Incisiones y ampliaciones en la fosa iliaca derecha en apendicitis agudas complicadas .4
Figura 11. Segundo procedimiento de Mainetti: Una vez orientada, con maniobras digitales, la topografía del apéndice (subhepático), a partir de la primitiva incisión de apendicectomía se procede, previa divulsión de las fibras del oblicuo mayor, a la disociación del oblicuo menor y músculo transverso, con sección del peritoneo. Tomado de Finochietto (6).
4) Ampliación inferior o pelviana: Consiste en prolongar oblicuamente el extremo inferior de la incisión de Mc Burney hacia la línea media, seccionando la aponeurosis rectal anterior y luego de cargar el músculo recto hacia adentro incide la fascia transversalis y el peritoneo también en sentido transversal. Como resulta una ampliación por extensión a la línea media se la describe como incisión a lo Harrington-Weir (5). Es tal vez oportuno recordar aquí que Albanese (2) secciona la hoja rectal anterior en ligera línea curva hacia abajo, en dirección a la inervación rectal abriendo la hoja posterior oblicuamente y siguiendo la orientación anatómica fibrilar de la fascia transversalis y peritoneo.
Estas ampliaciones permiten buen acceso pelviano, resultan funcionales al no sacrificar nervios ni fibras músculo-aponeuróticas y, desde el punto de vista operatorio se ejecutan metódicamente, sin hemorragias y con síntesis cómoda, rápida y segura.
Exploración de la fosa ilíaca derecha. Contenido visceral
Si bien a nivel de la fosa ilíaca y zonas vecinas se encuentran estructuras importantes que guardan relaciones constantes con ésta topografía, como el uréter, vasos ilíacos y gónadas, solo haremos mención sucinta de algunos conceptos básicos respecto a maniobras clásicas a tener en consideración en la exploración e identificación del ciego y apéndice, útiles a veces en presencia de otras patologías.
1) Hallazgo del apéndice en posición típica:
Una vez abierto el peritoneo no es raro observar, en el cirujano que se inicia, la búsqueda al azar del vermículo con procedimientos torpes y anárquicos sin una orientación anatómica razonable. Más de una vez tuvimos oportunidad de enmendar errores, en esos casos, al comprobar que lo tomado por la pinza Gregoire era la trompa, y en otra ocasión difícil, con decolamiento cecocolónico presenciar el diagnóstico de apéndice retrocecal cuando lo descubierto resultaba ser el uréter. Hasta recordamos después de 30 años de cirugía, un desprendimiento de cintilla muscular del colon con diagnóstico de posición intramural, en ciego, de un apéndice que no se lograba encontrar. De ahí pues la importancia del conocimiento de maniobras estandarizadas por la técnica quirúrgica para el hallazgo seguro de la unión ceco-apendicular.
En efecto, casos con un colon transverso descendido en fosa ilíaca derecha, en “guirnalda”, así como un colon sigmoides libre, sobre fosa ilíaca ocultando el ciego. La inserción del epiplón mayor sobre las haustras revelará que se trata de colon transverso, así como la presencia de frecuentes apéndices epiploicos identificará al sigmoide. Por el contrario, el ciego y colon ascendente no poseen apéndices epiploicos: “El ciego es pelado, el sigmoides peludo”. Existen dos referentes importantes para asegurarnos que llegamos al ciego: uno es el seguimiento de la cintilla cólica anterior, siempre que se logre identificar colon ascendente. Para esto último es útil la maniobra del “índice de Murphy” que consiste en introducir el dedo índice por la incisión y sin perder contacto con el peritoneo parietal dirigirlo hacia el parieto-cólico derecho tratando de enganchar el colon y traerlo hacia el exterior. Cuando no fue posible encontrar la región ileo-cecal por interposición de asas, es útil la maniobra de Monhs y Blake: introduce su índice en la incisión dirigiéndolo hacia los vasos ilíacos y músculo psoas y de allí en sentido ascendente hasta que la inserción del mesenterio no le permite progresar, enganchando entonces el asa que corresponde al íleon y exteriorizándola (Figura 12).
