Una de las primeras actuaciones del cirujano en la urgencia, corresponde a un diagnóstico de apendicitis aguda. Si el paciente resultara del sexo femenino comienzan las dudas: ¿Apendicitis; quiste de ovario; embarazo extrauterino; ruptura folicular? ¿Qué incisión utilizar y cómo ampliar en caso necesario? En efecto, los errores en cirugía son comprensibles y abundan ejemplos: Ricardo Finochietto comentaba que en su juventud, fue consultado por su condiscípulo Pasman respecto a una paciente con síndrome apendicular. Certificado el diagnóstico clínico la cirugía reveló una fosa ilíaca cubierta de cálculos biliares por una perforación vesicular.
Incisiones y ampliaciones en la fosa ilíaca derecha en apendicitis agudas complicadas.
Dr. Guillermo J. Canavosio - Profesor Adjunto de Cirugía.
Dr. Jorge Salazar - Ex - Profesor Titular Plenario de Cirugía
Universidad Nacional de Córdoba
Introducción
Una de las primeras actuaciones del cirujano en la urgencia, corresponde a un diagnóstico de apendicitis aguda. Si el paciente resultara del sexo femenino comienzan las dudas: ¿Apendicitis; quiste de ovario; embarazo extrauterino; ruptura folicular? ¿Qué incisión utilizar y cómo ampliar en caso necesario? En efecto, los errores en cirugía son comprensibles y abundan ejemplos: Ricardo Finochietto comentaba que en su juventud, fue consultado por su condiscípulo Pasman respecto a una paciente con síndrome apendicular. Certificado el diagnóstico clínico la cirugía reveló una fosa ilíaca cubierta de cálculos biliares por una perforación vesicular.
Observamos con cierta frecuencia, que cirujanos en formación realizan en casos complicados, como peritonitis localizadas, plastrones, posiciones atípicas del apéndice, ciegos altos, ampliaciones en formas anárquicas y sin seguir un protocolo o estrategia para cada caso en particular, sin un conocimiento anatomoquirúrgico y funcional de la pared abdominal (músculo aponeurótica), con secuelas como eventraciones, debilidad de la pared abdominal, aumento de hernias inguinales derecha, cicatrización viciosa y antiestéticas.
Un claro caso es el de las incisiones de la pared abdominal en las que, al interminable índice de autores se suman no menos de treinta maneras de abordaje, según su dirección y sección de los distintos planos. Estos motivos justifican la presentación de este trabajo, para “colaborar” en elegir la incisión más apropiada a cada caso en particular, de acuerdo al tipo constitucional del enfermo, patología y planificar en el pre operatorio las posibles “incisiones – ampliaciones” que se deben realizar en forma metodológica y correcta.
Abordajes en la Fosa Ilíaca Derecha
Los conceptos generales anatómicos, funcionales y técnicos son fundamentales en la evaluación crítica de las incisiones clásicamente descriptas al abordar la fosa iliaca derecha. Cada una tiende, desde que fueron concebidas, a lograr objetivos ideales: campo quirúrgico suficiente, síntesis perfecta, pared resistente y sólida, cicatriz estética y lo más pequeña posible. Veamos el análisis detallado de alguna de ellas:
a) La incisión crucial, alterna o estrellada, es conocida como incisión de Mc Arthur – Mc Burney pues los dos cirujanos, uno de Chicago y otro de Nueva York (16), preconizaron el abordaje transmuscular por divulsión o disociación anatómica según la normal dirección de las fibras musculares, a diferencia de la técnica reglada y difundida por Roux, desde Suiza, en 1889 en la que seccionaba oblicuamente la piel y los planos músculo-aponeuróticos en un mismo sentido, con alta incidencia de evisceraciones y eventraciones. Fisiológicamente la incisión crucial de Mc Burney es ideal pues no mutila músculos ni nervios y presenta por propio tonismo muscular tendencia a la aproximación espontánea de los bordes de la herida. Su inconveniente es la falta de exposición en casos difíciles, complicados o de diagnóstico dudoso, lo que lleva a la práctica de ampliaciones que en manos no experimentadas desvirtúan el principio por el que fue creado éste abordaje. Una especial manera de practicar el acceso transmuscular por divulsión fue propuesto por Gosset diez años después de la comunicación de Mc Burney: con una incisión cutánea semejante pero algo medial y una vez abierto el oblicuo mayor y disecado su labio interno, toma con dos hemostatos la línea blanca externa o de Spiegel y la incide a bisturí en sentido transversal (Figura 11) continuando luego con la divulsión en el sentido de las fibras del oblicuo menor y transverso hasta visualizar y abrir la hoja peritoneal
Maniobra de Gosset: divulsión lateral externa de los músculos anchos del abdomen. En la parte más externa se insinúa el tejido celulograso extra peritoneal. Tomado de Finochietto. (6)
Es una buena técnica aplicable en sujetos con gruesas masas musculares o en sospecha de apéndices retro o latero-cecales.
