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Caracterizacion de la Pandemia de influenza por virus A/H1N1/2009 dos aņos despues
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Autor: Dr. Alfredo Arredondo Bruce
Publicado: 27/02/2012
 


La emergencia de la pandemia por virus de influenza A/H1N1/2009 ha cambiado los protocolos existentes parta enfrentar esa entidad. En esta revisión se hace un examen del impacto clínico y en la salud pública producido por este nuevo virus.


Caracterizacion de la pandemia de influenza por virus A/H1N1/2009 dos aņos despues .1

Caracterización de la pandemia de influenza por virus A/H1N1/2009 dos años después.

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC. *
Dr. Gustavo Guerrero Jiménez. MsC. **
Lic. Jamilet Gallo Navarro. MsC. ***
Dr. Luis Fernández Hemelis. ****

1. * Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.
2. ** Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.
3. *** Licenciada en Enfermería, especialista en Epidemiología. Máster en enfermedades infecciosas. Hospital Amalia Simoni. Camagüey.
4. **** Especialista de primer grado en Higiene y Epidemiología. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y microbiología “Pino Tres”. Camagüey.

Resumen.

Introducción. La emergencia de la pandemia por virus de influenza A/H1N1/2009 ha cambiado los protocolos existentes parta enfrentar esa entidad. En esta revisión se hace un examen del impacto clínico y en la salud pública producido por este nuevo virus.

Desarrollo: Aunque los primeros reportes sugirieron que este virus pandémico estaba causando una mayor morbilidad y mortalidad que otros virus de influenza estacional, estudios subsecuentes no han demostrado esto, sino por lo contrario, una enfermedad sin grandes complicaciones en la gran mayoría de los casos. Actualmente existen algunos grupos, con alto riesgo de contraer este virus. El uso extendido de agentes antivirales, profiláctica y terapéuticamente, ha causado esporádicamente resistencia a estas drogas, aunque esto todavía es infrecuente. Las intervenciones no farmacológicas de las autoridades de salud pública han sido eficaces para la contención y mitigación de la epidemia, limitando así la rápida propagación global de este nuevo agente viral. Recientemente, el enfoque mundial ha estado en la fabricación y distribución de varias vacunas contra este nuevo virus, y el cuidado de pacientes muy enfermos ingresados en unidades de atención al grave.

Conclusión: Aun cuando este virus continúa infectando a los nuevos miembros de la población global, puede convertirse un uno de los virus de la influenza que circulan periódicamente. Hasta entonces, sería prudente continuar la estrecha supervisión y control para poder detectar cualquier señal de transmisibilidad reforzada e incremento de su virulencia.

Palabras clave. Pandemia, virus de la influenza A/H1N1/2009, morbilidad y mortalidad

Abstract

Purpose of review: The emergence of the pandemic A/H1N1/2009 influenza virus has enabled preexisting pandemic influenza plans to be put into action. This review examines the clinical and public health impact of this new virus.

Recent findings: Although early figures suggested that this pandemic virus was causing higher morbidity and mortality than seasonal influenza viruses, subsequent studies have found it to cause milder disease in most cases. Yet, there are some groups with increased risk of serious disease from this new pathogen. The widespread use of antiviral agents, prophylactically and therapeutically, has led to the sporadic emergence of drug resistance, though this is still rare. Nonpharmacological public health interventions for containment and mitigation have been relatively ineffective in limiting the rapid, global spread of this pathogen. Recently, the focus has been on the manufacture and distribution of various specific vaccines against this new virus, and the care of severely ill patients admitted to intensive care.

Summary: As this virus continues to infect new members of the global population, it may eventually become just one of the annual circulating seasonal influenza viruses. Until then, it will be prudent to continue to monitor it closely for any signs of enhanced transmissibility and virulence.

Key word. Pandemic, virus of the influenza A/H1N1/2009, mobility and mortality

Introducción
A partir del mes de octubre del año 2009, el mundo sufrió la pandemia por el virus A/H1N1 (S-OIV) de origen porcino el cual estuvo implicado en más de 318 925 casos confirmados por laboratorio y 3 917 muertes que son un incremento de por lo menos 22 454 casos y 431 muertes a partir de septiembre del mismo año. (1) El objetivo de esta revisión es resumir y proporcionar interpretaciones acerca de importantes aspectos de la pandemia de influenza AH1N1 e indicar áreas que necesitan de profundas investigaciones.

Desarrollo.

