Las lesiones medulares y su repercusión en la sexualidad masculina

Spinal Cord Lesions and their repercussion on sexual activity

Odalys Vázquez Naranjo I, Oscar Fundora Martínez II, Liliam Barrios Herrero III, Marelys Plasencia Pérez IV

I Master en Didáctica de la Anatomía. Profesora Asistente Anatomía Humana Facultad de Ciencias Médicas Dr. Salvador Allende.
II Doctor en Medicina. Especialista Primer Grado en Anatomía Humana. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre.
III Doctora en Medicina. Especialista Primer Grado Histología Humana. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Médicas Dr. Salvador Allende.
IV Doctora en Medicina. Especialista Primer Grado Angiología y Cirugía Vascular. Profesora Asistente. Facultad de Ciencias Médicas Dr. Salvador Allende

Universidad de Ciencias Médicas de la Habana. Facultad de Ciencias Medicas Dr. Salvador Allende

Resumen

Es conocido a nivel mundial que tras sufrir una lesión medular el individuo quedará afectado de forma tal que tendrá que adaptarse a muchos cambios en su vida, en la mayoría de los casos dichas lesiones se producen por: accidentes laborales , accidentes de tráfico , caídas , violencia de género o enfermedades como tumores medulares. Ahora, lo que queda aún en la sombra de la ignorancia para muchos es el tema de la sexualidad en estos pacientes lesionados. Es por ello que el objetivo del presente trabajo ha sido esclarecer este tema y aportar datos para futuras generaciones de galenos, desde la fisiopatología de la lesión medular hasta las consideraciones a tener con los pacientes lesionados, colaborando en una mejor atención a estos pacientes relacionado con su vida sexual. Intenta además romper con los tabúes existentes en torno al tema y eliminar la concepción de que los lesionados medulares son “asexuales”.

Palabras clave: Lesión medular, Trastornos de la personalidad, trastornos de la vida sexual, Erección, eyaculación, fisiopatología de las lesiones medulares

Title: Spinal Cord Lesions and their repercussion on sexual activity

Summary

It is known worldwide that after suffering a spinal cord lesion the individual is affected in such a way that they will have to incorporate many changes into their lives, the majority being cases in which the disability is produced as a result of occupational trauma, traffic accidents, falls, domestic violence, or tumors affecting the spinal cord. Once the lesion to the spinal cord has occurred the complex mechanism that controls sexual activity is seriously affected. In males it will produce a series of alterations of the physical phenomenon that control sexual function, such as the erection, ejaculation, and sexual sensation, which leads to a change in the sexual relations of the patient. These changes are frequently accompanied by personality changes. The objective of the current work is to add information that ranges from the physiopathology of the spinal cord lesion to the considerations one must take into account with regards to patients with spinal cord injuries, focusing on improving the attention that is paid to their sex life. The intention is also to break some of the current taboos that exist when dealing with the topic and to eliminate the belief that people with spinal cord injuries are “asexual”.

Key words: Spinal cord injury, personality changes, changes to the sex life, erection, ejaculation, physiopathology of spinal cord injuries

Introducción
Una vez ocurrida la Lesión Medular el complejo mecanismo que controla la actividad sexual se verá seriamente afectado. En el varón dará lugar a una serie de alteraciones de los fenómenos físicos que controlan la actividad sexual, como son la erección, eyaculación, y percepción orgánica que condicionan un cambio en la conducta sexual del paciente.

Estas alteraciones van a ir frecuentemente acompañadas de cambios de la personalidad manifestándose como deterioro de la propia imagen, baja autoestima, sentimientos de desconfianza hacia los demás y temor al abandono entre otros. De dichos cambios la salud sexual reproductiva aún puede considerarse una asignatura pendiente ya que existe mucha indiferencia con respecto al tema y su atención se basa en la prescripción de fármacos para la disfunción sexual. Para las personas con lesión medular, el tema se ha considerado un tabú del cual no se habla y con ellos se acentúa la concepción de que no son seres asexuados, es decir eternos niños o bien seres perversos.

