Comportamiento del recién nacido de muy bajo peso en un periodo de cinco años. 2000-2004. Cienfuegos. Cuba.

MSc. Dra. Alina Luisa Díaz Dueñas. Especialista de primer grado en Medicina General Integral y Neonatología.
MSc. Dra. Cleopatra Cabrera Cuellar. Especialista de segundo grado en Neonatología. Profesor Auxiliar.
Dra. Nilda Beatriz Cortizo Martínez. Especialista de primer grado en Medicina General Integral y Neonatología.
MSc. Dra. Grettel Águila Calero. Especialista de primer grado en Pediatría. Profesor Asistente.
Dra. Lissett Maya Aparicio. Especialista de primer grado en Medicina General Integral y Neonatología.

Resumen:

La mortalidad infantil, conjuntamente con la expectativa de vida son los indicadores más sensibles del desarrollo socio económico y el estado sanitario de la sociedad, e incluye en opinión de muchos especialistas el nivel de instrucción y de cultura, las peculiaridades del modo de vida, la distribución de los bienes materiales y sociales en la sociedad, la contaminación del medio ambiente, la accesibilidad y la calidad de la asistencia médica entre otros. Con el objetivo de determinar el comportamiento del Recién Nacido muy bajo peso en nuestro medio, se realiza un estudio descriptivo de serie de casos y retrospectivo en el Servicio de Neonatología del Hospital General Gustavo Aldereguía Lima de la ciudad de Cienfuegos durante el periodo comprendido entre Enero del 2000 y Diciembre del 2004.

Se obtuvieron resultados que nos permitieron concluir que a pesar de los grandes avances en los cuidados intensivos neonatales y la preparación del personal médico y de enfermería con los que se ha conseguido supervivencia de los recién nacidos muy bajo peso, aún la prematuridad y la morbilidad que se asocia a esta son causas importantes de mortalidad infantil.

Summary:

Infant mortality, together with the expectation of life are the most sensitive indicators of socioeconomic development and the health of society, including in the opinion of many experts the level of education and culture, lifestyle characteristics, the distribution of material and social goods in society, pollution of the environment, accessibility and quality of health care among others. In order to determine the behavior of the Newborn very low birth weight in our environment is a descriptive study of case series and retrospective at the Department of Neonatology of the Hospital General Gustavo Aldereguía Lima, Cienfuegos, during the period between January 2000 and December 2004 and were obtained as results that allowed us to conclude that despite the great advances in neonatal intensive care and preparation of medical and nursing staff with survival has been achieved for very low birth weight infants even prematurity and morbidity associated with this are important causes of infant mortality.

Palabras claves: Prematuridad, bajo peso al nacer, riesgos asociados.

Key words: Prematurity, low birth weight, associated risks.

INTRODUCCIÓN

La mortalidad infantil, conjuntamente con la expectativa de vida son los indicadores más sensibles del desarrollo socio económico y el estado sanitario de la sociedad, e incluye en opinión de muchos especialistas el nivel de instrucción y de cultura, las peculiaridades del modo de vida, la distribución de los bienes materiales y sociales en la sociedad, la contaminación del medio ambiente, la accesibilidad y la calidad de la asistencia médica entre otros (1,2)

La reducción sostenida de la mortalidad infantil en nuestro país suele ser reconocida como una medida de los logros de este empeño nacional, pero aún una de las causas principales de las defunciones van a estar relacionadas con las afecciones perinatales y dentro de estas la prematuridad ocupa un lugar importante (3,4).

En nuestro país la perinatología dentro del programa materno infantil nacional ha tenido una priorización importante en el desarrollo científico, pues se ha trabajado dando un mayor impulso a los recursos humanos y materiales así como la actividad realizada por la atención primaria con la utilización del riesgo preconcepcional y de los métodos de tecnología avanzada, que han influido en beneficio de la atención prenatal integral.

Entre los pioneros de este campo, es justo recordar los nombres de Tarnier y Budín. Tarnier en 1878 presentó la primera incubadora con circulación de aire caliente y temperatura controlada con termómetro. En 1895 Pierre Budín creó en la maternidad de París, con el nombre de “servicio de débiles”, la primera unidad de cuidados reservados a prematuros y formuló las tres reglas de oro a su desarrollo: impedir el enfriamiento, adaptar su alimentación a sus posibilidades y protegerlos a las infecciones (5,6).

