Bocio cervicomediastínico. Caso clínico

Dra. Ileana Guerra Macías. Especialista de primer grado en Cirugía General. Msc. en Urgencias Médicas. Profesor Asistente en Cirugía General.

Institución: Hospital universitario Dr. Ambrosio Grillo. Santiago de Cuba. Cuba.

RESUMEN

Se informa el caso de una paciente de 76 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y de presentar gran aumento de volumen en región anterolateral izquierda del cuello desde hacía 8 años la cual ingresa en el servicio de Medicina Interna por disnea de esfuerzo, disfagia, palpitaciones y sensación de ahogo durante el sueño. Se realizaron diferentes estudios concluyéndose como un bocio multinodular cervicomediastínico eutiroideo realizándose tratamiento quirúrgico que consistió en Tiroidectomía total resolviéndose sus síntomas compresivos. La evolución fue satisfactoria y el informe anatomopatológico confirmó un Bocio multinodular con calcificaciones.

Palabras clave: Bocio multinodular cervicomediastínico, tratamiento quirúrgico, Tiroidectomía.

INTRODUCCIÓN

La glándula tiroides sobresale entre los órganos del sistema endocrino por su tamaño y ubicación superficial encontrándose situada en la parte anteroinferior del cuello, a ambos lados de la tráquea, tiene forma de H y un peso de 20 gramos (1-10). Las afecciones tiroideas tienen una incidencia del 4 al 6% en la población general, de estas el 2% son malignas. Se encuentran con mayor frecuencia en la mujer que en el hombre (1-10). Todo aumento de volumen de esta glándula se denomina Bocio y se calcula que el 5% de los pobladores del mundo lo padecen ya sea en forma difusa o nodular, benigna o maligna, con normofunción, hipofunción o hiperfunción glandular teniendo estrecha relación con la ingestión de alimentos ricos en yodo (1-4,8-10).

El bocio endotorácico también llamado subesternal, retroesternal, mediastínico, cervicomediastínico o sumergido es aquel que tiene más del 50% de su cuerpo por debajo de la escotadura supraesternal (1-10). Constituye una entidad poco frecuente, representando el 3% de las afecciones tiroideas y el 10% de las masas del mediastino anterior (1-4,8-10).

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 76 años de edad, raza negra, procedencia rural, con antecedentes de Hipertensión arterial de 20 años de evolución para lo cual lleva tratamiento con dieta sin sal, Clortalidona 1 tableta diaria y Enalapril 2 tabletas diarias, que desde hace 8 años presenta aumento de volumen de la región anterolateral izquierda del cuello. Ingresa el 10 de agosto 2011 en el servicio de Medicina Interna del hospital universitario Dr. Ambrosio Grillo de Santiago de Cuba por presentar desde hace un mes falta de aire a los grandes y medianos esfuerzos, palpitaciones, disfagia ocasional y sensación de ahogo durante el sueño. Al examen físico se constata como dato positivo a la exploración del cuello en hiperextensión una tumoración en la región anterolateral izquierda de aproximadamente 12 cm, bien delimitada, indolora, consistencia firme, con venas dilatadas visibles, multinodular, que no late ni sopla ni se expande, que se prolonga hacia abajo, sin adenomegalias palpables e imposibilidad de mantener el cuello hiperextendido por más de 2 minutos. Al momento del ingreso estaba hemodinámicamente estable con Tensión arterial en 140/90 mm de Hg, Pulso en 86 / minutos y sin falta de aire.

En los días sucesivos se le realizaron los siguientes complementarios a la paciente:

Laboratorio:- Hemoglobina: 12,0 g/L; Hematócrito: 0,40; Leucocitos: 6,6x109 /L. Coagulograma mínimo: plaquetas: 320x109/L, coágulo retráctil. Creatinina: 96 U/L; Glicemia: 5,6 mmol/L. T3: 1,98nmmol/L, T4: 140nmol/L, TSH: 0,032Ul/mL Serología: No reactiva; VIH: negativo. Eritrosedimentación: 58mm/L.

Imagenológicos:

- Radiografía (Rx) de Tórax: Aorta dilatada, opacidad nodular en vértice pulmonar izquierdo, aumento del área cardíaca a predominio del ventrículo izquierdo, ensanchamiento del mediastino superior izquierdo.

- Ecografía de cuello: Lóbulo derecho: 34 x25x60 mm multinodular, Lóbulo izquierdo: 58x51x80 mm con imagen compleja que se extiende al mediastino y presencia de calcificaciones.-TAC de mediastino: masa tumoral de densidad variable en cuello correspondiente al tiroides cuyo lóbulo izquierdo desplaza a la tráquea y el esófago hacia la derecha con prolongación torácica que mide 78x68 mm, densidad de 46 UH y calcificaciones en su interior, no adenomegalias cervicales ni mediastínicas.