Existe un desconocimiento en torno a las alternativas sexuales (diferentes al coito) que pueden ejercerse a fin de lograr la comunicación, la calidez y el placer íntimo con la pareja de una persona con lesión medular. Este trabajo expone mediante una revisión bibliográfica la base fisiopatológica de la lesión medular, intentando justificar los derechos sexuales de los lesionados medulares, con el fin de esclarecer aquellos mitos y prejuicios que delimitan sexualmente a estos individuos capacitados.

OBJETIVOS

1. Profundizar en la fisiopatología de la lesión medular y sus repercusiones sobre el individuo, con el fin de ampliar los conocimientos respecto al tema.

2. Contribuir al esclarecimiento de la sexualidad en pacientes lesionados, de forma que se erradiquen ciertos prejuicios.

Desarrollo

En 1980 se dictó la primera edición de la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) la cual fue publicada por la OMS. En este momento se llegó al establecimiento de una categorización de forma jerárquica de los trastornos que conducen a discapacidad, comprendiéndose de tal manera:

Trastorno → Deficiencia → Discapacidad → Minusvalía
(situación intrínseca) (exteriorización) (objetivación) (socialización)

Con esta previa clasificación se lograron eliminar del léxico profesional términos tales como inválidos, impedidos, anormales, disminuidos, etc.

Fisiopatología

Se hace imprescindible enfatizar en los temas de erección, eyaculación y orgasmo antes de analizar las repercusiones de las lesiones medulares sobre la vida sexual y reproductiva del paciente capacitado en este sentido, para poder distinguir cuándo se ha producido o no una lesión:

En condiciones normales la erección puede desencadenarse por un estímulo sensitivo en los genitales a través de un arco reflejo que lleva el impulso nervioso desde el pene hasta la médula espinal a nivel de los segmentos sacros S II-S IV, centro parasimpático por medio de los nervios pudendo y esplácnicos pelvianos y vuelve hacia el pene a través del propio nervio pudendo condicionando una erección refleja.

Por su parte la eyaculación no es más que la expulsión del semen al exterior por la contracción potente de los músculos del periné principalmente el bulboesponjoso e isquiocavernoso, teniendo el centro integrador en el núcleo intermedio lateral de los segmentos TX-LII y las vías el nervio pudendo con sus fibras motoras somáticas.

El orgasmo sin embargo es una vivencia muy placentera e individualizada en el cuerpo que libera de golpe la tensión sexual acumulada. Son contracciones musculares involuntarias en todo el cuerpo y en general en los genitales, interviene un sector temporal del sistema límbico en conexión con el hipotálamo.

La erección del pene puede iniciarse por otra vía (erección central) desencadenada a través de estímulos percibidos o generados en el encéfalo. Estos estímulos son enviados a través de la médula espinal a un centro medular (centro simpático) que se localiza a nivel de T XI - L I. Si la lesión destruye los segmentos T XI –L II es donde se observa el mayor número de casos de disfunción eréctil, aunque también pueden observarse erecciones reflejas y psicógenas o ambas en dependencia del nivel de la lesión. Cuando la lesión se sitúa en los segmentos lumbosacros LII – S V el centro simpático puede recibir estímulos centrales y por tanto el paciente puede conseguir erecciones psicógenas aunque serán de menor rigidez y en general más difíciles de mantener. Sin embargo cuando la lesión medular es incompleta la respuesta varía según cada paciente.

La mayoría de los estudios indican que más de un 80% de los varones con lesiones medulares completas consiguen algún tipo de erección, bien sea refleja, psicógena, o mixta; sin embargo, la mayoría de estos pacientes van a necesitar generalmente algún tratamiento al igual que un gran número de pacientes con lesiones medulares incompletas. (Courtois FJ, Charvier KF , Leriche A, Raymond DP, Eysette M. Clinical Approach to erectile dysfunction in spinal chord injury men. A review of clinical experimental data. Paraplegia 1995;33 (11): 628-635)

Con respecto a la eyaculación, si la lesión es por encima de los centros toracolumbares la eyaculación es muy poco probable, pues el centro sacro inhibe al centro toracolumbar. Si es en los centros no habrá eyaculación alguna, y si es por debajo de los centros (lesionando el centro sacro y sus raíces) pueden ocurrir eyaculaciones goteantes.

