuesta son contradictorios.
La mayoría de los estudios indican que el consumo de tabaco no parece estar implicado en la etiología del tumor. Podría incrementarse ligeramente el riesgo, si el consumo se produce en los primeros años de la adolescencia.
La actividad física en la adolescencia y primeras etapas de la vida adulta, reduce el riesgo de cáncer de mama en mujeres pre y perimenopáusicas.
Los factores ambientales como las radiaciones ionizantes: La exposición debe ser mantenida y a dosis altas, sobre todo en edades tempranas de la vida como la infancia y adolescencia. Se está estudiando la asociación con pesticidas organoclorados.
Prótesis mamarias: más que constituir riesgo de enfermar, dificultan el diagnóstico temprano. Parece existir un ligero incremento de riesgo con microtraumas repetidos sobre la superficie del pezón.
El factor endocrino fundamental asociado con el cáncer de mama es el porcentaje de estradiol no ligado a proteína.
Factores reproductivos como la menarquía precoz: antes de los 12 años, menopausia tardía, después de los 52 años, nuliparidad, tener el primer hijo después de los 30 años, no lactancia materna.
Factores hormonales: aunque en la mayor parte de los estudios sobre los efectos producidos por los anticonceptivos orales no se ha podido establecer una firme asociación con la incidencia de cáncer de mama, parece que la administración prolongada (más de 10 años), sobre todo si se produce en edad temprana (antes de los 25 años) y antes del primer embarazo, podría incrementar el riesgo. Se estudia la posibilidad de que el riesgo se incremente en aquellas mujeres que siguen tomándolos alrededor de la época de la menopausia.
En el caso de la Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) en la menopausia, no se ha podido demostrar una relación causal, aunque hay alguna evidencia de incremento de riesgo de alrededor del 50% después de intervalos de 10-15 años.
Todos los demás factores que se refieren tienen en la actualidad menor peso como factores predisponentes de esta enfermedad, más si tenemos en cuenta que más del 70% de las mujeres con cáncer de mama no tienen ningún factor de riesgo, más que el ser mujer y encontrarse entre las edades de mayor riesgo. Además sabemos que solo del 10-20% obedecen a factores genéticos o hereditarios.
La mamografía (Mx) es el estudio radiográfico de mayor validez para el diagnóstico de lesiones preclínicas de la glándula mamaria. Se recomienda este estudio a partir de los 50 años porque es a partir de esta edad que aparece, en la mujer, una disminución de la función ovárica, con reducción marcada de los niveles de estrógenos y progesterona, ocasionando una atrofia del tejido glandular y un incremento relativo de la fibrosis e hialinización del estroma; lo que hace que la mama se vuelva menos densa y permita visualizar mejor las lesiones. Debe señalarse que ningún estudio aleatorizado de la auto exploración de la mama ha demostrado nunca mejora, y si bien esta práctica debe fomentarse, su principal beneficio radica en la identificación de tumores adecuados para el tratamiento conservador local, más que un aumento importante de la supervivencia.
Existe mayor especificidad de la prueba a medida que la edad avanza, lo cual conduce a un mayor nivel predictivo de la misma, pues que el valor predictivo de una prueba depende del número de verdaderos positivos y el número de falsos positivos. Ejemplo: Estudio Norte de California. Estimado del valor predictivo positivo Mx, mujeres 40-49 (2-4%), 50-59 (5-9%), 60-69 (7-19%) ya que el valor predictivo esta dado por la proporción entre los falsos positivos y negativos de una prueba.
Se considera riesgo predictivo, la posibilidad futura de padecer cualquier patología, dicha predicción tiene gran importancia para prevenir las enfermedades. El ser considerado como del alto riesgo, nos ayuda en la prevención primaria de éstas. Cuanto más exacta sea la medición del riesgo, más adecuadamente se conocerán las necesidades de atención a la población y ello favorecerá la efectividad de las intervenciones. Recientes investigaciones basadas en la determinación de riesgo predictivo para esta enfermedad aportan una nueva visión para el abordaje de este tipo de cáncer, elaborándose para ello varios modelos, entre ellos el Modelo Predictivo de Gail, el cual, a través de cálculos estadísticos, maneja los principales factores de riesgo del cáncer de mama para predecir la posibilidad futura de padecerla. Este modelo es el más comúnmente utilizado por ser de más fácil aplicación y haber sido sometido a validación por varios estudios.
