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Caso clinico. Cefalea por abuso de analgesicos. Cómo afrontar el paso de la desintoxicacion. A proposito de un caso
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Autor: Dr. Roberto Garrastazu López
Publicado: 23/02/2012
 

La Cefalea por Abuso de Analgésicos, es una entidad muy frecuente en el contexto del padecimiento de una Cefalea Crónica Diaria. En un paciente con cefalea episódica (migraña, cefalea tensional, cluster), que acude a nuestra consulta quejándose de dolor continuo y que la medicación que toma “no le hace nada”, debemos sospechar la influencia de un consumo excesivo de fármacos, que incluyen barbitúricos, opioides, benzodiacepinas, ergóticos, triptanes y analgésicos simples.


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Caso clínico. Cefalea por abuso de analgésicos. Cómo afrontar el paso de la desintoxicación. A propósito de un caso

Roberto Garrastazu López. Médico de Familia

Servicio de Urgencias Centro de Salud de Gama. Bº Gama s/s. Cantabria

Resumen

La Cefalea por Abuso de Analgésicos, es una entidad muy frecuente en el contexto del padecimiento de una Cefalea Crónica Diaria. En un paciente con cefalea episódica (migraña, cefalea tensional, cluster), que acude a nuestra consulta quejándose de dolor continuo y que la medicación que toma “no le hace nada”, debemos sospechar la influencia de un consumo excesivo de fármacos, que incluyen barbitúricos, opioides, benzodiacepinas, ergóticos, triptanes y analgésicos simples.

Para un adecuado manejo la desintoxicación del fármaco es necesaria y un tratamiento multidisciplinar aconsejable. Los resultados son francamente positivos. Expongo el caso de una paciente que acude al servicio de urgencias con cefalea diaria, y que es capaz de vencer las reticencias del “vértigo” a la retirada de lo que ella consideraba su único consuelo, y se sorprende ante la desaparición completa de su dolor en pocos días.

Palabras Clave: Cefaleas secundarias, Analgésicos, Cefalea crónica diaria, Desintoxicación

Abstract

The Medication Overuse Headache (MOH), is a prevalent condition in the context of a Chronic Daily Headache. In a patient with episodic headache (migraine, tension headache, cluster),who is complaining of continued pain and his medication "no longer does anything," we must suspect the influence of excessive use of drugs, including barbiturates, opioids, benzodiazepines, ergotics, triptans and simple analgesics.

For a right approaching, drug detoxification is necessary and a multidisciplinary treatment advisable. The results are clearly positive. I present the case of a patient who presents to the MOH with daily headache, and is capable of overcoming the fear of the withdrawal of what she considered her only relief, and she is surprised by the complete disappearance of pain in a few days.

Keywords: Headache disordes, Medication, Chronic daily headache, Detoxification

Caso Clínico

Paciente de 43 años que acude a urgencias de atención primaria por cefalea. En el último año refiere cefalea basal diaria (Escala Visual del dolor (EVA) 5-6/10) de característica tensional, sin náuseas, fotofobia ni fonofobia, y aunque no limita por completo su actividad ya que se ha acostumbrado a ella, tiene episodios de reagudización más intensos, que la obliga a dejar sus labores, como en esta ocasión. Últimamente estos episodios son más frecuentes, y los relaciona con problemas de salud en un hijo. Refiere además que toma analgésicos prácticamente a diario y por rachas combinando paracetamol, ibuprofeno y lorazepam, desde hace casi año y medio. Además está en tratamiento desde hace 2 años con escitalopram.

En sus inicios, se le practicó un TAC sin hallazgos.

La exploración revela una cefalea holocraneal antero-posterior no pulsátil (EVA 8/10), sin focalidad neurológica, ni alteración en el comportamiento reciente. Tampoco síntomas generales acompañantes. La paciente presenta una personalidad extrovertida, con cambios rápidos del humor, y soporta gran carga emocional debido a la enfermedad de un hijo, de la que está muy pendiente.

Ante la sospecha de una cefalea tensional crónica y abuso de analgésicos, informo a la paciente y planteo la opción de iniciar un tratamiento específico donde es necesario en principio el cese de la medicación analgésica continua. Inicialmente se muestra reacia a desprenderse de lo que considera su único método de alivio, pero le muestro algún artículo al respecto y accede bajo supervisión.

El plan:

1º Iniciar Amitriptilina 12,5 mg/noche durante 5 días.
2º Pasar a dosis de 25 mg/noche a partir del sexto día.
3º Desde el primer día se suspende el paracetamol, ibuprofeno y lorazepam diario.
4º Consulta al 7º día para ver evolución.
5º Le ofrecemos la asistencia del servicio de urgencia durante las 24 horas en caso de que necesitara un alivio, para evitar la ansiedad-miedo del proceso de retirada.