Si hablamos de deseo sexual, decimos que son sensaciones psicológicas que incitan al individuo a buscar relaciones o experiencias sexuales, mostrar interés, pensar en ellas o sentir frustración por la ausencia de actividades sexuales. El deseo sexual tiene componentes de tipo biológico, psicológico y social, ocurriendo en las estructuras límbicas relacionadas con el hipotálamo y neocorteza de lóbulos frontales y temporales. Al ocurrir experiencias agradables como son las actividades sexuales se origina un efecto retroalimentativo sobre el deseo, mientras que por el contrario cualquier actividad cuyo fin sea causar dolor u otra sensación desagradable influye de manera negativa en la aparición del deseo, pudiendo llegar hasta a inhibirlo. Es necesario considerar el hecho de que al estar ausente el deseo sexual, se produce la alteración o incluso la pérdida de todas las demás fases de respuesta sexual. Por tanto, se puede afirmar que a pesar de la ocurrencia de una lesión medular ,el deseo sexual del paciente aún persiste.

En cuanto a la descendencia y fertilidad se puede decir que en el caso de los hombres menos del 5% de los pacientes con lesiones medulares pueden tener descendencia es decir, pueden embarazar a sus parejas sin dejar de mencionar que presentan la ya mencionada disfunción eréctil y eyaculatoria (ausencia de eyaculación y retroeyaculación).

Al hablar de lesionadas femeninas decimos que ellas son capaces de menstruar, concebir e incluso parir un hijo sano. Ahora sí, las pacientes lesionadas embarazadas son más propensas a padecer de complicaciones como lo son: infecciones urinarias, mayor incidencia de anemia, aparición de úlceras por presión por la disminución de la movilidad, parto prematuro y aumento de las crisis de disreflexia autonómica en pacientes con lesiones altas. (Sánchez Ramos A, De Pinto Benito A. Lesión Medular, Sexualidad y Fertilidad tercera edición. Madrid: Global Pharma Press. 2000)

En los pacientes masculinos la incapacidad de fecundar se debe principalmente a que la calidad del semen es deficiente, la mayoría de los espermatozoides están muertos, la movilidad de los espermatozoides está alterada (20% a diferencia del 70% normal) y hay cambios bioquímicos en el plasma seminal. Estos problemas del semen son específicos de los lesionados medulares, es decir que no se asocian con la esterilidad por otros factores.

Diagnóstico.

El diagnóstico y la clasificación neurológica de la lesión medular, una exploración minuciosa de la sensibilidad, el reflejo bulbocavernoso y la valoración urodinámica de la vejiga neurógena orientan sobre el grado de disfunción eréctil del paciente, siendo estas exploraciones suficientes para un manejo terapéutico adecuado.

La mayoría de los lesionados medulares son hombres jóvenes donde el diagnóstico de la disfunción eréctil no ofrece dudas de su etiología neurogénica. Es imprescindible que se realice una anamnesis específica en la cual se descarten alteraciones en la función eréctil previas a la lesión, tanto de causas psicógenas como orgánicas.

En el caso de pacientes con lesiones medulares incompletas debe descartarse otras causas de disfunción eréctil ya que son susceptibles de padecer de una causa orgánica, psicógena o multifactorial y no necesariamente neurogénica. En estas lesiones los cambios en la respuesta eréctil son generalmente debido a causas vasculogénicas tanto arteriales como veno-oclusivos. La insuficiencia arterial puede ser consecuencia de hipertensión, hiperlipidemias, diabetes mellitus, tabaquismo, etc.

