Caracterización de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Área de Salud Integral Comunitaria El Pinar.

Dr. Yuri Álvarez Magdariaga. Especialista primer grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. MsC. Urgencias Médicas.
Dra. Kenia Gómez González. Especialista primer grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor.

Trabajo de Investigación para Optar por el Titulo de Master en Urgencias Médicas.

Misión Medica Cubana. República Bolivariana de Venezuela. Maracaibo - Zulia

Resumen.

Se realizó un estudio descriptivo y transversal en el periodo comprendido entre el 1ro de enero del 2009 al 1ro de enero del 2010, en el área de salud integral comunitaria Zapara (ASIC), perteneciente al municipio Maracaibo del estado Zulia, con el objetivo de caracterizar clínico y epidemiológicamente a los pacientes atendidos en nuestro servicio con el diagnostico de enfermedad cerebro vascular, el universo de trabajo estuvo constituido por 56 pacientes. La información se obtuvo a través de un cuestionario confeccionado y aplicado por el autor así como de las historias clínicas individuales. Para el procesamiento de la información se utilizó el método estadístico de los palotes obteniéndose como resultado que el infarto cerebral isquémico aterotrombótico fue el más frecuente, seguido del cardioembólico, encontrados estos en hombres en el grupo etáreo de 65-74 años.

La hipertensión arterial es un importante factor de riesgo para esta entidad. Al igual que el hábito de fumar y la dislipidemia por lo que se recomienda hacer estos estudios en otras áreas de salud con características similares a la nuestra y desarrollar estrategias de intervención en materia educativa en pacientes con factores de riesgo para mejorar su calidad de vida.

Pensamiento.

El futuro de una sociedad depende en gran medida del espíritu creador de sus hombres.

Dr. Yuri Álvarez Magdariaga

Dedicatoria.

A la memoria de todos aquellos que de una forma u otra han incidido en formación.

Dr. Yuri Álvarez Magdariaga

Agradecimientos.

De igual manera mis agradecimientos a todos los que han contribuido en el desarrollo de este trabajo.

Dr. Yuri Álvarez Magdariaga

Índice:

Introducción
Objetivos
Marco Teórico
Diseño Metodológico
Análisis y Discusión de los Resultados
Conclusiones
Recomendaciones
Referencias Bibliografías
Anexos

Introducción.

Los gerentes de salud del Mundo se ingenian ante la objetiva disyuntiva de la acelerada prevalencia de las Enfermedades Cerebrovasculares y la imperiosa necesidad de unir voluntades para actuar con eficacia en la detección precoz, control y prevención de los factores de riesgos, así como ejecutar las respuestas lógicas, ligadas a estudios epidemiológicos de factibilidad; sustentados en programas de intervención en la Comunidad. Por datos recientes de la Organización Mundial de la Salud enmarcan como una de las principales causas de muerte y de invalidismo a los Accidentes Cerebrovasculares; determinado por los cambios en los hábitos dietéticos, el aumento del sedentarismo, el estrés y las tensiones emocionales resultado de los actuales estilos de vida. (1)

El accidente cerebrovascular o ictus, se define como la lesión neurológica que ocurre como resultado de una isquemia, infarto o hemorragia intracerebral o subaracnoidea representa el problema neurológico grave más frecuente y constituye la tercera causa de mortalidad a medida que el nivel y la esperanza de vida aumentan en los países en desarrollo una mayor parte de la población alcanza una edad en la que estos accidentes se hacen más frecuentes. (2)
Las enfermedades cerebrovasculares agrupan una series de afecciones cerebrales en las cuales un área del encéfalo se haya comprometido de forma transitoria o permanente bien por isquemia, por hemorragia o cuando uno o más vasos cerebrales están primariamente afectados por un proceso patológico.

En el mundo se calcula que cerca de 300.000 a 500.000 personas sufren una apoplejía cada año con tasa de mortalidad y discapacidad que oscilan entre 100 a 300 pacientes. (3)

Cada año se diagnostican casi 120.000 nuevos casos de ictus en España. Un tercio de los pacientes fallece por esta causa y más de 400.000 personas sufren una discapacidad que les impide valerse por sí mismos. Estos datos, según indicó Álvarez-Sabín, van a aumentar en los próximos años, y se espera que "para 2025 más de 1.200.000 personas habrán sufrido un ictus, de los cuales más de 500.000 tendrán una discapacidad". (4)

Además, se trata de una enfermedad que tiene una carga social y económica importante. Así, una persona que ha sufrido un ictus necesita como media una atención de unas 60 horas semanales, que en gran parte son absorbidas por la familia; mientras que económicamente, los costos directos se encuentran entre el 2% y el 4% del gasto sanitario. En el caso de los pacientes con mayor dependencia el coste medio es de 25.000 euros al año.

En su opinión es necesario aumentar la información para que la prevención sea mayor. No obstante, recordó que el principal punto de atención es saber identificar la enfermedad. (5)

Con un costo económico considerable causándole a la familia y la sociedad importantes pérdidas. Junto a otras enfermedades crónicas no trasmisibles esta bajo la influencia de muchos factores de riesgo que la predisponen o la desencadenan considerando como aquellas anomalías demostrables en personas no afectadas de patologías cerebrovascular que se sabe van asociadas a un elevado riesgo de desarrollar esta enfermedad en los meses o años subsiguientes siendo precisamente sobre el control de estas hacia donde deben ir encaminados nuestros mayores esfuerzos. (6)Las diferencias e incidencias de las enfermedades cerebrovasculares en diversas poblaciones suelen estar ocasionadas por la distribución y las diferencias existentes entre los factores de riesgo cerebrovasculares, la hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante de dichas enfermedades consideradas en su conjunto siendo también el factor de riesgo más frecuente para ataques isquémicos transitorios, infarto lacunar, infartos aterotrombóticos y hemorragias cerebrales, otros factores de riesgo cerebrovascular como la diabetes mellitus, los pacientes tienen mayor morbilidad y mortalidad en comparación con los no diabéticos.

Aunque la relación entre la hiperlipidemias y la enfermedad cerebrovascular no es definitiva, si sea demostrado la existencia de una relación entre la hiperlipidemias y arteriosclerosis extracraneal de la carótida interna e inclusive con grasa de su pared arterial. (7)Las enfermedades cardiacas predisponen en las enfermedades cerebrovasculares entre ellas la cardiopatía isquémica la predispone ya sea como fuente cardiaca de émbolos debido a las alteraciones hemodinámicas secundarias a la insuficiencia cardiaca (8) El tabaquismo constituye un factor de riesgo para dicha enfermedad donde hay estudios que indican que este habito se asocia razonablemente con los diferentes tipos de ictus tanto isquémicos como hemorrágicos. (9)

La falta de prevención se hace más patente en los pacientes que han sufrido un ictus, los cuales presentan un alto riesgo de sufrir otro episodio.

Actualmente, el ictus recurrente representa una tercera parte de todos los ictus que se producen. El riesgo es más elevado en los primeros tres meses, pero a los diez años más de la mitad de los pacientes volverá a presentar otro ictus si no recibe el tratamiento adecuado y controla sus factores de riesgo vascular. (10)

El problema es que menos de un cuarto de los enfermos que han padecido un ictus tienen los factores de riesgo controlados. Para evitarlo existen diferentes medidas "eficaces y poco costosas" como mantener la presión arterial en cifras por debajo de 130/80 mm/Hg, controlar la alteración de los lípidos y de la Diabetes Mellitus, dejar de fumar y disminuir el consumo de alcohol y del sobrepeso, entre otras. (11)

Las secuelas tras un accidente cerebrovascular son de lo más variadas, en función de la zona del cerebro que haya quedado inhabilitada. En consecuencia, los gastos que implica para el sistema sanitario oscilan mucho. Un reciente estudio realizado en Reino Unido ha determinado los factores que condicionan el 'precio' de un ictus. (12)

Aproximadamente el 75% de los ictus que ocurren por años en los estados unidos de Norteamérica son de primera aparición, 20% de segunda aparición y un 50% son pacientes con múltiples episodios, los ictus isquémicos o cerebrales representan el 70 –a 80% de los episodios agudos mientras que los ictus hemorrágicos representan el 20% al 30% restante.

En España se producen 100.000 nuevos casos de ictus al año. La mayoría son en pacientes mayores, aunque también puede afectar a individuos jóvenes.

Además de la mortalidad, hay que tener en cuenta que es una causa importante de discapacidad en el adulto. (13)

En Madrid, el ictus o infarto cerebral, una de las principales causas de muerte y de incapacidad a largo plazo en la mayoría de los países industrializados, tiene entre sus secuelas más importantes la depresión, que llega a afectar, al menos, a un 33% de los supervivientes. Un pequeño trabajo, publicado en Stroke, revela que la combinación de terapia psicosocial y antidepresivos es más eficaz que sólo los medicamentos en el tratamiento de este trastorno. (14)
¿Es distinto el infarto cerebral en hombres que en mujeres? ¿En cuál de los dos sexos son peores los efectos de sufrir un ictus? Éstas son algunas de las cuestiones que tratan de resolver los investigadores desde hace tiempo y que se debatieron en la última conferencia sobre esteroides sexuales y diferencias de género en la enfermedad cardiovascular que se celebró en Colorado (EEUU).

