Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo sobre los 36 pacientes con el diagnóstico de enfermedades inflamatorias agudas de las glándulas salivales mayores, atendidos en el servicio de Maxilofacial del Hospital Clínico Quirúrgico “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba, en el período comprendido desde Febrero de 2007 hasta Enero de 2009. Se utilizó como medida resumen el porcentaje, para validar estadísticamente los resultados se aplicó el test Chi Cuadrado de independencia, se trabajó con un nivel de significación de 0.05.
Ecografía de las afecciones inflamatorias agudas de las glándulas salivales mayores.
Dr. Ronald Gavilán Yodú - Especialista de II Grado en Imagenología. Profesor Asistente.
Dr. Felipe Fernández Pérez - Especialista de II en Cirugía Maxilofacial. Profesor Asistente.
Dr. José Ángel López Veranes - Especialista de I Grado en Imagenología. Profesor Instructor.
Dra. Inés María García Amelo - Especialista de I Grado en Imagenología. Profesor Instructor.
Dra. Valia Hernández Viel - Especialista de I Grado en Imagenología. Profesor Instructor.
Hospital Clínico Quirúrgico “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” Santiago de Cuba
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo sobre los 36 pacientes con el diagnóstico de enfermedades inflamatorias agudas de las glándulas salivales mayores, atendidos en el servicio de Maxilofacial del Hospital Clínico Quirúrgico “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba, en el período comprendido desde Febrero de 2007 hasta Enero de 2009. Se utilizó como medida resumen el porcentaje, para validar estadísticamente los resultados se aplicó el test Chi Cuadrado de independencia, se trabajó con un nivel de significación de 0.05.
Las afecciones inflamatorias agudas de las glándulas salivales en los pacientes estudiados presentan características muy similares a las reportadas usualmente por la literatura, en lo relacionado con sus características clínicas y ecográficas. El aumento de tamaño de la glándula asociado a lesiones hipoecogénicas estuvo relacionado con una mala evolución clínica post-tratamiento, mientras que el aumento de tamaño de la glándula cuando se acompañó de una disminución difusa de la ecogenicidad de la misma se relacionó con una buena evolución clínica post-tratamiento.
Palabras claves: Glándulas salivales, Ecografía, Afecciones Inflamatorias
Introducción
El desarrollo científico – técnico que ha alcanzado la humanidad en los últimos años no ha sido ajeno a las afecciones de las glándulas salivales mayores, pues en el campo de la Imagenología y la Endoscopia se han abierto nuevos horizontes en su diagnóstico y tratamiento (1)
.
Muchos han sido los procedimientos diagnósticos utilizados con el fin de estudiar las afecciones de glándulas salivales mayores; entre ellos, la Radiografía Simple y Contrastada (Sialografía) y de desarrollo más novedoso dentro del campo de la Imagenología, Endoscopia y la Medicina Nuclear, tales como: la Tomografía Axial Computadorizada (TAC) la Resonancia Magnética (RMI) la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) la Ecografía Ultrasónica, la Endoscopia, la Litotricia Intracorpórea y la Gammagrafía (2-3). Se emplean además como medios de gran valor diagnóstico, la Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BAAF) y la Biopsia por Parafina; resultados estos últimos del gran desarrollo alcanzado en medios y conocimientos dentro de la rama de la Anatomía Patológica (4-5).
Cada uno de estos procedimientos diagnósticos proporciona una información bastante específica, y en términos generales, muy diferente a los otros. El uso apropiado del procedimiento de imagen nos acercará más a la patología que presenta el paciente y significará usar más racionalmente los recursos.
En Europa y Asia, el Ultrasonido es el primer método imagenológico para la valoración de las patologías de los tejidos blandos de la cabeza y el cuello, incluyendo las glándulas salivales mayores (6-8). No obstante, Yousem et al (9), plantean que el Ultrasonido es subutilizado en la mayoría de los centros hospitalarios para el estudio de las glándulas salivales, pudiendo, en manos experimentadas, suplantar a la Tomografía Axial Computadorizada y a la Resonancia Magnética en el estudio imagenológico de lesiones de las glándulas salivales superficiales (10).
En nuestro país y específicamente en nuestra provincia, el uso del Ultrasonido para el diagnóstico de patologías de las glándulas salivales no es una práctica generalizada en las instituciones de salud; en la mayoría de los casos solamente se limita a realizar una evaluación inicial ecográfica como complemento para el diagnóstico definitivo del paciente, pero no se efectúa un control evolutivo posterior al tratamiento médico, por lo que no existen criterios ecográficos que permitan predecir la evolución del paciente luego del tratamiento.
Tras reflexionar sobre estos aspectos hemos querido realizar la presente investigación, con el objetivo de Identificar la posible relación entre algunos criterios ecográficos y la evolución post-tratamiento de las enfermedades inflamatorias agudas de las glándulas salivales mayores, teniendo en cuenta que el uso apropiado del procedimiento de imagen nos acercará más a la patología que presenta el paciente y significará usar más racionalmente los recursos disponibles.