Evolución:

La paciente acudió al 7º día y explicó que durante los 4 primero días estuvo más agitada, durmiendo mal, con un dolor intermitente intenso (Escala Visual del dolor - EVA 8-9/10) y un aumento de su dolor basal (EVA 7/10), que lo pasó mal sin poder recurrir a sus “analgésicos de cabecera”, pero que no vino a urgencias porque sabía de qué se trataba. Sorprendentemente durante el 5º día, desapareció la cefalea (EVA 0). No aparecen síntomas asociados al inicio del consumo de la amitriptilina. Ahora está con la pauta de 25 mg/noche.

Seguimiento:

1º Reforzar y animar por lo logrado.
2º Seguir con la pauta prescrita.
3º A partir de la segunda semana de desintoxicación, le explico que si aparece algún episodio de reagudización que altere su vida normal, recurra a una dosis de naproxeno 550mg. no más de 2 a la semana y que lo anote en una libreta.
4º Se irá reduciendo paulatinamente el escitalopram hasta suspender, si tolera.
5º Planear una agenda de visitas con su médico de cabecera y psiquiatra si lo necesitara.

Recomiendo visitas cada mes durante los 4 primeros y luego a criterio de su médico tri- o semestralmente.

Introducción

La Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA) es la forma más común de Cefalea Crónica Diaria (CDD), y fue Rappoport (1) quien por vez primera identificó el origen del consumo abusivo de analgésicos en pacientes con cefalea crónica, que no sentían ningún alivio con estos productos, incluso empeoraban con el paso del tiempo.

Estamos hablando de una entidad frecuente, que puede afectar de media a un 1,5% de la población general, siendo la prevalencia de la Cefalea Crónica Diaria (CDD) un 4,7%(2). En pacientes con Cefalea Crónica Diaria (CDD), el consumo excesivo de fármacos aparece hasta en un 30% y en centros especializados como las clínicas de cefalea se dan cifras de entre un 40-50% entre sus pacientes (3). Esto describe una prevalencia notable en un cuadro que causa deterioro importante en la calidad de vida de quien la padece y un consumo considerable de recursos sanitarios.

La etiología de la Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA) no está bien aclarada, pero cada vez cobra más importancia el factor genético predisponente, junto a otros de carácter psiquiátrico (ansiedad, depresión) y puramente farmacológicos de la sustancia empleada (2,4).

La relación hombre : mujer es 1:3,5, la edad media de aparición se sitúa entorno a los 45 años, con historial previo de cefaleas de 20-25 años, y consumo de analgésicos de manera habitual en los últimos 1-5 años. Otros factores relacionados con la Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA) son, tabaquismo, exceso de cafeína, bajo nivel social y educativo, desempleo y estado civil casado/a. (2,5)

El uso excesivo de analgésicos en sí mismo por otros motivos, por ejemplo lumbalgia, en pacientes sin antecedentes de cefalea episódica (migraña, tensional, hemicránea), no conlleva necesariamente la aparición de una cefalea crónica. Pero si una persona con historial de cefaleas, consume regularmente fármacos analgésicos por esa lumbalgia, podría acabar con un problema de Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA) (2,5). Es importante aclarar este concepto de consumo regular porque se ha observado que tiene más importancia el tomar todos los días algún analgésico, que el tomar mucha cantidad en pocos días, para el desarrollo de la Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA).

Además, el tipo de fármaco es fundamental, ya que se sabe que hay algunos que necesitan de menor tiempo de exposición y menores dosis, que en orden decreciente serían Triptanes, Ergóticos, Opioides y Analgésicos (5). Hay que tener muy presente, que a menudo se consumen más fármacos de los que se reconoce, muchos de ellos se obtienen sin receta médica y son combinación de varias sustancias (paracetamol, codeína, cafeína, ácido acetil salicílico (AAS),…)

Diagnóstico

Como hemos dicho se debe sospechar en todo paciente con Cefalea Crónica Diaria (CDD) y se confirmará mediante el cumplimiento de los criterios vigentes de la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS 2006), para la Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA) (6):


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A. Cefalea de al menos más de 15 días al mes cumpliendo los criterios C y D.

