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Impacto del tratamiento laparoscopico de urgencia en la colecistitis aguda
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Autor: Dra. Ada Hilda de la Concepción de la Peña
Publicado: 9/03/2012
 

Desde la introducción de la colecistectomía laparoscópica, numerosos artículos han establecido las ventajas que presenta esta técnica por encima de la colecistectomía abierta, considerándose el abordaje estándar en el tratamiento de la colelitiasis no complicada, sin embargo para la colecistitis aguda, existía cierta resistencia por parte de los cirujanos. El objetivo del estudio fue presentar los resultados obtenidos con el tratamiento laparoscópico precoz de la colecistitis aguda en el servicio de Cirugía del Hospital Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán”. De un total de 151 pacientes ingresados con el diagnóstico de colecistitis aguda, 52 fueron intervenidos mediante colecistectomía laparoscópica de urgencia durante el periodo comprendido entre febrero del 2005 a febrero del 2008.


Impacto del tratamiento laparoscopico de urgencia en la colecistitis aguda .1

Impacto del tratamiento laparoscópico de urgencia en la colecistitis aguda.

Dra. Ada Hilda de la Concepción de la Peña - Especialista de II grado en cirugía general. Profesor Instructor. Master en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán Domínguez”. La Habana, Cuba.

Dra. Iris Soberón Varela - Especialista de II grado en cirugía general. Profesor Instructor. Master en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán Domínguez”. La Habana, Cuba.

Dr. José Antonio Hernández Varea - Especialista de II grado en cirugía general. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán Domínguez.

Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán Domínguez”. La Habana, Cuba

Resumen

Desde la introducción de la colecistectomía laparoscópica, numerosos artículos han establecido las ventajas que presenta esta técnica por encima de la colecistectomía abierta, considerándose el abordaje estándar en el tratamiento de la colelitiasis no complicada, sin embargo para la colecistitis aguda, existía cierta resistencia por parte de los cirujanos. El objetivo del estudio fue presentar los resultados obtenidos con el tratamiento laparoscópico precoz de la colecistitis aguda en el servicio de Cirugía del Hospital Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán”. De un total de 151 pacientes ingresados con el diagnóstico de colecistitis aguda, 52 fueron intervenidos mediante colecistectomía laparoscópica de urgencia durante el periodo comprendido entre febrero del 2005 a febrero del 2008.

Se establecieron 5 criterios para la selección de los pacientes: comienzo de los síntomas inferior a 72 horas, diagnóstico clínico y ultrasonográfico de colecistitis aguda, vía biliar principal no dilatada, sin imagen sugestiva de litiasis coledociana, ausencia de cirugía del abdomen superior y pacientes sin contraindicación para la cirugía laparoscópica. El tiempo quirúrgico promedio fue de 65 minutos, tuvimos una lesión de la vía biliar principal que se detectó en el transoperatorio, (herida de colédoco), 2 infecciones de la herida, 2 pacientes precisaron de conversión, uno por lesión de la vía biliar y otro por sangramiento del lecho vesicular. La mayoría de los pacientes se fue de alta entre las 24 y las 48 horas para un 69.2%. No hubo reintervenciones ni mortalidad en esta serie. Se concluye que el método laparoscópico de urgencia en la colecistitis aguda fue seguro y factible. Recomendamos que sea la primera opción terapéutica en estos pacientes.

Palabras clave: colecistitis aguda, colecistectomía laparoscópica.

Introducción

La Litiasis vesicular es un padecimiento frecuente con mayor incidencia en las mujeres en edad reproductiva, principalmente en los países occidentales. El estudio de su prevalencia se ha visto favorecido por un método de exploración sencillo barato y sin efectos secundarios, como es el ultrasonido.

Durante siglos no existía tratamiento para esta enfermedad, su manejo es quirúrgico desde que el Dr. Carl August Lagenbuch, cirujano alemán, el 15 de julio de 1882 realizara la primera Colecistectomía con éxito, el paciente fue dado de alta 7 semanas después, lo que seguramente sería un record de corta estadía en aquellos años, posteriormente estableció su principio de que la vesícula debía ser extirpada no porque tenga cálculos sino porque en ella éstos se forman. (1-2)

En 1987 Mouret y Dubois (Francia) y en 1988 Mc Kernan y Reddick (Estados Unidos) introdujeron el abordaje laparoscópico. La Colecistectomía laparoscópica se considera como el Gold Standard para el tratamiento electivo de la colelitiasis sintomática con ventajas innegables entre las cuales se incluyen su seguridad, los resultados cosméticos y la rápida recuperación, el paciente se hospitaliza el día de la cirugía, el procedimiento se efectúa en menos de una hora, abandona el hospital 24 horas después con molestias mínimas y su problema resuelto de manera definitiva. La transición entre el abordaje convencional y el laparoscópico implicó un nuevo paradigma científico, tecnológico y de destreza a desarrollar por parte de los equipos quirúrgicos (3). La idea de obtener resultados terapéuticos óptimos haciendo el menor daño a la biología del paciente ha sido una ambición permanente del médico que se logra con la Cirugía de Mínimo Acceso.

En Cuba la primera colecistectomía laparoscópica se realizó en 1991, en 1993 se creó el Centro de Cirugía Endoscópica donde se han entrenado un gran número de cirujanos de todo el país y en 1996 comenzó su aplicación en este hospital.