Las estadísticas oficiales de EEUU indican que esta patología, causada por la obstrucción de las arterias que suministran oxígeno y sangre al cerebro, afecta a los varones en una proporción de dos a uno con respecto a las mujeres.

Sin embargo, según ha explicado en este foro la doctora Patricia Hurn, de la universidad estadounidense de Oregón, las consecuencias que el infarto tiene en las mujeres suelen ser más graves (su ingreso hospitalario, por ejemplo, dura más) tal vez porque a ellas les afecta a unas edades más tardías que a sus compañeros. (15)

Según la Asociación Americana del Corazón (AHA, según sus siglas en inglés) la incidencia del ictus es superior en los varones hasta los 75 años, similar en ambos entre los 75 y los 84 y superior en ellas a partir de los 85. Además, según la Federación Mundial del Corazón, la tasa de mortalidad por esta causa supera el 11% en mujeres, frente al 8,4% de los hombres. (16)

A pesar de que los especialistas parecen aceptar que el ictus podría comportarse de una manera diferente entre ambos sexos, las razones de estas disparidades no están muy claras hoy por hoy. Cuando las arterias que llegan hasta el cerebro se ven bloqueadas, las células cerebrales carecen de oxígeno suficiente y mueren, causando los daños neurológicos típicos de esta patología. El ictus, como reconoce la propia Organización Mundial de la Salud (OMS), no es sólo una enfermedad de hombres de mediana edad como mucha gente piensa, sino que afecta también a un gran número de mujeres, aunque ellas sean un poco mayores. "Erróneamente muchas mujeres piensan que tienen más riesgo de cáncer de mama que de un ictus", señala la agencia sanitaria de Naciones Unidas. (17)

Un cambio en la dieta caracterizado por un mayor consumo de productos precocinados, la migración hacia zonas urbanas que se asocia con la adopción de hábitos menos saludables- y la incidencia de la obesidad son algunos de los factores que están detrás del aumento del número de hipertensos.

Este incremento, unido al aumento de otras enfermedades crónicas y al esperado crecimiento de la población, preocupa especialmente a los expertos.

Según explican, "Se estima que de 1990 a 2020 la mortalidad asociada a los trastornos isquémicos y enfermedades cerebrovasculares aumentará alrededor de un 14.5% en América Latina", comentan en su trabajo Adolfo Rubinstein, del Hospital Italiano de Buenos Aires, Antonio Chagas, de la Universidad de Sao Paulo y Luis Alcocer, de la Universidad Autónoma de México, principales autores del trabajo. (18).

Estos investigadores remarcan que sufrir hipertensión (presentar niveles superiores a los 140/90 mm/HG) es el principal factor de riesgo para trastornos graves como los anteriores; pero es un factor modificable, es decir, que puede controlarse y tratarse.

De los cerca de 130.000 casos que se producen cada año, más de la mitad (55%) fallece o queda discapacitado. Se podrían evitar casi 2.000 muertes cada año en nuestro país si todos los afectados por un ictus recibieran atención neurológica inmediata.

Los expertos reunidos han recalcado que ante un caso de ictus lo primero que hay que hacer es trasladar al enfermo al servicio de urgencias. Sin embargo, en la actualidad, sólo en 50% de los afectados ingresa antes de seis horas tras el accidente.

Síntomas como la pérdida de fuerza o sensibilidad de medio cuerpo, la dificultad para hablar o entender, la pérdida súbita de la visión por uno o los dos ojos o la aparición de un intenso dolor de cabeza son signos de alerta que la población debe de tener presentes, sobre todo si son individuos de riesgo.

Las enfermedades cerebrovasculares constituyen uno de los problemas prioritarios de salud de mayor importancia en el mundo desarrollado y también en nuestro país donde constituyen la tercera causa de muerte, por otra parte entre el 50 y el 60% de los casos quedan con secuelas, alrededor de un cuarto de los sobrevivientes de un ictus son incapaces de valerse por sí mismo y el 75% pierden sus facultades para reincorporarse al trabajo considerándose la enfermedad neurológica invalidante mas prevalente de la población adulta de mayor de 65 años. en Cuba se ha demostrado un ascenso creciente y paulatino de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular en las ultimas 3 décadas detectándose una tendencia de desplazamiento hacia edades más tempranas. (19)

En promedio, cada 45 segundos una persona sufre un accidente cerebrovascular, y cada 3 minutos alguien muere por ese problema. El accidente cerebrovascular es la tercera causa de muerte en la mayoría de los países desarrollados. Se estima que 5,5 millones de personas en el mundo murieron como consecuencia del accidente cerebrovascular en el 2001. En los países occidentales, el accidente cerebrovascular es la segunda causa más frecuente de discapacidad neurológica.

Sin embargo, el accidente cerebrovascular puede prevenirse al reducir los factores de riesgo, la mayoría de los cuales pueden ser modificados, tratados o controlados. Cuantos más factores de riesgo tiene una persona, más probabilidades tiene de sufrir un accidente cerebrovascular. (20)

Así lo expresó el especialista Pedro Monsalve, médico de la Unidad Cardiorrenal de la Policlínica Metropolitana, quien advirtió que la mayoría de los que padecen accidente cerebrovascular (ACV) son hipertensos, casi todos. Es imprescindible la necesidad de educación sobre los accidentes cerebrovasculares (ACV) y su prevención, ya que es algo abrumador. De las personas que sufren de esta enfermedad, un tercio muere, otro tercio queda con diferentes grados de discapacidad y sólo un tercio de las víctimas se recupera por completo. Un accidente cerebrovascular (ACV) es un evento devastador; sin embargo, muy poca gente puede reconocer sus síntomas o comprender el terrible impacto que puede tener sobre los pacientes y sus familias. (21)

En Venezuela se comporta como la tercera causa de muerte por esta vía pero se estima que para finales de siglo o principios del otro se comporte como la segunda causa de muerte después del accidente en este país debido a los hábitos higiénicos dietéticos inadecuados existentes en esta población así como la incidencia en el incremento de los factores de riesgo asociados a la aparición de los mismos en la población actual los cuales se han incrementados desde edades cada vez más tempranas. (22)

Por todo lo antes expuesto, ha sido nuestro principal móvil para el basamento de dicha investigación científica, Al tener en cuenta su repercusión en la calidad de vida de la población afectada y el importante aporte a la Medicina Familiar y Comunitaria, en especial, con la evitación de los daños biológicos, psíquicos y sociales que genera en el pacientes y sus familiares las discapacidades y las defunciones como resultado de una Enfermedad Cerebrovascular.
Nuestra área de salud comunitaria surgió a finales del año 2003 como parte del convenio Cuba-Venezuela. A sido una preocupación del Gobierno Bolivariano brindar salud gratuita a toda su población sobre todo a los más humildes y necesitados. Desde hace más de 4 años funciona en nuestra ASIC un servicio de rehabilitación integral siendo motivo frecuente de pacientes a consultas portadores de una enfermedad cerebro vascular.

Lo que nos llevó a hacernos la siguiente interrogante:

¿Qué características clínicas y epidemiológicas presentan los pacientes con Enfermedad Cerebro Vascular que acudieron a nuestro servicio?

Además de no contar en nuestra área con estudios anteriores a este lo que nos brindaría más conocimientos sobre esta enfermedad que nos permitan mejorar la prevención, diagnostico y tratamiento y así evitar las secuelas que ellas provocan a nivel de la comunidad y sobre todo mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

Objetivos

Generales:

Caracterizar a los pacientes con enfermedad cerebro vascular atendidos en la ASIC El Pinar en el periodo 2009-2010.

Específicos:

1- Estratificar a los pacientes con enfermedad cerebro vascular objeto de estudio según edad y sexo.
2- Identificar el tipo específico de infarto cerebral más frecuente en estos pacientes.
3- Determinar los factores de riesgo más frecuentes asociados a la enfermedad cerebro vascular en estos pacientes.

Marco Teórico


La enfermedad cerebrovascular (ECV) se refiere a cualquier anormalidad cerebral, producto de un proceso patológico que comprometa los vasos sanguíneos. Es la patología neurológica invalidante más prevalente de la población adulta mayor de 65 años y la tercera causa de muerte.

En estudios internacionales la prevalencia es de 800/100.000 habitantes con una incidencia anual de 100-270/100.000 y una tasa anual de mortalidad de 100/100.000 (duplicándose la tasa por edad cada 5 años de incremento).
La enfermedad cerebrovascular (ECV) la podemos clasificar en accidentes vasculares encefálicos (AVE) oclusivos o hemorrágicos. Los oclusivos pueden ser trombóticos o embólicos. La hemorragia puede ser intraparenquimatosa o subaracnoidea. (23)

La frecuencia relativa de cada uno de estos tipos de accidente vascular encefálico (AVE) ha ido cambiando con el transcurso de los años gracias a mejores métodos de estudio de dicha patología (TAC, RNM, Holter, Ecocardiograma, etc.). A continuación se muestran los resultados de los estudios más importantes.

La característica clínica más importante de las enfermedades cerebrovasculares es su perfil temporal.

Una de las manifestaciones más frecuentes de este tipo de enfermedad es la hemiplejia. Esto, al igual que cualquier otro tipo de déficit neurológico producido por un accidente vascular encefálico (AVE), también puede ser causado por otras patologías, como tumores, abscesos, enfermedades desmielinizantes, etc.