B. Abuso durante al menos 3 meses de medicación para el tratamiento agudo/sintomático del dolor de cabeza. Pudiendo ser diferente para cada analgésico en concreto (tabla 1)

C. La cefalea se ha desarrollado o empeorado desde el abuso de medicación.

D. La cefalea se resuelve o vuelve al patrón inicial al menos dentro de los 2 meses post-retirada de la medicación de abuso. 

cefalea_abuso_analgesicos/medicamentos_farmacos_causantes

Tabla 1. Medicamentos más frecuentemente implicados en la Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA) y criterios de inclusión por factor tiempo (7)

A parte del perfil epidemiológico existen una serie de características clínicas que aparecen frecuentemente en la Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA) (2-7):

• El dolor de cabeza es diario o casi diario, de intensidad moderada, que se puede intensificar tras esfuerzos físicos o intelectuales, y se suele acompañar astenia, ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional, problemas de concentración y memoria
• Se advierte un ritmo de cefalea peculiar, apareciendo a primera hora de la mañana, cede parcialmente tras tomar el analgésico y reaparece a las pocas horas más intenso (rebote), para quedarse todo el día.
• El dolor no es uniforme, sino que puede variar en intensidad, localización, incluso diferenciándose de su cefalea episódica basal.
• Aparecen cuadros de abstinencia tras la retirada brusca de algún medicamento de los que utilizaba para el dolor de cabeza, y en algunos se dan casos de tolerancia.
• Los tratamientos preventivos, tienen nula o menor eficacia en estas situaciones.
• Pueden existir complicaciones debidas a la toma continuada de estos fármacos, como nefropatía, alteraciones digestivas, cardiovasculares, hematológicas o cutáneas.

Tratamiento

La base del tratamiento es la desintoxicación farmacológica, para poder revertir el efecto inductor de la cefalea y para que pueda tener éxito la terapia preventiva. Pero esto no es tan sencillo, el hecho de que muchos pacientes presenten comorbilidad psiquiátrica, patrones de baja tolerancia a la frustración, dependencia física y emocional, hacen que debamos ser muy cuidadosos con el planteamiento y sería deseable la participación multidisciplinar con terapia física y psicológica (8). Incluso en muchos casos, es necesario valorar el ingreso en centros especializados, para controlar cuadros de abstinencia y comorbilidad.

Información

La confianza es básica en la relación médico-paciente. Para lograrla es fundamental la explicación sobre la naturaleza de su problema y la no generación de falsas expectativas. Hay que dejar claro que estamos ante un problema crónico, que se ha complicado por el mal uso de medicamentos. Que cuando se resuelva la complicación el paciente seguirá teniendo cefalea episódica, pero mejorará mucho su calidad de vida al desaparecer el dolor continuo. Es entonces cuando tendrá éxito un tratamiento preventivo que mejore ese patrón de cefalea de base y que lo hará progresivamente, no “de la noche a la mañana”. Evitar transmitir sentimientos de culpabilidad y ofrecer apoyo profesional durante el tiempo suficiente (2-8).

Desintoxicación

Ésta se puede plantear de forma brusca o gradual. Se prefiere la retirada gradual en casos de implicación de opiáceos y benzodiacepinas, o en situaciones de gran deterioro anímico donde la abstinencia puede ser muy difícil de controlar. En el resto de los casos, que son la mayoría, es deseable una retirada brusca de los fármacos analgésicos. Trabajos recientes con el topiramato, demuestran que puede tener eficacia preventiva a pesar de seguir utilizando algunos analgésicos (2-4). Hay que tener en cuenta que durante la retirada pueden aparecer síntomas como crisis de cefalea intensas, nauseas, vómitos, taquicardia, hipotensión, distimia, agitación, alteraciones del sueño e incluso convulsiones si hay barbitúricos involucrados previamente. Estos síntomas suelen comenzar a las 24-48 horas de la retirada y durar entre 5-7 días (2).

De esta forma se puede plantear la desintoxicación siguiendo las siguientes pautas (2-8):

1. Adecuada rehidratación oral
2. Control de los síntomas postretirada, utilizando antieméticos si fuera necesario o mediante una suspensión progresiva del fármaco.
3. Utilizar algún método analgésico controlado, para resolver las crisis de cefalea que puedan aparecer:

o Pauta corta de corticoides.
o Emplear AINES, de vida media larga como naproxeno, inhibidores de la Cox-2 o el ketorolaco con limitación de dos dosis semanales.
o Utilizar triptanes, menos de dos dosis semanales, (dos dosis diarias máximo) si no se usaban previamente.
o Sustituir los ergóticos por dihidroergotamina.
o Otros fármacos que pueden ayudar en el control sintomático de la retirada pueden ser: Neurolépticos (Clorpromazina, Haloperidol), Valproato Sódico, Sulfato Magnésico.

4. Algunos autores recomiendan ya en esta fase iniciar el tratamiento preventivo, aunque el efecto no se iniciará hasta que no se haya completado la detoxificación, salvo en el caso del topiramato como se ha comentado anteriormente.

Tratamiento preventivo

Está enfocado en dos aspectos (2-9):

1. Tratar a los pacientes en los que su cefalea basal superaría los 10 días mensuales, tanto para mejorar su calidad de vida como para evitar potencial abuso de analgésicos.