En 1919 Yippó despertó el interés científico hacia estos recién nacidos a través de una completa monografía.

A partir de 1935 comienza la etapa actual desde que Hess demostró de forma objetiva que con cuidados adecuados se podía conseguir la recuperación de un buen número de prematuros, incluso sin secuelas.

El deseo de disminuir profilácticamente la incidencia de la prematuridad, así como de conseguir mejores resultados terapéuticos en cuanto a la vida y a la función, motivó un infinito número de aportes científicos y gracias a esto existen actualmente adelantos bastante satisfactorios al respecto (7,8).

En estudios realizados en otras regiones se ha encontrado que los recién nacidos menores de 1500 g coinciden la gran mayoría con ser pretérminos y estos neonatos (MBPA) representan más del 50 %de las muertes neonatales y de las minusvalías. La supervivencia es directamente proporcional al peso en el nacimiento, por lo que los recién nacidos que pesen entre 1250 y 1500 g tienen mayores posibilidades de supervivencia, teniendo en cuenta que esto se ha logrado por la mejoría que se ha tenido en la atención perinatal (9).

Existe una incidencia de ciertos riesgos neonatales de acuerdo a la relación peso al nacimiento/ edad gestacional, que nos permite la identificación de grupos de recién nacidos de alto riesgo, así como la predicción del riesgo en general y específico de la mortalidad o de morbilidad neonatal. Conocer los mismos, le permite al personal médico anticiparse a la ocurrencia de las principales complicaciones, utilizando técnicas apropiadas de prevención y tratamiento, sin obviar la condición del paciente individual que es lo más importante a tener en cuenta para el diagnóstico (9, 10).

Se ha confirmado por estudios realizados en algunos centros de atención neonatal (1999) que la sobrevida con peso al nacer menor que 1250 g fue de un 80 (11).

El nacimiento de un niño bajo peso, sobre todo con un peso inferior a 1500 gramos, es un problema en cualquier unidad de recién nacidos. Es probablemente el mayor problema de la patología neonatal por las complicaciones que presentan y su difícil manejo. Estos niños tienen una alta mortalidad (más del 50% de la mortalidad total de los países desarrollados) y una mayor predisposición a secuelas neurológicas si se les compara con los de mayor peso (8).

La supervivencia en los menores de 1000 gramos ha aumentado pero si requiere de un manejo especializado para evitar las múltiples secuelas que pueden sobrevenir en especial las neurológicas (11). El grado de desarrollo alcanzado por la madre guarda estrecha relación con el riesgo que corre su hijo. Por eso en América Latina, donde la ignorancia y la desnutrición son frecuentes entre las madres, el bajo peso la nacer se convierte en un agravante más en la supervivencia de estos niños (12). En las estadísticas mundiales se reportan que 1 de cada 10 recién nacidos bajo peso son recién nacidos pretérminos extremadamente bajo peso (RNP- EBP) y que es muy bajo el porcentaje de todos los nacimientos(menos de 0.7%) sin embargo este grupo constituye del 20 al 50% de todos los niños que fallecen antes del año de vida(11), (12).

Hasta hace pocos años la mortalidad de los recién nacidos muy bajo peso era muy alta, sin embargo actualmente en países desarrollados (EUA), la supervivencia mejora a tal punto que aproximadamente la mitad de los menores de 750 gramos al nacer pueden egresar vivos de las unidades de cuidados intensivos neonatales y hasta un 86% aquellos con pesos entre 751 y 1000 gramos. Los neonatos mayores de 1kg al nacer tienen una supervivencia en las mejores manos que alcanzan hasta un 94%(13). Estas cifras varían en países en desarrollo, así por ejemplo la experiencia del Grupo Colaborativo Neocosur, publicó que la supervivencia de Recién nacido muy bajo peso (RNMBP) en 11 unidades de cuidados intensivos neonatales de Sudamérica fue de un 73%(14). El índice de bajo peso en Cuba mostró descenso paulatino hasta llegar al 7.3% en 1989. Desde 1990, las condiciones económicas a que se enfrenta el país repercuten en las posibilidades de nutrición de la población y es por eso que el índice de bajo peso comenzó aumentar hasta alcanzar su cifra máxima en 1993 cuando llego a 9.0%(15).