La Colecistitis aguda es la complicación más común de los pacientes con litiasis biliar, constituye uno de los cuadros de urgencia abdominal más frecuente superada solo por la Apendicitis aguda. En el 85 - 95% de los casos la afección se desarrolla por el enclavamiento de un cálculo en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico, que bloquea el flujo biliar causando distensión y compromiso de la vascularización, lo que favorece el desarrollo de infección. En un 75% de los casos se produce remisión espontánea del cuadro de colecistitis aguda entre las 48 y 72 horas después de comenzado el proceso. Tras ella acaece la recidiva en un 25% de los casos en el primer año y hasta en un 60% en los siguientes seis años. El restante 25 % que no evoluciona hacia la remisión, experimenta una progresión, pudiendo desembocar en empiema, gangrena y perforación vesicular, esto ocurre sobre todo en pacientes ancianos y diabéticos.

Teniendo en cuenta lo incierta que es la evolución de la colecistitis aguda y la gravedad en general de sus complicaciones, el tratamiento de elección debe ser la colecistectomía de urgencia, sobre todo cuando el enfermo es visto precozmente, el diagnóstico no ofrece dudas y no existen contraindicaciones operatorias.

Hace más de 50 años existe un consenso que favorece al tratamiento quirúrgico temprano, fue considerado inicialmente como una contraindicación para la cirugía laparoscópica ya que requiere mayores demandas técnicas que en los casos electivos debido a las dificultades técnicas que suponía trabajar en un área quirúrgica inflamada con edema, necrosis y aumento de la vascularización. (4-5)

La inflamación extensa, incrementa el sangramiento y las adherencias alrededor del triángulo de las vías biliares, obscurece la anatomía, haciendo la disección más difícil y peligrosa y la conversión puede ser necesaria si la anatomía no puede ser bien definida, si la operación no progresa, o si se sospecha que se pueden lesionar los elementos nobles del triángulo de Calot, indicándose la laparotomía o el tratamiento inicial conservador y posterior colecistectomía laparoscópica diferida para no privar al paciente de las ventajas del abordaje Laparoscópico.

La posibilidad de tratamiento Laparoscópico de la Colecistitis Aguda fue reportada por primera vez en los trabajos realizados por Dubois y Perissat en 1990. La Colecistectomía laparoscópica en el curso de la colecistitis aguda, no se acompaño de iguales resultados a los obtenidos en el proceder electivo Laparoscópico. Índices superiores de morbilidad la acompañaron desde los inicios y redujeron su aceptación, de tal manera que fue considerada, por un tiempo, una contraindicación de la cirugía laparoscópica. (6)

A medida que los cirujanos dominaron esta técnica, se han comunicado resultados favorables desde 1991 que la convierte en una colecistectomía segura y eficaz. (7-8)

La Colecistectomía Laparoscópica es actualmente el tratamiento de elección en los pacientes con Colecistitis aguda, por sus ventajas de menor frecuencia e intensidad del dolor post operatorio, complicaciones, corta estancia hospitalaria, mejores resultados estéticos, satisfacción con el procedimiento y calidad de vida. (9-10)

Las ventajas de la cirugía laparoscópica como tratamiento definitivo de la colelitiasis sintomática frente a la laparotomía convencional incluyen una más rápida recuperación postoperatoria con una menor estancia hospitalaria y una menor tasa de complicaciones derivadas de la herida quirúrgica. (11-12).

Con la Colecistectomía Laparoscópica se puede explorar toda la cavidad abdominal, por el método convencional no solo es más difícil hacerlo sino que esta maniobra podría estar contraindicada por la potencial diseminación de gérmenes. La liberación de adherencias y la hemostasia son más sencillas de llevarse a cabo por la magnificación de las imágenes, es más fácil el lavado de la zona operatoria, mejor iluminación del campo operatorio, se tiene un mejor acceso visual a lugares que en cirugía abierta resulta difícil, como por ejemplo la parte posterior e inferior del pedículo, la región subfrénica derecha, es menor la posibilidad de infección de la pared, sobre todo si se usa una bolsa para la extracción de la vesícula.

Es una excelente indicación para pacientes obesos y de alto riesgo porque permite una mejor ventilación postoperatoria y una precoz deambulación.


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En casos de abdomen agudo, cuando la decisión de operar es dudosa, la laparoscopia no solo tiene valor diagnóstico sino terapéutico si es que se trata de una colecistitis aguda, con este procedimiento es remota la posibilidad de dejar cuerpos extraños en la cavidad abdominal, los costos son menores que los observados en cirugía convencional.

Pero como todo procedimiento este también tiene sus desventajas con relación a la Colecistectomía Convencional: Pérdida de la visión panorámica y tridimensional, imposibilidad de aplicar el sentido del tacto fino, el edema puede producir aumento de la luminosidad, dificultando la visión clara del campo operatorio, gran dependencia de la tecnología, existen efectos hemodinámicas y ventilatorios inherentes al uso del CO2.

Durante mucho tiempo y aun en la actualidad la conducta que debe seguirse en estos casos es objeto de controversias, la escuela europea era partidaria del tratamiento médico inicial por la resolución en el 95% de los casos, la escuela americana fue siempre más intervencionista preconizando el tratamiento quirúrgico de entrada previniendo las complicaciones y quedando el problema resuelto en el mismo ingreso.

La experiencia en pacientes intervenidos después de haber presentado un episodio de Colecistitis Aguda ha demostrado que este antecedente es uno de los factores de mayor peso en la dificultad técnica de la Colecistectomía Laparoscópica electiva, el aumento de las adherencias alrededor de la vesícula y el eje hepatoduodenal tras el tratamiento inicial conservador hace la cirugía muy difícil en una importante proporción de pacientes. (13)

En el Hospital Joaquín Albarrán, el tratamiento precoz (en las primeras 72 horas de inicio de los síntomas) es el de elección y el Grupo de Mínimo Acceso de este centro comenzó a realizar el abordaje laparoscópico después de superar la curva de aprendizaje, alcanzando la experiencia suficiente y de contar con los recursos técnicos y materiales necesarios, siguiendo los principios de la Cirugía convencional y adecuándolos a ésta modalidad terapéutica.