- Cefalea Tensional Crónica: amitriptilina a dosis bajas (20-50 mg/día, dosis nocturna). Infiltración pericraneal con toxina botulínica tipo A

- Migraña crónica: existen varias opciones farmacológicas (tabla 2). Habría que personalizar en función de factores de comorbilidad, pero en un principio son de elección el topiramato y los beta-bloqueantes, incluso combinados (2). Otras opciones son la flunarizina, el valproato sódico, toxina botulínica tipo A, pregabalina, zonisamida, nemantina.

2. Prevenir un sobreuso de medicación en pacientes con episodios frecuentes de cefalea, estableciendo pautas posológicas adecuadas, en las crisis, evitando la asociación indebida de productos con alta tasa de adicción como opioides, benzodiacepinas o barbitúricos. Prestar especial atención a esos productos que se venden sin receta y que a veces no se cuentan en las consultas. Vigilar dosis de cafeína.

Tabla 2. Principales opciones farmacológicas en la Cefalea Crónica Diaria (2) 

cefalea_abuso_analgesicos/cefalalgia_cronica_diaria

Pronóstico

El promedio de éxito (al menos conseguir un 50% menos días de cefalea), tras la desintoxicación a los 6 meses es de 72,4%. Y se mantiene hasta en un 50% de los pacientes tras 5 años de seguimiento, según varios estudios. Y no sólo hace referencia a la Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA) sino a todas las clases de Cefalea Crónica Diaria (CDD) (5-10).

Las recaídas afectan aprox. a un 36% de los pacientes en el primer año y a una media del 40% a los 5 años (5-10). Por lo tanto el mayor riesgo de recaída se produce durante el primer año. Factores que influyen negativamente en este riesgo son, el abuso de analgésicos combinados simples o multicombinaciones, la duración del abuso medicamentoso, la falta de tratamiento preventivo, la cefalea tensional de base (3,5,10).

Los datos observados, son similares tanto en consultas de atención primaria, como en clínicas especializadas. Una buena información, relación médico-paciente, apoyo desde terapias físicas y psicológicas, ayudan a mejorar resultados, evitan la aparición de Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA) (prevención primaria) y disminuyen recaídas (prevención secundaria); aunque a este respecto hay poca evidencia científica, el consenso de expertos lo apoya (8).


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Conclusión

A la vista de estos datos, se puede afirmar que tratar adecuadamente la Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA), proporciona una mejora importante en la calidad de vida del paciente y una disminución en costes sanitarios por prescripción, recursos sanitarios y absentismo laboral. Además se evitan muchos problemas yatrogénicos por el abuso de sustancias farmacológicas.

Esto sumado a las cifras de incidencia iniciales, justifica que se tomen medidas adecuadas desde la Atención Primaria, en cuanto a prevención, despistaje y tratamiento de pacientes con Cefalea Crónica Diaria (CDD) y Cefalea por Abuso de Analgésicos (CAA), e interrelación con servicios de neurología en los casos más complicados.

En el caso de mi paciente, sigue sin cefalea diaria, aunque tiene algún episodio de cefalea tensional, de menor intensidad (EVA 5-6/10) y menor duración gracias a la amitriptilina, que además le ayuda a dormir mejor, y a un uso racional de los analgésicos.

Bibliografía

1. Rappoport A, Weeks R, Sheftell F. Analgesic rebound headache: theoretical and practical implications. Cephalalgia 1985;5 (Suppl):448-9
2. Fontanillas N, Pascual J, Colas R. Cefalea crónica diaria con abuso de analgésicos. Rev Clin Med Fam 2009;2(8):440-3.
3. Evers S, Marziniak M. Clinical features, pathophysiology,and treatment of medication-overuse headache Lancet Neurol 2010; 9: 391–401
4. De Felice M, Ossipov M, Porreca F. Update on Medication-overuse Headache. Curr Pain Headache Rep 2011; 15:79-83
5. Silberstein S.D. (2011) Migraine and Medication Overuse, in Comorbidity in Migraine (eds J. Schoenen, D.W. Dodick and P.S. Sandor), Wley-Blackwell, Oxford, UK. Doi: 10.1002/9781444394047.ch7
6. Headache Classification Committee. New appendix criteria open for a broader concept of chronic migraine. Cephalalgia 2006; 26: 742–6
7. Evers S, Jensen R. Treatment of medication overuse headache – guideline of the
EFNS headache panel. Eur J Neurol. 2011, 18:1115-21
8. Gaul C, Visscher C, Bhola R, Sorbi M, Galli F, Rasmussen A.V. et al. Team players against headache: multidisciplinary treatment of primary headaches and medication overuse headache. J Headache Pain 2011;12:511-9
9. Diener HC, Holle D, Dodick D. Treatment of Chronic Migraine. Curr Pain Headache Rep 2011;15:64-9
10. Fontanillas N, Colas R, Muñoz P, Oterino A, Pascual J. Long-Term evolution of chronic daily headache with medication overuse in the general population. Headache 2010;50:981-8