Algunos aspectos fisiopatológicos de hemostasia en la atención primaria de salud

Dra. Kenia Gómez González. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Profesor instructor.
Dr. Yuri Álvarez Magdariaga. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Máster en Enfermedades Infecciosas. Profesor instructor.

República Bolivariana de Venezuela. Misión Médica Cubana Barrio Adentro.

Filas de Mariche, 2011

Hemostasia.

La hemostasia es el resultado de una serie de procesos perfectamente regulados que cumplen funciones importantes:

1) Mantener la sangre en estado líquido y sin coágulos dentro de los vasos sanguíneos normales.
2) Estar preparado para formar rápidamente un tapón hemostático localizado en el pinto de lesión vascular.

Se define también a la hemostasia como la detención de la hemorragia por medios mecánicos o químicos o por el complejo proceso de la coagulación.

Hay un conjunto complejo de mecanismos sistémicos interrelacionados que interactúan para mantener este equilibrio entre coagulación y anticoagulación. Está bajo la influencia de factores locales en diferentes órganos.

La hemostasia en respuesta a una lesión se produce por varios mecanismos:

1) Espasmo vascular.
2) Formación del tapón plaquetario.
3) Coagulación de la sangre.
4) Organización fibrosa o disolución del coágulo. (1)

Espasmo vascular.

Después de la lesión inicial de un vaso sanguíneo se produce el espasmo vascular o sea la vasoconstricción arteriolar de breve duración. Esta se debe en gran parte a mecanismos neurógenos reflejos y que se acentúa con la secreción local de diversos factores, como endotelina, un potente vasoconstrictor derivado del endotelio y el tromboxano (TxA2) sintetizado por las plaquetas, considerado también como un importante vasoconstrictor. La constricción de la arteriola o arteria pequeña puede ser tan notable que oblitere su luz. Este vasoespasmo puede ser de causa miógena o neurógena. El primero tiene una duración de 20-30 minutos, es extenso, potente, la respuesta es a través del musculo liso vascular. El vasoespasmo de causa neurógena se inicia por dolor, es más rápido, su extensión es limitada, es breve, y su respuesta es a través de reflejos medulares y bulbares. Las paredes arteriales seccionadas longitudinalmente o de manera irregular no se contraen, de modo que la luz de la arteria se ocluya y la hemorragia continua.

Formación del tapón plaquetario (Hemostasia Primaria).

Para describir este mecanismo de hemostasia es necesario referirnos a las características de los principales elementos de este que son las plaquetas.

Las plaquetas también llamadas trombocitos, son corpúsculos anucleados, en forma de disco, se forman en la médula ósea a partir de la fragmentación de los megacariocitos; células de la serie hematopoyética, su concentración en sangre es de 15000 a 350000 por mm3 ó 150 a 350 por 109 /L. ellas inducen la coagulación de la sangre, intervienen en la reparación de la pared de los vasos sanguíneos y evitando la hemorragia. (5)

Su membrana plasmática presenta proteínas receptoras y está cubierta por una gruesa capa de glucocálix responsable de la adhesividad y de la capacidad de absorber compuestos diversos. En la estructura de las plaquetas se observa una zona periférica denominada hialómero; la cual contiene microtúbulos que contribuyen a mantener la forma de las mismas. Esta zona también contiene microfilamentos de actina y moléculas de miosina que son responsables de la contracción. El granulómero es la zona central, posee gránulos diversos, mitocondrias y gránulos de glucógeno. Los gránulos densos o delta almacenan ADP, ATP y serotonina procedente del plasma. Los gránulos alfa contienen fibrinógeno y factor der crecimiento plaquetario, que estimula la mitosis del musculo liso de los vasos sanguíneos y la cicatrización. Los gránulos lambda, son lisosomas cargados de enzimas. En las plaquetas también se sintetiza tromboxano. (5)

Conocidas las características de los trombocitos podemos entender los cambios que ocurren para que se forme el tapón plaquetario. Las plaquetas se adhieren a la matriz extracelular expuesta luego del daño del vaso sanguíneo, mediante el factor de von Willebrand (vWF) y se activan; cambian su morfología, se hinchan, se vuelven irregulares, con numerosas prolongaciones. Luego se contraen sus proteínas contráctiles liberando los gránulos con factores activos. El tromboxano y el ADP ponen en marcha una reacción autocatalítica que conduce a la formación de un agregado creciente de plaquetas. Factores como: los trombocitos se hacen más pegajosos, los productos secretados y la exposición de la matriz extracelular subendotelial; favorecen este proceso de agregación plaquetario. Este es el proceso conocido también como hemostasia primaria.

Coagulación.