Sin embargo, lo característico de las enfermedades cerebrovasculares y que va a orientar a ellas al clínico, es la brusquedad de comienzo y rápida evolución para llegar a ser máximo el déficit, en segundos, minutos, horas o a lo más unos pocos días. De esta evolución característicamente tan aguda es de donde deriva el nombre "accidente". (24)

Hipertensión arterial (HTA): se utilizaron los criterios establecidos en el Seventh Report of the Joint Committee (2003). Se consideró hipertensos a quienes presentaban registros mayores a 140/90 mm de Hg, o mayores de 130/85 mm de Hg en el caso de ser diabéticos o insuficientes renales crónicos. Los pacientes bajo tratamiento farmacológico para controlar la tensión arterial fueron considerados hipertensos.

Diabetes mellitus (DM): se definió en base a los criterios establecidos en el Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus 20007. Considerando diabéticos a aquellos pacientes que presentaban un registro casual mayor a 200 mg/dl en cualquier momento del día, sin respetar tiempo desde la última ingesta, y se acompañaban de síntomas tales como poliuria, polidipsia o polifagia; glucosa plasmática mayor a 126 mg/dl tras ayuno de al menos 8 horas; glucemia plasmática a las dos horas de la prueba de tolerancia oral a la glucosa mayor a 200 mg/dl.

Dislipidemia (DLP): se utilizaron los valores de corte de LDL y HDL establecidos como adecuados según el Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III). Siendo LDL menor a 130 mg/dl, HDL mayor a 40 mg/dl en hombres y mayor a 50 mg/dl en
Mujeres. Aquellos pacientes que presentaban valores de LDL por encima y de HDL por debajo de los mencionados según sexo fueron catalogados como pacientes dislipidémicos.

Obesidad: cuando el índice de masa corporal era superior a 30 Kg. /m2.
Tabaquismo: historia de consumo de 5 o más cigarrillos diarios.
Fibrilación auricular (FA): ya sea crónica o paroxística, conocida o no, al momento de la evaluación.

Cardiopatía isquémica: cambios isquémicos en el electrocardiograma o la presencia de alteraciones de la motilidad parietal en el ecocardiograma transtorácico o transesofágico (ETT o ETE).
Enfermedad cerebrovascular o evento isquémico transitorio previo (6, 7, 24).

Subtipo de accidente cerebrovascular (ACV).

Para la clasificación de los subtipos de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico se utilizó la clasificación del estudio TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) (9) ampliada con la clasificación de las enfermedades cerebrovasculares de la Sociedad Iberoamericana de Enfermedades cerebrovasculares:

Tipo I o enfermedad de gran arteria: definido por síntomas neurológicos debido a ateroesclerosis intra o extracraneal mayor del 60%.

Tipo II o cardioembólico: secundario a foco embolígeno cardiaco en ausencia de enfermedad de grandes arterias.

Las fuentes cardíacas de embolia son: la fibrilación auricular (FA) o flutter reciente, el infarto agudo de miocardio de menos de 6 meses, enfermedad valvular, trombo intraluminal, miocardiopatía dilatada, endocarditis bacteriana o marántica y los tumores Cardíacos.

Tipo III o de enfermedad de pequeña arteria: definido por síntomas neurológicos focales sin compromiso cortical con lesiones isquémicas en la TAC o RMN de menos de 1.5 cm de localización profunda, en ausencia de cardiopatía embolizante o enfermedad de grandes arterias. Los síndromes lacunares incluían el síndrome motor puro, sensitivo puro, sensitivo-motor, hemiparesia-atáxica y disartria-mano torpe.

Tipo IV o de otra causa (infrecuente): producido por otras causas tales como disecciones, displasia fibromuscular, vasculitis, estados protrombóticos, accidentes cerebrovasculares (ACV) en el contexto de migraña, etc.

Tipo V o indeterminado: síntomas neurológicos focales de origen vascular que no cumplen los criterios arriba mencionados para los otros subtipos de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. Se incluía en esta clasificación a los eventos que tenían una evaluación inadecuada o más de un mecanismo fisiopatológico y se los denominó indeterminables.

Se consideraron síntomas corticales a la presencia de: afasia, hemianopsia, apraxia, agnosia y negligencia. (25).

La mortalidad general desde hace años se caracteriza por un amplio predominio de las causas de muerte relacionadas con las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) y los accidentes. Así, las enfermedades del corazón y el cáncer ocupan por este orden los dos primeros lugares. La enfermedad cerebrovascular (ECV), en sus diferentes formas clínicas -isquémicas y hemorrágicas-, agrupadas según la IX Clasificación Internacional de Enfermedades, en los dígitos comprendidos entre el 430 y el 438, ocupan desde 1970 el tercer lugar entre las principales causas de muerte en la población cubana, pero llama la atención el ritmo francamente creciente, tanto del número total de defunciones como de la tasa de mortalidad por 100000 habitantes, excepto en el año 1980. Así por ejemplo, en el año 1996 esta enfermedad aportó 7945 defunciones, con una tasa de 72.2 por 100000 habitantes. (26).

La situación actual de la salud de la población de la provincia de Cienfuegos, en particular, es reflejo de la situación general del país y, por tanto, Cienfuegos también centra sus problemas de salud más importantes en el grupo de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), tanto en lo referente a la morbilidad como a la mortalidad y discapacidades producidas por las mismas. Como elemento adicional podemos afirmar que la calidad de estos datos de mortalidad basados en los certificados de defunción, han contado con la inclusión valiosa de las necropsias practicadas a aproximadamente el 50% de los fallecidos de la provincia.

La enfermedad cerebrovascular (ECV), tanto por el elevado número de personas que enferman y mueren, como por la severidad que, generalmente, causa la enfermedad, las edades a que hace su debut, y el empleo de recursos -materiales y financieros- que por concepto de asistencia médica se requiere representa una carga importante de incapacidad y muerte para la sociedad en sentido general. (10, 12,27).

Por ello se hace necesario un diagnóstico precoz y acertado de las diferentes formas clínicas de la enfermedad, con un enfoque terapéutico adecuado y tempranamente instituido, y posteriormente una rehabilitación física, psíquica y social oportuna.

Pero todo esto sólo permitirá llevar a cabo el tratamiento médico, en el sentido más amplio de la palabra, de los individuos ya enfermos, es decir, prestar atención a las consecuencias del problema sanitario, a los enfermos y convalecientes, y cuando más a nivel de la relación de causas y consecuencias, desestimando de este modo la atención "del mal en sus raíces", al decir de José Martí, por lo que la enfermedad cerebrovascular - al igual que el resto de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) - es el modelo adecuado de entidad en la cual los beneficios del tratamiento preventivo de los factores de riesgo descritos para la misma supera con creces los riesgos. Esto ya había sido enunciado por Lalonde desde 1974 al referirse a las determinantes del estado de salud de la población y exponer el peso aproximado que cada componente tiene para el mismo; modo, condiciones y estilos de vida: 50%; medio ambiente: 20%; factores biogenéticos: 20% y servicios de salud: 10%, aunque es necesario aclarar que esto es un modelo dinámico, que se modifica según el contexto de la comunidad en que se aplique, y que supone que los servicios de salud son asequibles y equitativos para toda la población, como es el caso de Cuba.

Con los datos expuestos y los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas en nuestra provincia y, por tanto, en nuestro país queda puesto de manifiesto la relevancia y la actualidad de la problemática de la enfermedad cerebrovascular (ECV) entre nosotros, así como la necesidad de seguir abordando esta situación con enfoques integrales que abarquen un grupo amplio de acciones con la población y con los individuos que incluyan desde la promoción y la protección de la salud, hasta el perfeccionamiento de la atención médica y la rehabilitación. (15, 28).

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en todo el mundo. Cada año mueren más personas por enfermedad cerebrovascular (ECV) que por cualquier otra causa. Se calcula que en 2005 murieron por esta causa 17,5 millones de personas, lo cual representa un 30% de todas las muertes registradas en el mundo; 7,6 millones de esas muertes se debieron a la cardiopatía coronaria, y 5,7 millones a los accidentes cerebrovasculares (ACV).

Las muertes por enfermedad cerebrovascular (ECV) afectan por igual a ambos sexos, y más del 80% se producen en países de ingresos bajos y medios. Se calcula que en 2015 morirán cerca de 20 millones de personas por enfermedad cerebrovascular (ECV), sobre todo por cardiopatías y accidentes cerebrovasculares (ACV), y se prevé que sigan siendo la principal causa de muerte.

Las causas de las enfermedades cerebrovasculares (ECV) están bien definidas y son bien conocidas. Las causas más importantes de cardiopatía y accidentes cerebrovasculares (ACV) son los llamados "factores de riesgo modificables": dieta malsana, inactividad física y consumo de tabaco.

Los efectos de la dieta malsana y de la inactividad física pueden manifestarse como "factores de riesgo intermedios": aumento de la tensión arterial y del azúcar y los lípidos de la sangre, sobrepeso y obesidad. Los principales factores de riesgo modificables son responsables de aproximadamente un 80% de los casos de cardiopatía coronaria y enfermedad cerebrovascular.

También hay una serie de determinantes subyacentes de las enfermedades crónicas, es decir, "las causas de las causas", que son un reflejo de las principales fuerzas que rigen los cambios sociales, económicos y culturales: la globalización, la urbanización y el envejecimiento de la población. Otros determinantes de las enfermedades cerebrovasculares (ECV) son la pobreza y el estrés.