Método
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo sobre los 36 pacientes con el diagnóstico de enfermedades inflamatorias agudas de las glándulas salivales mayores, atendidos en el servicio de Maxilofacial del Hospital Clínico Quirúrgico “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba, en el período comprendido desde Febrero de 2007 hasta Enero de 2009.
Previo al inicio de la investigación se les explicó a los participantes en qué consistió ésta, para lo cual se les solicitó su aprobación para ser incluidos en la misma.
Para llevar a cabo la investigación, se utilizaron las siguientes variables: edad biológica, sexo, diagnóstico clínico (sialoadenitis viral, bacteriana y obstructiva litiásica), localización (parótidas y submaxilares), hallazgos ecográficos (variaciones de tamaño, alteraciones difusas y focales de la ecogenicidad, contornos de la glándula, presencia de sialolitiasis, dilatación del conducto excretor, presencia de adenopatías cervicales, bilateralidad de los hallazgos, número de glándulas afectadas) y evolución clínica post-tratamiento (buena y mala).La información fue recogida en una planilla de recolección de datos, durante el examen ecográfico y completada en la consulta de seguimiento. Para la realización del examen ecográfico fue empleado un Ecógrafo marca Toshiba, con un transductor de 5 MHz Siempre se examinaron ambas glándulas que conforman el par, aunque solamente una de ellas presentara sintomatología y se buscó la presencia de adenopatías cervicales. Durante el examen ecográfico de las glándulas submaxilares, los pacientes se colocaron en decúbito supino con una almohada o rodillo debajo de los hombros logrando una separación de aproximadamente de 10 cm de los mismos con respecto a la camilla, lateralizando la cabeza hacia el lado contrario de la glándula que era objeto de examen. (Figura 1) Para examinar las parótidas se acostó al paciente en decúbito supino rotando la cabeza hacia el lado contrario de la glándula que se exploraba. (Figura 2)
Figura 1. Posición del paciente para el examen ecográfico de las glándulas submaxilares.
Figura 2. Posición del paciente para el examen ecográfico de las glándulas parótidas.
La información obtenida se procesó de forma computadorizada a través del programa EPI-INFO v 6.0. Se utilizó como medida resumen el porcentaje, para validar estadísticamente los resultados; se aplicó el test Chi Cuadrado de independencia, se trabajó con un nivel de significación de 0.05.
Resultados.
En la población estudiada predominó el grupo de edades de 40 a 49 años (27.8%) seguido por los grupos de 60 y más (22.2%) y de 50 a 59 años (19.4%) sin diferencias significativas entre ellos. La distribución del universo según sexo mostró 20 (55.6%) pacientes del sexo femenino y 16 (44.4%), del masculino.
De nuestros pacientes, 22 (61.1%) tuvieron la sialoadenitis viral como diagnóstico clínico, seguida de la sialoadenitis obstructiva como segundo diagnóstico de mayor frecuencia, con 12 pacientes (33.3%).
La localización más frecuente, en sentido general, fue en la parótida (55.6%). La sialoadenitis viral afectó en el mayor por ciento de los casos esta misma glándula (81.1%) mientras que el 100% de los casos de sialoadenitis obstructiva se observó en la submaxilar.
Los estudios ecográficos practicados mostraron el predominio del aumento de tamaño de las glándulas afectadas (55.6%) particularmente en las sialoadenitis bacteriana (100%) y viral (54.5%). En ninguno de los casos se constató disminución del tamaño de las glándulas afectadas.
La disminución difusa de la ecogenicidad fue la alteración que se observó en el mayor número de pacientes (44.4%), tanto en las sialoadenitis virales (50.0%) como en las obstructivas (41.7%). En lo referente a las alteraciones focales de la ecogenicidad las lesiones hipoecogénicas se constataron en 7 pacientes (19.4%). Todos los pacientes estudiados (100%) mostraron glándulas de contornos definidos.
La totalidad de las sialolitiasis y las dilataciones del conducto excretor vistas durante la realización de las ecografías, correspondieron a pacientes con sialoadenitis obstructiva.
No se encontró la presencia de adenopatías cervicales ni afección de más de un par de glándulas. En 4 casos (11.1%) se afectaron de forma bilateral las glándulas salivales, correspondiéndose con casos de sialoadenitis viral.
De los 36 pacientes estudiados, solamente 7 (19.4%) mostraron una evolución clínica post-tratamiento valorada de mala. De ellos, 5 con el diagnóstico de sialoadenitis viral y 2 de sialoadenitis obstructiva litiásica, representando el 22.7 y 16.7% respectivamente del total de pacientes con estos diagnósticos.
La localización glandular de las afecciones que no evolucionaron de forma satisfactoria se repartió de forma homogénea (p>0.05) entre la parótida y la submaxilar, con 4 y 3 casos respectivamente, lo que significó el 20.0 y el 18.7% del total de estas localizaciones.