Con la técnica de Gosset, al tomar la línea de Spiegel con dos pinzas traccionadas al cenit, el plano quirúrgico se constituye en un “techo a dos aguas” (2) en cuyo filo la hoja del escalpelo. Probablemente la falta de campo brindada por la incisión de Mc Burney es lo que inspiró a Marino y Finochietto a indicar en sujetos obesos o de amplio abdomen una incisión muy semejante pero más extendida a la línea media, con sección de la vaina rectal y rechazo del borde muscular hacia adentro, ofreciendo suficiente acceso de primera intención. Albanese (2) en casos idénticos recurre a una incisión oblicua en la zona de la Mc Burney, con su extremo interno sobre el relieve del borde rectal externo, abriendo la vaina muscular en sentido oblicuo, evitando la sección perpendicular al sentido de sus fibras.
b) La incisión transversa, conocida más genéricamente como de Rockey-Davis fue utilizada por vez primera por Elliot nueve años antes que Rockey (22) quién la practica a partir de 1905, lo mismo que Chaput. Davis la empleará cuatro años después.
En realidad las diferencias son mínimas y se refieren básicamente a la ubicación del corte cutáneo: Elliot lo hacía a nivel del punto de Lanz (unión del tercio derecho con los dos tercios izquierdos de la línea bi-ilíaca) al igual que Davis y Chaput, si bien este último seccionaba parte externa del borde rectal. Rockey incidía la piel algo por encima de la espina ilíaca anterosuperior, en el punto de Mc Burney y en una extensión limitada de 3,5 cm. El resto de la incisión sobre los planos profundos no difiere de la técnica de Mc Burney. Resulta una incisión estética y anatomo-funcional. En algunas obras (27) se la describe como incisión de Sonnenburg (entre los alemanes), aunque esta consiste en un corte oblicuo y paralelo a la arcada crural, con sección oblicua de los planos profundos en un mismo sentido y realizada especialmente para el drenaje de abscesos post-apendicitis, variando pues su localización según la topografía de la colección patológica. Roux, de Suiza, abordaba del mismo modo la fosa ilíaca aunque emplazaba su incisión a nivel de la de Mc Burney.
c) El abordaje según incisión pararrectal externa: fue iniciada por Battle en Londres un año después que Mc Burney comunicara su incisión, e influenciado por los conceptos anátomo-fisiológicos de este último. Es más conocida como incisión de Jalaguier entre los franceses, a pesar que su comunicación apareció dos años después que la de Battle, quizás por la gran difusión francesa brindada por Jalaguier. En justicia, se denomina incisión de Battle-Jalaguier-Lennander, ya que este último la popularizó en Suecia.
Incide la piel y hoja rectal anterior en sentido longitudinal en una extensión de 10 cm. Ligeramente medial al borde externo del recto el cual es desplazado hacia adentro para incidir luego la fascia transversalis y el peritoneo en sentido longitudinal. Por su amplitud permite cómodo acceso al ciego y apéndice; también resulta fácil de ampliar hacia arriba a lo Forgue-Picqué, sin sección de músculos. Sin embargo provoca lesión de nervios intercostales (IX, X, XI) según su amplitud por lo cual resulta eventrógena. La disposición plexiforme de los vasos costo-epigástricos, detrás del músculo recto, y delante de la fascia transversalis, provoca con facilidad su lesión quirúrgica, accidente ocurrido dos veces al propio Jalaguier, motivo por el que Albanese (2) propone el aislamiento y separación previa de los vasos a través de una zona avascular de lo que denomina con razón lámina vascular de la epigástrica.
d) La incisión pararrectal interna de Lennander: Al separar el borde interno o mesial del músculo recto hacia fuera no secciona vasos ni nervios permitiendo un buen acceso pelviano y a la fosa ilíaca, con la ventaja de ser fácilmente ampliada hacia la región supraumbilical conservando la integridad de las estructuras nerviosas y musculares. Se la conoce también como laparotomía universal.
e) Incisión de Lecène: Desde 1922 Lecène (13) y los cirujanos franceses preconizan una incisión suprailíaca iniciada a 2 cm por arriba y detrás de la espina ilíaca anterosuperior y paralela a la cresta ilíaca en una longitud aproximada de 8 cm, útil en casos de apendicitis retrocecales o en apéndices con esta localización previamente diagnosticados con la clínica y la radiología, si bien la indicación “princeps” surgió para abordar abscesos residuales post-apendicitis retrocecales. Atraviesa los planos aponeuróticos y musculares por disociación o divulsión. Detalle importante es la posición operatoria del paciente en decúbito lateral izquierdo parcial u oblicuo de 45°, lo que permite adecuada exposición de la fosa ilíaca y región costo-ilíaca. Si se pretende conservar los principios anatómicos de esta incisión es fundamental evitar la sección de los nervios abdomino-genitales, especialmente el menor, que al cursar muy cerca de la cresta ósea puede ser vulnerado por atricción por los separadores. Semejante error de técnica puede resulta en hernias post-operatorias y debilidad del canal inguinal derecho (3) (10) (27). Con esta incisión el hallazgo de los nervios entre el plano del oblicuo menor y transverso es sistemático así como el de colaterales arteriales importantes derivadas de la circunfleja ilíaca profunda, rama de la ilíaca externa, naciendo por arriba del arco crural a diferencia de la circunfleja ilíaca superficial originada en la arteria femoral por abajo del arco crural. La incisión suprailíaca de Lecene, realizada correctamente es funcionalmente aceptable y poco propensa a dehiscencias, aún sin sutura de sus planos musculares como eventualmente pudiera surgir de su indicación táctica esencial y primera para lo que fue ideada (abscesos retrocecales) (6).