Emergencia precoz.

A comienzos de abril del año 2009, se notó una explosión de casos de influenza en México, llegando a la cifra de 854 casos y 59 fallecidos hasta el día 23. El 24 abril, fueron reportados siete casos en Estados Unidos (cinco en California y dos en Texas) infestados por el mismo virus de influenza A/H1N1/2009, que luego fue confirmado como el mismo agente causante de la erupción en México. (2) En los próximos días se reportaron nuevos casos de influenza A/H1N1/2009 en los Estados Unidos, y el virus pronto se extendió por el mundo. Las primeras investigaciones epidemiológicas estimaron que había de 6.000 a 32.000 mexicanos infectados por la nueva influenza A/H1N1/2009 a finales del mes de abril. (3) Las primeras infecciones detectadas en otros países probablemente fueron diseminadas por viajeros provenientes de México, según la significativa correlación entre el flujo de pasajeros de aerolíneas no mexicanas y el número de casos reportados a nivel mundial. (3)

Orígenes.

Este nuevo virus de influenza A/H1N1/2009, es antigénicamente distinto del virus existente de influenza estacional A/H1N1, al intercambiar porciones antigénicas y sucesión del genoma (94-97% de segmentos diferentes del genoma ) con algunos virus de influenza del cerdo, haciendo pensar en podrían ser originarios de cerdos. (4) Igualmente, los análisis filogenéticos encontraron que la neuraminidasa y los segmentos de la proteína de la matriz genómica del nuevo virus de la influenza A/H1N1/2009 habían sido originado por el virus aviar –porcino de Eurasia H1N1 y los otros seis segmentos del genoma se habían derivado de virus norteamericano, H1N1/H1N2/H3N2 de la influenza porcina. (4,5)

Esto mostró que el nuevo virus de A/H1N1/2009 se había derivado del entrecruzamiento entre estos dos linajes del virus de la influenza del cerdo que circulaban por separado en continentes diferentes, (6) aunque ambos habían circulado en Asia. (7,8) Algunos análisis moleculares sugieren que ha existido un período de ventana de 7 a 19 años sin aparecer nuevas muestras de esta secuencia antes de la aparición de la nueva influenza A/H1N1/2009, durante el cual ocurrió un reordenamiento genético que dio origen a este virus. (9)

Sensibilidad natural a medicamentos.

Similar al linaje de su antecesor de Eurasia como la influenza A/H1N1 cerdo- aviar, casi todos los virus de la nueva influenza A/H1N1/2009 (99.7% de su secuencia fue observada en las sucesiones de GenBank) posee una mutación de S31N (también se aisló una mutación del V27A) en la proteína M2, lo que le confiere resistencia natural a las drogas de tipo adamantinas (amantadina y rimantadina). (10) Además, la mutación de la proteína de la neuraminidasa H275Y reduce la sensibilidad del virus al oseltamivir. (11) La emergencia esporádica de resistencia al oseltamivir y la resistencia natural a las adamantinas crea un desafío adicional para tratar a los pacientes infestados por A/H1N1/2009. Independientemente y también esporádicamente ha surgido un nuevo virus, diferente del de influenza A/H1N1/2009, aislado en Asia (2.46%), América del Norte (0.59%) y Europa (0.25%). (11)

Experimentos con animales.

Aunque la mayoría de las infecciones con el nuevo virus de influenza A/H1N1/2009 han sido ligeras, experimentos en animales como hurones y ratones ha hecho pensar en la nueva influenza A/H1N1/2009 tiene una mayor morbilidad y eficacia de replicación que el virus de influenza A/H1N1 preexistente. (12,13) El nuevo virus de la influenza A/H1N1/2009 puede recuperarse del tracto intestinal e inocularlo intra nasal en hurones donde se trasmite rápidamente entre ellos,(13) considerando que si el virus de influenza aviar A/H5N1 tiene una transmisibilidad muy limitada entre los hurones, (14) y que la nueva hemaglutinina del virus de la influenza A/H1N1/2009 retiene la especificidad a los receptores 2,6 del acido siálico humano que le permite al virus hacer puentes con la superficie apical del tejido traqueal humano, (13) su capacidad de unirse al tracto respiratorio superior, es substancialmente más baja que el virus que causó la pandemia de influenza humana en el 1918, debido a la pobre concentración de hemaglutinina, (13, 15) pero todavía considerablemente superior a la mayoría del virus de influenza aviar H5N1.