El modelo publicado por Gail y col. usa cinco factores de riesgo (edad a la menarquia, edad actual, número de biopsias de mama, edad al primer nacimiento vivo y número de familiares de primer grado con cáncer de mama) para proyectar la probabilidad a 10, 20 y 30 años de desarrollar cáncer de mama (15). El Instituto Nacional del Cáncer (USA) ha trasladado este modelo en un programa compatible con Windows que determinará tanto la probabilidad a 5 años como de por vida para una paciente dada. Este Breast Cáncer Risk Assessment Tool (herramienta de evaluación del riesgo de Cáncer de Mama) puede obtenerse contactando al Office of Cáncer Communications, National Cáncer Institute, Building 31, Room 10A02, 31 Center Drive MSC 2580, Bethesda, MD 20892-2580, o mediante Internet, entrando en el sitio http://cancertrials.nci.nih.gov/. Proveer esta información a las mujeres que están preocupadas acerca de su riesgo puede reducir su ansiedad, motivar su participación en programas de screening, e identificar a aquellas con riesgo muy alto que puedan desear prevención proactiva.
Por todas estas razones, el propósito principal de este estudio es analizar el comportamiento de un grupo de mujeres evaluadas por el modelo de riesgo predictivo de Gail para cáncer de mama, e incluir además el estudio de otras variables no contenidas en el modelo.
Esta investigación se realiza desde uno de los principales enfoques de nuestra especialidad que es la prevención y promoción de salud, pues de esta forma, prediciendo el riesgo para sufrir cáncer de mama, se trazaría una futura estrategia de intervención, con la finalidad de contribuir a seguir esta lucha colosal contra el cáncer.
OBJETIVOS
GENERAL:
Determinar el comportamiento del riesgo predictivo para cáncer de mama en la consulta de planificación familiar del área I. Noviembre -2007 a Octubre – 2008.
ESPECÍFICOS:
1. Estimar el riesgo predictivo para Cáncer de Mama a través del Modelo de Gail en mujeres de 35 años y más.
2. Describir el comportamiento de variables incluidas en el Modelo de Gail en las mujeres estudiadas.
3. Relacionar el Riesgo Predictivo de Gail con el comportamiento de otras variables no incluidas en el modelo.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio analítico, de corte transversal, en mujeres de 35 años y más, en la consulta de planificación familiar del área I del municipio Cienfuegos en el periodo de Noviembre del 2007 – Octubre 2008.
Universo: Representado por un total de 388 mujeres de 35 años y más, asistidas en la consulta.
Muestra: Constituida por 128 mujeres que representan el 33% del universo definido. La muestra se seleccionó a través de un muestreo simple aleatorio del total de mujeres del universo.
Criterios de Inclusión:
Mujeres de 35 años y más que asisten a la consulta de planificación familiar del área I.
Consentimiento de participar en la investigación teniendo en cuenta los postulados de Helsinki 1964 para el empleo de humanos en la investigación (Ver Anexo 2).
Criterios de exclusión:
No pertenecer a nuestra área de salud.
Paciente con antecedentes de cáncer de mama diagnosticado.
Pacientes con enfermedades mentales invalidantes que limitaran la obtención de la información.
Criterios de Salida:
Fallecimiento.
Cambio de domicilio
Aparición de cualquier criterio de exclusión.
Decisión del paciente de abandonar la investigación.
Para dar salida a los objetivos propuestos, se elaboró un formulario que fue aplicado en forma de entrevista individual a las pacientes estudiadas por parte de la autora del trabajo en actividad de consulta.
Para estimar el riesgo predictivo, se empleo un Software del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos que incluye las siguientes variables: edad actual, edad de la menarquía, edad al primer parto, antecedentes de cáncer de mama en familiares de primer orden, antecedentes de biopsias de mama realizadas previamente y color de la piel. (Modelo de Gail). Este Software utiliza una relación de productos cruzados y un análisis multivariado que determina el riesgo que posee una mujer de 35 años y más de padecer cáncer de mama en un periodo de 5 años, considerando como riesgo aquellas pacientes con una puntuación mayor que 1.7%.