Como tales casos resultan de diagnóstico y abordaje quirúrgico difícil, Ottolenghi (18) utiliza una incisión ampliada recurriendo a una asociación de la Mc Burney con la Lecène, es decir sigue el curso suprailíaco y al llegar a la espina ilíaca continúa en sentido oblicuo sensiblemente paralelo al arco crural.
El acceso a la región Ileo-ceco-apendicular fue realizado también por incisión lumbar transversa, conocida como incisión de Edebohls y popularizada años después por Sheldon y Mermingas (17): comienza en el borde externo de la masa sacro-lumbar y transcurre paralela y a 1,5 cm por arriba de la cresta ilíaca en una longitud de 8 cm, divulsionando los planos musculares según la dirección de sus fibras. Resulta poco traumática y no deja debilidad parietal post-operatoria. Este abordaje como el de Lecéne, Roux, Sonnenburg y otros fueron creados para el drenaje de abscesos post-apendicitis y en la actualidad no tienen real aplicación práctica.
f) Incisión de Pfannenstiel: Ideada por un ginecólogo (21) a comienzos del siglo pasado y destinada en principio a intervenciones de la especialidad, tiene el mérito de ser precursora desde el punto de vista estético y funcional, entre las incisiones abdominales al evitar seccionar perpendicularmente la normal dirección de las fibras de inserción medial músculo-aponeuróticas. En este sentido, puede presentar como punto crítico la apertura longitudinal de la fascia transversalis y el peritoneo con sección cruzada de sus fibras conjuntivas pero siempre resulta más fisiológica que otras incisiones infraumbilicales, transversas y estéticas en piel, como la crucial de Kustner que incide los planos aponeurótico en la línea media como una laparotomía media infraumbilical, lo que predispone a debilidad parietal post-operatoria. La incisión de Pfannenstiel puede modificarse y limitar su extensión con abordaje transrectal, destinada al acceso íleo-cecal en casos seleccionados de mujeres jóvenes y con localización radiológica previa de la topografía ceco-apendicular o ante sospecha clínica de patología anexial homolateral.
En nuestro servicio comenzamos a practicar hace tiempo esta ligera variante de técnica que abrevia notablemente el tiempo operatorio: una vez abierta horizontalmente la hoja anterior de la vaina rectal derecha, divulsionamos brevemente sus fibras musculares en una extensión de 4 cm, abriendo a continuación la fascia transversalis y peritoneo en sentido transversal, practicando de inmediato la exteriorización íleo-cecal. De este modo se inciden todos los planos con criterio funcional, excepto el trayecto transmuscular que, de todos modos en tan mínima extensión que nunca encontramos ninguna rama nerviosa a ese nivel. La técnica utilizada resulta en nuestra experiencia muy confortable para las pacientes, que deambulan en forma más precoz que con los otros procedimientos comunes (Figura 2 y 3)
Figura 2. Laparotomía transversa transrectal. Apertura transversal de la hoja rectal anterior
Figura 3. Después de divulsionar las fibras del músculo recto, se expone la fascia transversalis y por debajo de ella el tejido pre-peritoneal.
g) Incisión costo-ilíaca: Zavaleta, de la escuela Finochietto (31) utiliza una incisión de 8 a 10 cm sobre la línea de Beck, que une el extremo anterior de la XI costilla con la espina del pubis, a unos 2 cm de la espina ilíaca antero superior. Como en la técnica de Lecéne, es muy importante la posición del paciente en decúbito oblicuo izquierdo. Incide los planos por divulsión según la dirección de las fibras. Ofrece un amplio abordaje desde el borde externo rectal a la cresta ilíaca lo que permite un cómodo examen de la región intra-abdominal y retro-cecal, extraperitoneal, así como ciegos de topografía anómala subhepáticos. Empleando técnica correcta con integridad de los abdominogenitales, el resultado final deja una pared suficientemente tónica.
Ampliación de incisiones clásicas
Algunos de los abordajes descriptos sobre la fosa ilíaca derecha pueden, ante casos agudos complejos o evolucionados y frente a variantes anómalas de la región ileocecal (membranas de Lane-Jackson; ciegos altos; ciego recurvatum; mesoapéndice corto y fijo), resultar insuficientes para lograr un buen acceso y maniobras quirúrgicas, circunstancia difícil y hasta penosa para el novel cirujano quien, requerido y apremiado por la urgencia recurre a cualquier medio para ampliar la herida y paliar la comprometida situación. En ocasiones, la codicia quirúrgica del recién iniciado lo induce a intervenir “síndromes mínimos”, encontrándose con una patología más compleja: ¡Cuidado con los síndromes mínimos! ¡Pueden conducir a errores máximos! (7). El sacrificio de nobles estructuras parietales de las que dependen fundamentalmente la estática, estética y resistencia normal del abdomen son consecuencias inevitables. De este modo no resulta un hecho casual la incidencia de hernias inguinales derechas en el postoperatorio de apendicectomías ejecutadas “en la madrugada”, con técnicas defectuosas que en definitiva mutilan el normal tonismo del continente abdominal (9) (10) (28).