Las enfermedades vasculares cerebrales (o accidentes cerebrovasculares o enfermedad cerebrovascular) se definen "como cualquier enfermedad del encéfalo, focal o difusa, transitoria o permanente provocada por una alteración de la circulación cerebral. Esta alteración puede ser debida a un proceso patológico que afecte a los vasos del cerebro o un trastorno de la sangre circulante".

Según la OMS, la enfermedad vascular cerebral es "el desarrollo rápido de síntomas clínicos indicativos de un trastorno local o generalizado de la función cerebral, con síntomas que persisten 24 o más horas o que conducen a la muerte sin que exista un causa aparente otra que la vascular"

Los ictus serían los episodios agudos de la enfermedad cerebral vascular. Según la naturaleza de la lesión, la enfermedad cerebral vascular aguda, se puede clasificar en isquémica o hemorrágica. En la isquémica hay una disminución del flujo sanguíneo que llega a alguna región del cerebro produciéndose necrosis tisular por daño neuronal irreversible (infarto cerebral). En la enfermedad cerebral vascular aguda hemorrágica, existe una extravasación de sangre por ruptura de algún vaso.

Ataque isquémico transitorio (AIT)

Se define como un déficit neurológico focal de origen vascular con resolución completa en menos de 24 horas (a diferencia del ictus que, por convención dura más de 24 horas).

La duración de un ataque isquémico transitorio suele oscilar entre 5 y 15 minutos, aunque puede durar más si es ocasionado por un embolismo cardíaca.

Según la causa que produce el ataque isquémico transitorio, se pueden clasificar en hemodinámicos y embólicos

Según el territorio afectado se distinguen:

Ataque isquémico transitorio (AIT) carotídeo (66-88% de los casos)
Ataque isquémico transitorio (AIT) basilar-vertebral.

Los ataques isquémicos transitorios suelen ser el preludio de un ictus (entre el 30 y 50%), la mayoría de ellos, ocurriendo el primer año.

Los infartos cerebrales son el resultado de la necrosis isquémica de una zona del parénquima cerebral.

- El infarto completo de la circulación anterior, constituye el 17% de los ictus isquémicos y suele ser debido a embolia. Se caracteriza por síntomas corticales (afasia o disfasia, discalculia, alteración visuoespacial), hemianopsia homónima y déficit sensitivo y motor de cara y extremidades. El pronóstico es malo.
- El infarto parcial de la circulación anterior es el que cumple dos de las tres características del infarto completo (por ejemplo, solo disfunción cerebral superior). Es el más frecuente (35% de los casos)
- Infarto lacunar: presentan un cuadro típico (déficit motor o sensitivo puro, hemiparesia-ataxia o disartria). Constituye el 25% de los casos, es debido a la lipohialinosis y su pronóstico es bueno)
- Infarto de la circulación posterior: en un déficit neuronal focal que incluye parálisis ipsilateral de los nervios craneales con déficit motor y/o sensitivo contralateral o bilateral, alteración de los movimientos conjugados de los ojos o alteración aislada del campo visual. Constituyen el 25% de los infartos y suele deberse a trombosis cerebral.
- Los infartos extensos córtico-subcorticales se producen por oclusión de las grandes arterias (carótidas o vertebrales, cerebrales anterior, media o posterior y

Cerebelosas superior, antero-inferior o póstero-inferior). Siguen el patrón anatómico del territorio de distribución de cada arteria

- Los infartos lacunares son debidos a la oclusión de las arterias perforantes dirigidas hacia los ganglios basales, cápsula interna o tronco cerebral
- Los infartos intracorticales se producen por oclusión de pequeños vasos. Son infartos diminutos situados en la corteza cerebral, a la que dan un aspecto irregular (atrofia granular)
- Los infartos laminares y por hipoperfusión no siguen territorios arteriales sino que se producen en las áreas del cerebro.

Hemorragias intracerebrales: son las ocasionadas por la rotura de un vaso intraparenquimatoso que produce un hematoma en el espesor de tejido cerebral. Se deben sobre todo a la hipertensión y se localizan en los ganglios basales, cerebelo y tronco encefálico.

- Hemorragias subaracnoideas: es la salida de sangre al espacio subaracnoideo, bien por rotura de una vena, arteria o lecho capilar. En la mayor parte de los casos, se deben a la rotura de un aneurisma en las arterias de la base del cerebro o del polígono de Willis.

- Hemorragias subdurales: son las que ocasionan un hematoma subdural.

Se suelen producir sobre todo como consecuencia de un traumatismo (por ejemplo en el caso del síndrome del niño zarandeado)

- Hemorragias epidurales: se producen por rotura de una arteria meníngea, generalmente como consecuencia de un trauma. No son muy frecuentes (29,30).

Cada año se diagnostican casi 120.000 nuevos casos de ictus en España. Un tercio de los pacientes fallece por esta causa y más de 400.000 personas sufren una discapacidad que les impide valerse por sí mismos. Estos datos, según indicó Álvarez-Sabín, van a aumentar en los próximos años, y se espera que "para 2025 más de 1.200.000 personas habrán sufrido un ictus, de los cuales más de 500.000 tendrán una discapacidad".

Además, se trata de una enfermedad que tiene una carga social y económica importante. Así, una persona que ha sufrido un ictus necesita como media una atención de unas 60 horas semanales, que en gran parte son absorbidas por la familia; mientras que económicamente, los costos directos se encuentran entre el 2% y el 4% del gasto sanitario. En el caso de los pacientes con mayor dependencia el coste medio es de 25.000 euros al año. En su opinión es necesario aumentar la información para que la prevención sea mayor. No obstante, recordó que el principal punto de atención es saber identificar la enfermedad.

Es decir, conocer los síntomas porque la atención en el primer momento por un neurólogo reduce la mortalidad tres veces, reduce el número de complicaciones dos veces y eleva al doble la posibilidad de que la persona, cuando se le da de alta del hospital, pueda estar en una situación independiente".

La falta de prevención se hace más patente en los pacientes que han sufrido un ictus, los cuales presentan un alto riesgo de sufrir otro episodio. Actualmente, el ictus recurrente representa una tercera parte de todos los ictus que se producen. El riesgo es más elevado en los primeros tres meses, pero a los diez años más de la mitad de los pacientes volverá a presentar otro ictus si no recibe el tratamiento adecuado y controla sus factores de riesgo vascular.

El problema es que menos de un cuarto de los enfermos que han padecido un ictus tienen los factores de riesgo controlados. Para evitarlo existen diferentes medidas "eficaces y poco costosas" como mantener la presión arterial en cifras por debajo de 130/80 mmHg, controlar la alteración de los lípidos y de la Diabetes Mellitus, dejar de fumar y disminuir el consumo de alcohol y del sobrepeso, entre otras. (31,32)

Las secuelas tras un accidente cerebrovascular son de lo más variadas, en función de la zona del cerebro que haya quedado inhabilitada. En consecuencia, los gastos que implica para el sistema sanitario oscilan mucho. Un reciente estudio realizado en Reino Unido ha determinado los factores que condicionan el 'precio' de un ictus.

El trabajo, publicado por la revista 'Stroke', se basa en infarto cerebral en fase aguda, es decir, no tuvo en cuenta aspectos a largo plazo, como la rehabilitación, las bajas laborales o los tratamientos crónicos. Los costes oscilaban entre los 500 y 30.000 euros. En el análisis inicial se fijaron en aspectos como la edad del paciente, la causa de la trombosis, el tiempo que estuvo en el hospital y la mortalidad.

Se relacionó el índice de gravedad del ictus, medido según la escala de los Institutos Nacionales de Salud Americanos, con el costo de la enfermedad. Tuvieron en cuenta el nivel de conciencia del paciente, si era capaz de responder a preguntas o de obedecer órdenes, si tenía alteraciones en el campo visual, en la movilidad de la musculatura facial o las extremidades, alteraciones en la sensibilidad, el lenguaje o la marcha.

En España se producen 100.000 nuevos casos de ictus al año. La mayoría son en pacientes mayores, aunque también puede afectar a individuos jóvenes. Además de la mortalidad, hay que tener en cuenta que es una causa importante de discapacidad en el adulto.

En Madrid, el ictus o infarto cerebral, una de las principales causas de muerte y de incapacidad a largo plazo en la mayoría de los países industrializados, tiene entre sus secuelas más importantes la depresión, que llega a afectar, al menos, a un 33% de los supervivientes. Un pequeño trabajo, publicado en Stroke, revela que la combinación de terapia psicosocial y antidepresivos es más eficaz que sólo los medicamentos en el tratamiento de este trastorno.

La depresión se ha vinculado a un mayor riesgo de sufrir posteriores problemas vasculares e, incluso, a un incremento de la mortalidad tras el infarto cerebral. Según Richard C. Veith, uno de los autores del estudio y profesor de Psiquiatría y Ciencias del comportamiento de la Universidad de Washington (Seattle, EEUU), "la depresión después de un ictus es un problema de salud pública. Un tercio de los pacientes que sufren un ictus la desarrollan.

Esto les hace menos capaces de recuperarse, empeora su funcionalidad cognitiva y social y se relaciona con otras consecuencias adversas" (33).

