Incisiones y ampliaciones en la fosa iliaca derecha en apendicitis agudas complicadas .2
El acceso a la región Ileo-ceco-apendicular fue realizado también por incisión lumbar transversa, conocida como incisión de Edebohls y popularizada años después por Sheldon y Mermingas (17): comienza en el borde externo de la masa sacro-lumbar y transcurre paralela y a 1,5 cm por arriba de la cresta ilíaca en una longitud de 8 cm, divulsionando los planos musculares según la dirección de sus fibras. Resulta poco traumática y no deja debilidad parietal post-operatoria. Este abordaje como el de Lecéne, Roux, Sonnenburg y otros fueron creados para el drenaje de abscesos post-apendicitis y en la actualidad no tienen real aplicación práctica.
f) Incisión de Pfannenstiel: Ideada por un ginecólogo (21) a comienzos del siglo pasado y destinada en principio a intervenciones de la especialidad, tiene el mérito de ser precursora desde el punto de vista estético y funcional, entre las incisiones abdominales al evitar seccionar perpendicularmente la normal dirección de las fibras de inserción medial músculo-aponeuróticas. En este sentido, puede presentar como punto crítico la apertura longitudinal de la fascia transversalis y el peritoneo con sección cruzada de sus fibras conjuntivas pero siempre resulta más fisiológica que otras incisiones infraumbilicales, transversas y estéticas en piel, como la crucial de Kustner que incide los planos aponeurótico en la línea media como una laparotomía media infraumbilical, lo que predispone a debilidad parietal post-operatoria. La incisión de Pfannenstiel puede modificarse y limitar su extensión con abordaje transrectal, destinada al acceso íleo-cecal en casos seleccionados de mujeres jóvenes y con localización radiológica previa de la topografía ceco-apendicular o ante sospecha clínica de patología anexial homolateral.
En nuestro servicio comenzamos a practicar hace tiempo esta ligera variante de técnica que abrevia notablemente el tiempo operatorio: una vez abierta horizontalmente la hoja anterior de la vaina rectal derecha, divulsionamos brevemente sus fibras musculares en una extensión de 4 cm, abriendo a continuación la fascia transversalis y peritoneo en sentido transversal, practicando de inmediato la exteriorización íleo-cecal. De este modo se inciden todos los planos con criterio funcional, excepto el trayecto transmuscular que, de todos modos en tan mínima extensión que nunca encontramos ninguna rama nerviosa a ese nivel. La técnica utilizada resulta en nuestra experiencia muy confortable para las pacientes, que deambulan en forma más precoz que con los otros procedimientos comunes (Figura 2 y 3)
Figura 2. Laparotomía transversa transrectal. Apertura transversal de la hoja rectal anterior
Figura 3. Después de divulsionar las fibras del músculo recto, se expone la fascia transversalis y por debajo de ella el tejido pre-peritoneal.
g) Incisión costo-ilíaca: Zavaleta, de la escuela Finochietto (31) utiliza una incisión de 8 a 10 cm sobre la línea de Beck, que une el extremo anterior de la XI costilla con la espina del pubis, a unos 2 cm de la espina ilíaca antero superior. Como en la técnica de Lecéne, es muy importante la posición del paciente en decúbito oblicuo izquierdo. Incide los planos por divulsión según la dirección de las fibras. Ofrece un amplio abordaje desde el borde externo rectal a la cresta ilíaca lo que permite un cómodo examen de la región intra-abdominal y retro-cecal, extraperitoneal, así como ciegos de topografía anómala subhepáticos. Empleando técnica correcta con integridad de los abdominogenitales, el resultado final deja una pared suficientemente tónica.
Ampliación de incisiones clásicas
Algunos de los abordajes descriptos sobre la fosa ilíaca derecha pueden, ante casos agudos complejos o evolucionados y frente a variantes anómalas de la región ileocecal (membranas de Lane-Jackson; ciegos altos; ciego recurvatum; mesoapéndice corto y fijo), resultar insuficientes para lograr un buen acceso y maniobras quirúrgicas, circunstancia difícil y hasta penosa para el novel cirujano quien, requerido y apremiado por la urgencia recurre a cualquier medio para ampliar la herida y paliar la comprometida situación. En ocasiones, la codicia quirúrgica del recién iniciado lo induce a intervenir “síndromes mínimos”, encontrándose con una patología más compleja: ¡Cuidado con los síndromes mínimos! ¡Pueden conducir a errores máximos! (7). El sacrificio de nobles estructuras parietales de las que dependen fundamentalmente la estática, estética y resistencia normal del abdomen son consecuencias inevitables. De este modo no resulta un hecho casual la incidencia de hernias inguinales derechas en el postoperatorio de apendicectomías ejecutadas “en la madrugada”, con técnicas defectuosas que en definitiva mutilan el normal tonismo del continente abdominal (9) (10) (28).
Es de trascendental importancia pues, analizar, sistematizar, memorizar y practicar técnicas adecuadas de aplicación, sustentadas en principios elementales anatómicos y de fisiología neuromuscular, referidas especialmente a los abordajes de mayor difusión en la práctica de las apendicectomías, es decir las incisiones de Mc Burney y la de Rockey-Davis.
1) Ampliación hacia la línea media: Una de estas incisiones puede ser ampliada anatómicamente con facilidad y rapidez en sentido medial, recurriendo a la apertura transversal de las hojas aponeuróticas rectales (Figura 4).
Técnica ideada en principio por Fowler (8), es conocida más genéricamente como incisión por extensión de Weir (30): El primer tiempo, una vez abierto el peritoneo por una incisión común de apendicectomía, consiste en tomar con una pinza de prensión el borde interno de la aponeurosis del oblicuo mayor que, en rápida disección obtusa o digital hacia la línea media pone al descubierto la hojuela aponeurótica anterior del oblicuo menor constituida en vaina rectal (Figura 5). De inmediato, cargando con el dedo índice de la mano izquierda los planos aponeuróticos, desde la incisión primitiva de Mc Burney, se secciona a bisturí y en dirección a la línea media lo que permite descubrir el borde externo del músculo recto que es desplazado hacia adentro (Figura 6 y 7) para incidir luego la hoja rectal posterior, una vez disecada y cargada la lámina vascular de la epigástrica.
Figura 4
Figura 5
Es importante jalonar con puntadas directoras el sitio donde se abren las hojas aponeuróticas para envolver el músculo recto facilitando de este modo las maniobras de reconstrucción y síntesis subsiguientes. Si por exigencias del proceso patológico el cirujano necesitare de mayor exposición hacia arriba o hacia abajo, se recurre a la maniobra de Doughty (6) o Delageniere, incidiendo la vaina rectal hacia arriba o hacia abajo o en ambos sentidos con lo que la herida aponeurótica se transforma en letra L, T o en crucial, con acceso ideal y exangüe a la región pelviana o abdominal superior
Figura 8