Para dar salida al objetivo 2, se estudiaron otras variables no incluidas en el Modelo de Gail descritas en la literatura como factores de riesgo de esta entidad que se relacionan a continuación: antecedentes de lactancia materna, antecedentes personales de cáncer, antecedentes de ingestión de anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva, ingestión de bebidas alcohólicas, explosión a radiaciones ionizantes y edad de la menopausia.
Finalmente, se procedió a relacionar el comportamiento de las variables incluidas por la autora del trabajo, con el riesgo de padecer cáncer de mama según el Modelo de Gail, dando cumplimiento así al objetivo número tres de nuestro trabajo.
Variables. Clasificación y Operacionalización:
Se define como variable dependiente en el estudio al Riesgo Predictivo de Cáncer de mama según Gail y como variables independientes las restantes.
Para el procesamiento de la información, utilizamos el paquete estadístico SPSS 12.0 que nos permitió un análisis de variables cualitativas y cuantitativas con la utilización de pruebas de inferencia estadística en los casos que lo requiriera. Para medir la influencia del azar en los resultados, se empleo la prueba de significación estadística Chi Cuadrado con exigencia del 95%. Los resultados se muestran en tablas de frecuencia expresadas en números y porcinitos.
DISCUSIÓN
Tabla 1: Relación de las características generales de las pacientes según el riesgo estimado por el Modelo de Gail. Consulta de planificación familiar del área – I. Noviembre/2007 – Octubre/2008.
Al analizar la tabla número 1, podemos apreciar que la edad media de los casos con riesgo fue de 48 años, y el grupo sin riesgo marcó 39. Al comparar ambas medias existen diferencias altamente significativas entre ambos grupos. Al analizar el color de la piel observamos que existe un franco predominio de las mujeres blancas en ambos grupos, con un 93.8% en las que presentaron riesgo y 75.9% en las que no lo presentaron.
Como sucede con la mayoría de los canceres, la edad es un factor muy importante, de hecho, un 77% de los casos nuevos y 84% de las muertes por cáncer de mama, ocurren en mujeres de 50 años o más (1-3). Hay una clara relación entre la edad y el riesgo de desarrollar un carcinoma de la mama, el 90% de estas neoplasias aparecen por encima de los 40 años, con un máximo entre 40 y 74 dándose el 1.2 en menores de 30 años, después la frecuencia aumenta progresivamente hasta alcanzar una grafica en meseta entre los 45-55 años para finalmente aumentar de forma manifiesta. El riesgo de desarrollar un cáncer de mama entre los 80-85 años es el doble que en la mujer de 60- 65 años (15).
Tabla 2: Estimación del riesgo de padecer cáncer de mama para 5 años según Modelo Gail. Consulta de planificación familiar del área – I. Noviembre/2007 – Octubre/2008.
Del total de pacientes estudiadas, el 12.5% presentó riesgo de padecer de cáncer de mama en los próximos 5 años según el modelo aplicado.
Nuestra habilidad para reconocer las pacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer de mama ha mejorado enormemente en los últimos años, gracias a la identificación de los genes BRCA1 y BRCA2 y el desarrollo de herramientas como el Modelo Gail. Este es un modelo de regresión logística multivariada diseñada para calcular el riesgo de un paciente de desarrollar un cáncer de mama en los próximos 5 años. Desarrollado por Gail y colaboradores en 1989, se basa en datos caso control del proyecto de demostración de la detección del cáncer de mama (Breast Cáncer Detección Demonstration Project. BCDDP) (26).
Este estudio examinó cerca de 280,000 mujeres con un total de 2,852 casos de cáncer de mama. El modelo es un cálculo basado en: la raza, la edad, la menarquía, edad del primer hijo vivo, biopsias previas de mama, familiares de primer grado con cáncer de mama e historia de hiperplasia atípica. Muchos otros factores influyen en el riesgo de desarrollar un cáncer de mama, pero el agregado de los otros factores a los 7 elegidos no afectó significativamente los resultados en el modelo. Nosotros encontramos que el 12.5% de nuestras mujeres presentan un riesgo elevado de desarrollar cáncer de mama en los próximos 5 años, lo cual es algo más elevado que el 7.6% encontrando un trabajo previo realizado en nuestra provincia (53). Este hecho puede guardar relación con la mayor edad de la población estudiada en esta investigación, en relación con el área VII donde la distribución de edades es más joven (26,27).