Frente a esta situación en nuestro país se diseñaron estrategias encaminadas al estado nutricional de la mujer embarazada basados en un nuevo enfoque en el funcionamiento de los Hogares Maternos y en el apoyo de la comunidad

En nuestro servicio la incidencia de recién nacido con peso inferior a 1500 gramos es alrededor de 0.5% anual; con tendencia a incrementarse con el advenimiento en nuestro medio de métodos que posibilitan a las parejas infértiles poder lograr descendencia, pero que a su vez constituye un riesgo importante de nacimiento prematuro y sobretodo de muy bajo peso, dentro de los cuales se destaca el embarazo múltiple. Se recogen datos de supervivencia en años anteriores de alrededor de 75% (14).

El índice de supervivencia en neonatos extremadamente bajo peso al nacer puede atribuirse a los avances logrados en las áreas claves del cuidado neonatal como son: ayuda respiratoria (ventilación mecánica), mejoría en los métodos de reanimación y mayores conocimientos de los requerimientos nutricionales. Los objetivos de la ventilación mecánica en este tipo de pacientes es brindarle apoyo hasta que puedan mantener una respiración adecuada o mejore el proceso patológico existente con un mínimo de lesiones. No obstante este y otros procesos invasivos aumentan el número de complicaciones entre las que se destacan las infecciones, las patologías de tipo respiratorias, la persistencia del ductus o su reapertura, la hemorragia ventricular, sus secuelas (15), (16), (17), (18), (19), (20).

En nuestro país con la creación de las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), la supervivencia de estos ha aumentado considerablemente. Dichos recién nacidos necesitan cuidados especiales por un personal calificado que cuente con todas las condiciones y este previamente preparado para su atención inmediata. Muchos procedimientos y tratamientos de rutina se asocian con fluctuaciones de la presión arterial, de la presión venosa central y volumen sanguíneo que aumentan la incidencia de hemorragia ventricular (21), (22). Por lo que se requiere realizar un programa de intervención mínima el cual está dirigido a minimizar las intervenciones estresantes en estos recién nacidos de muy bajo peso. El periodo de intervenciones comprende inicialmente la primera semana de vida (12).

En el futuro lo ideal es prevenir el nacimiento del niño con baja edad gestacional, lo que podría tener una buena influencia sobre la mortalidad infantil, pero la realidad que nos avizora es que este tipo de paciente va a continuar en incremento en los próximos tiempos por lo que hay que continuar mejorando los cuidados con estos pacientes logrando una mayor calificación del personal y mejorando las tecnologías.

Planteamiento del problema

Muchos de los recién nacidos muy bajo peso tiene problemas en útero (de nutrición, sufrimiento fetal crónico), al nacer (mayor riesgo de asfixia) y en el periodo neonatal (inmadurez pulmonar, hemorragia intraventricular, infecciones, enfermedad pulmonar crónica, enterocolitis necrotizante, retinopatía del prematuro, etc.). Después de varias semanas de hospitalización y posterior al egreso el Recién nacido muy bajo peso RNMBP tiene otros retos a vencer y la posibilidad de presentar rehospitalización (23), (24), (25), (26), (27), (28), (29).

Así como el objetivo de la Obstetricia que es actualmente la obtención de un recién nacido vivo y sano, el objetivo de la Neonatología ha de ser la supervivencia de estos pacientes con un mínimo de incapacidades tanto físicos como mentales (15).

Es por eso que nos vemos motivados a realizar este estudio por la repercusión que tiene este grupo de recién nacidos en la morbimortalidad, por ser pacientes de difícil manejo y alta probabilidad de muerte.

Formulación de preguntas

¿Es el recién nacido de muy bajo peso (menor de 1500 gramos) la mayor causa de morbilidad y mortalidad en el servicio de Neonatología de nuestro centro?

MARCO TEÓRICO

La organización mundial de salud define como prematuro a los neonatos nacidos vivos antes de las 37 semanas a partir del primer día del último periodo menstrual, los que constituyen el 8% de los recién nacidos.

El término prematuro también se utiliza para denotar inmadurez por lo que aquellos neonatos de menos de 1000 gramos en el nacimiento muy bajo peso con peso adecuado (MBPPA) con edad gestacional menor de 31 semanas se denominan inmaduros o pretérminos extremos. (30).

