Importancia del patrón endoscópico en el diagnóstico de la enfermedad celíaca del adulto.

Dres. Baños Madrid R, Carrión García F, Serrano Ladrón de Guevara S, Sevilla Cáceres L.

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Santa Lucía de Cartagena.

Palabras clave: Enfermedad celíaca, adulto, endoscopia digestiva alta.

Resumen:

La enfermedad celíaca (EC) es una intolerancia permanente al gluten del trigo, cebada y centeno que se desarrolla en individuos genéticamente predispuestos dando lugar a una lesión de la mucosa del intestino delgado mediada inmunológicamente. La enfermedad se considera el resultado de una compleja interrelación entre factores intrínsecos, genéticos, y extrínsecos, ambientales, lo que justifica la gran variabilidad de su espectro clínico (1).

Introducción:

A continuación presentamos el caso de una paciente con historia de dolor abdominal y anemia de larga evolución. Tras realizar estudio es diagnosticada de enfermedad celíaca. Destacamos la importancia de la valoración macroscópica de las imágenes en la endoscopia digestiva alta que pueden indicarnos la necesidad de realizar biopsia duodenal.

Caso clínico:

Mujer de 76 años que es valorada en la consulta por epigastralgia, diarrea recurrente de larga evolución y anemia microcítica hipocroma con ferropenia refractaria a tratamiento con hierro oral. No presentaba evidencias de sangrado digestivo ni a otros niveles, de cuadro constitucional o signos de malnutrición. La paciente refería malestar en hemiabdomen superior y episodios de diarrea autolimitados en los últimos 10 años siendo diagnosticada de síndrome de intestino irritable (SII), con una colonoscopia y ecografía abdominal realizada 1 año antes normal. Analíticamente destacaba una hemoglobina de 10 gr/dl, ferritina de 20 ng/ml e IST del 25%. Se decide completar el estudio con una endoscopia digestiva alta, apreciando una mucosa esofágica y gástrica normal con unos pliegues duodenales de tamaño normal, destaca la presencia de fisuras en los pliegues – foto 1-, se realiza toma de biopsias a nivel de bulbo y segunda porción duodenal. El resultado de la biopsia es de enteropatía con linfocitosis intraepitelial – 40 linfocitos intraepiteliales – e hiperplasia de criptas (MARSH 2).

Tras valorar el resultado histológico de la muestra duodenal se solicitan marcadores serológicos (anticuerpos anti-transglutaminasa tisular tipo 2 inmunoglobulina - Ig A), siendo los resultados de los anticuerpos levemente positivos.

Con el diagnostico de celiaquía del adulto se inicia una dieta sin gluten y ferroterapia parenteral, a los tres meses de seguimiento se comprueba la desaparición de la anemia y una mejoría de la clínica inicial.

Discusión:

La enfermedad celíaca (EC) es un proceso frecuente que afecta al 1-2 % de la población y puede aparecer a cualquier edad de la vida, pero que se presenta de forma diferente en el niño que en el adulto. La forma clásica de presentación de la enfermedad celíaca (EC) suele aparecer en niños y cursa con malabsorción así como signos de malnutrición (2). En el adulto la sintomatología clásica es excepcional y es más frecuente su presentación en forma de síntomas atípicos digestivos y/o extradigestivas que es causa de retraso diagnóstico.

Los síntomas digestivos atípicos como el dolor abdominal, la dispepsia, la flatulencia, la pirosis, o síndrome de intestino irritable (SII) con predominio de diarrea, se describen en el adulto cada vez con más frecuencia (3).

A partir de la sospecha clínica lo habitual es proceder a la determinación de los anticuerpos específicos de la enfermedad y dependiendo de su resultado y el grado de sospecha clínica a la realización de la biopsia intestinal. La biopsia intestinal es el estándar en el diagnóstico de la enfermedad celíaca (EC), y se recomienda en todos los casos para la confirmación diagnóstica (2).

La endoscopia juega un papel fundamental en el diagnóstico de la enfermedad celíaca (EC) puesto que posibilita la toma biopsias intestinales en las que pueden demostrarse las alteraciones histológicas que aparecen en la enfermedad. Los patrones endoscópicos de la enfermedad celíaca (EC) son variados y van desde los más típicos, imagen en mosaico de la mucosa duodenal, desaparición o disminución de los pliegues duodenales más frecuentes en niños, hasta otros cambios macroscópicos como pueden ser, nodularidad en el bulbo y erosiones múltiples en la segunda porción del duodeno o la configuración dentada o fisuras de los pliegues de Kerckring -conocido en la literatura anglosajona como scalloping- con pliegues de tamaño normal (4). La visualización por tanto de alguno de estos patrones obliga al endoscopista a la toma de biopsias duodenales aunque la endoscopia no se solicite por sospecha de enfermedad celíaca (EC).

Hay que tener en cuenta que en el adulto predominan las formas atípicas de celiaquía, con menor positividad de la serología, formas histológicas leves y cambios macroscópicos poco evidentes como ocurre en el caso que se presenta.

Las formas leves de enteropatía con aumento de los linfocitos intraepiteliales pueden cursar con síntomas y complicaciones con la misma frecuencia que las formas con atrofia moderada o grave. La dieta sin gluten consigue la remisión clínica y la recuperación histológica cuando se realiza de forma estricta. El diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca y la dieta sin gluten estricto se asocian a un buen pronóstico y bajo índice de complicaciones (5).