El dedo índice del cirujano, palpa los vasos ilíacos y luego se dirige hacia arriba hasta la inserción del mesenterio, enganchando así el íleon.
En ocasiones, a pesar de tener a la vista la región ileo-cecal no se logra ver la base apendicular (apéndice laterocecal, retrocecal) para lo cual la investigación del repliegue de Treves nos señalará que estamos en la desembocadura ceco-apendicular y no se debe intentar buscar en otro lugar. El repliegue sub-ileocecal de Treves, cuya importancia en la individualización del apéndice insistió Ricardo Finochietto y Albanese (2) consiste en una pequeña bandeleta adiposa adherida al borde libre del íleon. El mesoapéndice con la arteria apendicular en la mayor parte de los casos resulta dorsal al íleon y al repliegue de Treves.
2) Anomalías de posición. Ectopia ceco-apendicular.
En los casos de falta de rotación del intestino medio (yeyuno-íleon, ciego, apéndice y colon derecho), toda la masa de delgado está hacia la derecha y el colon a izquierda. Como bien dice Albanese: “el delgado está fuera del marco colónico”. En cambio, cuando existe una rotación completa normal, el yeyuno-íleon está dentro del marco colónico pues el colon rotó de izquierda a derecha, alcanzando zona subhepática para descender luego y fijarse en fosa ilíaca derecha. En un 5% de casos, el ceco-colon queda horizontal debajo del hígado y sin formar el ángulo derecho colónico: son los casos de apéndice en posición subhepática e implante posterior en el ciego.
Otras veces el colon derecho desciende algo más desde región subhepática y se fija en zona lumbo-renal con un apéndice en situación retrocecal. Estos defectos de migración embriológica son los que obligan al cirujano realizar ampliaciones imprevistas a partir de una incisión habitual para apendicectomía. Lo anterior justifica lo propuesto por Mainetti con sus dos maniobras ya descriptas en páginas anteriores, cuando no se descubre el ciego y apéndice en fosa ilíaca derecha. Por esta razón expresa Albanese que el cirujano, de en cada 10 casos en 2 tendrá dificultad para el abordaje cecoapendicular.
Otra anomalía de rotación puede presentarse cuando, realizado el abordaje a fosa ilíaca derecha se encuentran solo las asas delgadas, sin descubrir ciego y apéndice, aún después de lateralizar la mesa a izquierda y desplazar las asas hacia medial queda a la vista una fosa ilíaca desnuda, sin asas intestinales. Descartada una anomalía de ubicación subhepática se pensará de inmediato en ectopia cecoapendicular en fosa ilíaca izquierda. En ésos casos todo el yeyuno-íleon con su mesenterio y colon derecho permanecen libres sin coalescencia posterior, descansando ciego y apéndice en hemiabdomen izquierdo. En estos casos es útil recurrir a la maniobra de Albanese: con una larga pinza de Föerster introducida en la vía de abordaje derecha y en contacto con la pared abdominal anterior se intenta alcanzar la fosa ilíaca izquierda y tomar epiplón mayor que al traccionarlo arrastra colon derecho y ceco-apéndice hacia la herida. Como bien describe su autor, la falta de rotación y la coalescencia del asa vitelina permiten el traslado hacia derecha de las asas ectópicas.
3) Apéndice en situación retrocecal:
Del mismo modo que en los procesos de rotación y traslación el asa primitiva puede sufrir alteraciones, también ocurre lo propio en el tiempo de descenso y fijación colónica en la fosa ilíaca derecha con anomalías en exceso o en defecto. Cuando lo que ocurre es un exceso de fijación y el apéndice está en dirección ascendente, queda en posición retrocecal, extraperitoneal, que se observa en un 13% a 15% de los casos (2; 29). Esta localización vuelve difícil y engañosa la clínica de una apendicitis aguda así como la técnica quirúrgica, siendo otro de los motivos que obliga al cirujano a recurrir a maniobras especiales y ampliaciones.