Oxígeno hiperbárico y osteointegración. Experiencia en el Hospital del Trabajador Santiago.

Tania Capote González, Jefa Servicio de Baromedicina HTS (Hospital del Trabajador Santiago).
Luis Acuña San Martín, Médico Bioestadístico, Unidad de Control de Gestión HTS.

Declaración de Intereses

Ninguno de los autores presenta algún conflicto de intereses en relación al presente estudio. Las horas de trabajo dedicado a su desarrollo fueron financiadas por el propio hospital donde ambos laboran y no se recibió cualquier tipo de estímulo u honorarios por parte de terceras personas. Ninguno de los autores desarrolla actividades comerciales ni tiene participación en empresas que pudieran estar interesadas en los resultados de la presente investigación. El desarrollo de la investigación y el diseño de su reporte no requirieron de otros recursos más que los dispuestos por la propia institución y los pertenecientes a los propios investigadores.

Resumen

Introducción. Al fijar la prótesis directamente al muñón óseo, la osteointegración se convierte en una extraordinaria alternativa para la rehabilitación de los pacientes amputados. El Hospital del Trabajador Santiago es uno de los pocos centros en el mundo con la capacidad y experiencia para llevar a cabo este procedimiento, el cual ha ido siendo optimizado por medio de un trabajo multidisciplinario donde la Baromedicina se ha instalado como un innovador estándar. Este trabajo se propone describir el rol que el Oxígeno Hiperbárico pretende en este grupo de pacientes y sus resultados en los últimos dos años.

Métodos. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo a través del reporte médico diario generado en la atención diaria en barocámara del Hospital del Trabajador Santiago en los 21 pacientes osteointegrados durante el periodo comprendido entre marzo de 2010 y junio de 2011, constatando las complicaciones y el dolor percibido.

Resultados. Todas las complicaciones experimentan una reducción para los pacientes intervenidos durante el 2011 y corresponden tanto a las generadas por el trauma quirúrgico como a las derivadas de la acción de los analgésicos opiáceos. Las complicaciones atribuibles a Baromedicina no superan el 15% y son de carácter leve. Más del 80% de las veces los pacientes egresan del servicio con su herida cicatrizada, el resto lo hace parcialmente. La analgesia más aceptable se consigue hacia la 3ª o 9ª semana según el periodo del que se trate.

Conclusiones. El oxígeno hiperbárico se ha establecido como una indicación médica bastante inocua pero eficiente en su propósito de contribuir a la cicatrización y la analgesia de los pacientes osteointegrados. La notable disminución en las complicaciones derivadas tanto de la cirugía como de la analgesia pueden relacionarse a un mejor ajuste de las indicaciones y estandarización en la atención.

Palabras clave: Baromedicina, osteointegración, analgesia, herida operatoria, barotrauma.

Introducción

La Osteointegración corresponde a un tipo de intervención médica de vanguardia, complejo, llevado a cabo por contados equipos en el mundo y que ha convulsionado el mundo de la Rehabilitación al abrir un campo de posibilidades en la mejora de la calidad de vida de los pacientes amputados. En los últimos años el HTS se ha ido consolidando como uno de estos centros, constituyéndose por propio derecho en un referente internacional en esta materia. Con el fin de optimizar sus resultados, los esfuerzos quirúrgicos han sido complementados con un soporte multidisciplinario sólido donde la Baromedicina ha jugado un rol diferenciador al aportar con un tipo de intervención no incluida en otros sitios pero que cuenta con un amplio respaldo en la literatura biomédica. A su vez, el trabajo más pausado y el contacto más prolongado de sus expertos con los pacientes parece otorgar a esta disciplina un lugar privilegiado para observar y evaluar la evolución de cada caso. Este primer trabajo tiene como propósito mostrar los resultados del oxígeno hiperbárico en el grupo de pacientes osteointegrados del HTS, así como describir la evolución del dolor y la aparición de complicaciones durante este complejo proceso.

Fundamentos

Osteointegración

Concepto. Aunque en su sentido práctico a nivel de nuestro trabajo como hospital de trauma la osteointegración se entiende como una técnica que consiste en la fijación directa de una prótesis al muñón óseo, en su sentido más amplio la osteointegración se define como la conexión directa estructural y funcional entre el hueso vivo, ordenado, y la superficie de un implante sometido a carga funcional. Sea de la naturaleza que sea, la superficie del implante osteointegrado que establece contacto intimo con el hueso debe ser máxima para que la posterior distribución mecánica y funcional sea la máxima (1).