El manejo temprano del paciente, durante las primeras 72 horas permite realizar una cirugía técnicamente factible en un terreno donde predomina el edema y las adherencias laxas.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Demostrar la factibilidad del tratamiento laparoscópico precoz de la Colecistitis Aguda en el Hospital Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán” entre febrero del 2005 y marzo del 2008.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Describir las características generales de los pacientes estudiados.
2. Determinar la positividad del ultrasonido y los hallazgos trans operatorios.
3. Identificar las complicaciones trans y post-operatorias que se presentaron.
4. Identificar las causas de conversión y la mortalidad.
5. Determinar el tiempo quirúrgico y la estadía postoperatoria.
6. Determinar el estado de los pacientes a la semana de la cirugía.

CAPITULO 1. Revisión bibliográfica

La litiasis de vesícula y vías biliares y las complicaciones de la colelitiasis se conocen desde la antigüedad. Durante siglos no existía tratamiento para esta enfermedad. En 1678 el anatomista inglés Francis Glisson decía que: “El único remedio para el cálculo biliar era la muerte”. (14)

Las más antiguas referencias sobre litiasis vesicular aparecen en los papiros de Ebers y de Smith, descubiertos en Tebas en los años 1873 y 1862; con escritos de aproximadamente 1500 a 2000 años antes de Cristo. Se encontró también una momia egipcia con 30 cálculos en la vesícula. (15)

Hace 118 años, el 15 de julio de 1882, el cirujano alemán Carl Augustus Langenbuch efectuó con éxito la primera colecistectomía. (16) y estableció su famoso principio: “La vesícula debe ser extirpada, no porque tenga cálculos, sino porque los forma”. Antes del trascendental paso dado por Langenbuch en 1882 habían ocurrido algunos intentos fallidos para resolver este problema. A principios de julio de 1882, llegó al Hospital de San Lázaro, en Berlín un paciente de 43 años, Wilhelm Daniels, quien sufría desde hacía meses de cólicos vesiculares que lo tenían incapacitado y adicto al opio, lo único que lograba mitigar su dolor. (17) Actuando con gran decisión, Carl Langenbuch abrió fronteras al realizar la primera colecistectomía con éxito. El paciente se recuperó satisfactoriamente, fumó un puro al día siguiente de la operación y abandonó el hospital siete semanas después, lo que seguramente era un récord de corta estancia en aquellos años. (18)

Los enemigos de la cirugía electiva de la vesícula aducen que no se deben efectuar operaciones profilácticas. (19) Esto es incorrecto. La litiasis vesicular es una entidad patológica. Recomendar tratamiento quirúrgico no es profilaxis; profilaxis sería proponer cirugía antes de que la vesícula estuviera enferma, es decir, antes de la aparición de los cálculos. Esta afirmación debe quedar muy clara: una vesícula que no vacía o que tiene cálculos es una vesícula enferma.

Padecer cálculos en la vesícula equivale a tener una bomba de tiempo dentro del cuerpo, que tarde o temprano puede estallar, con consecuencias funestas. De ahí la importancia de proponer el tratamiento oportuno, en cuanto se haga el diagnóstico, y no esperar a verse forzado a operar. (20)

En Europa a comienzos del siglo XX comienza a desarrollarse la laparoscopia. Es el profesor Semm quien la populariza principalmente en el campo de la ginecología, primero como medio diagnóstico y posteriormente como proceder terapéutico. (21, 22, 23)

La laparoscopia es la inspección de la cavidad abdominal y pélvica y de los órganos contenidos en ellas, mediante un instrumento óptico llamado laparoscopio y que precisa de la realización previa de un neumoperitoneo para no dañar las vísceras y ampliar la superficie del área a explorar. Permite examinar la superficie peritoneal y los órganos contenidos en la cavidad abdominopélvica, facilitando el diagnóstico, la toma de biopsias así como realizar maniobras complementarias con fines diagnósticos y terapéuticos. Este proceder tiene sus antecedentes desde el año 1901, cuando Kelling, cirujano de Dresden reportó en el 23er Congreso de Ciencias Naturales de Hamburgo, sus observaciones sobre la exploración endoscópica de los órganos abdominales del perro. En Cuba no es hasta 1932 que el doctor Núñez Portuondo practica la laparoscopia y después de realizar algunos casos escribe un trabajo donde explicaba los detalles fundamentales de dicho proceder y sus posibles aplicaciones. (24)

El profesor Llanio en 1954 comienza a realizar laparoscopias y en 1959 desarrolla plenamente esta técnica en la cual introduce innovaciones importantes y métodos complementarios. Se crea así la escuela cubana de laparoscopia. En 1956 se comienza a realizar este proceder en el abdomen agudo, aspecto que estaba contraindicado hasta ese momento y en el 1er Congreso Europeo de Endoscopia Digestiva presenta un trabajo sobre sus primeras 100 laparoscopias en el abdomen agudo. (25)

El factor más importante que facilitó su aparición fue, indudablemente, la evolución de la tecnología necesaria para permitir este avance, así como la visión de futuro de unos pocos cirujanos (los pioneros) que capitalizaron dichos avances tecnológicos. En este sentido, la cirugía laparoscópica constituyó la aplicación clínica inevitable de los progresos y avances graduales que tuvieron lugar en las técnicas de imagen entre 1950 y 1980. Participaron en este desarrollo varios científicos especializados en óptica de ambos lados del Atlántico, pero la aportación fundamental fue la realizada por el físico británico Profesor Harold Horace Hopkins y sus colaboradores sobre el sistema de lentes en tubo (ópticas), que transformó todo lo relacionado con la óptica médica. A principios de 1960, Hopkins estableció una excelente relación de trabajo con la compañía del Dr. Karl Storz, en Alemania, y la colaboración académica e industrial que se estableció entre ambos dio lugar al desarrollo de la cámara con microprocesador que permitió la introducción de un abordaje quirúrgico con acceso mínimo, su desarrollo señalaba un hito quirúrgico histórico que abrió la nueva era de la cirugía dependiente de la tecnología. Es difícil encontrar otro avance quirúrgico que haya inducido controversias, preocupaciones y planteamientos de tipo médico-legal de tanto calado como la cirugía laparoscópica. A pesar de la controversia que acompañó a la introducción de la cirugía laparoscópica, esta técnica ha modificado en tan sólo dos decenios la práctica quirúrgica, hasta el punto de superar las expectativas que tenían los pioneros de ésta. (26)