Es de trascendental importancia pues, analizar, sistematizar, memorizar y practicar técnicas adecuadas de aplicación, sustentadas en principios elementales anatómicos y de fisiología neuromuscular, referidas especialmente a los abordajes de mayor difusión en la práctica de las apendicectomías, es decir las incisiones de Mc Burney y la de Rockey-Davis.
1) Ampliación hacia la línea media: Una de estas incisiones puede ser ampliada anatómicamente con facilidad y rapidez en sentido medial, recurriendo a la apertura transversal de las hojas aponeuróticas rectales (Figura 4).
Técnica ideada en principio por Fowler (8), es conocida más genéricamente como incisión por extensión de Weir (30): El primer tiempo, una vez abierto el peritoneo por una incisión común de apendicectomía, consiste en tomar con una pinza de prensión el borde interno de la aponeurosis del oblicuo mayor que, en rápida disección obtusa o digital hacia la línea media pone al descubierto la hojuela aponeurótica anterior del oblicuo menor constituida en vaina rectal (Figura 5). De inmediato, cargando con el dedo índice de la mano izquierda los planos aponeuróticos, desde la incisión primitiva de Mc Burney, se secciona a bisturí y en dirección a la línea media lo que permite descubrir el borde externo del músculo recto que es desplazado hacia adentro (Figura 6 y 7) para incidir luego la hoja rectal posterior, una vez disecada y cargada la lámina vascular de la epigástrica.
Figura 4
Figura 5
Es importante jalonar con puntadas directoras el sitio donde se abren las hojas aponeuróticas para envolver el músculo recto facilitando de este modo las maniobras de reconstrucción y síntesis subsiguientes. Si por exigencias del proceso patológico el cirujano necesitare de mayor exposición hacia arriba o hacia abajo, se recurre a la maniobra de Doughty (6) o Delageniere, incidiendo la vaina rectal hacia arriba o hacia abajo o en ambos sentidos con lo que la herida aponeurótica se transforma en letra L, T o en crucial, con acceso ideal y exangüe a la región pelviana o abdominal superior
Figura 8
Figura 9
La disección de la lámina vascular epigástrica y su inclusión suave y delicada con separadores, evita la lesión de vasos costo-epigástricos y nervios (2) seccionando entonces la hoja superior lo más adentro posible, en sentido medial, conservando la mayor integridad posible de inervación músculo aponeurótica.
Figura 5. Extensión a lo Weir: dos pinzas toman el borde interno del oblicuo mayor una vez incidida su aponeurosis. Inmediatamente subyacente, la hoja anterior del oblicuo menor, constituida en vaina rectal y pronta a ser abierta. Tomado de Finochietto. (6)
Figura 6. Fotografía operatoria. El cirujano con su dedo índice, carga desde la primitiva incisión de Mc Burney los planos aponeuróticos, antes de proceder a su sección para descubrir el borde externo rectal.
Figura 7. Disección anatómica en la que se muestran los elementos a descubrir en la ampliación a lo Weir. En la parte externa, abordaje intraperitoneal por una incisión común de apendicectomía. Hacia adentro, algunas puntadas directoras jalonan las hojas rectales ya abiertas, dejando al descubierto el borde rectal externo.
Figuras 8 y 9. Ampliación a lo Doughty-Delagèniere. El borde interno de la aponeurosis del oblicuo mayor, abierta, es traccionado con una pinza y deja expuesta la hoja anterior del oblicuo menor sobre la vaina rectal, seccionada en forma crucial. Tomado de Finochietto. (6)
2) Ampliación externa: iniciada en Inglaterra por Morrison a fines del siglo XIX, prolonga la diéresis cutánea con sección de músculos oblicuamente como lo hacía Roux. Asociaba una extensión hacia la vaina rectal identificándose en este tiempo con el proceder de Weir.
Ottolenghi (18) utiliza en cambio una combinación de la incisión de Mc Burney con una Lecene, pero progresando por divulsión muscular, toda vez que la sospecha clínica o necesidad intraoperatoria indiquen topografía laterocecal o anómala de apéndice.