Historia. Desde los trabajos pioneros de Per-Ingar Branemark de la Universidad de Lun en Suecia en el año 1952, en implantes de titanio en huesos de conejo, esta técnica se ha extendido poco y existen contado cirujanos con experiencia. En el Hospital Universitario de Goteborg en Suecia se han realizado la mayoría de estas intervenciones a través de Rickar Branemark y su equipo. También se lleva a cabo en el Hospital Queen Mary de Roehampton en Inglaterra desde el año 1997, mientras que en Melbourne (Australia), y en asociación con la Universidad de Monash, se han ejecutado también algunas intervenciones y existe un grupo de investigación que se dedica a al estudio de la biomecánica de los implantes de titanio en amputados. En Europa (fuera de Suecia e Inglaterra) se han realizado casos aislados de intervenciones quirúrgicas la mayoría bajo la supervisión de Rickar Branemark (2, 3), quien también supervisa los casos de nuestro hospital.

Oxígeno Hiperbárico

Generalidades. La Terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB) consiste en aplicar al paciente oxígeno al 100% a una presión atmosférica mayor a 1,4 atmósferas absolutas sobre el cuerpo entero o a través de mascaras especiales, de manera intermitente, la cual puede producir una tensión de oxígeno arterial superior a 2000 mmHg (5). La Terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB) activa los procesos biosintéticos y reparativos, incluyendo la proliferación de fibroblastos y, subsecuentemente, la de colágeno que estimula la angiogénesis capilar, resultando en una mejor irrigación y estructuración del hueso (6). Existe coincidencia entre los distintos centros en que la incidencia de complicaciones por el uso de Oxígeno Hiperbárico (OHB) es del orden del 1 al 2% de los casos tratados, siendo estas la barootitis media (barotrauma del oído medio), la ansiedad por confinamiento y la toxicidad por oxígeno del sistema nervioso central, sin embargo, estos efectos colaterales no la menoscaban como medida terapéutica al tratarse de daño mínimo comparado respecto a los beneficios que ésta otorga a la convalecencia del paciente (5, 7).

Terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB) y herida operatoria. La literatura y los protocolos existentes en distintos lugares del mundo apoyan su uso pre y post quirúrgico: contar con Terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB) en ambas significaría un incremento de la osteoconducción, osteoinducción, osteogénesis, cicatrización y angiogénesis (8, 9). Los efectos de los diversos protocolos de Terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB) en la curación de lesiones óseas han sido ampliamente investigados: la Terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB) incrementa la formación de tejidos duros como la matriz ósea y su mineralización 9-10-11. En la búsqueda de mediadores de estos efectos se han propuesto una serie de factores, como lo son la IL-1, IL-6, TFG-ß, PDGF, FGF-I y FGF-I, factores fundamentalmente quimiotácticos y/o mitogénicos y que parecen regular la acumulación de células y su proliferación en las fases iniciales de la consolidación. Otros factores (BMPs, IGF-1, IGF-2) regulan la diferenciación celular en sentido osteoblástico.

Las proteínas óseas morfogenéticas más implicadas en el proceso de consolidación son la BMP-2 y la BMP-7 (proteína osteogénica 1, OP-1). La fibronectina es otro mediador que muestra incremento sérico en respuesta a oxígeno hiperbárico en estudios in vivo. Estudios experimentales han mostrado también una mejora sustancial en la cicatrización de tejidos óseos, la unión de Calcio y la resistencia ósea a la fractura. Es notable también la demostración de mayor depósito óseo en implantes en respuesta a oxígeno hiperbárico, así como la mayor proporción de tejido óseo en relación con el cartílago y la mejor organización tisular. El uso del Terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB) complementario para mejorar la cicatrización ósea en los trasplantes de hueso autógeno se ha investigado en la observación histológica de los injertos ilíacos colocados en defectos mandibulares animales, revelando que la Terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB) alienta la formación de nuevos vasos a la semana y el depósito de hueso nuevo en un plazo de dos puntos (10, 11).

Su uso en nuestro medio. Aunque no exista aún evidencia experimental fuerte que sustente su utilización en heridas operatorias, existe consenso internacional en que la Terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB) es una alternativa terapéutica que debe ser considerada en heridas difíciles si localmente se dispone de un equipo entrenado (12). A su vez, se corresponde con una de las indicaciones aprobadas por la Undersea Medical Society (UMS), como es el ítem de problemas seleccionados en heridas (13).