La situación de la cirugía biliar ha cambiado de forma radical desde la aparición de la laparoscopia en escena, y más aún en los últimos años con el avance en las técnicas laparoscópicas. (27)

El primer informe de la colecistectomía asistida por el laparoscopio fue presentado en una reunión quirúrgica alemana en abril de 1986 por Eric Muhe, de Boblingen quien la había realizado en septiembre de 1985, si bien en la literatura existen informes que Phillippe Mouret la realizó por primera vez en marzo de 1987. (28)


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Con el advenimiento de la colecistectomía por laparoscopia se ha simplificado aún más el tratamiento de la litiasis vesicular. Ahora el enfermo se hospitaliza el día de la cirugía, el procedimiento se efectúa en menos de una hora con 3 ó 4 micro incisiones, el paciente abandona el hospital 24 horas después, con molestias mínimas y con su problema resuelto de manera definitiva (3), se disminuye el coste unitario directo promedio y la estancia hospitalaria, con el aumento de la percepción de calidad de vida y la satisfacción del paciente, así como la disminución del tiempo de incorporación a la actividad laboral. (29)

En Cuba, 1984 el Dr. Julián Ruiz realiza la primera esfinterotomía endoscópica en el Hospital Enrique Cabrera. En 1991 en Sancti Spiritus los Dres. Alfredo F. Rodríguez y Jorge García Tamarit realizan primera Colecistectomía Laparoscópica aún sin técnicas de video. En ese mismo año en el Hospital Hermanos Ameijeiras por un grupo de especialistas dirigidos por el Dr. José Díaz Calderín se realiza la primera colecistectomía videolaparoscópica.

En 1993 dos años más tarde se crea el Centro de Referencia Nacional para la Cirugía Endoscópica; integrado por un grupo multidisciplinario de gastroenterólogos, cirujanos, radiólogos, anestesiólogos, urólogos, donde han sido entrenados en estos procedimientos gran parte de los médicos que hoy la realizan. (30)

En este país, la litiasis vesicular es muy frecuente. En los servicios de Cirugía General, ocupa el segundo lugar como causa de intervenciones en Cirugía electiva y sus complicaciones la segunda causa de cirugía de urgencia. No existen medidas que se puedan tomar para evitar la litiasis vesicular, ya que la verdadera fisiopatología de la formación de los cálculos no se conoce con certeza; sin embargo, debido a que existen algunos factores que pudieran favorecer la formación de los cálculos, se pueden tomar ciertas medidas de prevención, como: dietas bajas en grasas en aquellos pacientes que tengan tendencia a tener cifras altas de colesterol y lípidos; control de la diabetes, evitar y tratar la obesidad. (31)

Las verdaderas medidas preventivas que se pueden tomar en esta afección es el evitar las complicaciones, que, cuando aparecen, elevan grandemente la morbimortalidad, y esto se haría interviniendo de forma electiva a los pacientes portadores de litiasis vesicular. (32)

En cualquier estudio comparativo entre cirugía laparoscópica y cirugía convencional, se demuestra que mediante el abordaje laparoscópico existe una reducción del dolor postoperatorio, un reinicio temprano del peristaltismo, una menor estadía hospitalaria y una incorporación más rápida a la actividad habitual del paciente. Hay disminución marcada de la morbilidad y la mortalidad postoperatoria y una reducción del costo, porque a pesar de lo sofisticado del equipamiento y del instrumental necesario, el corto tiempo de hospitalización y los pocos recursos (material de cura, antibióticos, trocares, etc.) empleados en estos pacientes compensan altamente el gasto. (31)

Lucena (33) realiza un estudio comparativo entre la colecistectomía laparoscópica y la colecistectomía abierta por mini laparotomía y concluye, que la colecistectomía laparoscópica causa menor dolor y precisa menos consumo de analgésicos y antieméticos que la convencional; asimismo, el período de incapacidad es más corto y se obtienen excelentes resultados en la calidad de vida.

Está demostrado que la edad, el sexo masculino, los hallazgos ecográficos de colecistitis aguda evolucionada y la intervención se relacionan con una mayor probabilidad de conversión a cirugía abierta, debido a una intervención a priori técnicamente dificultosa. (1)

A pesar del arraigo de la cirugía convencional de las vías biliares en muchos cirujanos, con el decursar de los años, superada ya la fase de aprendizaje y al constatar los beneficios de la cirugía de mínimo acceso, hoy por hoy es la técnica de elección para el tratamiento de las afecciones vesiculares en Cuba y en el mundo entero. (34, 35)

La tasa de complicaciones generales en relación con la colecistectomía laparoscópica es menor que en la colecistectomía convencional o abierta, aunque la lesión de la vía biliar es más frecuente (36), a esto se suma el hecho de su mayor gravedad, al tratarse de lesiones más altas en su localización, con afectación de conductos biliares intrahepáticos y con frecuente resección de sectores. (37)

En una revisión realizada en el Reino Unido la prevalencia de lesiones de la vía biliar principal (VBP) en 66.163 colecistectomías vía abierta fue de 0,2% mientras que en 11.978 colecistectomías laparoscópicas fue del 0,3%. (38)

La máxima incidencia de lesiones se da en las primeras 15 colecistectomías (2,2%), para descender a un mínimo en el número 50 (0,1%) (39,40). No solo se vio un aumento en la frecuencia sino que también se asocia a lesiones de mayor gravedad, al tratarse de localizaciones altas, con afectación de los conductos intrahepáticos y resecciones de vía biliar. Esto genera grandes dificultades en el diagnóstico así como en el tratamiento.