Recién nacido muy bajo peso al nacer es un término que se utiliza para describir a los bebes que nacen con un peso menor a 1500 gramos (3 libras y 4 onzas). Muy pocos nacen tan pequeños solo el 1.5% y en general el 0.7%. La causa principal de recién nacidos muy bajo peso al nacer es el nacimiento prematuro que suelen nacer antes de las 30 semanas y otras de las causas principales es el retardo del crecimiento intrauterino (CIUR), que es cuando el bebe no crece normalmente durante el embarazo debido a problemas con la placenta.

En Cuba aunque existe una tendencia al aumento de incidencia de la prematuridad en los últimos dos años esta continúa por debajo del 3% de los nacidos vivos (31).

La prematuridad y sobre todo los neonatos muy bajo peso con peso adecuado menores que 1500 gramos se asocia a un aumento de la morbilidad, de secuelas neuropsíquicas, sensoriales (amaurosis por fibroplasia retrolental o retinopatía del prematuro) y somáticas como baja talla y deformidades. (30)

En especifico los pretérminos menores de 1000 gramos en estudios realizados constituyen el 0.7% de todos los nacimientos. En Europa las tasas se han elevado en los últimos años y en las últimas tres décadas casi se han duplicado hasta alcanzar indicadores entre 7 y 8 por ciento en algunos centros como el Hospital Universitario de Canarias (9.8%), en la Comunidad de Valencia 9%, en Buenos Aires el 9.3% y en Uruguay 8.7%.(32). En Canadá nacen de forma prematura el 7% de los recién nacidos vivos.

Teniendo en cuenta trabajos realizados encontramos que entre los prototipos de patologías que continúan afectando al recién nacido pretérmino está la Enfermedad de Membrana Hialina que ocurre en alrededor del 0.5% de todos los nacimientos y en el 10% de los neonatos pretérminos predominando en los menores de 1500 gramos o 32 semanas de edad gestacional y constituyendo de un 10 a un 15% de mortalidad por lo que se mantiene la primera causa de muerte del prematuro tanto en Cuba como en los países desarrollados (33), esto puede variar de un centro a otro incluso si se tienen en cuenta grupo de pesos de mayor riesgo, como es el caso de la comparación de los resultados de cinco grupos colaborativos de recién nacidos menor de 1500 gramos que incluyen Hospital Ramón Sardá (Buenos Aires, Argentina), Grupo Colaborativo (Neocosur), España, y el resumen de la base de datos de la Universidad de Vermunt entre otras donde se muestra una oscilación de una oscilación de una incidencia de la enfermedad de membrana hialina entre 47 y 7I porciento.(31), (35).

Otros estudios plantean con razón que su incidencia aumenta inversamente respecto a la edad gestacional de manera que afecta al 60% a los menores de 28 semanas y a menos del 5% de los mayores de 34 semanas de edad gestacional.(36),(40). Se refiere que esta entidad es la causa más común de insuficiencia respiratoria en recién nacido prematuro y la incidencia es mayor a menor edad gestacional (60% en menores de 29 semanas).

La Hemorragia Intraventricular se mantiene con una incidencia entre el 20 y el porciento en los recién nacidos pretérminos por debajo de 30 semanas de edad gestacional y menores de 1500 gramos, dentro de estas la grado IV, en el 90% de los pacientes que la presentan mueren y los que sobreviven desarrollan secuelas motoras, mentales o ambas y las infecciones se presentan con una incidencia de uno a diez cada mil recién nacidos vivos. La tasa de infección depende fundamentalmente del grado de prematuridad lo que coincide con la literatura que la inmadurez tiende a aumentar la gravedad y reduce las posibilidades de distinguir las manifestaciones clínicas de las distintas patologías neonatales. (37), (38), (39).

OBJETIVOS

General:

1. Determinar el comportamiento de Recién Nacido muy bajo peso en nuestro medio.

Específicos:

1. Relación de los pacientes con algunas variables como: Edad Gestacional, Apgar al nacimiento, estado nutricional.
2. Identificar las necesidades de ventilación con el peso y la edad gestacional de los pacientes.
3. Determinar el promedio de días ventilados y el promedio de días de uso de catéter con asociación o no de infecciones.
4. Relacionar las principales complicaciones de estos pacientes así como las principales causas de muerte.