Tabla 3: Comportamiento del riesgo de padecer cáncer de mama según la edad aplicado al Modelo Gail. Consulta de planificación familiar del área – I. Noviembre/2007 – Octubre/2008.
Si tenemos en cuenta el comportamiento del riesgo de padecer cáncer de mama según la edad, se evidencia que en la totalidad de las mujeres en riesgo, la edad es inferior a los 50 años, no comportándose así en estudios demostrados, ya que se plantea que la mayor incidencia del cáncer se ve en mujeres de avanzada edad. Esto guarda relación con la muestra utilizada en la consulta de planificación familiar donde asisten mujeres relativamente jóvenes planificando su familia y en edades muy fértiles. En estudios realizados por la Dra. Sarait Rojas, en el Hospital Celestino Hernández de Villa, la incidencia del cáncer de mama se encontró en el rango de edades de 47-57, no coincidiendo con algunos autores, como AM. Del val., Gil y colaboradores, cuya incidencia oscila entre 50 y 60 años de edad.
En los países de alta incidencia como Estados Unidos, Canadá y Norte de Europa, este aumento es creciente con la edad. No ocurre lo mismo en los riesgos de intermedio como España, en los cuales existe una disminución en las edades avanzadas (6-9-41). Diversos autores plantean que una mayor edad conlleva un aumento en el número de pacientes con cáncer (5-8-9), existiendo por lo tanto, diferencia significativa entre los grupos etéreos y su comportamiento con el riesgo (42).
Tabla 4: Relación del riesgo de padecer cáncer de mama según la edad de la menarquía. Consulta de planificación familiar del área – I. Noviembre/2007 – Octubre/2008.
Al analizar el comportamiento de las pacientes con riesgo según edad de la menarquía, observamos que solo el 37.5% de ellas presentó la menarquía antes de los 12 años, contra un 45.5% de las pacientes sin riesgo en ese mismo rango de edad, no existiendo diferencias significativas en este estudio, según análisis estadísticos.
Existen estudios que indican que el inicio prematuro de la menstruación reduce el riesgo de cáncer de mama en los siguientes años, por el efecto protector de los estrógenos naturales. Más, la mayoría de los autores asegura que cuanto antes se comienza con la menstruación, mayor es el riesgo de padecer de esta enfermedad si se compara con aquellas que comenzaron más tarde, porque las células mamarias están expuestas al estrógeno por más tiempo (59). Nuestro resultado apoya más el criterio inicial existiendo un ligero incremento clínico de pacientes sin riesgo. En el grupo que presentó la menarquía con menos de 12 años, a pesar que no hubo diferencias significativas, pensamos que quizás este resultado se deba al tamaño de la muestra (60).
Las influencias hormonales son importantes, porque estimulan el crecimiento celular.
Tabla 5: Relación del riesgo de padecer cáncer de mama según edad al primer parto. Consulta de planificación familiar del área – I. Noviembre/2007 – Octubre/2008.
Al analizar el comportamiento de las pacientes con riesgo según edad al primer parto, observamos que el 93.8% de las pacientes sin riesgo tuvieron el primer parto con menos de 30 años y solo un 56.3% de las pacientes con riesgo se encontraron en este rango. Al aplicar pruebas de significación estadística esto resulto altamente significativo.
Algunos autores plantean que tener el primer hijo antes de los 20 años supone disminución del riesgo en un 50% con relación a la nulípara. Cuando la diferencia de edad entre la primera menstruación y el primer embarazo es muy breve, el riesgo de padecer cáncer de mama disminuye muy significativamente. Desde hace mucho tiempo se tiene claro que el carcinoma mamario ocurre con mayor frecuencia en las mujeres que no han tenido hijos o un numero muy reducido de ellos, o lo han hecho después de los 30 años (63). El embarazo puede actuar como protección contra el cáncer de mama antes de los 30 años de edad, porque estimula a las células mamarias hacia la última fase de la maduración. En el caso de nuestro estudio, obtuvimos resultados semejantes a los descritos en las literaturas, donde observamos que predominó el riesgo de padecer el cáncer de mama en las mujeres que tuvieron el primer parto con 30 años y más, resultando significativo estadísticamente dichos resultados (69).