Por otra parte, otro estudio publicado en la misma revista y desarrollado por investigadores de la universidad de Utrecht, en Holanda, ha analizado el riesgo de sufrir fracturas de cadera o fémur entre los supervivientes de un ictus.

El trabajo tomó una muestra de 6.763 pacientes con fractura de fémur o cadera, un 3,3% de los cuales tenía un historial de infarto cerebral. Este conjunto fue comparado, teniendo en cuenta género, edad y procedencia, con un grupo de control formado por 26.341 individuos libres de fracturas y de los cuales un 1,5% había sufrido este accidente cerebrovascular.

Los autores llegaron a la conclusión de que los supervivientes de un ictus cerebral tienen el doble de posibilidades de romperse la cadera o el fémur que el resto de la población. Esta propensión se vio incrementada entre los más longevos (70 años o menos) y las mujeres, que presentaron más del doble de riesgo que los hombres.

Además, el peligro aumentó hasta tres veces más en los que habían sufrido el episodio de forma reciente, sobre todo durante los primeros tres meses. También se observó que la mayor parte de las fracturas tuvo lugar a partir de los 50 años de edad.

¿Es distinto el infarto cerebral en hombres que en mujeres? ¿En cuál de los dos sexos son peores los efectos de sufrir un ictus? Éstas son algunas de las cuestiones que tratan de resolver los investigadores desde hace tiempo y que se
Debatieron en la última conferencia sobre esteroides sexuales y diferencias de género en la enfermedad cardiovascular que se celebró en Colorado (EEUU).

Las estadísticas oficiales de EEUU indican que esta patología, causada por la obstrucción de las arterias que suministran oxígeno y sangre al cerebro, afecta a los varones en una proporción de dos a uno con respecto a las mujeres. Sin embargo, según ha explicado en este foro la doctora Patricia Hurn, de la universidad estadounidense de Oregón, las consecuencias que el infarto tiene en las mujeres suelen ser más graves (su ingreso hospitalario, por ejemplo, dura más), tal vez porque a ellas les afecta a unas edades más tardías que a sus compañeros.

Según la Asociación Americana del Corazón (AHA, según sus siglas en inglés) la incidencia del ictus es superior en los varones hasta los 75 años, similar en ambos entre los 75 y los 84 y superior en ellas a partir de los 85. Además, según la Federación Mundial del Corazón, la tasa de mortalidad por esta causa supera el 11% en mujeres, frente al 8,4% de los hombres (34).

A pesar de que los especialistas parecen aceptar que el ictus podría comportarse de una manera diferente entre ambos sexos, las razones de estas disparidades no están muy claras hoy por hoy. Cuando las arterias que llegan hasta el cerebro se ven bloqueadas, las células cerebrales carecen de oxígeno suficiente y mueren, causando los daños neurológicos típicos de esta patología. El ictus, como reconoce la propia Organización Mundial de la Salud (OMS), no es sólo una enfermedad de hombres de mediana edad como mucha gente piensa, sino que afecta también a un gran número de mujeres, aunque ellas sean un poco mayores. "Erróneamente muchas mujeres piensan que tienen más riesgo de cáncer de mama que de un ictus", señala la agencia sanitaria de Naciones Unidas.

Otra posibilidad que están empezando a valorar investigaciones más preliminares es que el ictus se comporte de manera diferente en ambos cerebros a nivel celular o molecular. Además, en trabajos animales se ha observado que las hormonas femeninas (los estrógenos) tienen un cierto efecto protector a nivel cerebral; aunque estas conclusiones no se han podido extrapolar a los humanos hasta el momento con claridad.

De hecho, los anticonceptivos orales y la terapia hormonal sustitutiva son dos elementos que aumentan el riesgo en mujeres. La menopausia, por el contrario, no parece tener ningún efecto, como aclara la OMS. (20, 21,35).

Los científicos de la Organización Panamericana para la Salud, reclaman que se necesitan acciones [...] en todos los países de América Latina para establecer una alerta sobre los riesgos de la hipertensión y mejorar su identificación, manejo y control". El último estudio sobre uno de los principales factores de riesgo cardiovascular en el sur del continente americano no deja lugar a las dudas: la amenaza de la hipertensión en la zona es real y empeorará a menos que se tomen medidas inmediatas. Según los datos de esta investigación, que en realidad ha recopilado y contrastado información de numerosos trabajos previos, la prevalencia de este trastorno no ha dejado de aumentar en la mayoría de países latinoamericanos.

Un cambio en la dieta caracterizado por un mayor consumo de productos precocinados, la migración hacia zonas urbanas que se asocia con la adopción de hábitos menos saludables- y la incidencia de la obesidad son algunos de los factores que están detrás del aumento del número de hipertensos. Este incremento, unido al aumento de otras enfermedades crónicas y al esperado crecimiento de la población, preocupa especialmente a los expertos.

Según explican, "Se estima que de 1990 a 2020 la mortalidad asociada a los trastornos isquémicos y enfermedades cerebrovasculares aumentará alrededor de un 14.5% en América Latina", comentan en su trabajo Adolfo Rubinstein, del Hospital Italiano de Buenos Aires, Antonio Chagas, de la Universidad de Sao Paulo y Luis Alcocer, de la Universidad Autónoma de México, principales autores del trabajo.

Estos investigadores remarcan que sufrir hipertensión (presentar niveles superiores a los 140/90 mm/HG) es el principal factor de riesgo para trastornos graves como los anteriores; pero es un factor modificable, es decir, que puede controlarse y tratarse. Tan sólo cinco gramos de sal, es la cantidad que recomienda tomar la Organización Mundial de la Salud (OMS) por persona y día. ¿Lo cumplen los españoles? Es lo que va a tratar de averiguar el Ministerio de Sanidad y Consumo a través de su nuevo plan, destinado a reducir el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.

Según ha anunciado el ministro Bernat Soria durante la III Convención NAOS (Nutrición, Actividad física y prevención de la Obesidad) "queremos conocer cuál es el consumo medio de sal en España y cuáles son sus principales fuentes".

"Más de la mitad de los casos de la enfermedad isquémica cardiaca y de la enfermedad cerebrovascular se deben a una presión arterial elevada. Y uno de los principales factores que influyen en la hipertensión es la dieta", ha explicado el ministro, quien ha recordado que la prevalencia de la hipertensión arterial entre los españoles se sitúa en torno al 35%, aunque aumenta en con la edad. El principal propósito de este plan de acción contra la sal es combatir estas patologías. (25, 26,36).

Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte en el mundo, aunque "al menos el 80% de los fallecimientos prematuros por esta causa podrían prevenirse a través de dieta, ejercicio y evitando el tabaco". Ésta es una de las principales conclusiones que pueden extraerse del informe sobre salud global que acaba de presentar la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Este documento, elaborado con los datos de las muertes producidas en 2004, muestra las grandes diferencias sanitarias que dividen al planeta. Mientras que en el primer mundo, además de los problemas de corazón, son los infartos cerebrales, el cáncer de pulmón, la neumonía o el asma las principales causas de fallecimiento, en los países más pobres siguen muriendo millones de personas.

Actualmente, según este especialista, tres situaciones están frenando la posibilidad de prevenir y evitar las secuelas: por un lado, el desconocimiento de la población en general sobre qué es el ictus; por otro, la ausencia de Unidades de Ictus en los hospitales; y, finalmente, la falta de control de la enfermedad por parte de los profesionales médicos.

En cuanto al desconocimiento de la población, existen unos síntomas que hay que conocer porque "el ictus no duele", por tanto, la gente no suele interpretar sus síntomas (pérdida de fuerza, y/o visión, debilidad en las extremidades, vértigo o alteración del habla) como urgentes.

Por otra parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en referencia al tratamiento de la enfermedad, destacó recientemente la importancia de desarrollar Unidades Hospitalarias de Ictus ya que "disminuye el número de hospitalizaciones innecesarias y la mortalidad en un tercio, y si todos los pacientes ingresaran en estas unidades se evitarían más de 6.000 fallecimientos", según indicó Álvarez-Sabín. En España tan sólo existen 29 centros, de los 95 que reclaman los especialistas, que dan cobertura a uno de cada tres pacientes que lo necesita.

Los pacientes que presentan tensiones elevadas durante un accidente cerebrovascular agudo, tienen peor pronóstico que aquellos a los que no les sube la tensión o los que ya eran hipertensos previamente.

Partiendo de estos datos un grupo de investigadores españoles se propuso valorar la relación entre la hipertensión que aparecía durante un infarto cerebral y datos de inflamación, y fijarse en si ambas cosas se relacionaban con un peor pronóstico de la enfermedad cerebral. (37).

Entender la relación entre la tensión alta y la inflamación puede ayudar a la hora de entender los mecanismos de la enfermedad cerebrovascular y a establecer prioridades a la hora del tratamiento. Es probable que reducir la respuesta inflamatoria pueda ayudar a mejorar el pronóstico de los enfermos con estos cuadros.

Las enfermedades cardiovasculares se mantuvieron como primera causa de muerte en el conjunto del año 2005, representando el 32,8% del total de defunciones.

Dentro de las enfermedades cardiovasculares, las isquémicas del corazón (infarto agudo de miocardio, angina de pecho) fueron, de nuevo, la primera causa de muerte entre los hombres con 22.181 defunciones y las enfermedades cerebrovasculares la principal causa entre las mujeres 20.129 defunciones.