CONTROL SEMÁNTICO

• Cuando nos referimos a las patologías, incluimos la enfermedad de Membrana Hialina como aquel síndrome de dificultad respiratoria que requiere necesidades crecientes de oxígeno para mantener normoxemia.

• La insuficiencia respiratoria del pretérmino se corresponderá con aquel distress respiratorio que se acompaña de PCO2> 60 mm de Hg, PH < 7,20 y /o PO2< 50 mm de Hg.

• El resto de las patologías que enumeramos se definen teniendo en cuenta las normas vigentes en el servicio de Neonatología.

MATERIAL Y MÉTODO

Tipo de Estudio

Descriptivo de serie de casos retrospectivo.

Escenario

Servicio de Neonatología del Hospital General Gustavo Aldereguía Lima de la ciudad de Cienfuegos.

Periodo que abarca.

Periodo comprendido entre Enero del 2000 y Diciembre del 2004.

Universo.

Se incluyeron el total de recién nacidos que cumplirá como criterio de inclusión que tengan un peso inferior a 1500 gramos.

Metódica.

La variable edad gestacional se clasificara en:

1. Menor o igual a 29 semanas.
2. De 29 a 30 semanas.
3. De 30 a 32 semanas.
4. De 32 a 36 semanas.

Esta se obtuvo tomando en cuenta el análisis de la fecha de la ultima menstruación de las gestantes y mediante la aplicación del Método de Capurro, en recién nacidos, el cual se basa en un sistema de puntaje según características morfológicas externas de los mismos(40).

La variable el peso al nacer es obtenido en balanzas digitales debidamente calibradas en salón de partos y rectificado al llegar el neonato a sala, lo clasificamos según el manual de organización y procedimiento de nuestro servicio de neonatología (41) en:

1. Menos de 1000 gramos(recién nacido extremadamente pequeño)
2. De 1000 a 1250 gramos(recién nacido de muy bajo peso)
3. De 1250 a 1500 gramos(recién nacido de muy bajo peso)

La variable el estado nutricional se evaluó mediante las tablas de Dueñas de peso para edad gestacional según sexo y que las clasifican en:

1. PAEG (peso adecuado para la edad gestacional): Neonatos ubicados entre el décimo y noventa percentil.
2. BPEG (bajo peso para la edad gestacional): Neonatos ubicados por debajo del décimo percentil.
3. PEEG (peso elevado para la edad gestacional): Neonatos ubicados por encima del noventa percentil.

Otra variable fue el estado al nacer, evaluada mediante la aplicación de puntaje de Virginia Apgar (10), al minuto y al quinto minuto de vida a todos los neonatos del estudio clasificándose de la siguiente forma:

1. 0 a 3 puntos: Severamente deprimido
2. 4 a 6 puntos: Moderadamente deprimido
3. 7 a 10 puntos: Buenas condiciones

Se estudiaron como causas de morbilidad más frecuentes las siguientes patologías: Enfermedad de la Membrana Hialina (EMH), Insuficiencia Respiratoria e Inmadurez.

Consideramos como complicaciones Hemorragia intraventricular (HIV), ductus arterioso permeable (DAP), enterocolitis necrotizante (ECN), coagulación intravascular diseminada (CID).

Tomando en consideración las indicaciones establecidas y emitidas en las Normas Nacionales de Neonatología así como en el Manual de Organización y Procedimientos de nuestro servicio (41) acerca de la necesidad de la ventilación mecánica (VM) con presión positiva intermitente (PPI) se evaluó estas variables:

1. Apnea prolongada
2. Cianosis o PO2 arterial menor de 50 mm de hg con FiO2 mayor de 0.6
3. PCO2 mayor de 60mm de hg.
4. Fallo de Presión positiva continua (PPC)
5. Anestesia general.
6. Para disminuir el trabajo respiratorio en pacientes con síndrome de Distress Respiratorio.

Además se correlaciono la variable ventilación mecánica y cateterismo venoso profundo con infección.

La Hemorragia intraventricular o periventricular se diagnostica por la clínica y por ultrasonido transfontanelar, se confirma en los fallecidos mediante necropsia.

Técnica y Procedimiento

Se confecciono un formulario para la obtención del dato primario que se obtuvo de registro de ingresos en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), de las historias clínicas individuales de los niños nacidos en el periodo del 2000 al 2004, así como del resultado de las necropsias de los fallecidos.

Para el análisis se utilizaron los datos del registro de ingresos en UCIN, de las historias clínicas individuales.