Objetivos. Describir los resultados de la Terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB) en la población de pacientes osteointegrados del Hospital del Trabajador Santiago en términos de condición de herida operatoria, analgesia y complicaciones. Valorar estos resultados en el contexto del conjunto de medidas terapéuticas dispuestas en el post-operatorio de este grupo de pacientes.

Métodos

Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo utilizando el registro diario de los pacientes osteointegrados durante el periodo de tratamiento en Baromedicina acordado y detallado en protocolo multidisciplinario, entre marzo de 2010 y junio de 2011. El registro individual comprende información general y variables como la presencia de complicaciones quirúrgicas, de Terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB) y farmacológicas, así como el estado de la herida operatoria al alta.

La sospecha de barotrauma fue evaluada específicamente según el protocolo de la unidad, con otoscopia que termina clasificando el daño según Escala de Teed. También se lleva un registro individual sesión a sesión con la percepción de la intensidad del dolor a través de escala EVA (14, 15, 16) según se explicita en el protocolo analgésico ad hoc (se anexa).

Los datos fueron exportados a Stata 11, aplicándose prueba de Fisher en las tablas de contingencia, regresión logística en la búsqueda de predictores de variables dicotómicas, prueba de medianas para comparar datos numéricos y ordinales y prueba de McNemar para comparar variables binarias, considerando un nivel de significación del 95%.

Resultados

Generalidades. El protocolo considera 20 sesiones en la barocámara, cada una de 90 minutos a 2,2 ATA, 5 veces a la semana. La gran mayoría cumplió 20 sesiones y sólo un paciente recibió menos de 16 sesiones (tabla 1).
Tabla 1: 

Figura 4: Necesidad de refuerzo analgésico según cohorte.

El dolor percibido por los pacientes disminuye progresivamente a medida que avanza la Terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB) pero la cohorte 2011 alcanza mejor nivel (analgesia completa) y lo hace en menos tiempo: a contar de la segunda sesión en lugar de la novena (figura 5, figura 6).

Figura 5: Promedio del EVA según sesión de Terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB), por cohorte.

Figura 6: Mediana del EVA según sesión de Terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB), por cohorte.

Complicaciones. La constatación de complicaciones de la cirugía o el tratamiento disminuyeron dramáticamente para los pacientes intervenidos este año (tabla 5), de los cuales sólo uno sufrió reacción adversa a opiáceos, revirtiendo el comportamiento previo (figura 7).

Tabla 5: Reporte de complicaciones según cohorte:

Figura 7: Diversidad de complicaciones según cohorte.

• Las complicaciones quirúrgicas más frecuentes correspondieron a injerto y colgajo comprometidos, infección de herida operatoria y escara superficial.

• Los opiáceos fueron fuente de reacciones adversas de carácter tanto general (mareos, náuseas, dolor abdominal) como local (reacciones cutáneas).

• Las complicaciones derivadas de la Terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB) se limitaron al barotrauma reportado en 3 pacientes durante el periodo 2010.

Discusión

Frente al desarrollo de un procedimiento novedoso y complejo como la osteointegración, es difícil no poner al servicio del paciente todos los medios técnicos disponibles para asegurar el éxito del tratamiento y eso explica que este trabajo se limite a describir y no a someter a prueba la efectividad de la Terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB) sobre la curación de la herida operatoria y la analgesia, cuestiones que deben postergarse o quizás estudiarse a través de otros medios (por ejemplo, a través de los pacientes que más adelante salgan del protocolo en forma excepcional). Aún así, la Terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB) cuenta con un respaldo experimental sólido a nivel de Ciencias Básicas y constituye una terapia segura y bien tolerada (17), como queda comprobado con este estudio: las complicaciones fueron menores y se limitaron al barotrauma ótico, en concordancia con el reporte que se hace en la literatura , 3 a 20% (12, 18).

Desde este estudio salta a la vista la enorme diferencia que existe entre el grupo de pacientes intervenidos entre uno u otro año: las complicaciones se redujeron en forma dramática y la analgesia se hace adecuada a los pocos días de iniciarse la Terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB). Con poblaciones casi indistinguibles tanto en sus características generales como respecto de sus afecciones y el momento de la evolución en el cual se realiza la intervención, no cabe sino poner el foco de análisis en las intervenciones realizadas y en los equipos que las realizaron, sin embargo, no se comprueban diferencias de este tipo entre uno y otro año: el grupo profesional es el mismo, las intervenciones son las mismas. Aunque resulte atractivo pensar en que la diferencia es la experiencia ganada por el equipo quirúrgico, tiene mayor rigor suponer que esta experiencia abarca a las distintas disciplinas involucradas, lo que se traduce en mejores procedimientos analgésicos, mejores prácticas clínicas y mayor afiatamiento entre servicios clínicos, variables que deberían ser estudiadas por métodos cuantitativos y cualitativos pero que superan el propósito de esta primera comunicación.