Severidad de los casos clínicos.

Aunque se ha cuestionado si la nueva influenza por virus A/H1N1/2009 es verdaderamente un virus pandémico (16) y si es causa de infecciones graves en la mayoría de los pacientes. (17) Durante la fase de comienzo en México y los Estados Unidos, existió una gran preocupación y se puso gran énfasis en la tasa de ingresos/fallecidos, (CFR), comparado con los estimados de las pandemias anteriores. Esto permitió a las instituciones de salud pública planear sus recursos más eficazmente. Así que, ¿sería tan severa como la pandemia de 1918 (con un CFR de 2%) o un más ligera como las de 1957/1968 (con un CFR 20 veces mas bajo ~0.1%)? (18)


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A pesar de las incertidumbres diagnósticas, ¿todas las gripes diagnosticadas eran verdaderamente el nuevo virus pandémico?, Por cada infección A/H1N1/2009 confirmada, ¿cuántos más no fueron identificados?, (19) se publicaron entonces los primeros estimados de CFRs, con considerables márgenes de error, por ejemplo, de 0.08-0.15% a 0.8-1.5%, dependiendo de la combinación de casos sospechosos y confirmados de muertes por H1N1 en México. [3] Estimados posteriores basados en estadísticas norte americanas mostraron un CFR de alrededor del 2%. (20)

Con el desarrollo de la pandemia se demostró que la mayoría de los casos de influenza A/H1N1/2009 eran leves o moderados e indistinguibles de cualquier otra infección de virus estacional de influenza. Múltiples investigaciones han descrito los rasgos clínicos de la infección por este nuevo virus, similar a los otros tipos de influenza, (21-24) con una combinación de fiebre, tos, disnea, mialgia y fatiga, similar a otras influenzas estacionales. Más recientemente, se ha enfocado la atención en los rasgos clínicos y manejo de los casos más graves causados por A/H1N1/2009.(25-29)

Ingresos en Unidad de cuidados intensivos.

Aunque en las fases tempranas de la pandemia parecía haber más ingresos, por el nuevo virus, en las salas de cuidados intensivos (UCI) que por el virus de la influenza estacional, esta comparación carece de valides debido a que la influenza en el adulto rara vez causa insuficiencia respiratoria (a diferencia de los niños), así el número de casos de adultos ingresados por insuficiencia respiratoria en UCI es desconocido. Sin embargo, dado la hipervigilancia sobre los pacientes con infección por virus A/H1N1/2009, ha sido posible rastrear a los pacientes que desarrollan severas infecciones bacterianas secundarias, capaces de llevar a un ingreso en UCI.

Las infecciones bacterianas secundarias se piensa fue el mayor contribuyente a la mortalidad por influenza en la pandemia del 1918 (22,30,31) en un informe sobre la mortalidad en pacientes ingresados en UCI por infección con virus A/H1N1/2009 se demostró que las infecciones bacterianas secundarias ocurren frecuentemente en estos pacientes tanto nosocomiales como adquiridas en la comunidad. (32) Interesantemente, en los primeros reportes sobre casos con influenza A/H1N1/2009, no se describieron co-infección bacteriana en casos moderados (21) o severos. [33]

Factores de riesgo para la severidad de la infección.

Aunque se ha culpado el embarazo (22, 34,35) y la obesidad, (22, 33,36) de ser factores determinantes en la severidad de los casos infestados por virus A/H1N1/2009, los criterios basados en la evidencia son relativamente débiles y están basados en investigaciones con escaso número de casos. De hecho, otras investigaciones no han encontrado esta asociación en estudios con grupo cohorte. (25,26) Sin embargo, por lo menos el embarazo, ha sido reconocido como amplificador de la severidad de la enfermedad, por lo que se recomienda la inmunización de mujeres embarazadas en su tercer trimestre con la vacuna de influenza estacional. (37,38)

Resistencia adquirida.