Los pacientes con intolerancia a la glucosa, un estado considerado como prediabetes, que han tenido un accidente cerebrovascular agudo transitorio, tienen un riesgo mucho más elevado de tener una trombosis cerebral en los dos años siguientes al primer evento que los pacientes que no tienen alteraciones en los niveles de azúcar en sangre.

Los síntomas del Accidente Isquémico Transitorio (AIT) son los mismos que los de un ictus completo, pero que se resuelven en las primeras 24 horas. Aunque sufrir un evento de este tipo no causa problemas a largo plazo, sí sirve como aviso, ya que las posibilidades de tener después una trombosis completa que deje secuelas o conduzca a la muerte son muy elevadas.

Cada 14 minutos alguien muere a consecuencia de un ictus en España. Este tipo de accidente vascular es la segunda causa de muerte en nuestro país y la primera de las mujeres. Con motivo de la celebración del día nacional de la enfermedad, la Sociedad Española de Neurología ha resaltado los grandes beneficios de una rápida intervención médica con el lema 'Si acudes rápido, podemos ayudarte'.

De los cerca de 130.000 casos que se producen cada año, más de la mitad (55%) fallece o queda discapacitado. (38).
Se podrían evitar casi 2.000 muertes cada año en nuestro país si todos los afectados por un ictus recibieran atención neurológica inmediata.

Los expertos reunidos han recalcado que ante un caso de ictus lo primero que hay que hacer es trasladar al enfermo al servicio de urgencias. Sin embargo, en la actualidad, sólo en 50% de los afectados ingresa antes de seis horas tras el accidente.

Síntomas como la pérdida de fuerza o sensibilidad de medio cuerpo, la dificultad para hablar o entender, la pérdida súbita de la visión por uno o los dos ojos o la aparición de un intenso dolor de cabeza son signos de alerta que la población debe de tener presentes, sobre todo si son individuos de riesgo.

A través de un estudio en el que han participado 88 hospitales se pudo comprobar cómo la mejor evolución derivada de un ingreso rápido, se sigue manteniendo a los seis meses, tiempo en que los pacientes que recibieron atención neurológica tenían dos veces más posibilidades de ser independientes; el riesgo de sufrir un nuevo ictus u otro episodio vascular también se redujo a la mitad", ha señalado el doctor José Álvarez Sabín, coordinador del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología. (28, 29,39).

El ictus es una enfermedad cada vez más frecuente. Las predicciones de la OMS sitúan a España entre los países cuya población envejecerá más en un futuro próximo y en consecuencia aumentarán los casos de ictus.

Las estimaciones se han ido cumpliendo, según revela la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria de 2005 y son cada vez más los pacientes ingresados en el hospital por una enfermedad cerebrovascular.

Por eso, el doctor Antonio Gil Núñez, jefe de una de las pocas unidades de ictus que existen, la del Hospital Gregorio Marañón, ha subrayado la necesidad de implantar este tipo de unidades con profesionales especializados e infraestructuras necesarias en todos los hospitales. (40).

Un ejemplo palpable de la influencia de los estilos de vida en el desarrollo de los Ictus, es el caso de Juan José Laborda, ex presidente del Senado y actual presidente de la Comisión General de Comunidades Autónomas, es ejemplo de superación que refleja los beneficios de un rápido traslado a urgencias y que la Sociedad Española de Neurología ha querido reconocer con el Premio Ictus 2005.

Cuando echa la vista atrás y busca las causas que provocaron la aparición de este ictus, reconoce que era "un ejemplo de lo que no se debe hacer". No vigiló su presión arterial y "fumaba como un carretero", además de sobrecargarse de trabajo por su excesivo compromiso con la política.

Para la Comunidad científica la Prevención es la estrategia fundamental en la lucha contra las enfermedades cerebrovasculares, destacando las medidas principales de prevención primaria y secundaria de un ictus isquémico, de acuerdo a los niveles de evidencia científica.

Según los datos expuestos en el Congreso Mundial de Cardiología 2008, celebrado hace poco en Buenos Aires, las enfermedades cardiovasculares originan, en la actualidad, el 31 por ciento de las muertes en Latinoamérica. De hecho, las estadísticas indican que 20.7 millones de personas morirán por esta causa durante la primera década del siglo XXI, solamente en América Latina.

Específicamente en México, Argentina, Venezuela y Brasil, la hipertensión se ubica entre los cinco principales factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV), junto con el consumo de alcohol, la obesidad, el tabaquismo y el colesterol. En una encuesta sobre colesterol e hipertensión en Latinoamérica, un 24% de los participantes todos mayores de 30 años tenía hipertensión. Cuando se enfocó en los mayores de 60 años, la cifra ascendió al 38%

El derrame es la tercera causa de muerte en Estados Unidos y la principal de incapacidad del adulto. Actualmente mata a 160.000 personas cada año y de los más de 4.7 millones de sobrevivientes, dos tercios quedan lisiados.

Un punto muy importante discutido en dicho congreso, fue que en contraposición a las creencias comunes acerca de que las enfermedades cardiovasculares se refieren en mayor cantidad a los hombres de países desarrollados, se ha determinado que más del 80 por ciento de las muertes también lo padecen, sobre todo en países de bajos y medianos ingresos.

El elevado consumo de alcohol aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) en los hombres, según un estudio realizado en China. La investigación incluyó a 64.338 hombres de 40 años de edad o más, que participaron en un sondeo nacional sobre hipertensión en 1991, cuando todavía ninguno de ellos había padecido un accidente cerebrovascular (ACV). Los expertos realizaron un seguimiento de los pacientes entre 1999 y 2000, y hallaron que 3.434 habían sufrido accidente cerebrovascular (ACV) y 1.848 habían muerto. Análisis posteriores mostraron que la incidencia era 22% mayor y la mortalidad 30% más alta entre los hombres que tomaban más alcohol al menos 35 copas semanales, en comparación con los no bebedores.

Después de considerar otros factores como la edad, el índice de masa corporal y la variación geográfica, los expertos hallaron que el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) seguía siendo mayor entre los hombres que más bebían. El riesgo relativo de accidente cerebrovascular (ACV) era de 0,92% para los participantes que ingerían de una a seis bebidas por semana, comparados con los varones abstemios. (41).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 7.6 millones de personas mueren anualmente por ataques cardíacos y más de 5 millones por episodios cerebrovasculares. Ante esto, calculan que para el año 2020, las muertes en todo el mundo por accidente cerebrovascular (ACV) lleguen a 25 millones, constituyéndose en la principal causa de incapacidad en el mundo.

Sin embargo, afirman que estas cifras podrían disminuir significativamente gracias a la intervención temprana de la enfermedad y al diagnóstico acertado basado en estudios clínicos de vanguardia.

El estudio publicado en “Stroke: Journal of the American Heart Association” es uno de los primeros en estimar el impacto que tiene el accidente cerebrovascular en la calidad de vida a escala nacional, en los Estados Unidos. Liderados por el doctor Jipan Xie, científico de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, los investigadores analizaron datos de la encuesta “Household Component of the Medical Expenditure Panel Survey” realizada en 2000 y 2002.

De los 39.680 participantes adultos enlistados en el estudio, 1.040 habían sobrevivido a un accidente cerebrovascular. Por otra parte, una encuesta realizada en países de América Latina evaluó el conocimiento sobre el accidente cerebrovascular, su prevención, sus consecuencias y su impacto en el paciente y su familia.

La encuesta, auspiciada por el laboratorio Merck Sharp & Dohme, consistió de 900 entrevistas cara a cara realizadas en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, México, Perú y Venezuela.

Participaron hombres y mujeres mayores de 25 años que conocían a alguna persona cercana que había sufrido un accidente cerebrovascular. El accidente cerebrovascular no es una enfermedad geriátrica. Tampoco es exclusiva de los fumadores, o las personas con sobrepeso, o colesterol alto. Esos son los principales factores de riesgo, pero el accidente cerebrovascular puede afectar a cualquier persona a cualquier edad.

Cada año, unas 700,000 personas sufren accidentes cerebrovasculares en los Estados Unidos. Aproximadamente 500,000 personas los padecen por primera vez, y 200,000 de los casos son recurrentes. Por año, unas 158,000 personas mueren a causa de un accidente cerebrovascular.

En promedio, cada 45 segundos una persona sufre un accidente cerebrovascular, y cada 3 minutos alguien muere por ese problema. El accidente cerebrovascular es la tercera causa de muerte en la mayoría de los países desarrollados.

Se estima que 5,5 millones de personas en el mundo murieron como consecuencia del accidente cerebrovascular en el 2001. En los países occidentales, el accidente cerebrovascular es la segunda causa más frecuente de discapacidad neurológica.

Sin embargo, el accidente cerebrovascular puede prevenirse al reducir los factores de riesgo, la mayoría de los cuales pueden ser modificados, tratados o controlados. Cuantos más factores de riesgo tiene una persona, más probabilidades tiene de sufrir un accidente cerebrovascular.