Se debe descartar además que la disfunción eréctil sea iatrogénica y secundaria a intervenciones quirúrgicas como lo son las esfinterotomías, cirugía vesical, neo-vejiga, prostatectomía, etc.

Otros factores que pueden modificar la respuesta eréctil en una lesión medular establecida son algunos fármacos habituales en el tratamiento de estos pacientes, como el antiespástico Baclofén oral en dosis altas, los antipsicóticos, antidepresivos y antihipertensivos.

Aspectos Sociales:

Según datos estadisticos, las personas discapacitadas ocupan un 10% de la población mundial y en Cuba un estudio realizado entre el 2001 y el 2003 demostró una tasa de 3,26 personas por cada 100 habitantes.

Cuando se habla de la sexualidad en las personas con lesión medular es frecuente que se asuman varias posturas entre las que destacan:

1) una posición eminentemente rehabilitatoria-biologicista, enfatizando los niveles de la lesión y lo que podrá hacer en relación a lo sexual
2) una visión androcéntrica ya que sólo hace referencia a los varones con lesión medular en la búsqueda de lograr una erección y y el desarrollo normal del acto sexual.
3) la referida a que no pasa nada ya que lo más importante es el amor y el "amor lo puede todo".

En todas ellas se evidencian las concepciones subyacentes, esto es, en la primera aparenta la idea de que algo anda mal y se le debe rehabilitar, en la segunda una idea equívoca de sexualidad pues no es sólo el coito y la erección lo importante y la tercera la negación a algo que le da una vuelta a la relación de pareja pero se le niega y al hacerlo no se plantean alternativas integrales.

Estos pacientes se sienten dolidos al ver como su cuerpo cambia en todos los sentidos: fisiológico, imagen corporal, sensibilidad solo por mencionar algunos. Ese cuerpo conocido se torna en un perfecto desconocido que parece que se empeña en enfrentar a la persona a mostrarle su falta de control y dominio sobre él. Poco a poco se le conoce y se vuelven amigos sin embargo, el terreno de la sexualidad permanece silenciado y en muchos casos cancelado. Es necesario que las personas lesionadas comprendan la importancia de continuar desarrollando su sexualidad, resulta imprescindible esclarecerles el concepto de sexualidad para eliminar los prejuicios sociales. La sexualidad tiene que ver con cuestiones tales como la autoestima, dignidad humana, derechos humanos e identidad de lo que significa la masculinidad y feminidad y cómo estas se ven afectadas.

La sexualidad es:

1) una característica inherentemente humana (con o sin discapacidad)
2) está presente desde que nacemos hasta que morimos,
3) es totalmente diferente a sexo, es decir, no son equiparables,
4) es totalmente diferente a reproducción
5) es independiente de la raza, color, etnia, características físicas tales como si uno es feo, alto, perfecto en medidas corporales, es decir, la sexualidad está presente en todos los humanos.

En algunos casos son las propias personas con lesión las que pasan la voz sobre prácticas diferentes al coito tales como la masturbación y el sexo oral entre otros; pero a algunos les ocasionan sentimientos de culpa y sensaciones de malestar y de suciedad. En otros casos pasan la voz respecto a ciertos medicamentos que les permitirán una erección. Aunque los propios medicamentos pueden no tener el efecto necesario si no se tiene una previa orientación sexual.

En resumen la falta de conocimiento respecto a la sexualidad y lesión medular tanto en el sector de los rehabilitadores así como de los propios interesados, y la ausencia de la perspectiva de género demanda urgentemente una respuesta para coadyuvar a tener una vida con calidad y con todos los derechos.