3) Ampliación superior: Otra alternativa destinada a prolongar una incisión de apendicectomía, esta vez hacia el abdomen superior, es la descripta por Mainetti (14) quién la ejecuta de dos maneras:
a- En la piel y tejido celular subcutáneo extiende el extremo superior de la clásica incisión de Mc Burney hacia el límite anterior de la X costilla, en forma de ángulo obtuso. Las fibras del oblicuo mayor son entonces divulsionadas en su porción carnosa y el labio interno disecado hasta encontrar la línea blanca externa o de Spiegel cuya sección superior y a partir de la porción interna de la incisión de Mc Burney constituye el fundamento de esta aplicación (Figura 10 y 11). Es decir, la línea blanca externa es abierta antes que las hojas aponeuróticas y el oblicuo menor y transverso se desdoblen para constituir la vaina, tal como lo realizara Walter en su crítica a la incisión de Jalaguier. El procedimiento presenta la ventaja de su simplicidad y rapidez de síntesis ya que no abre la vaina rectal pero tiene el inconveniente de seccionar perpendicularmente las fibras aponeuróticas de inserción rectal en contra de los principios anatómicos de Sprengel y al sacrificar el IX y X nervios intercostales, deja la porción rectal superior y media sin suficiente inervación.
b- En este sentido, la segunda manera que propone Mainetti resulta más funcional: después de ampliar la incisión de piel y oblicuo mayor en la forma anterior mencionada, se explora orientándose digitalmente a través del abordaje a lo Mc Burney, la localización superior anómala o subhepática del ángulo ileocecal y apéndice, divulsionando en ese lugar las fibras del oblicuo menor y transverso, procediendo a los tiempos quirúrgicos específicos de la apendicectomía.
Figura 10. Procedimiento de Mainetti. Desde la primitiva incisión de Mc Burney y una vez individualizada la línea blanca externa, se la secciona en sentido superior. Prolongación cutánea y de la aponeurosis del oblicuo mayor hacia la arcada costal. Tomado de Finochietto (6)
Figura 11. Segundo procedimiento de Mainetti: Una vez orientada, con maniobras digitales, la topografía del apéndice (subhepático), a partir de la primitiva incisión de apendicectomía se procede, previa divulsión de las fibras del oblicuo mayor, a la disociación del oblicuo menor y músculo transverso, con sección del peritoneo. Tomado de Finochietto (6).
4) Ampliación inferior o pelviana: Consiste en prolongar oblicuamente el extremo inferior de la incisión de Mc Burney hacia la línea media, seccionando la aponeurosis rectal anterior y luego de cargar el músculo recto hacia adentro incide la fascia transversalis y el peritoneo también en sentido transversal. Como resulta una ampliación por extensión a la línea media se la describe como incisión a lo Harrington-Weir (5). Es tal vez oportuno recordar aquí que Albanese (2) secciona la hoja rectal anterior en ligera línea curva hacia abajo, en dirección a la inervación rectal abriendo la hoja posterior oblicuamente y siguiendo la orientación anatómica fibrilar de la fascia transversalis y peritoneo.
Estas ampliaciones permiten buen acceso pelviano, resultan funcionales al no sacrificar nervios ni fibras músculo-aponeuróticas y, desde el punto de vista operatorio se ejecutan metódicamente, sin hemorragias y con síntesis cómoda, rápida y segura.
Exploración de la fosa ilíaca derecha. Contenido visceral
Si bien a nivel de la fosa ilíaca y zonas vecinas se encuentran estructuras importantes que guardan relaciones constantes con ésta topografía, como el uréter, vasos ilíacos y gónadas, solo haremos mención sucinta de algunos conceptos básicos respecto a maniobras clásicas a tener en consideración en la exploración e identificación del ciego y apéndice, útiles a veces en presencia de otras patologías.
1) Hallazgo del apéndice en posición típica:
Una vez abierto el peritoneo no es raro observar, en el cirujano que se inicia, la búsqueda al azar del vermículo con procedimientos torpes y anárquicos sin una orientación anatómica razonable. Más de una vez tuvimos oportunidad de enmendar errores, en esos casos, al comprobar que lo tomado por la pinza Gregoire era la trompa, y en otra ocasión difícil, con decolamiento cecocolónico presenciar el diagnóstico de apéndice retrocecal cuando lo descubierto resultaba ser el uréter. Hasta recordamos después de 30 años de cirugía, un desprendimiento de cintilla muscular del colon con diagnóstico de posición intramural, en ciego, de un apéndice que no se lograba encontrar. De ahí pues la importancia del conocimiento de maniobras estandarizadas por la técnica quirúrgica para el hallazgo seguro de la unión ceco-apendicular.
En efecto, casos con un colon transverso descendido en fosa ilíaca derecha, en “guirnalda”, así como un colon sigmoides libre, sobre fosa ilíaca ocultando el ciego. La inserción del epiplón mayor sobre las haustras revelará que se trata de colon transverso, así como la presencia de frecuentes apéndices epiploicos identificará al sigmoide. Por el contrario, el ciego y colon ascendente no poseen apéndices epiploicos: “El ciego es pelado, el sigmoides peludo”. Existen dos referentes importantes para asegurarnos que llegamos al ciego: uno es el seguimiento de la cintilla cólica anterior, siempre que se logre identificar colon ascendente. Para esto último es útil la maniobra del “índice de Murphy” que consiste en introducir el dedo índice por la incisión y sin perder contacto con el peritoneo parietal dirigirlo hacia el parieto-cólico derecho tratando de enganchar el colon y traerlo hacia el exterior. Cuando no fue posible encontrar la región ileo-cecal por interposición de asas, es útil la maniobra de Monhs y Blake: introduce su índice en la incisión dirigiéndolo hacia los vasos ilíacos y músculo psoas y de allí en sentido ascendente hasta que la inserción del mesenterio no le permite progresar, enganchando entonces el asa que corresponde al íleon y exteriorizándola (Figura 12).