Posteriormente se elaboró un modelo de vaciamiento de datos estadísticos utilizando el programa de SPSS (Statical Package Social Sciense), lo que nos permitió el posterior procesamiento automatizado de los mismos. Los resultados se mostraron en tablas de números y porcientos. Para el análisis de la correlación entre los indicadores estudiados se utilizó la prueba de Chi cuadrado significativa para P menor de 0.05 mediante el uso de la estadística inferencial.

DESARROLLO

RESULTADOS

En la tabla #1 se muestra que el mayor número de pacientes muy bajo peso se ubicó en el grupo de menos o igual a 29 semanas de edad gestacional representando el 36.0%.

Tabla # 1

Distribución de pacientes de muy bajo peso según la edad gestacional”. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Cienfuegos. 2000-2004 

Tabla #4

“Relación de la edad gestacional con las condiciones del paciente al minuto de la vida”. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Cienfuegos. 2000-2004

Fuente: Historias Clínicas p<0.008

Se excluyen en 5 partos extrahospitalarios

Tabla #5

“Relación de la edad gestacional con las condiciones del paciente a los 5 minutos de la vida” Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Cienfuegos. 2000-2004

Fuente: Historias Clínicas. Se excluyen 5 partos extrahospitalarios. p< 0.005

En estas tablas se relacionan la edad gestacional con las condiciones al nacer al primer y quinto minuto, entre los neonatos con Apgar menos de siete se destaca el grupo de menor o igual a 29 semanas, coincidiendo con 42.3% y 80% respectivamente.

Tabla #6

“Principales patologías de base en pacientes de muy bajo peso”. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
Cienfuegos. 2000-2004

Fuente: Historias Clínicas p< 0.005

En esta tabla se observa la distribución de patologías mas frecuentes en el recién nacido muy bajo peso con respecto a su edad gestacional. La incidencia de la enfermedad membrana hialina se presento en 25 pacientes de los cuales el 68 % pertenece al grupo de los menores de 29 semanas.

Tabla #7

“Necesidad de ventilación mecánica en pacientes en pacientes de muy bajo peso”. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Cienfuegos. 2000-2004

Fuente: Historias Clínicas p< 0.05

La necesidad de ventilación mecánica se observo en un 48% en el grupo de 1000 a 1250 gramos sin encontrarse diferencias importantes entre los demás grupos.

Tabla # 8

“Necesidad de ventilación mecánica según edad gestacional en pacientes de muy bajo peso”. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Cienfuegos. 2000-2004

Fuente: Historias Clínicas

Con respecto a la edad gestacional la necesidad de ventilación coincide con el grupo de menor o igual a 29 semanas con mayor numero de ventilados representando un 64%.

Tabla # 9

“Duración de la ventilación en pacientes de muy bajo peso”. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Cienfuegos. 2000-2004

Fuente: Historias Clínicas

En esta tabla se expone la estadía de ventilación por grupos de peso correspondiendo la mayor duración con ventilación mecánica al grupo entre 1000 -1250 gramos con un 55.5 %.

Tabla # 10

“Infecciones en pacientes de muy bajo peso con ventilación mecánica”. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Cienfuegos. 2000-2004

Fuente: Historias Clínicas.

En relación de las infecciones con las estadías de ventilación el 41.4% de los infestados se incluyen en el grupo de duración de la ventilación de 7 días o más.

Tabla # 11

Infecciones en pacientes de muy bajo peso con cateterización de vasos”. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Cienfuegos. 2000-2004

Fuente: Historias Clínicas

En los pacientes que estuvieron infectados, el 78.5% uso cateterismo de vasos profundos.

Tabla # 12

Principales complicaciones en pacientes de muy bajo peso. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Cienfuegos. 2000-2004

Fuente: Historias Clínicas

En esta tabla se evidencia entre las principales complicaciones en pacientes muy bajo peso, las infecciones fue la que se presento con mayor frecuencia representando el 35% y la hemorragia intraventricular en un 20.0%.

Tabla # 13

Principales causas de muerte en pacientes de muy bajo peso. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Cienfuegos. 2000-2004

Fuente: Certificados de defunción.

Entre las principales causas de muerte se demostró que la sepsis se presento con mayor frecuencia constituyendo el 34.7%, cuyo mayor número de fallecidos se incluyeron en los menores de 1000 gramos con un 43.4%.