Mitos de la sexualidad y la lesión medular

Esta discapacidad representa un cambio profundo en la sexualidad, pues toma un tiempo funcionar sexualmente en que se comportaban antes de la lesión. El hecho de que la sociedad exija ciertos estereotipos afecta psicológica y sexualmente a los discapacitados (amen de los problemas físicos que pudieran presentar).La falta de información que sobre sexualidad y discapacidad se tiene en nuestro país ocasiona que los mitos se refrenden entre la población sin discapacidad así como entre ellos mismos. La falta de información es terrible ya que refuerza mitos que atemorizan y afectan la calidad de vida coadyuvando a la violación de los derechos sexuales y reproductivos de las personas con discapacidad. A continuación, algunos de ellos:

"Las personas en sillas de ruedas no son atractivas"

Este mito afecta la calidad de vida erótica afectiva cuando se le cree ya que él o ella no se atreven a iniciar o reiniciar una vida en pareja. Muchos sienten que su cuerpo diferente no cubre las expectativas de las posibles parejas sexuales; piensan que nadie se fijara en ellos/as ya que el modelo de belleza impuesto por la sociedad involucra a cuerpos musculosos y fuertes. Cada vez más esta idea se va erradicando debido al trabajo de resignificación que se hace ya que el cuerpo de una persona con lesión medular contraviene con los valores de juventud, virilidad, feminidad, actividad y o belleza física. Sin embargo, esto pesa más sobre la mujer con lesión medular que sobre el varón ya que es más frecuente encontrar varones casados o en pareja que mujeres en la misma situación. El género femenino parece más dispuesto a no preocuparse por la silla de ruedas y aceptar como pareja a un varón lesionado medular que los hombres sin lesión a aceptar como pareja a mujeres lesionadas medulares.

"Es una tragedia estar en silla de ruedas, por ello son dignos de veneración e inspiración para los demás"

Esta creencia es contraria y opresora para las personas con discapacidad desde la perspectiva del movimiento de los derechos de personas discapacitadas. Muchas personas con y sin discapacidad refuerzan esta idea que no ayuda ya que los coloca y les exige ser héroes, heroínas y personajes superdotados. El Movimiento en Pro de los derechos de la Personas con Discapacidad y de Vida Independiente pretende mostrar que las personas con discapacidad son capaces de guiar y vivir su vida con la naturalidad de cualquier otra persona, sin tener que llevar el peso de "inspirar" a los demás. Solo es una tragedia estar en silla de ruedas cuando la sociedad y las personas que la integran no proporcionan las oportunidades para que se tenga una vida digna.

Creer que deben inspirar sólo conduce a querer "ayudarlos", asistirlos, a estar cerca de ellos como acompañantes o asistentes personales pero nada más. En algunos casos cuando las personas con lesión manifiestan interés sexual por sus acompañantes a veces se ven rechazados, aunque los acompañantes les habían dicho que eran "inspiracionales".

"Las personas con lesión medular pueden transmitir su lesión a sus hijos"

Las lesiones medulares son producto de accidentes de trabajo o deportivos, o bien de heridas con armas punzo cortantes o arma de fuego, esto es, se le adquirió. Por ello no puede ser transmitida genéticamente a la descendencia así que este temor es infundado.

"La lesión motora impide que estas personas experimenten deseos sexuales puesto que lo motor les permite el movimiento requerido para un coito"

Se parte de una concepción muy reducida de sexualidad concibiéndola únicamente como coito y más nada; sin embargo, la sexualidad entre una pareja implica la calidez, las caricias el erotismo emanado de todos los sentidos y de cada pulgada de piel. Mientras se tenga eso y apertura hacia la sexualidad, la pareja puede mantener una vida sexual muy amplia y gozosa.

"La incontinencia en las personas con lesión los hace sexualmente desagradables y termina anulando la relación"

Ciertamente una pareja que vive su sexualidad después de un accidente la vive de manera diferente a como lo hacía antes del accidente; sin embargo, esto no significa que vivirlo diferente sea sinónimo de inferior: es sólo diferente. Frente a la incontinencia existen una serie de alternativas para enfrentarla y hasta de evitar esos posibles accidentes.