El agregado laxo de plaquetas del tapón temporal se consolida y convierte en un tapón definitivo por el efecto de la fibrina. El coagulo comienza a formarse en 15 a 20 segundos ante un traumatismo intenso de la pared del vaso sanguíneo, y de 1 a 2 minutos ante un daño leve. Entre 3 y 6 minutos después de la ruptura de un vaso, si la abertura no es demasiado grande; toda ella o el extremo roto se llena con el coágulo. El proceso de coagulación tiene 3 etapas:

1) La formación del activador de protrombina.
2) Conversión de la protrombina en trombina.
3) Conversión de fibrinógeno en fibrina. (6)

El activador de protrombina puede formarse por 2 vías; una vía extrínseca y una vía intrínseca. A continuación le expondremos las características de cada una de ellas y sus reacciones propias.

La vía extrínseca es más rápida y se inicia con la lesión de la pared del vaso o de los tejidos vecinos, liberándose:

1. Factor tisular o tromboplastina tisular (factor III) -> Complejo de factor VIIa (activado) en presencia de Ca++(factor IV)

2. Activación del factor X (Xa). - > Se combina con fosfolípidos tisulares y con el factor V.

3. Activador de protrombina.

En pocos segundos y en presencia de Ca++ este escinde la protrombina para formar trombina. Al principio el factor V está inactivo, pero cuando comienza el proceso de producción de trombina, la acción proteolítica de esta activa el factor V y este a su vez acelera aun más la activación de protrombina. Dentro del complejo final activador de protrombina el factor X es la proteasa real que escinde la protrombina para formar trombina y el factor V acelera el proceso.

La vía intrínseca es más lenta y se inicia con el traumatismo de la propia sangre o con la exposición de la sangre al colágeno procedente de la pared de un vaso lesionado. Así se produce:

Activación del factor XII (XIIa) y la alteración de las plaquetas con liberación de fosfolípidos (factor plaquetario 3).

Activación del factor XI (XIa), es acelerada la reacción por la precalicreína (factor de Fletcher).

Activación del factor IX (IXa) por el factor XIa.

Activación del factor X (Xa); se produce por el factor IXa, junto al factor VIIIa, y con los fosfolípidos plaquetarios y el factor 3 de las plaquetas lesionadas.

Activador de protrombina. En este paso la vía intrínseca coincide con el último paso de la vía extrínseca. Cuyo objetivo final es la conversión de protrombina en trombina poniendo en marcha el proceso final de la coagulación.

Es meritorio destacar que se precisan iones de calcio (Ca++) para favorecer o acelerar todas las reacciones de coagulación, excepto los dos primeros pasos de la vía intrínseca. Concluyendo que en ausencia de calcio la sangre no se coagulará por ninguna de las dos vías. (7)

Ya formado el activador de protrombina y en presencia de Ca++ iónico, provoca la conversión de protrombina en trombina. La plaquetas también desempeñan un importante papel es la conversión de protrombina en trombina porque gran parte de la protrombina se une primero a los receptores de la protrombina en las plaquetas que ya se han adherido al tejido dañado. La protrombina se sintetiza en el hígado y se utiliza por todo el organismo par la coagulación; es conocida además como factor II de la coagulación. Para su síntesis es necesaria la vitamina K.

La trombina formada por la conversión de protrombina en la misma, produce a su vez la polimerización de las moléculas de fibrinógeno creando una molécula de monómero de fibrina; con capacidad de polimerizar con otras moléculas de monómero de fibrina y así se forma la fibrina. Fibras largas de fibrina formaran el retículo del coagulo. En la estabilización de este retículo interviene el factor XIII (factor estabilizador de fibrina).

De esta manera el coagulo se compone de una red de fibras de fibrina que van en todas las direcciones y atrapan células sanguíneas, plasma y plaquetas. Las fibras de fibrina se adhieren además a la pared dañada del vaso evitando así la pérdida adicional de sangre. Todo este proceso se conoce también como hemostasia secundaria.

Retracción del coágulo: luego de formarse el coagulo, empieza a contraerse y exprime la mayor parte del liquido el cual se denomina suero porque no presenta fibrinógeno ni la mayor parte de los factores de la coagulación; esta característica es la que lo diferencia del pasma. Los trombocitos son necesarios para la contracción del coagulo pues continúan liberando sustancias procoagulantes, que determinan cada vez mas entrecruzamientos de fibrina.

Lisis del los coágulos.

En la disolución del coagulo juega un papel importante la plasmina. Esta es una enzima proteolítica derivada del plasminógeno que se convierte en esta cuando se activa.la plasmina digiere las fibras de fibrina, y otros coagulantes proteicos como el fibrinógeno, el factor V, el factor VIII, la protrombina y el factor XII.asi podemos decir que siempre que se produzca plasmina habrá lisis del coagulo por destrucción de muchos de los factores de la coagulación. Una función principal del sistema plasmina es la eliminación de coágulos diminutos de vasos sanguíneos periféricos minúsculos, que llegarían a obstruir los capilares si no se dispusiera de este mecanismo para su eliminación.