DISCUSIÓN

Los recién nacidos de menos de 1500 gramos y en especial los extremadamente bajo peso con menos de 1000 gramos pretérminos que ingresan en las unidades de cuidados intensivos neonatales continúan siendo un reto en relación a la supervivencia, la incidencia de las enfermedades asociadas constituye a su vez un problema grave que afecta el pronóstico. (19), (42), (43).

Se realizo un estudio de los recién nacidos con peso inferior a 1500 gramos en nuestro centro en un periodo de cinco años (2000-2004). Se registraron 120 pacientes representando una tasa de 5 por 1000 nacidos vivos o 0.5 por 100 nacidos vivos, lo cual va en incremento teniendo en cuenta estadísticas actuales del centro nacional para estadísticas de salud estando este grupo en un valor de 0.7%.(44).

Al dividirlos según edad gestacional observamos que el mayor número de pacientes se ubico en el grupo de menor o igual a 29 semanas coincidiendo con la distribución según edad gestacional expuesta por otros autores, como Doctora Daisy Montero (43), Doctora Yanet García (44), y Doctora Mónica Morgues (45).

Igualmente si analizamos los grupos de peso, obtenemos resultados con predominio en el grupo de 1250- 1500 gramos con 50.8%, al cual le sigue el grupo de 100-1250 gramos y menores de 1000 gramos coincidiendo con los resultados obtenidos por otros autores como la Doctora Yanet García (44).

Siendo el estado nutricional al nacimiento un factor de riesgo importante en la evolución y pronostico de estos infantes como reportan Barton L y Allen MC. (11), (46)

Tenemos que en nuestra muestra el comportamiento es que alrededor de las tres cuartas partes de los recién nacidos tienen peso adecuado para su edad gestacional prevaleciendo sobre los neonatos bajo peso para su edad gestacional lo que estaría en correspondencia con una mejoría en la supervivencia y calidad de vida de los mismos (47), lo que se acerca a resultados encontrados por otros autores como Fannaroff (6). Las condiciones del paciente en el momento del nacimiento evaluados a través del puntaje de Apgar para los dos periodos, nos muestran que más del 50% de los niños tienen un Apgar normal de 7 a 10 puntos al nacer tanto en el primer minuto como al quinto minuto de nacido, estos resultados se corresponden con la presencia del neonatólogo en la sala de partos permanente donde se han tomado medidas para minimizar los daños en el momento de nacer como son los problemas neurológicos y otras de la prematuridad extrema que constituye causas tanto de mortalidad neonatal como morbilidad a largo plazo. Estos resultados coinciden con bibliografía consultada que le confiere importancia a la puntuación de Apgar al minuto y sobre todo al quinto minuto como predictor de futuras secuelas fundamentalmente neurológicas. (10), (47).

El 100% de los niños menores de 1500 gramos nacidos en los años analizados tuvieron patología asociadas dentro de los cuales se destacan la Enfermedad de la Membrana Hialina (EMH) y la inmadurez. La enfermedad de la membrana hialina sigue prevaleciendo a pesar del uso de madurantes pulmonares exógenos como son los corticoesteroides prenatales en todas las gestantes con amenaza de parto pretérmino. (48), (49).

En la relación de la variable de ventilación mecánica con los grupos de peso observamos que los pacientes que necesitaron con más frecuencia la asistencia respiratoria mecánica fueron los que se incluyen en el grupo de 1000-1250 gramos y los menores de 1000 gramos que representaron el 48 y 26% respectivamente coincidiendo con otros estudios, como Doctor Morilla (31), Doctora Mónica Morgues (45).

La ventilación mecánica y el cateterismo de vasos profundos son procedimientos invasivos que son necesarios pero de riesgo en los cuidados intensivos de estos neonatos. Para cada proceder es preciso considerar las dos alternativas y evaluar los coeficientes de riesgo y beneficios. Para que confiera el máximo beneficio es preciso que estas técnicas se lleven a cabo logrando tanto la tarea que se pretende como el mantenimiento general del paciente (12), (14), (46).

La infección adquirida se relaciona con frecuencia con dichos procederes en nuestro estudio con respecto a la estadía de ventilación mecánica, coincidió el mayor porcentaje en los siete días o mas de ventilados con un 41.4% y en relación al cateterismo el 78.5% de los que se infectaron usaron catéteres.