La forma clásica de lesión implica confundir el hepato-colédoco por el cístico, por lo cual el colédoco es clipado y seccionado y el hepático común resecado. A lo que se le suma en un número no despreciable de casos a injuria de la arteria hepática derecha. Davidoff (41) describe la “lesión clásica” cuando el colédoco es confundido con el cístico, colocándose por tal motivo tres clips en el colédoco: uno proximal y dos distales, cortándose entre ambos.

Otra causa de lesión es la quemadura de la vía biliar principal con electrobisturí. Resulta del uso inadecuado del electrocauterio durante la disección del Calot. La lesión térmica está dada por la interrupción del flujo sanguíneo de la estructura involucrada. Puede producirse por contacto directo con las estructuras así como por corrientes transmitidas por instrumentos no aislados o por los clips metálicos. Una quemadura del hepatocolédoco puede manifestarse inmediatamente por una fuga biliar o necrosis con peritonitis o estenosis por isquemia meses luego de la cirugía. (42, 43)

Diferentes series demuestran que las lesiones durante la colecistectomía laparoscópica se reconocen usualmente durante el procedimiento o más comúnmente en el postoperatorio inmediato. (44, 45, 46).

El tratamiento quirúrgico de las lesiones de vía biliar principal depende de múltiples factores, pero uno de los más importantes es el momento del diagnóstico: en el intraoperatorio, en el postoperatorio inmediato o tardío. (44)

Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los extremos pueden aproximarse sin tensión, puede ser adecuada una anastomosis termino-terminal, tal como lo preconiza Cattell. (47, 48, 49). El duodeno y la cabeza pancreática deben movilizarse completamente mediante maniobra de Kocher-Vautrin. (41) Para estos casos se debe contar con drenaje de Kehr, realizar la sutura con puntos separados de hilo monofilamento reabsorbible (irreabsorbible), 6-0, bajo magnificación. Con respecto al material de sutura en el trabajo de Stewart y Lawrence (50) mencionan que el uso de material irreabsorbible predispone a la precipitación e incrustación de pigmentos biliares, contribuyendo a la formación de estenosis postoperatoria.

El 10% de los pacientes con colelitiasis sintomáticas presentarán una obstrucción completa del conducto cístico, y sufren una colecistitis. El tratamiento de la colecistitis se encuentra totalmente protocolizado, aunque debemos tener en cuenta las situaciones personales. Antiguamente la cirugía en colecistitis aguda se desaconsejaba, tratando a los pacientes mediante antibióticos y esperando a resolver el cuadro agudo para realizar una colecistectomía. El 20% de los pacientes presentaban reagudizaciones previas a la cirugía o el tratamiento médico no era efectivo. (51)

La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la colelitiasis y su tratamiento se realiza básicamente con la colecistectomía. No existe la menor duda de que la colecistitis es una entidad muy común, causante de numerosas consultas a los servicios de urgencias. (52)

Consiste en la inflamación aguda de la pared vesicular que puede ser de carácter leve (edema) e involucionar de forma espontánea o evolucionar hacia la necrosis y ulterior gangrena vesicular con la consiguiente perforación del órgano y aparición de una peritonitis biliar. (53)

Aproximadamente el 75% de los pacientes que desarrollan colecistitis aguda han tenido una historia de cólicos biliares. El dolor causado por cólico biliar es un dolor visceral que resulta del espasmo tónico del conducto cístico. Se localiza más frecuentemente en el epigastrio y puede irradiarse al hombro derecho. El dolor tiene un inicio súbito, incrementa su intensidad en los primeros 15 a 30 minutos hasta alcanzar una meseta, y posteriormente tiende a remitir en las siguientes seis horas. El dolor puede desencadenarse por la ingesta de alimentos abundantes en grasa, lo que estimula la contracción de la vesícula biliar a través de la liberación de colecistoquinina. Se asocia frecuentemente a náusea y vómito.

Si el dolor dura más de seis horas, se debe sospechar la presencia de colecistitis. Como la inflamación aguda de la vesícula biliar irrita el peritoneo parietal, el dolor puede cambiar del epigastrio al cuadrante superior derecho. (54)


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La colecistitis aguda calculosa es más frecuente en mujeres que en hombres (con una relación de 3 a 1 hasta los 50 años y luego es de 1,5 a 1, aproximadamente) (55,56); sin embargo, como se había descrito previamente, es mayor la frecuencia de complicaciones en los hombres. (52, 57)

La presentación clínica puede variar y el diagnóstico clínico de las diferentes presentaciones no siempre es específico. (58) Se ha descrito que no hay signos clínicos o hallazgos de laboratorio de suficiente peso para establecer o excluir el diagnóstico de colecistitis aguda, aunque las posibles excepciones son el signo de Murphy (likelihood ratio –LR– positivo de 2,8) y el dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen (LR negativo de 0,4). (59) Sin embargo, la combinación de signos y síntomas y de exámenes de laboratorio aumenta la probabilidad de detectar que un paciente presenta colecistitis aguda.

