Figura 15. Una vez realizada la incisión el cirujano individualiza al apéndice fijo en la pared posterior del abdomen, por un proceso inflamatorio fibrinoleucocitario.

Figura 16. Mediante suaves maniobras de dígitoclasia se libera el apéndice de los lugares de fijación.

Discusión

La profusión de técnicas laparotómicas en la literatura quirúrgica demuestra que cada una pretende, sin lograrlo acabadamente, reunir todas las exigencias y virtudes concebidas en un abordaje ideal: facilitar acceso directo y rápido a la región operatoria, proporcionar exposición suficiente, ampliación cómoda, exangüe y con mínima agresión anatómica, confortable por parte del paciente, dejando finalmente una cicatriz firme, segura y lo más estética y funcional posible (2) (5) (15) (27). En ocasiones no logra el profesional aproximarse al ideal quirúrgico, no por deficiencias en la concepción técnica de cada incisión, sino más bien por mala elección técnica o topográfica surgida de una errónea orientación diagnóstica, en oposición al principio aún soberano de que “un buen tajo representa la mitad de la operación” (7).

Ocurre también que pese a seguir dogmática y cronológicamente los gestos operatorios impuestos por la técnica clásica, la incisión utilizada, por defecto especialmente, resulta demasiado pequeña, circunstancia común en el cirujano joven qué, en rápido afán de ganar campo operatorio ocasiona atricción de bordes laparotómicos por excesiva tracción, manipuleo desmedido visceral con hematomas del ciego, desgarros de la arteria apendicular, etc. Qué en definitiva influyen en el mal resultado biológico o funcional de una incisión considerada técnicamente y por principio, excelente. Otras veces en fin, las características anatómicas de la región (ángulo ileocecal alto; fosa ilíaca deshabitada o desnuda; membranas de Lene o Jackson), la evolución anatomo-patológica del proceso (plastrón; fístulas; abscesos; o compromiso ginecológico), o la obesa constitución del paciente, exigen de la habilidad del cirujano una mejor exposición operatoria, situación en la que con frecuencia, la inexperiencia resulta mala consejera de la urgencia vivida, resolviendo la comprometedora circunstancia con rapidez y ligereza a costa del sacrificio de nobles estructuras nerviosas o músculo-aponeuróticas.

Es necesario pues, conocer y retener importantes conceptos fisiológicos en relación a los elementos parietales, su contextura, orientación de las fibras de inserción y recorrido de los principales troncos nerviosos, conservando su absoluta integridad como insoslayable condición de un excelente resultado funcional. El trabajo constante, metódico y disciplinado en el anfiteatro, así como el razonamiento posterior de lo observado y memorizado en el cadáver o la mesa de operaciones debe regir el principio básico de una laparotomía.

De ahí la imprescindible necesidad de incluir en programas de instrucción de residentes, disciplinas básicas como la disección anatómica y la práctica en Cirugía Experimental.

Nada más que ese firme y tesonero entrenamiento fue la guía y proceder utilizados por líderes como Billroth, Czerny, Sprengel, Sloan y Mikulicz para preconizar con acierto incisiones abdominales funcionales en tiempos en que el abordaje con laparotomías longitudinales y medianas resultaba de rigor en cirugía, con alto índice de hernias y dehiscencias postoperatorias. Demostraron así que el pésimo resultado obedecía no siempre a la supuración o al uso inadecuado del material de suturas sino fundamentalmente al sacrificio en la continuidad anatómica de las fibras aponeuróticas de inserción y de troncos nerviosos principales.

En la actualidad nada ha variado aquellos conceptos esbozados en postrimerías del siglo diecinueve, y el cirujano disciplinado en centros quirúrgicos organizados y competentes, conoce hoy que toda laparotomía resulta satisfactoria, sin peligros de extensión o ampliaciones siempre que se respeten los preceptos fundamentales enunciados anteriormente: acceso directo, buen campo, ampliación sin mutilación anatómica y cierre cómodo, seguro y estético.

De éste modo logra satisfacer aspiraciones técnicas y brinda al paciente una eficaz solución terapéutica con resultado final estético, confortable y si repercusión social o laboral, objetivo básico de éste trabajo qué, en apretada síntesis, pretende una revisión sobre las ventajas e inconvenientes de algunas incisiones empleadas en el abordaje de la fosa ilíaca derecha, que no por conocidas resultan bien ejecutadas.

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