Prevención de la coagulación.

Entre los factores que evitan la coagulación de la sangre en el sistema vascular normal se encuentran:

a) Los de la superficie endotelial.
b) Sustancias de acción antitrombínica.

Entre los primeros encontramos, la lisura de la superficie endotelial que evita la activación por contacto de la vía intrínseca, la capa de glucocálix que repele los factores de la coagulación, las plaquetas y la trombomodulina que se une a la trombina que a su vez activa la proteína C que actúa como un anticoagulante al inactiva los factores V y VIII activados.

Entre la sustancias con acción antitrombínica podemos mencionar los filamentos de fibrina que absorbe la mayor parte de la trombina, combinándose esta con la antitrombina III, bloqueando la acción de la trombina y por consiguiente la coagulación. Existen sustancias como la heparina, el acido acetil salicílico (ASA o aspirina), la warfarina entre otras que actúan como anticoagulantes y tienen uso terapéutico.

Trastornos hemorrágicos.

En la práctica médica podemos encontrar con relativa frecuencia trastornos hemorrágicos que pueden obedecer a déficit de muchos factores de la coagulación. Se han expuesto tres tipos de tendencias hemorrágicas estudiadas con detalles:

1) Hemorragia causada por déficit de vitamina K.
2) Hemofilia
3) Trombocitopenia (déficit de plaquetas).

Déficit de vitamina K.

La vitamina k en necesaria para la síntesis hepática de 5 factores de la coagulación: la protrombina, factor VII, factor IX, factor X, proteína C. ella es sintetizada continuamente por las bacterias del tubo digestivo, de manera que en enfermedades gastrointestinales pueden encontrarse se produce déficit de vitamina K y con ello trastornos hemorrágicos. Es una vitamina liposoluble; se encuentra distribuida ampliamente en los alimentos, especialmente vegetales de hoja verde, hígado de cerdo, yogurt, yema de huevo, quelpo, alfalfa, aceites de hígado de pescado y melaza de hebra negra. Su déficit da lugar a hipoprotrombinemia, trastorno caracterizado por coagulación deficiente de la sangre y hemorragias, y generalmente se debe a la absorción insuficiente de la vitamina en el aparato GI o a la incapacidad para utilizarla en el hígado. De manera que las enfermedades como la hepatitis, cirrosis hepática, atrofia amarilla deprimen el sistema de coagulación.

Hemofilias.

Grupo de alteraciones hemorrágicas hereditarias en las que existe una deficiencia de uno de los factores necesarios para la coagulación de la sangre. Las dos formas más comunes son la hemofilia A y la hemofilia B, aunque también se conoce la hemofilia C. La hemofilia es una enfermedad que afecta casi exclusivamente a los varones.

La hemofilia A o clásica como también se conoce, se presenta en aproximadamente en el 85% de los casos de hemofilia. Es una enfermedad hereditaria de la sangre transmitida con carácter recesivo ligado al cromosoma X, causada por la deficiencia de factor VIII de la coagulación. Casi ninguna mujer padece de dicha enfermedad porque al menos uno de sus 2 cromosomas X tendrá los genes adecuados. Si fuera portadora transmitirá le enfermedad a la mitad de sus hijos varones y el estado de portadora a la mitad de sus hijas hembras. Las hemorragias aparecen por lo general después de traumatismos; más frecuentes es una pérdida de sangre superior a lo normal en los procedimientos dentales, la epistaxis, los hematomas y la hemartrosis. La hemorragia interna grave y la hematuria son menos frecuentes. En hemorragias prolongadas el tratamiento casi exclusivo es la administración de factor VIII purificado; este solo se puede obtener de la sangre humana y cantidades muy pequeñas. (8)

La hemofilia B es también una enfermedad hereditaria de la sangre, transmitida con carácter recesivo ligado al cromosoma X, causada por la deficiencia de factor IX. Se presenta en aproximadamente el 15 % de los pacientes hemofílicos. Cursa con cuadro clínico similar a la hemofilia clásica.

Enfermedad hereditaria de la sangre, transmitida con carácter recesivo ligado al cromosoma X, causada por la deficiencia de factor XI. Se presenta en menor porciento que los tipos anteriores.

Trombocitopenias.