Así lo expresó el especialista Pedro Monsalve, médico de la Unidad Cardiorrenal de la Policlínica Metropolitana, quien advirtió que la mayoría de los que padecen accidente cerebrovascular (ACV) son hipertensos, casi todos. Es imprescindible la necesidad de educación sobre los accidentes cerebrovasculares (ACV) y su prevención, ya que es algo abrumador. De las personas que sufren de esta enfermedad, un tercio muere, otro tercio queda con diferentes grados de discapacidad y sólo un tercio de las víctimas se recupera por completo. Un accidente cerebrovascular (ACV) es un evento devastador; sin embargo, muy poca gente puede reconocer sus síntomas o comprender el terrible impacto que puede tener sobre los pacientes y sus familias.

Al respecto, el Doctor Carlos Ponte, secretario general de la Fundación Venezolana de Cardiología Preventiva ratificó que la protección cardiovascular es de máxima importancia para los pacientes, los médicos y la sociedad en su conjunto, pues cada año la enfermedad cardiovascular mata a más de 17 millones de personas en todo el mundo.

Asociado a la Enfermedad Cerebrovascular, está el deterioro cognitivo, ya que los factores de riesgo de la enfermedad generan daño en las estructuras cerebrales más profundas, en especial las zonas que conocemos como sustancia blanca, pero también en la corteza cerebral, que es la más externa. Ser portador de enfermedad cerebrovascular (ECV) produce disminución de oxígeno y nutrientes, lo que genera daño en la información que se transmite de neurona a neurona, es decir, en la interconexión de éstas.

Por lo cual, tener daño cognitivo afecta las funciones cerebrales que están asociadas con la memoria, la capacidad de cálculo, la posibilidad de entender lo que nos dicen (raciocinio y discernimiento) y si el daño tiene origen en la enfermedad vascular, a la larga se produce lo que se conoce como demencia vascular.

Sigfrido Sánchez, médico-Internista-Neurólogo y Adjunto del Servicio de Neurología de la Cruz Roja Venezolana resaltó que las Enfermedades Cerebrovasculares no se heredan, lo que se hereda es la predisposición. (38, 39,42).

En Venezuela la prevalencia de la hipertensión arterial es de 32,4% de acuerdo con las estadísticas disponibles, esto significa que de cada 10 personas tres son hipertensas, pero según acotó Monsalve, 'solamente conocen su condición y están bajo tratamiento un 10 por ciento de estas personas hipertensas, mientras que existen personas que aún no conocen su estado y esto podría ocasionarles accidentes cerebrovasculares (ACV) cuyas consecuencias son devastadoras'.

El especialista explicó, que 'si bien es cierto que las enfermedades cerebrovasculares (ECV), son las más frecuentes los accidentes cerebrovasculares (ACV) en la estadística del Ministerio de Sanidad ocupan la cuarta o quinta causa de muerte en el País'. Ante esto, Monsalve reiteró que hay que prevenir; por ejemplo, si un paciente sufre un infarto agudo al miocardio, hay un 10% de la gente que padece esta condición y muere. Sin embargo, el otro 90% sobrevive y tiene la oportunidad de rehacer su vida, reintegrándose perfectamente a sus actividades laborales y sociales, mientras que si a alguien padece un accidente cerebrovascular (ACV) quedaría con una hemiplejía e incapacitado por el resto de su vida. (43).

Estos resultados están en concordancia con los análisis de la situación de salud de los médicos de los Consultorios Médicos Populares, pertenecientes a la Misión Médica Cubana “Barrio Adentro” los que aplicando el método clínico, de la pesquisa activa, diagnosticaron que existía una amplia prevalencia de pacientes con Enfermedades Cerebrovasculares e hipertensión.

Diseño Metodológico.

Características Generales de la Investigación.

Se realizó un estudio descriptivo y transversal, en la ASIC El Pinar. Parroquia Manuel Dagnino, perteneciente al municipio Maracaibo del estado Zulia. Con el objetivo de caracterizar clínico y epidemiológicamente a los pacientes con enfermedad cerebro vascular en el periodo comprendido entre el primero de enero del 2009 al primero de enero del 2010.

Bioética Médica.

La ética médica existe desde los médicos de la antigüedad para definir la moral, conducta y comportamiento del trabajador de la salud. La ética de nuestro ejército de batas blanca se ha nutrido de los valores más solidarios de nuestro pueblo, bajo la certera guía de nuestros líderes conceptualizada por el Che.

Al decidir realizar este trabajo fue informado a la comisión de ética médica de nuestra ASIC. Además se brindo una información adecuada sobre aspectos del desarrollo y ventajas de nuestra investigación, su aprobación fue recogida por escrito, reflejándose el mismo en el Consentimiento Informado (Anexo 1)

Universo de Estudio

El universo de trabajo estuvo constituido por 56 pacientes que fueron atendidos en la consulta de fisiatría con el diagnostico de enfermedad cerebro vascular y que cumplieron los criterios establecidos para esta investigación. Confirmado el diagnostico por estudios tomográficos o resonancia magnética cerebral.

Criterio de Inclusión.

1- Disposición de los pacientes a participar en la investigación.
2- Pacientes con diagnostico confirmado de enfermedad cerebro vascular en nuestra área de salud.

Criterio de exclusión.

No cumplir con los criterios de inclusión antes señalados.

Criterio de salida.

Abandono voluntario de la investigación.

Operacionalización de las Variables.

Para dar salida al objetivo # 1 utilizamos la variable edad y sexo.
Edad Variable cuantitativa continúa midiéndose en intervalos de clases con 10 de amplitud a criterio del autor para facilitar la recolección de la información y atendiendo a los grupos de edades vulnerables encontrada en el universo de estudio.

Distribuyéndose los mismos de forma decenal.

Grupo de edad: el más utilizado internacionalmente.

• Menos de 45 años.
• 45-54 años.
• 55-64 años.
• 65-74 años.
• 75 y más

Sexo: Variable cualitativa nominal midiéndose en masculino y femenino describiendo el sexo biológico de cada individuo independientemente de cómo se manifieste su sexualidad.

• Masculino.
• Femenino.

Para favorecer el cumplimiento de objetivo # 2 utilizamos la variable cualitativa nominal politómica Tipo específico de infarto cerebral según tipo de producción. Se utilizó la clasificación modificada de MINDS 2005.

• Infarto cerebral aterotrombótico. Inicio agudo o subagudo generalmente en la madrugada o primeras horas de la mañana con defecto motor o de conciencia
progresivo.
• Infarto cerebral embolico. Debut sobreagudo presencia de infarto cerebral isquémicos en bifurcaciones arteriales y territorios dístales por TAC y RMN con diagnóstico clínico, electrocardiograma (EKG), ecocardiograma y antecedentes patológicos de fuente potencial de embolismo.
• Infarto lacunar. Diagnóstico tomográfico y resonancia magnética nuclear exclusivo.
• Infarto hemodinámico. Debido a un descenso de la tensión arterial mayor a 20% de las cifras habituales de TA sistólicas y mayor del 10 al 15% de la tensión arterial (TA) diastólica por iatrogénica o cualquier otro estado que comprometan F.S.C. dos o tres horas antes de iniciado el cuadro neurológico.
• Infarto indeterminado. Cuando no se puedo precisar el mecanismo de producción.
• Infarto hemorrágico. Ruptura de uno o más vasos cerebrales con extravasación de sangre al espacio subaracnoideo o intracraneal por TAC o RMN.
Para dar cumplimiento al objetivo # 3 utilizamos la variable de los factores de riesgo definido. Variable Cualitativa Nominal Politómica
• Factor de riesgo: Son aquellas condiciones o agentes físicos, psíquicos, biológicos que se han demostrado cuando persisten por un tiempo en la persona predisponen o desencadenan una enfermedad.
• Hipertensión arterial. Según (OMS) es una condición médica caracterizada por un incremento en condiciones basales de la tensión arterial por encima de 140/90 mm/Hg.
• Cardiopatía Isquémica: Se tuvo en cuenta los trastornos del ritmo cardiaco desde el punto de vista de la actividad eléctrica del corazón.
• Diabetes Mellitus: enfermedad endocrino-metabólica donde hay un déficit absoluto o relativo en la producción de insulina por el páncreas con trastornos graves en el metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas.
• Dislipidemia: trastornos de los lípidos con incremento en sangre del colesterol, triglicéridos y otros metabolitos.
Habito de fumar: habito toxico de consumir cigarrillos de forma continuada y mantenida capaz de producir o desencadenar una enfermedad.
• Alcoholismo: consumo frecuente de bebidas alcohólicas con incapacidad para abstenerse con daño psíquico, físico y social.

Obtención y Procesamiento de la Información.

Métodos.

1- Empíricos: Materializado en las particularidades de la ficha de recolección elaborada a criterio del autor para facilitar la recolección de la información.

2- Teóricos: análisis y síntesis. Según la realización de la revisión documental y bibliografía, con la correspondiente contratación de los criterios y la fundamentación de los resultados obtenidos.

3- Histórico- Lógico: Dado por el ordenamiento lógico y cronológico del pensamiento científico.

Previo consentimiento informado. (anexo 1). Se procedió a la confección de la historia clínica de estos pacientes. (anexo 2). Así como un formulario. (anexo 3). Confeccionado por el autor y avalado por expertos en enfermedad cerebro vascular que recogió los indicadores objeto de estudio.

La información estadística fue procesada con ayuda de una computadora Pentium IV, a través de una base de datos creada con el programa Microsoft Word. Utilizando el método estadístico de los palotes. Los resultados se presentaron en tablas de distribución y frecuencia simple para su posterior análisis y discusión.