Tabla 6: Comportamiento de las pacientes con riesgo según antecedentes de cáncer de mama en familiares de primer orden. Consulta de planificación familiar del área – I. Noviembre/2007 – Octubre/2008.
Al relacionar los antecedentes familiares de cáncer de mama con el riesgo predictivo, observamos que en aquellas que presentan riesgo predominan las que tienen antecedentes familiares de cáncer de mama con un 68.7% contra solo 7.1% en las que no presentan riesgo, existiendo diferencia significativa estadísticamente.
Junto a la edad, los antecedentes familiares de cáncer de mama constituyen los dos factores de riesgo más importantes. Desde hace muchos años se conoce la tendencia a repetirse el cáncer de mama en mujeres de la misma familia. Cuando un pariente de primer grado ha tenido cáncer de mama se duplica el riesgo de padecerlo. Si se trata de un pariente más lejano solo aumenta el riesgo ligeramente. Expresado en probabilidades acumulativas, la posibilidad de que una mujer de 30 años llegue a desarrollar un cáncer de mama antes de los 70 años es 8% más probable si su madre o su hermana lo han padecido, 18% si 2 familiares de primer grado lo han tenido y 28% si 2 familiares de primer grado han desarrollado un cáncer de mama bilateral (25). Los genes hereditarios que se han encontrado asociados a cáncer de mama son entre otros, BRACA-1, BRACA-2.
Las personas portadoras de estos genes tienen entre 50% y 90% de posibilidad de desarrollar cáncer de mama a lo largo de la vida, aunque esas cifras han sido reevaluadas hace poco hacia abajo. Se han desarrollado pruebas para detectar los genes alterados, pero no son pruebas usadas para tamizares de cáncer de senos, es decir, para evaluación de riesgo de desarrollar la enfermedad, excepto en grupos de alta probabilidad, como aquellos casos que presentan una historia familiar marcada. Nuestros resultados coinciden plenamente con lo reportado con otros autores donde evidentemente presenta gran peso el antecedente familiar de esta patología (29).
Una enfermedad mamaria benigna previa parece aumentar el riesgo en aquellas mujeres que tienen un gran número de conductos mamarios. Si a esto añadimos la posibilidad con que contamos en el país y en nuestra provincia, en particular, de disponer de mamógrafos, por lo cual las pacientes en las que se sospeche por examen físico una alteración son remitidas, si a ello se suma la preocupación cuando existen los antecedentes familiares, pues el número de mujeres que se realiza el proceder es mayor y la conducta cuando se sospecha por ultrasonido una anomalía es realizar una biopsia. Todo ello puede explicar la relación que hemos encontrado en las pacientes con riesgo, en las cuales se asocia mucho el antecedente de biopsias previas realizadas (59).
Las mujeres con una menopausia tardía (después de los 55 años) tienen mayor riesgo de padecer esta entidad. Una mujer con la menopausia natural, antes de los 45 años, tiene la mitad de riesgo que una de su misma edad con menopausia a los 55. Por cada 5 años de diferencia en la edad de la menopausia, el riesgo de cáncer de mama se incrementa en un 17%. Parece ser que una ovariectomía antes de los 40 años reduce en alrededor el 75% el riesgo de padecer el carcinoma de mama. Nuestros resultados coinciden plenamente con lo descrito en la literatura, haciéndose evidente la asociación que existe entre el riesgo y tener la menopausia tardía, es decir, con más de 55 años.
Varios estudios han mostrado que el haber tenido tumores previos en útero, ovarios o colon y antecedentes de cáncer en la familia, aumentan el riesgo de sufrir cáncer de mama.