El dedo índice del cirujano, palpa los vasos ilíacos y luego se dirige hacia arriba hasta la inserción del mesenterio, enganchando así el íleon.
En ocasiones, a pesar de tener a la vista la región ileo-cecal no se logra ver la base apendicular (apéndice laterocecal, retrocecal) para lo cual la investigación del repliegue de Treves nos señalará que estamos en la desembocadura ceco-apendicular y no se debe intentar buscar en otro lugar. El repliegue sub-ileocecal de Treves, cuya importancia en la individualización del apéndice insistió Ricardo Finochietto y Albanese (2) consiste en una pequeña bandeleta adiposa adherida al borde libre del íleon. El mesoapéndice con la arteria apendicular en la mayor parte de los casos resulta dorsal al íleon y al repliegue de Treves.
2) Anomalías de posición. Ectopia ceco-apendicular.
En los casos de falta de rotación del intestino medio (yeyuno-íleon, ciego, apéndice y colon derecho), toda la masa de delgado está hacia la derecha y el colon a izquierda. Como bien dice Albanese: “el delgado está fuera del marco colónico”. En cambio, cuando existe una rotación completa normal, el yeyuno-íleon está dentro del marco colónico pues el colon rotó de izquierda a derecha, alcanzando zona subhepática para descender luego y fijarse en fosa ilíaca derecha. En un 5% de casos, el ceco-colon queda horizontal debajo del hígado y sin formar el ángulo derecho colónico: son los casos de apéndice en posición subhepática e implante posterior en el ciego.
Otras veces el colon derecho desciende algo más desde región subhepática y se fija en zona lumbo-renal con un apéndice en situación retrocecal. Estos defectos de migración embriológica son los que obligan al cirujano realizar ampliaciones imprevistas a partir de una incisión habitual para apendicectomía. Lo anterior justifica lo propuesto por Mainetti con sus dos maniobras ya descriptas en páginas anteriores, cuando no se descubre el ciego y apéndice en fosa ilíaca derecha. Por esta razón expresa Albanese que el cirujano, de en cada 10 casos en 2 tendrá dificultad para el abordaje cecoapendicular.
Otra anomalía de rotación puede presentarse cuando, realizado el abordaje a fosa ilíaca derecha se encuentran solo las asas delgadas, sin descubrir ciego y apéndice, aún después de lateralizar la mesa a izquierda y desplazar las asas hacia medial queda a la vista una fosa ilíaca desnuda, sin asas intestinales. Descartada una anomalía de ubicación subhepática se pensará de inmediato en ectopia cecoapendicular en fosa ilíaca izquierda. En ésos casos todo el yeyuno-íleon con su mesenterio y colon derecho permanecen libres sin coalescencia posterior, descansando ciego y apéndice en hemiabdomen izquierdo. En estos casos es útil recurrir a la maniobra de Albanese: con una larga pinza de Föerster introducida en la vía de abordaje derecha y en contacto con la pared abdominal anterior se intenta alcanzar la fosa ilíaca izquierda y tomar epiplón mayor que al traccionarlo arrastra colon derecho y ceco-apéndice hacia la herida. Como bien describe su autor, la falta de rotación y la coalescencia del asa vitelina permiten el traslado hacia derecha de las asas ectópicas.
3) Apéndice en situación retrocecal:
Del mismo modo que en los procesos de rotación y traslación el asa primitiva puede sufrir alteraciones, también ocurre lo propio en el tiempo de descenso y fijación colónica en la fosa ilíaca derecha con anomalías en exceso o en defecto. Cuando lo que ocurre es un exceso de fijación y el apéndice está en dirección ascendente, queda en posición retrocecal, extraperitoneal, que se observa en un 13% a 15% de los casos (2; 29). Esta localización vuelve difícil y engañosa la clínica de una apendicitis aguda así como la técnica quirúrgica, siendo otro de los motivos que obliga al cirujano a recurrir a maniobras especiales y ampliaciones.
En este sentido es útil recordar la observación de Kelly mencionada por Giuliano (8) en su obra Clínica y Terapéutica Quirúrgica en la cual un apéndice retrocecal resultaba adyacente a la pelvis renal derecha manifestándose como una pielonefritis. En tan comprometida situación, el cirujano no logra encontrar el apéndice presentándose un ciego fijo. En lugar de tracciones violentas y anárquicas debe recurrir a la maniobra aconsejada por Spivack (27), Ancel y Cavaillon (2) incidiendo el peritoneo parietal laterocecal y comenzar la liberación hacia izquierda con suaves maniobras digitales (Figura 13) hasta lograr la movilidad ileocecocolónica suficiente como para completar una apendicectomía segura (Figura 14).