Más de dos terceras partes de los pacientes refieren cólico biliar previo. La palpación del abdomen revela dolor en la región subcostal derecha, donde se puede palpar una masa dolorosa que corresponde a la vesícula inflamada y distendida, más o menos en la mitad de los pacientes, según el grado de obesidad y la ubicación de la vesícula en profundidad en el lecho hepático. En los pacientes de edad avanzada se obliteran o atenúan algunos de las manifestaciones clínicas por razones orgánicas o por tratamientos para enfermedades concomitantes: es frecuente observar ausencia de fiebre en las personas muy mayores, o en las que están tomando aspirina, esteroides o agentes antiinflamatorios no esteroideos. (60)

En Estados Unidos de América se estima que más del 20% de las mujeres y 8% de los hombres mayores de 40 años de edad son portadores de cálculos vesiculares. De estos pacientes, se estima que el 10% tendrá dolor biliar en los siguientes cinco años, 15% a los 10 años, y el 18% a los 15 a 20 años. Realizan 500,000 colecistectomías cada año, y se registran entre 6,000 a 10,000 muertes relacionadas con enfermedad gastrobiliar. (61)

Rubens reporta que del 90 al 95% de los casos de colecistitis aguda son causados por obstrucción debida a cálculos en el cuello de la vesícula o el conducto cístico. La colecistitis aguda ocurre en el 20% de los pacientes con litiasis vesicular. Para establecer el diagnóstico de colecistitis aguda, se requiere realizar una evaluación clínica integral, y apoyarse en auxiliares de diagnóstico y tratamiento; de éstos, el más frecuentemente utilizado es el ultrasonido del árbol hepatobiliar. Los datos que sugieren colecistitis aguda en el estudio ultrasonográfico, incluyen: signo de Murphy ultrasonográfico positivo, engrosamiento de pared vesicular de más de 3 mm, vesícula biliar distendida o hidrópica y colección líquida peri vesicular. El signo ultrasonográfico de Murphy se define como un punto doloroso reproducible sobre la vesícula biliar cuando el transductor aplica presión sobre la pared del abdomen; se ha reportado que tiene 87% de especificidad para diagnosticar colecistitis aguda, cuando se asocia a dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis.

Cuando se asocia a la presencia de litos vesiculares tiene un valor predictivo positivo del 92%. Los cálculos vesiculares se diagnostican por la presencia de ecos en el interior de la vesícula, móviles, dependientes de la gravedad, los cuales condicionan una sombra sónica posterior. Sin embargo, en algunas ocasiones pueden no observarse la presencia de litos; estos resultados falsos negativos ocurren en pacientes con cálculos que son menores de 1 mm, en cálculos suaves que no producen ecos fuertes, y en cálculos impactados en el cuello vesicular o en el conducto cístico que pueden resultar no visibles. Para mejorar la resolución de cálculos pequeños, puede utilizarse imágenes armónicas; en ellas se emplea alta frecuencia para mejorar la resolución. En el caso de cálculos suaves de pigmentos biliares, pueden aparentar masas de tejidos blandos, y se pueden confundir con lodo biliar. El engrosamiento de la pared vesicular se define como un grosor de la pared de más de 3mm y se presenta en el 50% de los pacientes con colecistitis aguda. Sin embargo, la pared vesicular puede observarse engrosada por otras causas, que incluyen: insuficiencia cardiaca derecha, o en cuadros de edema generalizado por hipoproteinemia. Así mismo, también puede presentarse cuando existe proceso inflamatorio adyacente, como sucede en la hepatitis, enfermedad ácido péptica, pancreatitis, perihepatitis y pielonefritis. Consecuentemente, la colección líquida pericolecística, es un hallazgo no específico, ya que se puede presentar por la presencia de ascitis o por procesos inflamatorios localizados de otros órganos circundantes (62)

Conway reporta que los síntomas de los cálculos vesiculares tienden a recurrir y pueden condicionar complicaciones serias, como la pancreatitis y la colecistitis; la frecuencia anual de complicaciones se reporta del 1%. (63) Otra complicación es la colecistitis gangrenosa, la cual evoluciona a perforación vesicular y sepsis peritoneal, su incidencia varía del 18 al 41%; la presencia de dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre, leucocitosis y la alteración en las pruebas de funcionamiento hepático, resultan datos inespecíficos que no ayudan a diagnosticar esta complicación oportunamente. A pesar de que los estudios radiológicos incrementan la sensibilidad y especificidad de su diagnóstico, no son completamente exactos; por lo que se han tratado de identificar factores predictivos de la colecistitis gangrenosa. Se ha reportado que pacientes con leucocitosis mayor de 17000, historia de padecimientos cardiovasculares y edad mayor de 50 años incrementan el riesgo de desarrollarla.

Estudios previos sólo han podido identificar esta complicación en 7.5% de sus pacientes en el periodo preoperatorio, a pesar del uso de hallazgos clínicos, de laboratorio y radiográficos. El ultrasonido tiene una sensibilidad del 90 al 95% cuando es utilizado para diagnosticar colecistitis aguda; sin embargo, su utilidad para detectar colecistitis gangrenosa es incierta. Aun con el empleo de tomografía, la sensibilidad para detectar esta complicación es de sólo el 29%, por lo que se han estructurado diferentes estrategias para identificar los datos que orienten a su diagnóstico oportuno, ya que se asocia a un incremento en la morbimortalidad. Previamente se han identificado pre operatoriamente factores predictivos para la colecistitis gangrenosa, utilizando estos factores, Nguyen y colaboradores desarrollaron una ecuación por análisis de regresión multivariado. Con esta ecuación se obtiene especificidad del 93%, sensibilidad del 83%, valor predictivo positivo de 71% y valor predictivo negativo de 96%, concluyendo los autores que la ecuación puede ser útil en pacientes con colecistitis aguda que desarrollan colecistitis gangrenosa. (64)

La colecistitis aguda puede ser de carácter leve e involucionar en forma espontánea o progresar hacia el empiema de la vesícula biliar, lo que en Colombia se conoce como “piocolecisto”, y hasta la necrosis y gangrena con perforación del órgano y peritonitis biliar, lo cual se asocia con una elevada tasa de mortalidad, del orden de 20%. (60)