Debido a que el cáncer de ovario también se asocia con la exposición a las hormonas, los antecedentes de éste pueden aumentar el riesgo de cáncer de mama. Algunas mutaciones de genes BRACA 1 o BRACA 2 pueden aumentar el riesgo de cáncer de ovario y de mama. En nuestro estudio hallamos que en las pacientes existe una relación entre el antecedente personal de cáncer de otra localización y el riesgo de neoplasia de mama. En la literatura médica han sido documentadas las bases moleculares del cáncer, y su asociación con ciertos genes, siendo el de mama un ejemplo claro. Parece ser que determinados locus se ven estrechamente vinculados, con proteínas reguladoras y supresoras de los oncogenes y genes supresores de tumores, y las disrupciones en esos mecanismos reguladores predisponen a la aparición de tumores malignos. La forma de herencia de estos genes no esta bien aclarada, pero si han sido documentadas a través de estudios de genética poblacional.
Tabla 7: Comportamiento del riesgo según color de la piel. Consulta de planificación familiar del área 1. Noviembre/2007 – Octubre/2008.
Al asociar el color de la piel con el riesgo de padecer de cáncer de mama, según el modelo de Gail, obtuvimos que de las pacientes con riesgo, casi la totalidad fueron blancas con un 93,7%; para las pacientes sin riesgo esta cifra represento el 75.9%.
En este resultado no hubo diferencias significativas, a pesar de existir diferencias clínicas.
Estudios realizados por otros autores confirman que las mujeres blancas son más propensas a padecer de esta enfermedad que las de color negro, siendo más elevada la mortalidad en éstas últimas. En Estados Unidos es más frecuente el cáncer de mama en la raza negra (45.6 vs.40.3 nuevos casos cada año por cada 100 000 mujeres). En nuestro estudio, a pesar que el resultado no fue significativo, vemos un discreto aumento del riesgo en las pacientes de raza blanca; pensamos que guarda relación con el mayor número de mujeres de la raza blanca en nuestra provincia y en la población de nuestra área de salud. (5, 64).
Tabla 8: Comportamiento del riesgo según lactancia materna. Consulta de planificación familiar del área 1. Noviembre/2007 – Octubre/2008.
Del total de pacientes con riesgo la mayoría de ellas tenían antecedentes de haber lactado, con 10 pacientes para un 62.5%, contra 82 para un 73.2% en las pacientes sin riesgo. A pesar de existir un ligero incremento clínicamente del riesgo en las mujeres que no lactaron este resultado no resulto significativo al aplicar pruebas estadísticas.
Existen estudios que plantean que la lactancia materna no esta claro que proteja de padecer de cáncer de mama, pero de hacerlo, solo tendría influencias en las premenopáusicas. Hoy se piensa que no existe tal valor protector como se creía. Sin embargo, la mayoría de los autores coinciden con la idea, que las mujeres que no han dado pecho tienen más probabilidades de sufrir esa enfermedad que aquellas que han lactado. La prolongación de la lactancia puede proteger a la mujer premenopáusica del desarrollo posterior de un cáncer de mama. Cada mes que la mujer amamanta a su hijo reduce el riesgo de cáncer de mama. En el presente estudio a pesar de no existir diferencias significativas en el comportamiento del riesgo según lactancia, observamos que existió un ligero aumento del riesgo en las mujeres que no lactaron.
Tabla 9: Comportamiento del riesgo según ingestión de anticonceptivos orales. Consulta de planificación familiar del área 1. Noviembre/2007 – Octubre/2008.
La mayoría de los autores de la bibliografía consultada coinciden en el criterio que los anticonceptivos orales pueden aumentar ligeramente el riesgo de sufrir cáncer de mama, dependiendo de la edad, el tiempo de uso y otros factores. Un total de 18 de los 21 estudios realizados desde 1980 con respecto a la conexión entre la píldora y el cáncer de mama, mostraron que las mujeres que toman estas tienen un mayor riesgo de cáncer que las que no la toman. La influencia de estos fármacos sobre el riesgo de desarrollar cáncer de mama varía en función del grupo de edad, existiendo un pequeño incremento entre 20 y 34 años, no se incrementa entre 35 y 44 años y pequeña disminución del riesgo entre 45 y 54 años. Existe un problema fundamental a la hora de obtener conclusiones, al respecto se utilizan múltiples formulaciones. Lo que parece claro es que el riesgo de padecer cáncer de mama disminuye al suspender el tratamiento y a los 10 años es equivalente al de las mujeres que no los han recibido. Las mujeres que toman la píldora durante 4 años o más, aumentan en un 72% el riesgo de contraer cáncer de mama, es decir, que tienen un riesgo de un 72% más de probabilidad de contraer la enfermedad.