Citológico:- PAAF del tiroides: Bocio multinodular con degeneración quística.

Otros:- Laringoscopia indirecta: cuerdas vocales con movilidad conservada, buena luz laríngea.

Se solicita valoración del cirujano y se traslada la paciente al servicio de Cirugía con el diagnóstico de Bocio cervicomediastínico para tratamiento quirúrgico y solución de sus síntomas compresivos. Se opera dos días después, accediéndose al órgano por incisión cervical en corbata de Kocher, se diseca la enorme glándula tiroides prolongada hacia el tórax según técnica tradicional sin necesidad de ampliar la incisión y se realiza Tiroidectomía total comprobándose la multinodularidad del órgano (Figuras. 1 y 2). La biopsia posoperatoria informó Bocio multinodular con degeneración quística y áreas calcificadas en lóbulo izquierdo, negativo de malignidad. 

COMENTARIOS

El Bocio endotorácico se origina por la extensión de la glándula tiroides a través del estrecho cervicotorácico debido al crecimiento de uno o ambos lóbulos (1, 2). En 1921, Pemberton informó una incidencia de 13,5% del bocio endotorácico en su serie. En 1956, Johnston y Twente reportan que de 1 a 3% de sus esternotomías abarcaron un bocio endotorácico. Entre 1972 y 1882 Allo y Thompson informaron bocios endotorácicos en el 5,6% (50 pacientes) de 872 tiroidectomías efectuadas (2). García Coret en España encontró 26 bocios endotorácicos en 246 intervenciones quirúrgicas sobre el tiroides para un 10,57% en la pasada década (1). González Fernández en el hospital Hermanos Ameijeiras entre 1995-2004 encontró el 6,6% de bocio endotorácico en una serie de 450 pacientes con afecciones tiroideas (3,4).

Pueden localizarse en el mediastino superior anterolateral e histológicamente corresponder con una afección benigna como el Bocio multinodular, Adenoma folicular y la Tiroiditis crónica autoinmune pero puede ser asiento de una enfermedad maligna en un 10% como el Carcinoma anaplásico y el Linfoma primario del tiroides (1-5, 8,10). Su frecuencia de aparición aumenta con la edad siendo la edad geriátrica la más afectada (1-6). Sus manifestaciones clínicas se deben a la compresión que ejerce el Bocio sobre estructuras vecinas, siendo frecuente la disnea de esfuerzo, tos, sensación de estrangulación, disfagia, ronquera, parálisis del nervio frénico, Síndrome de Horner, Síndrome de la vena cava superior (1,2,5-10). La velocidad de aparición de dichas manifestaciones está en dependencia de la enfermedad tiroidea de base: la benigna lo hace lentamente durante años mientras que el cáncer tiene crecimiento rápido.

Existen varias clasificaciones para el Bocio endotorácico (1, 5,9)

1-a) Cervicotorácicos b) Retroesternales (sin bocio cervical). c) Bocios aberrantes ocupan cualquier parte del mediastino.

2-a) Cervicomediastínico (derecho preferentemente). b) Medistinocervical (ambos lóbulos). c) Mediastínico puro (anterior y posterior y no mantienen conexión parenquimatosa ni vascular con el tiroides normal cervical).

3-a) Primario o verdadero (bocio ectópico, aberrante): originado de restos tiroideos mediastínicos, recibe irrigación de vasos intratorácicos, no tienen conexión con la glándula cervical que tiene tamaño y posición normal. b) Secundario o falso (cervicomediastinal): representan una extensión hacia abajo del tejido tiroideo localizado normalmente en el cuello y reciben su riego sanguíneo a partir de la arteria tiroidea.

Los pacientes con bocio cervicotorácico requieren de tratamiento quirúrgico (1-10) pues generalmente son multinodulares, de gran tamaño y larga duración, además de la posible asociación a una lesión maligna, hiperfunción y complicaciones como compresión traqueal o esofágica. Las Vías de acceso al tiroides prolongado al tórax pueden ser: Cervicotomía transversa, Cervicotomía + Esternotomía, Cervicotomía + Toracotomía; siempre se utilizará anestesia general endotraqueal por lo cual no se recomienda el régimen ambulatorio para estos pacientes (3,6-10) pues requieren de vigilancia hospitalaria ante la posibilidad de complicaciones posoperatorias peligrosas.

Referencias bibliográficas

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