La obstrucción del canal cístico por un cálculo impactado en la bolsa de Hartmann, o la erosión y el edema de la mucosa del cístico, causados por el paso de un cálculo son los fenómenos fundamentales que dan lugar a una colecistitis aguda. La obstrucción del canal cístico resulta en distensión de la vesícula, la cual provoca interferencia con la irrigación sanguínea y el drenaje linfático, e infección secundaria. (60)

Los microorganismos más frecuentes en la bilis de la colecistitis aguda son entéricos, entre ellos E Coli, Klebsiella spp, Streptococcus fecalis, Clostridium Welchii, Proteus spp, y Bacteroides. (60)

La evolución es variable, según persista o no la obstrucción por el cálculo impactado, la edad y el estado circulatorio del paciente, el grado de infección bacteriana secundaria y la coexistencia de otras enfermedades, especialmente diabetes mellitus. La gangrena y perforación pueden ocurrir en forma precoz, en el tercer día luego de la iniciación de los síntomas, cuando todavía no se han desarrollado adherencias que más tarde crean una un verdadero “sellamiento” que aísla a la vesícula inflamada. En general la perforación se presenta tardíamente, hacia la segunda semana. La tasa de perforación de una colecistitis aguda es baja, apenas del orden de 1-2%. (60)

Durante muchos años se recomendó la conducta de hospitalizar al paciente, tratarlo médicamente para disminuir la reacción inflamatoria y darle de alta, para que retornara seis o diez semanas después para la cirugía electiva. A finales de los años 70 se confirmó mediante estudios que la morbimortalidad para los pacientes operados dentro de los cuatro días siguientes al inicio del cuadro agudo no era diferente a la de los pacientes con cirugía tardía (57, 65, 66), y con el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica, a partir de 1990 aumentó la frecuencia de este procedimiento (55, 58, 67), puesto que ha mostrado ventajas en la reducción de morbilidad operatoria, estancia hospitalaria y costos.

La complejidad del procedimiento cuando la vesícula está inflamada, obliga a efectuar con frecuencia modificaciones técnicas que permitan la remoción del órgano enfermo, como descompresión de la vesícula distendida, necesidad frecuente de colocación de drenaje y disección cuidadosa limitada a la unión cístico-vesicular, que prolongan el tiempo quirúrgico en comparación con las intervenciones en pacientes sin colecistitis aguda. (68)

El momento en que se realiza la cirugía laparoscópica durante una colecistitis aguda es de la mayor importancia. Cuando la operación se realiza después de 72 horas de iniciados los síntomas, se incrementa la frecuencia de complicaciones y las posibilidades de conversión son mayores. (69). Estudios que comparan la colecistectomía laparoscópica temprana con la intervención demorada en el curso de la colecistitis aguda, demuestran que la intervención realizada durante las primeras 72 horas ofrece beneficios, tanto médicos como socioeconómicos, y consideran que en manos de cirujanos laparoscópicos experimentados constituye el procedimiento de elección. (7, 70)

La colecistectomía laparoscópica se considera como el gold standard para el tratamiento electivo de la colelitiasis sintomática (61, 5). Por otra parte, el abordaje laparoscópico es más controvertido en los cuadros de colecistitis aguda. En la conferencia de consenso de 1994 de la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica (EAES) se estableció: “se debe tener una precaución extrema en los siguientes grupos de pacientes... colecistitis aguda... Estos casos pueden realizarse sólo por equipos experimentados”.


Impacto del tratamiento laparoscopico de urgencia en la colecistitis aguda .5

Tradicionalmente, la colecistitis aguda se ha considerado como una contraindicación para la Colecistectomía Laparoscópica por las dificultades técnicas asociadas. Éste puede ser el origen del elevado índice de complicaciones, particularmente de lesión de la vía biliar. (72) El incremento de la experiencia adquirida en técnicas laparoscópicas por múltiples centros ha permitido intentar este abordaje en condiciones patológicas agudas. (73, 74)

En los cuadros de Colecistitis aguda, primero se recomendó reservar el abordaje Laparoscópico a cirujanos expertos, pues el procedimiento requería mucho tiempo y conllevaba un riesgo alto de complicaciones.

Los cirujanos hábiles en laparoscopia destacan que, después de la curva de aprendizaje, el procedimiento es seguro y posible, con un tiempo quirúrgico aceptable. (73, 74)

La realización de la Colecistectomía Laparoscópica en los pacientes con Colecistitis Aguda requiere mayores demandas técnicas que en los casos electivos. La inflamación extensa, incrementa el sangramiento y las adherencias alrededor del triangulo de las vías biliares obscurece la anatomía, haciendo la disección más difícil y peligrosa y la conversión puede ser necesaria si la anatomía no puede ser bien definida, si la operación no progresa, o si se sospecha que se pueden lesionar los elementos nobles del triangulo de Calot. (75)

Benoit Navez. (76) considera que deben subrayarse muchos puntos importantes. Puede ser útil para una buena exposición del triángulo de Calot, una sutura transcutánea en la que se levante el ligamento redondo del hígado y/o un trocar adicional. Más aún, es necesario un equipo de succión-irrigación eficiente para limpiar el campo operatorio en cualquier momento durante la cirugía. La descompresión de la vesícula permite pinzarla fácilmente con una pinza atraumática fenestrada. Después de la liberación de las adherencias inflamatorias alrededor de la vesícula, la disección debe de empezar en la unión entre la bolsa de Hartman y el conducto cístico, cuidando siempre de mantenerse lo más cerca posible de la pared vesicular.