Un factor adicional, que predispone a la severidad de la enfermedad por virus A/H1N1/2009 es la aparición esporádica de virus resistentes al oseltamivir, producido por la mutación H275 en el gen de la neuraminidasa. Estos casos han sido detectados principalmente donde se usó una profilaxis prolongada. (39) o tratamiento tardío con esa droga. (40) Entonces la práctica masiva de la profilaxis post exposición con oseltamivir no es recomendada, dejando esta droga solamente para el tratamiento. (41) Esta medida debe reducir la frecuencia con que estos virus desarrollan resistencia, así como la reducción de la contaminación inadvertida de ríos, con metabolitos activos del oseltamivir (es decir el carboxilato de oseltamivir), por la descarga de los alcantarillados. (42,43-45)

A pesar de esto, han aparecido reportes de un creciente número de virus resistentes al oseltamivir, en pacientes infectados influenza A H1N1/2009, sin historia previa de contacto con la droga. (46) Si estos virus desarrollan una amplia progresión entonces el uso de oseltamivir como tratamiento precoz para prevenir la progresión a la enfermedad seria ineficaz. El otro miembro autorizado de los inhibidores del neuraminidasa (NAIs), es el zanamivi que todavía se mantiene eficaz contra los virus resistentes al oseltamivir. Un nuevo miembro del NAIs, el peramivir, todavía está en fase II-III de ensayo clínico, aunque ha sido aprobada recientemente la autorización para su uso en caso de emergencia (EUA) por los Centros de Control y Prevención (US-CDC).(47,48)

Inmunidad cruzada.

Aunque hay evidencia de la existencia de anticuerpos protectores con reacción cruzada contra el virus A H1N1/2009 en la población mayor de 50 años en USA, (49) esto no ha sido demostrado en otras investigaciones. (50) Existe también evidencia de que la inmunidad a largo plazo mediada por células T puede aparecer en poblaciones que han estado anteriormente en contacto con el virus de A/H1N1 (nacidos antes del 1957), (51) pero en poblaciones más jóvenes existe la necesidad de una vacuna específica contra el A/H1N1/2009. Actualmente existen diferentes tipos de vacunas especificas contra le virus A/H1N1/2009. (52,53, 54)

Intervenciones no farmacológicas.

En un reciente meta análisis de seis estudios caso-control se informó que las medidas no farmacológicas son muy eficaces para prevenir la diseminación de la los virus respiratorios, el lavado de la mano, más de 10 veces al día (OR 0.45, 95% intervalo de confianza (CI) 0.36-0.57); uso de naso bucos o mascaras convencionales (OR 0.32, 95% CI 0.25-0.40); naso buco o mascaras N95 (OR 0.09, 95% CI 0.03-0.30); uso de guantes (OR 0.43, 95% CI 0.29-0.65); uso de batas sanitarias (OR 0.23, 95% CI 0.14-0.37); y en conjunto el lavado de manos, uso de máscaras, guantes y batas sanitarias (OR 0.09, 95% CI 0.02-0.35). Estudios aleatorizados mostraron que la mayor calidad para el control de los virus respiratorios se basa fundamentalmente en medidas higiénico sanitarias. (59,60)

La evidencia que las máscaras N95 eran superiores a las máscaras quirúrgicas normales fue muy limitado, al igual que agregar antivirales o antisépticos a lavado de manos. (59)

Máscaras N95.

Diversos estudios incluyendo la WHO y de la Sociedad Epidemiológica Americana, recomiendan el uso de máscaras médicas para las actividades relacionadas con el cuidado de pacientes sépticos, fundamentalmente las mascaras N95. (61) En un estudio de 478 enfermeras a doble ciega, utilizó mascaras quirúrgicas simples en 50 enfermeras (51,03%) y en 48 (48,97%) el tipo N95 (se obtuvo una diferencia de riesgo absoluta, -0.73%; 95% CI -8.8-7.3%; P = 0.86), el límite inferior de confianza fue de -9%. Este estudio sugirió que el uso de máscaras quirúrgicas convencionales comparadas con N95 no produjo resultados inferiores para la diseminación de casos confirmados de influenza. (62)

Conclusiones.

Aun existen muchas dudas de cómo evolucionaría esta pandemia y el nuevo virus A H1N1 2009, en poblaciones globales con diferente tasa de exposición y de historia de vacunación previa. Sin embargo, a solo a menos de dos años después de la aparición de este nuevo virus, el manejo clínico y los algoritmos de diagnóstico son cada vez más rutinarios, con resultados muy positivos. Los estudios para conocer la evolución natural del virus en tiempo real, así como sus efectos en el ser humano, son ahora posibles gracias a modernas tecnologías y equipos internacionales de investigación clínica. Se espera que los resultados de estos estudios sean útiles para trazar nuevas políticas de salud que perfeccionen el enfrentamiento clínico a los casos infestados y obtener mejores resultados con menores costos.

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