Con mucha frecuencia el apéndice resulta fijo a la pared posterior, más aún cuando su recorrido es ascendente. Casi sistemáticamente se debe modificar la técnica típica y recurrir a la variante retrógrada o baso-apical: se secciona primero la base, se invagina el muñón en el ciego y a continuación paso a paso se secciona el meso con múltiples ligaduras. El apéndice retrocecal puede tener orientación ascendente, medial o retromesentérica y hasta adherirse a los vasos ilíacos. Así pueden explicarse casos mortales por ésta última complicación, consignados en la literatura médica. El cirujano puede prever que el apéndice resulta retrocecal, cuando la porción terminal del íleon está adherida al plano posterior: En ésos casos hay nueve probabilidades contra una que el apéndice es retrocecal (regla de Spivack).
4) Apéndice intramural:
El desconocimiento de esta ubicación del apéndice en el espesor de la pared cecal no solo desespera al cirujano interviniendo una apendicitis aguda sino también a experimentados clínicos que en sucesivas consultas por molestias en la fosa ilíaca y después de los correspondientes estudios diagnostican un tumor de ciego y envían al paciente a una hemicolectomía derecha, circunstancia protagonizada por nosotros en un caso y reconocida solo por el anátomo-patólogo. La característica del apéndice intramural es que permanece incluido entre las capas del ciego y la simple inspección del ciego no lo descubre. Solo el cirujano advertido de su existencia decide palpar las paredes cecales cuidadosamente y con seguridad lo descubrirá, orientando la palpación de las paredes cecales a partir de la convergencia de las cintillas. En ésos casos se debe incidir la serosa del ciego, y con cuidado ir “tallando” a filo de bisturí el apéndice hasta lograr aislarlo.
Figura 13. Liberación del ciego fijo con apéndice retrocecal. Incisión del peritoneo parietal y disección digital retroperitoneal (Tomado de Spivach J.L. [27]).
El previo conocimiento de ésta curiosa ubicación del órgano tiene importancia fundamental: el cirujano que lo ignora, al no encontrar el apéndice en su normal implantación cecal se ve presa de congoja y desorientación intentando su hallazgo por los sitios más inverosímiles o se deja seducir con el diagnóstico de falta congénita de apéndice, error gravísimo por resultar una anomalía extremadamente rara por lo cual nunca debe quedar satisfecho con ése diagnóstico. Por otra parte, aún en conocimiento de la patología, el hecho de tener que tallar el vermículo separándolo de su implantación intraparietal expone a frecuentes complicaciones postoperatorias (fístulas cecales).
5) Plastrón apendicular. Fijación fibrinoleucocitaria.
El cuadro de una apendicitis aguda puede cursar clínicamente como una apendicitis aguda simple o como una apendicitis aguda complicada: flemón, absceso, peritonitis. En efecto, si una apendicitis aguda no es oportunamente diagnosticada la infección mucosa las paredes del órgano, alcanzando la serosa de revestimiento, con natural respuesta defensiva del epiplón y asas vecinas que intentan bloquear el foco inflamatorio. El plastrón, concebido por algunos como concepto clínico-semiológico, es un proceso flemonoso constituido en tumor reaccional a expensas de las estructuras mencionadas. El plastrón puede involucionar y alcanzar la remisión clínica (reabsorción) o, si el proceso continúa y el apéndice se perfora, terminar en un absceso. No corresponde ocuparnos aquí del diagnóstico y táctica terapéutica a seguir con un plastrón, pues esto entendemos, es patrimonio de los tratados de clínica quirúrgica. Lo que sí creemos que interesa es definir la conducta del joven cirujano una vez que decidió realizar una exploración por apendicitis y el hallazgo resulta un plastrón apendicular.
Pasan entonces por su angustiada mente en segundos, una infinidad de conceptos atesorados en años de lecturas y congresos sin poseer en ese momento una decisión segura de lo que debe hacer. Máxime aún cuando sabe que la conducta terapéutica suele ser controvertida: mientras muchos cirujanos defienden una conducta intervencionista, otros reconocidos maestros como Chutro enseñaban la abstención operatoria sistemática. Entonces ¿Qué hacer?: ¿Cerrar la incisión y drenar?; ¿Cerrar y no drenar? (8a); ¿Y si el plastrón está abscedado? Sin la pretensión de ser concluyentes, trataremos de ofrecer una orientación al respecto y en éste sentido, creemos, se deben diferenciar dos situaciones:
a) Plastrón con región ileocecal libre – Flemón apical.
b) Plastrón englobando región ileocecoapendicular y asas vecinas.
En el primer caso el proceso flemonoso toma la punta y el cuerpo apendicular dejando a la vista la zona ileocecal. Se debe intentar el desprendimiento digital suave del flemón del resto de las vísceras y realizar la apendicectomía junto con el plastrón (2; 8a).
En los casos complejos en los cuales el tumor inflamatorio ocupa la región ileocecal, las maniobras de liberación pueden ocasionar desgarros viscerales y fístulas muy graves. La angustiosa duda si resultara ése flemón abscedado la resolvimos en varias oportunidades mediante punción con trócar. Entonces sí, resultando positiva la punción con aspiración de pus, intentamos abrirnos paso digitalmente y con suavidad hasta el absceso, drenándolo.