"Las personas con lesión medular no experimentan orgasmos"

Hay lamentablemente, muchos varones lesionados que a pesar de tener una erección no se sienten completos ya que no ven su eyaculación tienen eyaculación retrógrada y en vez de salir se regresa por vías urinarias) y por ende no disfrutan. Hay aquí un terrible error al creer que en los varones la eyaculación y el orgasmo son sinónimos entre sí. Puede haber orgasmos sin eyaculación, con eyaculación y después de la eyaculación. El orgasmo no es sólo un evento fisiológico en donde se sienten una serie de contracciones cada ocho décimas de segundo sino un evento acompañado de emociones, identidad y autoestima entre otras cuestiones.

Las personas con lesión medular pueden ejercer una sexualidad plena, humana y armónica. Educar es una tarea prioritaria a nivel social y a nivel personal de llevar a cabo un re-descubrimiento sexual, sin temores, sin tabúes, conociendo el cuerpo nuevo y el tipo de lesión, sus limitaciones pero sobre todo sus múltiples capacidades.

Rehabilitación:

La rehabilitación es un proceso dinámico, continuo, encaminado a lograr que los individuos con deficiencias o limitaciones de las actividades o restricciones en la participación, estén en las mejores condiciones para alcanzar y mantener un estado de salud óptimo desde el punto de vista físico, psíquico, sensorial, intelectual y social, y con ello, cuenten con los medios para modificar sus propias existencias e integrarse lo más independientes posibles en todas las esferas de la vida. (Castillo Cuello, J.J. Discapacidad y sexualidad: un acercamiento al diagnóstico y su atención. Editorial CENESEX. La Habana , 2006.)

La sexualidad como integrante de la personalidad del individuo no debe ser ignorada en el momento en que se proceda al intento de mejorar la calidad de vida de una persona discapacitada, no es correcto hacer alusión a una rehabilitación sexual aislada, es imprescindible que se tengan en cuenta todos aquellos elementos relacionados con la sexualidad en la rehaz imitación de estos pacientes.

En un comienzo, los procederes de rehabilitación asumían las discapacidades medulares como un ejemplo de afección relacionada con un sistema de órganos y se recurría la urgente asistencia a estos pacientemente catalogado como discapacitados, obviando claro está el papel protagónico de estos pacientes y violando de cierta manera algunos de sus derechos. En nuestro país a pesar de la presencia de servicios de rehabilitación, en la mayoría de estos no están sostenidos procederes para el tratamiento hacia aquellos individuos portadores de una lesión medular y con afección de su sexualidad. No obstante, en la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación y de la licenciatura en Terapia Física y Rehabilitación, no incluyen una asignatura que aborde el tema de la sexualidad y la discapacidad.

CONCLUSIONES

Mediante la realización del presente trabajo se logró realizar un análisis profundo acerca de la fisiopatología de las lesiones medulares, valorando los diferentes centros encargados de las funciones sexuales y reproductivas normales, para posteriormente compararlos con la afectación de la lesión. Principalmente se contribuyó al esclarecimiento del tema sexualidad en pacientes lesionados, logrando de esta manera erradicar los prejuicios sociales existentes con respecto al tema, argumentando el hecho de que a pesar de la existencia de una lesión, no se pierde el deseo sexual. En fin, este trabajo afirma que los lesionados medulares no son seres asexuados.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Castillo Cuello, J.J. Discapacidad y sexualidad: un acercamiento al diagnóstico y su atención. Editorial CENESEX. La habana, 2006.
2- Courtois FJ, Charvier KF , Leriche A, Raymond DP, Eysette M. Clinical Approach to erectile dysfunction in spinal chord injury men. A review of clinical experimental data. Paraplegia 1995;33(11): 628-635
3- Dary FA , Dinsmore WW. Sexual Dysfunctions. Spinal Chord. 2001;39(12):329-346.
4- Francois N , Maury M . Sexual aspects in paraplegic patients. Paraplegia 1987; 25(3):289-292.
5- Hirsch IH.Sexually disfunctioned patients. Paraplegia 1994;32(10):900-987.
6- Sánchez Ramos A, De Pinto Benito A.Lesión Medular, Sexualidad y Fertilidad tercera edición. Madrid: Global Pharma Press. 2002.