Tabla 10: Comportamiento del riesgo según tiempo de ingestión de anticonceptivos orales. Consulta de planificación familiar del área 1. Noviembre/2007 – Octubre/2008.
El uso de estrógenos o de combinaciones de estrógenos y progestágenos durante más de 5 años se considera factor de riesgo. Sin embargo, existen otros autores que plantean que el uso de anticonceptivos orales no se relaciona con la aparición del cáncer de mama.
En nuestro caso, dicha relación no resultó significativa, lo que no difiere de algunos estudios.
Tabla 11: Comportamiento del riesgo según uso de terapia hormonal sustitutiva. Consulta de planificación familiar del área 1. Noviembre/2007 – Octubre/2008.
Se ha demostrado que el uso de terapia de sustitución hormonal, terapia que se utiliza para aliviar los síntomas de la menopausia, aumenta el riesgo de sufrir cáncer de mama.
El tratamiento con estrógenos tiende a incrementar el riesgo de cáncer de mama, en función a la duración del tratamiento: 2% /años 49% tras 20 años. RR: 1,5 veces más tras 10 años de tratamiento, por lo que esta terapia parece aumentar a largo plazo (más de 10 años) el riesgo, aunque los estudios al respecto no son del todo concluyentes. Un grupo de autores apoya el criterio que la asociación de progestágenos no influye en el riesgo. Sin embargo, otros autores plantean que la terapia sustitutiva en peri menopáusica, con estrógenos, solo aumenta el riesgo ligeramente y es posible que sea en casos de patología mamaria previa.
Tabla 12: Comportamiento del riesgo según tiempo de uso de terapia hormonal sustitutiva. Consulta de planificación familiar del área 1. Noviembre/2007 – Octubre/2008.
Cuando se asocian progestágenos, el riesgo puede no estar disminuido, aunque no esta claro. Un último grupo apoya la idea de que el tratamiento con estrógenos en la menopausia no aumenta el riesgo de cáncer de mama, o este es muy pequeño, tras más de 10 años de utilización. Nuestros resultados no mostraron diferencias significativas al relacionar el uso de terapia hormonal sustitutiva con la presencia de riesgo, aunque hubo un ligero predominio del riesgo en las pacientes que usaron dicha terapia.
Tabla 13: Comportamiento del riesgo según ingestión de bebidas alcohólicas. Consulta de planificación familiar del área 1. Noviembre/2007 – Octubre/2008
Al relacionar el consumo de bebidas alcohólicas con la presencia de riesgo para cáncer de mama, no existieron diferencias significativas entre las que tenían antecedentes positivos de consumo y presentaban riesgo (6.3%) y las consumidoras sin riesgo (8.0%).
El consumo de alcohol durante años se ha visto asociado a un mayor riesgo de cáncer de mama. La Ingestión de alcohol (más de 1 o 2 tragos al día) se relaciona con un incremento en la incidencia del cáncer de mama, aunque las vías por las cuales este hábito lleva a la aparición de esta neoplasia, no están aclaradas. El alto consumo supone un incremento del riesgo de un 50%. En nuestro trabajo no existieron diferencias significativas entre las que tenían antecedentes positivos de consumo y presentaban riesgo, y las consumidoras sin riesgo, estos resultados no entran en discordancia por lo encontrado en otros estudios.
Tabla 14: Comportamiento del riesgo según exposición a radiaciones ionizante (RI) en el tórax. Consulta de planificación familiar del área 1. Noviembre/2007 – Octubre/2008.