Volviendo al rol de la Terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB), este trabajo muestra, en forma secundaria, cómo el modo de abordaje de la atención de sus pacientes coloca al equipo de Baromedicina en una posición privilegiada para la observación y la investigación clínica, tan necesaria en esta disciplina como en el desarrollo de la Osteointegración.

Anexos

Protocolo de analgesia de pacientes osteointegrados en el Servicio de Baromedicina.

Dolor agudo de pacientes osteointegrados en Cámara Hiperbárica

Autores: Belén Larrea; Jessica Castillo; Tania Capote

Esta guía es una guía clínica fundamentada en la evidencia disponible a la fecha. De ninguna manera reemplazan el criterio clínico y la evaluación individual de cada paciente. El uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINES) está proscrito en estos pacientes.

Registro

El problema

El paciente sometido a cirugía para la instalación de prótesis osteointegrada representa un gran desafío desde el punto de su analgesia postoperatoria. Se distinguen dos tiempos quirúrgicos:

1. Primer tiempo (S1): Instalación de perno de anclaje a la extremidad amputada. Debiera ser mejor tolerada del punto de vista de dolor postoperatorio.

2. Segundo tiempo (S2): Remodelamiento de las partes blandas circundantes al perno de anclaje, donde se instalará prótesis. Cirugía cruenta, que debiera presentar mayor dolor que S1 en el postoperatorio inmediato.

Conducta del Equipo de Baromedicina

Cuantificar la intensidad del dolor en base a la Escala Visual Análoga (EVA):

Sin dolor: 0

Máximo dolor: 10

La manera adecuada es preguntando o mostrando una regla: ¿Cuánto dolor tiene Ud.de «0 a 10»? Si dice 0 (cero) es nada de dolor y si dice 10 es el peor dolor imaginable (supera al máximo conocido o tolerable). Se debe realizar esta evaluación en reposo (EVA de reposo).

Evaluación del dolor Pre y Post sesión por el médico

Cuadro de síntomas a considerar para completar las observaciones en el comportamiento analgésico de los pacientes, en la hoja de sesión. Marcar EVA (0-10) y hora de analgesia pre-cámara.

• Sin Dolor
• Dolor en la extremidad
• Dolor en el muñón
• Náuseas
• Vómitos
• Cefalea
• Otalgia
• Síntomas de resfrío
• Otros

Evaluación del dolor en la sesión por el Asistente

Anotar en Ficha médica todos los medicamentos administrados y la hora en que fueron usados en protocolo

Analgesia

La analgesia de estos pacientes se divide en cuatro etapas:

Analgesia en piso

• 1 Bolo de 10 ml PCA Peridural (Bupivacaína 0.0125%) 30 minutos antes de la sesión

• 1 Bolo de 10 ml PCA Peridural (Bupivacaína 0.0125%), inmediatamente antes de salir del piso

• Administrar Zafín, un comprimido vía oral (VO).

Pre-Cámara

Paciente con EVA 6, administrar Tramal en gotas de 10 gotas vía oral (VO), si intolerancia al tramal administrar 1 gramo de Paracetamol vía oral (VO). Si presenta nauseas y/o vómitos administrar Droperidol 0.5 mg una vez (Droperidol amp de 5 mg, diluir en 10 ml y administrar 1 ml 0,5 mg de Droperidol.

Intra-Cámara

Paciente con EVA 6, administrar Tramal 10 gotas vía oral (VO). Evaluar a los 5 min y a los 10 min, si mantiene EVA 6, administrar Tramal 10 gotas vía oral (VO) y volver a evaluar a los 5 min. Si mantiene dolor administrar 1 gramo de Metamizol más Droperidol 1mg en 100 ml de suero fisiológico a 20-30 gotas por min, latencia de 5-20 min.

Post-Cámara

Paciente con EVA 6, Administrar 1 g de Metamizol mas Droperidol 1mg en 100 ml de suero fisiológico a parar en 5 min.

Bibliografía

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