En la tabla numero 13 se evidencian complicaciones más frecuentes que se presentaron en estos pacientes siendo la sepsis el mayo por ciento con 35%, la hemorragia intraventricular con un 20% y el resto se mantuvieron con cifras semejantes, entre estas últimas la enterocolitis necrotizante que descendió con respecto a otros estudios realizados en nuestro servicio (42), (43). Karen R Mc Almon (50) describe que le ECN (enterocolitis necrotizantes) puede variar de un centro a otro y de un año a otro en el mismo centro se describen tanto incidencias endémicas como epidérmicas y se estima que se produce de 0.3 a 2.4 casos por cada 1000 nacidos vivos. En la mayor parte de los centros se producen de 2 a 5 % de todos los ingresos en las unidades de cuidados intensivos neonatales y del 5 al 10% en los pretérminos de muy bajo peso al nacer. Si se excluyen los neonatos que fallecen precozmente la incidencia es del 15% lo que constituyen un resultado similar a nuestro trabajo, donde se reportan un 15.2%.

Existe una relación significativa entre el riesgo de mortalidad y disminución del peso al nacimiento lo cual coincide plenamente con lo expresado con varios autores en cuanto a peso y riesgo para la vida, esto coincide con los resultados nuestros que el mayor por ciento de los fallecidos (43.4%) se ubico en los menores de 1000 gramos y la supervivencia de los menores de 1500 gramos fue de un 80% resultados semejantes en otros estudios. (11), (14).

Entre las causas de muerte la más frecuente fue la de sepsis con 34.7% y la coagulación intravascular diseminada (CID) 26%. Coincidiendo con algunos autores como Mc Court (51) y Fleisher (52) que justifican la elevada incidencia de sepsis por infección prenatal, inmadurez del sistema inmunitario, la prolongada hospitalización entre otras.

RESULTADOS FUNDAMENTALES

La incidencia del recién nacido de muy bajo peso fue de 5 por 1000 nacidos vivos en el periodo estudiado, donde los menores de 29 semanas representaron el 36.0% y los pacientes con peso entre 1250-1500 gramos estuvieron representados por un 50.8%, siendo este el grupo más numeroso.

Los pacientes menores de 29 semanas presentaron un porciento mayor de Apgar bajo al minuto de vida (42.3%). Esta puntuación permaneció baja a los cinco minutos de vida en el 80.0% de estos pacientes.

La Enfermedad de Membrana hialina se presento en 25 pacientes de los cuales el 68.0% eran menores de 29 semanas.

La necesidad de ventilación mecánica se observó en el 48% en el grupo de 1000-1250 gramos, sin encontrarse diferencias importantes entre el resto de los grupos coincidiendo en la relación con la edad gestacional donde los menores de 29 semanas estuvieron representados con un 64.0%.

La ventilación mecánica se extendió mas en el grupo de 1000-1250 gramos con un 55.5% de pacientes que requirieron ventilación por más de 7 días, constituyendo estos el 41.4% de los pacientes infectados.

La presencia de infecciones se relaciono al uso de cateterismo profundo, presentándose en un 78.5% de pacientes.

La sepsis constituye la principal complicación en los pacientes estudiados (35.0%), seguida por la Hemorragia Intraventricular con un 20.0% de ocurrencia.

El 19.1% de los pacientes de este estudio falleció, siendo la principal causa de muerte, la sepsis generalizada (34.7%) y el grupo más afectado los menores de 1000 gramos con un 43.4%.

CONCLUSIONES

A pesar de los grandes avances en los cuidados intensivos neonatales y la preparación del personal médico y de enfermería con los que se ha conseguido supervivencia de los recién nacidos muy bajo peso, aun la prematuridad y la morbilidad que se asocia a esta son causas importantes de mortalidad infantil.

RECOMENDACIONES

Teniendo en cuenta que el recién nacido muy bajo peso continua siendo un reto para nuestro servicio debemos continuar trazándonos mejores estrategias de trabajo para este tipo de paciente así como continuar elevando el nivel científico del personal médico y de enfermería mediante cursos de capacitación. Mantener el programa de humanización de los cuidados intensivos neonatales para lograr el mínimo de tratamientos agresivos y estrechar más los vínculos con los padres para el mejorar la sobrevida de estos infantes.

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