C) Fijación fibrinoleucocitaria: Existen muchos casos, previos a la constitución del plastrón en los cuales el apéndice resulta fijo en la pared posterior, pelvis o asas vecinas por un conglomerado fibrinoleucocitario blando, fácil de liberar con maniobras digitales, tal como se muestra en las figuras 15 y 16. Pero para esto es necesario poder llegar al foco inflamatorio y para ello es muy útil la maniobra de Horsley: mientras se rechazan las asas delgadas se las mantiene con compresas húmedas y valvas maleables hasta rodear al apéndice adherido.
Figuras 15 y 16
Figura 15. Una vez realizada la incisión el cirujano individualiza al apéndice fijo en la pared posterior del abdomen, por un proceso inflamatorio fibrinoleucocitario.
Figura 16. Mediante suaves maniobras de dígitoclasia se libera el apéndice de los lugares de fijación.
Discusión
La profusión de técnicas laparotómicas en la literatura quirúrgica demuestra que cada una pretende, sin lograrlo acabadamente, reunir todas las exigencias y virtudes concebidas en un abordaje ideal: facilitar acceso directo y rápido a la región operatoria, proporcionar exposición suficiente, ampliación cómoda, exangüe y con mínima agresión anatómica, confortable por parte del paciente, dejando finalmente una cicatriz firme, segura y lo más estética y funcional posible (2) (5) (15) (27). En ocasiones no logra el profesional aproximarse al ideal quirúrgico, no por deficiencias en la concepción técnica de cada incisión, sino más bien por mala elección técnica o topográfica surgida de una errónea orientación diagnóstica, en oposición al principio aún soberano de que “un buen tajo representa la mitad de la operación” (7).
Ocurre también que pese a seguir dogmática y cronológicamente los gestos operatorios impuestos por la técnica clásica, la incisión utilizada, por defecto especialmente, resulta demasiado pequeña, circunstancia común en el cirujano joven qué, en rápido afán de ganar campo operatorio ocasiona atricción de bordes laparotómicos por excesiva tracción, manipuleo desmedido visceral con hematomas del ciego, desgarros de la arteria apendicular, etc. Qué en definitiva influyen en el mal resultado biológico o funcional de una incisión considerada técnicamente y por principio, excelente. Otras veces en fin, las características anatómicas de la región (ángulo ileocecal alto; fosa ilíaca deshabitada o desnuda; membranas de Lene o Jackson), la evolución anatomo-patológica del proceso (plastrón; fístulas; abscesos; o compromiso ginecológico), o la obesa constitución del paciente, exigen de la habilidad del cirujano una mejor exposición operatoria, situación en la que con frecuencia, la inexperiencia resulta mala consejera de la urgencia vivida, resolviendo la comprometedora circunstancia con rapidez y ligereza a costa del sacrificio de nobles estructuras nerviosas o músculo-aponeuróticas.
Es necesario pues, conocer y retener importantes conceptos fisiológicos en relación a los elementos parietales, su contextura, orientación de las fibras de inserción y recorrido de los principales troncos nerviosos, conservando su absoluta integridad como insoslayable condición de un excelente resultado funcional. El trabajo constante, metódico y disciplinado en el anfiteatro, así como el razonamiento posterior de lo observado y memorizado en el cadáver o la mesa de operaciones debe regir el principio básico de una laparotomía.
De ahí la imprescindible necesidad de incluir en programas de instrucción de residentes, disciplinas básicas como la disección anatómica y la práctica en Cirugía Experimental.
Nada más que ese firme y tesonero entrenamiento fue la guía y proceder utilizados por líderes como Billroth, Czerny, Sprengel, Sloan y Mikulicz para preconizar con acierto incisiones abdominales funcionales en tiempos en que el abordaje con laparotomías longitudinales y medianas resultaba de rigor en cirugía, con alto índice de hernias y dehiscencias postoperatorias. Demostraron así que el pésimo resultado obedecía no siempre a la supuración o al uso inadecuado del material de suturas sino fundamentalmente al sacrificio en la continuidad anatómica de las fibras aponeuróticas de inserción y de troncos nerviosos principales.
En la actualidad nada ha variado aquellos conceptos esbozados en postrimerías del siglo diecinueve, y el cirujano disciplinado en centros quirúrgicos organizados y competentes, conoce hoy que toda laparotomía resulta satisfactoria, sin peligros de extensión o ampliaciones siempre que se respeten los preceptos fundamentales enunciados anteriormente: acceso directo, buen campo, ampliación sin mutilación anatómica y cierre cómodo, seguro y estético.
De éste modo logra satisfacer aspiraciones técnicas y brinda al paciente una eficaz solución terapéutica con resultado final estético, confortable y si repercusión social o laboral, objetivo básico de éste trabajo qué, en apretada síntesis, pretende una revisión sobre las ventajas e inconvenientes de algunas incisiones empleadas en el abordaje de la fosa ilíaca derecha, que no por conocidas resultan bien ejecutadas.
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