Trastornos sanguíneos en el que el número de plaquetas está disminuido, habitualmente por la destrucción del tejido eritroide en la médula ósea asociada a ciertas enfermedades neoplásicas o a una respuesta inmune frente a un fármaco. Puede existir disminución de la producción de plaquetas, disminución de la supervivencia de las plaquetas, aumento del consumo de plaquetas y esplenomegalia. La trombocitopenia es la causa más común de enfermedad hemorrágica; estas personas tienden a sangrar como los hemofílicos pero la hemorragia proviene de vénulas pequeñas o capilares en lugar de grandes vasos como en la hemofilia. Las más frecuentes son las llamadas púrpuras trombocitopénicas; dentro de las que encontramos la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) y la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). (8)

La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) aguda es una enfermedad de la infancia, que puede aparecer tras una infección viral, dura varias semanas o varios meses y no suele dejar secuelas. La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) crónica es más frecuente en adolescentes y adultos, comienza de forma más insidiosa y dura más. En los pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) se encuentran anticuerpos antiplaquetarios.

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es un trastorno caracterizado por trombocitopenia, anemia hemolítica y anomalías neurológicas. Se acompaña de púrpura generalizada asociada al depósito de microtrombos dentro de los capilares y pequeñas arteriolas.

Las hemorragias de pacientes con trombocitopenias se pueden aliviar durante 1-4 días administrando sangre total y fresca que contiene gran cantidad de plaquetas. La esplenectomía puede ser útil y en ocasiones consigue una cura completa.

Es importante tener presentes todos los aspectos antes señalados en nuestro actuar diario como profesionales de la salud, en especial en las comunidades. Así como la atención diferenciada a los diferentes tipos de sangramientos que puedan presentar nuestros pacientes. Debemos brindar además asesoramiento genético a las embarazadas diagnosticadas como portadoras de algún tipo de hemofilia, su adecuado seguimiento durante su embarazo y posteriormente de su bebé cuando nazca.

En la práctica médica usamos, métodos hemostáticos, que no son más que procedimientos, dispositivos o sustancias que detienen el flujo de sangre. Son medidas hemostáticas mecánicas: la presión directa, los torniquetes y los pinzamientos quirúrgicos; la aplicación de frío tiene carácter hemostático, incluyéndose la colocación de una bolsa de hielo sobre el abdomen para detener la hemorragia uterina y la irrigación del estómago con soluciones heladas para controlar la hemorragia gástrica. Para detener la hemorragia en las intervenciones quirúrgicas se utilizan las esponjas de gelatina, las soluciones de trombina y el colágeno microfibrilar, que ocasionan la agregación de las plaquetas y la formación de coágulos.

Señalar la necesidad de conocer los mecanismos de hemostasia tan imprescindibles en la atención a pacientes con diferentes tipos de hemorragias y en casos de politraumas con hemorragias

Conclusiones.

La hemostasia es la detención de la hemorragia por medios mecánicos o químicos o por el complejo proceso de la coagulación. Incluye varios mecanismos en un vaso dañado como son: vasoespasmo, formación del tapón plaquetario, coagulación y lisis del coágulo.

En el mecanismo de coagulación participan factores sintetizados en su mayoría en el hígado y cuya función final es la formación de fibrina a partir de una cascada enzimática que puede activarse por 2 vías.

Juegan un papel importante en este proceso las plaquetas o trombocitos cuya capacidad de adhesión y secreción de sustancias les permite participar activamente.

Los trastornos hemorrágicos se deben a diversas causas, entre las más frecuentes tenemos el déficit de vitamina K esencial para la síntesis de factores de la coagulación, las trombocitopenias, y las hemofilias, estas últimas casi exclusivas del sexo masculino.

De vital importancia es el conocimiento de este tema por la frecuencia con que aparecen sangramientos por múltiples causas y su tratamiento oportuno puede salvar la vida de estos pacientes.

Recomendaciones.

Incrementar la divulgación de este tema a personal médico, paramédico y población en general, para prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de las hemorragias.

Bibliografía.

1) Guyton, Hall. Tratado de Fisiología Médica, 10ma edición, México, DF. 2005.
2) Moore, Dalley. Anatomía con Orientación Clínica, 4ta ed. Ed Médica Panamericana, S.A. España. 2005.
3) Farreras, Rozman, ed. Medicina Interna 12 ed. España, p.1667.
4) Finch,CF y Shreider LE. Cecil. Tratado de Medicina Interna T.I, 12ª. ed. Ed McGraw-Hill Interamericana. 209.
5) Junqieira, Carneiro. Histología Básica, 6ta ed, Barcelona, España. 2005.
6) Ganong. WF. Fisiología Médica, 20 ed. Ed El manual Moderno, México. 2006.
7) Colman RW,et al. Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. Philadelphia: JB Lippincott, 1995.
8) Roca, Smith, Paz Presilla, Losada. Temas de Medicina Interna. 4ta ed. Ed Ciencias Médicas. La Habana. Cuba. 2005.