Al relacionar el comportamiento del riesgo según exposición a radiaciones ionizante en el tórax resulta llamativo señalar que el 87.5% de las pacientes con riesgo recibió radiaciones en el tórax, lo cual al realizar un análisis estadístico resultó significativo
Las personas que han estado expuestas a radiaciones como tratamiento, particularmente durante su infancia o adolescencia, pueden tener un riesgo alto de padecer de cáncer de mama, sobre todo quienes recibieron radiación en el tórax por un cáncer anterior. Otros plantean que la irradiación en el tórax que recibieron mujeres menores de 30 años, hace más de 10 años, (regímenes antiguos) aumentan el riesgo. Lo que si parece estar claro es la relación que tienen las radiaciones con la presencia de riesgo de padecer esta entidad. En el presente estudio no se encontraron mujeres con antecedentes de exposición a radiaciones ionizantes por lo que no consideramos necesario ahondar al respecto.
CONCLUSIONES
Se concluye que el Modelo de Gail para el riesgo predictivo y la generalidad de las variables incluidas en él, son de utilidad para diferenciar a grupos de mujeres con un riesgo incrementado para neoplasias de mama en nuestra población. Se pudo corroborar además, que otras variables no incluidas por este modelo, son de utilidad para valorar de forma más integradora, dicha predicción.
RECOMENDACIONES
1. Generalizar la utilización del modelo de Gail para predecir la posibilidad de padecer cáncer de mama, dados los beneficios que esto pudiera conllevar en las estrategias futuras priorizando a las pacientes con riesgo, lo que se revierte en ahorro de recursos y mejor calidad de vida.
2. Elaborar una estrategia de intervención para el seguimiento de las pacientes diagnosticadas con riesgo.
3. Evaluar la incorporación de nuevas variables a los modelos predictivos existentes.
4. Realizar un programa de pesquisaje de cáncer de mama, comenzando con adiestramiento a la población femenina sobre el auto-examen de mama, el examen médico periódico y la utilización de medios diagnósticos como la mamografía en los casos de mayor riesgo o sospecha.
5. Realizar actividades educativas con la finalidad de disminuir los factores modificables.
ANEXO – 1. FORMULARIO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
MODELO DE GAIL
1. Edad actual: ________años
2. Color de la piel: ________
2.1 Blanca__________ 2.2. No Blanca__________
3. Edad de la primera menstruación: _________años
4. Edad al momento del primer parto:
4.1. ________años 4.2. No procede
5. Antecedentes de familiares de primer grado con cáncer
5.1. De mama Si _________ 5.2. No___________
6. Antecedentes de biopsia de mama realizadas previamente
6.1. Si___________ 6.2. No__________
7. Puntuación de riesgo predictivo
7.1. Mayor de 1.7% _________ 7.2. Menor o igual a 1.7%___________
OTRAS VARIABLES INCLUIDAS
8. Antecedentes de haber lactado
8.1. Si__________ 8.2. No ___________
9. Antecedentes de ingestión de anticonceptivos orales
9.1. Si ___________ 9.2. No__________
10. Tiempo de ingestión de anticonceptivos orales
10.1. Menos de 4 años ___________ 10.2. 4 años o más 10.3. No procede____________
11. Antecedente de terapia hormonal sustitutiva
11.1. Si_________ No____________
12. Tiempo de tratamiento con terapia hormonal sustitutiva
12.1. Menos de 5 años _____ 12.2. De 5 a 10 años____ 12.3. Mayor de 10 años____ 12.4. No procede____
13. Ingestión diaria de bebidas alcohólicas
13.1. Si___________ 14.2. No___________
14. Exposición a radiaciones ionizantes como tratamiento en el tórax
15.1. Si_________ 15.2. No ___________
ANEXO - 2. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Cienfuegos, ________de________ del 2008
“Año 49 de la revolución”
Por medio de la presente, yo, _______________________________con domicilio en _______________________ y numero de Identidad permanente _______________, paciente del consultorio médico de la familia No____ perteneciente al área de salud No 1, sin ninguna invalidante en las facultades mentales, consiento voluntariamente participar como sujeto de investigación para el trabajo “Aplicación del Modelo de Gail para cáncer de mama”, se me ha informado que los objetivos del mismo son eminentemente investigativo
Estoy consciente además de la autonomía de la que dispongo para participar voluntariamente en el estudio
Nombre y Apellidos del investigador
Firma
Nombre y Apellidos del encuestado investigador
Firma
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