Los pacientes con alteraciones difusas (aumento o disminución) o focales de la ecogenicidad del tipo ecogénicas o ecolúcidas, así como sin alteraciones de la misma, evidenciaron una evolución clínica post-tratamiento buena en el 100% de los casos. Llama la atención el hecho que de los 7 pacientes diagnosticados con lesiones hipoecogénicas, 6 de ellos (85.7%) evolucionaron mal después del tratamiento.
No se presentaron diferencias en cuanto a la evolución de los pacientes con afección glandular bilateral (p>0.05) ya que el 50.0% evolucionó de forma favorable y el 50.0% restante mostró una mala evolución clínica post-tratamiento. Por otra parte el 84.4% de los pacientes con afección unilateral de las glándulas salivales evolucionó satisfactoriamente.
Cuadro I. Distribución según asociación de criterios ecográficos y evolución clínica post-tratamiento.
** Con respecto al total de fila
El aumento de tamaño de la glándula afectada asociado a la aparición de lesiones hipoecogénicas estuvo presente en 6 pacientes, de los cuales el 100% presentó una mala evolución clínica después de aplicado el tratamiento (Figura 3). En contraposición con lo anterior, los 10 pacientes (100%) con aumento de tamaño de la glándula asociado a una disminución difusa de la ecogenicidad de la misma (Figura 4), mostraron una evolución clínica favorable después del tratamiento. Cuadro I)
Figura 3. Patrón ecográfico de aumento de tamaño de la glándula asociado a lesiones hipoecogénicas
Figura 4. Patrón ecográfico de aumento de tamaño de la glándula asociado disminución difusa de su ecogenicidad
Discusión
La mayor morbilidad por afecciones de las glándulas salivales está representada por las afecciones inflamatorias agudas, tanto virales como bacterianas, así como las sialolitiasis (9-10).
Al igual que en nuestra serie otros autores que observaron un predominio de las afecciones inflamatorias agudas de las glándulas salivales mayores en todos los grupos de edades por encima de los 40 años, con predilección por el sexo femenino. Sólo algunos autores como Santamaría (11) informan mayor número de entidades benignas en el sexo masculino, aunque se ha comprobado que es el tumor de Warthin el que se presenta preferentemente en los hombres, y el resto de las afecciones se presentan con mayor frecuencia en las mujeres (12-15).
Las infecciones virales de las glándulas salivales son las más frecuentes; siendo el virus de las paperas y el citomegalovirus, los causantes del mayor numero de estas (10,16-19). Las parótidas son la glándulas más afectadas, excepto en las sialoadenitis obstructivas litiásica en las que predomina la localización submaxilar. Esta situación se justifica por la posición anti gravitatoria del conducto excretor submaxilar y la composición química de su saliva, abundante en sales de calcio y otros minerales (1,14-15).
El predominio del aumento de tamaño de las glándulas manteniendo la regularidad de sus contornos y la disminución de su ecogenicidad, se debe a que se estudiaron afecciones agudas que generalmente se acompañan de fenómenos tisulares y vasculares que provocan la aparición de edema en las estructuras glandulares, lo que ecográficamente se traduce en una disminución difusa de la ecogenicidad con aumento de tamaño de la misma; siendo más frecuente la disminución del tamaño en los procesos crónicos asociados a fenómenos atróficos y degenerativos. Iguales resultados fueron encontrados por otros autores en sus investigaciones (14-19).
La presencia de adenopatías se observa con mayor frecuencia en las patologías tumorales malignas de las glándulas salivales, en las que existe afección metastásica de los ganglios linfáticos cervicales (19).
En el mayor porcentaje de los casos solo se afecta un par de glándulas, no obstante las sialolitiasis se forman generalmente en más de una glándula salival, al ser una enfermedad multifactorial relacionada por algunos autores con factores de índole metabólica, aunque es raro que un episodio agudo de sialoadenitis obstructiva litiásica involucre más de una glándula.
Las afecciones inflamatorias agudas de las glándulas salivales están generalmente asociadas a una evolución favorable o buena, ya que pertenecen al grupo de las llamadas enfermedades benignas (9-10).
Las áreas de baja ecogenicidad son descritas entre los hallazgos ecográficos, y algunos autores la asocian a áreas de necrosis glandular focal o con trastornos de la vascularización, lo que puede entorpecer la evolución favorable que habitualmente tienen estas afecciones, aunque el aumento de tamaño de la glándula asociado a una disminución difusa de su ecogenicidad es el patrón ecográfico característico (10,16-19).
Las afecciones inflamatorias agudas de las glándulas salivales en los pacientes estudiados presentan características muy similares a las reportadas usualmente por la literatura, en lo relacionado con sus características clínicas y ecográficas.
El aumento de tamaño de la glándula asociado a lesiones hipoecogénicas estuvo relacionado con una mala evolución clínica post-tratamiento, mientras que el aumento de tamaño de la glándula cuando se acompañó de una disminución difusa de la ecogenicidad de la misma se relacionó con una buena evolución clínica post-tratamiento.
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