Técnicas y procedimientos:

- De obtención de información:

Se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica de forma permanente relacionada con el tema en cuestión en la biblioteca del centro, así como se efectuaron búsquedas en la red de Internet en diversos sitios Web.

La recogida de la información necesaria para el trabajo se obtuvo del cuestionario confeccionado, el que se aplicó a los pacientes así como de la Historia Clínica.

- De procedimiento y análisis:

El procesamiento de la información se llevó a cabo de forma computarizada, utilizando un microprocesador Pentium, conformando cuadros de contingencia de doble entrada y que tienen como medida de resumen el porciento (%), para las variables cualitativas así como valores absolutas

Discusión y síntesis de los resultados:

Se procedió a la discusión y análisis de los datos obtenidos, Realizando cuando fue posible la comparación con otros estudios y la bibliografía consultada, así como la descripción detallada de cada tabla y gráfico, destacando los resultados fundamentales, luego se integraron los resultados para de forma sintética formular juicios, arribar a conclusiones y emitir recomendaciones

Análisis y discusión de los resultados.

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen dentro de los trastornos neurológicos la primera causa de mortalidad y discapacidad a nivel mundial ocupando el 3er lugar como responsables de años de vida potencialmente perdidos y son sin dudas la enfermedad crónica más letal y discapacitante a nivel hospitalario (44).

Tabla # 1 Pacientes según Edad y Sexo. 

De acuerdo al tipo especifico de infarto cerebral y sexo grafico # 2 se detecto un predominio del infarto cerebral aterotrombótico con 26 casos para un 46.4% Seguido del cardioembólico con 12 casos para un 21.4%. El infarto lacunar con 10 pacientes para un 17.8% y menos frecuente el infarto cerebral hemorrágico con 8 casos para un 14.2%. Nuestro resultados coinciden con otros estudios anteriores. (52). (53).

Varios estudios realizados en Estados Unidos por Nusendorff. Y Samsa GP Binj encontraron resultados iguales a los nuestros. (54). (55). También en trabajo realizado en Cuba por Arbis A. Marti Vilalta sobre accidentes transitorios cerebrales asociados al infarto lacunar encontró resultados igual a los nuestros. (56).

Donde el infarto cerebral isquémico aterotrombótico es el más frecuente influenciado por el deterioro del endotelio vascular donde la ateroesclerosis.
Causa síntomas neurológicos mediante diversas alteraciones produciendo estrechamiento de la luz del vaso con ruptura de la capsula fibrosa que pone el contenido de la placa a la circulación y conduce a la formación de trombos con engrosamiento de la túnica media secundario a la perdida de células del músculo liso que pueden dar lugar a la dilatación aneurismáticas de las paredes. (57). (58).

En esta tabla pudimos observar que los hombres padecen más frecuentes enfermedades cerebrovasculares (ECV) isquémicas que las mujeres todo relacionado al envejecimiento y a los factores de riesgo que con mayor frecuencia padecen los hombres coincidiendo esto con la gran mayoría de los estudios anteriores (59).

Sin embargo en la enfermedad cerebrovascular (ECV) hemorrágica existe un predominio por mujeres. Está relacionado en que según aumenta la edad las mujeres tienen casi la misma probabilidad de padecer la enfermedad igual a los hombres. Perdiendo estas el papel protector de los estrógenos sobre las arterias ya mencionado.

Además de tener presentes que la mujer en los últimos años al tener los mismos derechos y oportunidades que los hombres de participar en todas las actividades de la vida cotidiana se exponen a los mismos factores de riesgo que los hombres.

En nuestro trabajo también nos llama la atención que a pesar que el infarto cerebral hemorrágico es el menos significativo si existe en nuestro medio las condiciones para que este cuadro sea más frecuente. Está relacionado en que los pacientes tienen un mayor control medicamentoso de su hipertensión arterial no así de otros factores de riesgo como la dislipidemia.

Tabla # 3 Pacientes según factores de riesgo de Enfermedad Cerebrovascular.

Fuente: Formulario.

Los factores de riesgo encontrados en pacientes con enfermedades Cerebrovascular grafico # 3 lo mostramos de forma decreciente observándose que el factor mayormente encontrado fue la hipertensión arterial con 85.7% seguido del habito de fumar con 71% la dislipidemia con un 64.2% y la diabetes mellitus con 53.5% muy similares teniendo una gran relación, lo que coincide con otros trabajos realizados (60,61).

La hipertensión arterial es un importante factor de riesgo sobre todo cuando se asocia a otros como el hábito de fumar y la dislipidemia. La hipertensión arterial (HTA) es un favorecedor de la aterogénesis por un proceso crónico que daña la pared vascular y origina alteración en los patrones de flujo con un aumento de la agregación plaquetaria. Este factor mecánico junto a la liberación de catecolamina y otras sustancias vaso activas aumentan la permeabilidad del endotelio vascular y pone en marcha el proceso aterosclerótico. (62). (63).

Según Millar Fisher destaca como factor desencadenante de la oclusión vascular a los procesos aterotrombóticos, arteritis, émbolos y dilataciones perivasculares, secundario a la patogenia de la Diabetes Mellitus. Además constituye un factor de riesgo independiente para el infarto isquémico secundario. El grado y la progresión de la ateroesclerosis carotídea están directamente relacionados con la elevación del colesterol y a los lípidos de baja densidad e inversa a la elevación de los lípidos de alta densidad.

Coinciden varios autores que los pacientes con hipertensión arterial tienen niveles más elevados de marcadores inflamatorios y posiblemente la reducción del ácido nítrico y otras sustancias que afectan al tejido que reviste los vasos sanguíneos.

En el estudio de Framingham se ha demostrado que cuando se añade algún factor de riesgo (consumo de tabaco, Diabetes Mellitus, Dislipidemia, Cardiopatía, soplo carotídeo asintomático, obesidad o el consumo excesivo de alcohol) se producirá una potenciación exponencial de llegar a sufrir un infarto isquémico.

No es un hecho fortuito si analizamos la asociación del habito de fumar con la patogenia de estas enfermedades, todos conocemos que el cigarro repercute negativamente en el funcionamiento cardiovascular y acelera el proceso de ateroesclerosis favoreciendo la aparición de cuadros vasculocerebrales oclusivos (64). (65). La dislipidemia y la diabetes mellitus fue encontrado en una gran mayoría de los pacientes estudiados. Conociendo ya el papel que juegan estas 2 entidades en el proceso ateroesclerótico y el daño vascular que producen. (66). (67). Todo relacionado por hábitos dietéticos inadecuados ricos en azucares y grasas poliinsaturadas muy común en la población venezolana.

Conclusiones.

1- El sexo masculino fue el más afectado y el grupo etáreo de 65-74 años.

2- El tipo especifico de infarto cerebral más frecuente fue el isquémico, variedad aterotrombótico.

3- La hipertensión arterial constituyo el factor de riesgo más importante seguido del Infarto cerebral, el hábito de fumar y la dislipidemia en este orden.

Recomendaciones.

1- Desarrollar trabajos de investigación similares en otras áreas de salud con iguales características a la nuestra.

2- Desarrollar políticas de intervención de tipo educativo en grupos específicos de población con factores de riesgo para evitar el desarrollo de una enfermedad cerebro vascular y sus consecuencias.

Anexo 1. Consentimiento informado.

Yo:

C.I:

Hago constar que después de haber recibido información sobre en que consiste la Investigación y las ventajas que me reportara el conocer hábito y estilo saludable para mi bienestar. Estoy de acuerdo en participar en esta investigación.


Conforme: Si ----- No -----


-----------------------------

Firma


Anexo 2. Historia clínica. Enfermedad cerebrovascular (ECV).

Nombre y Apellido

Sexo.
Raza
Ocupación
H/C.

Antecedentes patológicos personales (APP) de enfermedad cerebrovascular (ECV).

Factores de riesgo.

Hipertensión arterial (HTA)
Diabetes
Hipercolesterolemia.
Cardiopatía isquémica
Hábito de fumar.
Alcoholismo.

Diagnóstico al ingreso.

Manifestaciones clínicas.

Instalación brusca
Insidiosa

Parestesia.

Toma de conciencia
Hemiplejía.
Monoparesia.

Exámenes complementarios.

Hemoglobina
Hematocrito
Glicemia
Colesterol
Triglicéridos
Ácido úrico
Electrocardiograma (EKG)
Ecocardiograma.
TAC
RMN

Tratamiento

Complicaciones

Anexo 3. Formulario para la enfermedad cerebrovascular.

Nº.

Nombre y Apellidos.

Dirección.

Marque con una X según corresponda

Edad.

• Menos de 45 años. -----
• 45-54 años. -----
• 55-64 años. -----
• 65-74 años. -----

Marque con una X según corresponda

Sexo.

Masculino. -----
Femenino. -----

Marque con una X según corresponda

Raza.

Blanco. -----
Negro. -----
Mestizo. -----

Marque con una X según corresponda

Tipo especifico de enfermedad cerebrovascular.

Isquémico
Hemorrágico

Marque con una X según corresponda

Antecedentes patológicos personales.

Hipertensión arterial (HTA): Si No Tratamiento. Si No
Dislipidemia. Si No
Diabetes Mellitus. Si No
Cardiopatía isquémica. Si No

Hábitos tóxicos.

Fumador. Si No
Alcoholismo. Si No

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