Otras reglas técnicas son el uso cuidadoso del electrocauterio monopolar, el uso liberal de la colangiografía trans operatoria, el drenaje subhepático sistemático y el uso de una bolsa extractora. En casos difíciles con adherencias fibróticas densas entre el cuello de la vesícula y el porta hepático, se puede realizar una colecistectomía subtotal, dejando en su lugar la bolsa de Hartman y el conducto cístico, después de confirmar la ausencia de cálculos distales residuales. En casos en que sea difícil identificar el plano de disección entre la vesícula y el hígado, una parte de la pared posterior de la vesícula se puede dejar en su lugar posterior a la termoablación de la mucosa secretora. Afortunadamente, estas situaciones difíciles no son habituales. (76)

Se realizará este abordaje tras haber obtenido una amplia experiencia en laparoscopia. De esta manera, las limitaciones técnicas impuestas por el abordaje laparoscópico (retroalimentación táctil limitada, campo de percepción profunda y alteración de los colores) son compensados por la experiencia y la habilidad del cirujano. Más aún, el uso de material de alta calidad (cámaras de tres chips, luces poderosas y material de succión-irrigación que funcione adecuadamente) es imperativo, de modo que minimice las dificultades locales que se encuentren durante el procedimiento. Algunas veces, el cirujano debe colocar un quinto trocar para mejorar la exposición y no considerar la conversión como una complicación. (76)

En caso de coledocolitiasis lo más aceptado es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) terapéutica preoperatoria, seguida de colecistectomía laparoscópica (77,78). Las únicas contraindicaciones para el abordaje laparoscópico son la intolerancia a la anestesia general y la sospecha de malignidad. (79)

El tratamiento médico inicial, seguido de un tratamiento quirúrgico diferido por laparoscopia de la colecistitis aguda, no reduce los índices de morbilidad ni los de conversión en este proceso. Pero la intervención precoz laparoscópica ofrece ventajas médicas y socioeconómicas, con una menor estancia hospitalaria y acelerando el período de recuperación. Con ánimo y espíritu intervencionista, estamos convencidos de que el método laparoscópico en la colecistitis aguda, cuando se indica precozmente y realizada por un grupo de cirujanos expertos, es el tratamiento de elección para esta enfermedad quirúrgica en este nuevo milenio. (80)

CAPITULO 2. Diseño metodológico.

Se realizó un estudio de análisis descriptivo de carácter retrospectivo en los pacientes que ingresaron en el Hospital Clínico Quirúrgico Joaquín Albarrán en el período comprendido de febrero del 2005 a marzo del 2008 con el diagnóstico de colecistitis aguda que fueron intervenidos de urgencia por cirugía laparoscópica.

Universo: Constituido por los 151 pacientes que ingresaron con diagnóstico de colecistitis aguda en el período señalado.

Muestra: Constituida por los 52 pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda que fueron operados por cirugía Laparoscópica de urgencia.

Criterios de inclusión: Se establecieron 5 criterios de inclusión para la vía laparoscópica:

1. Diagnóstico clínico y ultrasonográfico de colecistitis aguda,
2. Comienzo de los síntomas no superior a las 72 horas,
3. Vía biliar principal no dilatada y sin imagen sugestiva de litiasis coledociana,
4. Ausencia de cirugía del abdomen superior.
5. Paciente sin contraindicación para el abordaje laparoscópico.

Criterios de exclusión: Pacientes que ingresaron con colecistitis aguda y no cumplen con los criterios de inclusión.

Criterios de salida: Pacientes con historia clínicas incompletas o extraviadas.

Metódica:

Se aplicó antibiótico terapia precoz y después se mantuvo en dosis terapéutica. El antibiótico utilizado fue la Cefazolina, en los pacientes alérgicos a la penicilina se administró Ciprofloxacino, en las colecistitis gangrenosas se añadió Metronidazol.

Los pacientes recibieron anestesia general orotraqueal bajo control con capnógrafo oxímetro digital y ventilación asistida, con instrumental y equipos convencionales. Se controló el tiempo quirúrgico empleado desde la insuflación del neumoperitoneo hasta los puntos de piel.

La colecistectomía se realizó con la posición estándar americana, el neumoperitoneo se efectuó con aguja de Veress y se insufló dióxido de carbono hasta una presión de 10-14 milímetros de mercurio.

Después de terminar el neumoperitoneo, se pasa un trocar de 10mm por el puerto umbilical, se introduce el laparoscopio de 0 grados y se colocan otros tres trócares bajo visión, uno de 10mm en epigastrio subxifoideo como puerto de trabajo y 2 de 5mm, uno subcostal en línea media clavicular, y otro en el flanco derecho. En ocasiones, cambiamos el trocar de 5mm del vacío derecho por uno de 10mm para introducir una pinza que mejora el agarre de la pared vesicular.

Comenzamos con la punción y aspiración para descompresión de las vesículas distendidas lo que permitió pinzarlas fácilmente y tomar muestra para cultivo de la bilis, a través de los puertos se introducen pinzas de sujeción para el fondo y la bolsa de Hartmann de la vesícula, retrayendo el fondo hacia adelante y arriba y el infundíbulo hacia abajo y a la derecha, de modo que se exponga el triángulo de Calot y sus estructuras, nos ayudaremos de la irrigación-succión para la identificación del conducto y arteria cística en los casos con inflamación severa. En este punto es sumamente importante la disección cuidadosa e identificación del conducto cístico, colédoco, y la arteria cística; de no ser así, se corre alto riesgo de hemorragia o lesión de la vía biliar. El control proximal y distal del conducto cístico y de la arteria cística se lleva a cabo colocando clips metálicos, con la clipadora. Antes de seccionar el conducto cístico, se realizó la colangiografía transoperatoria sólo en casos seleccionados. La disección del conducto cístico y de la arteria cística debe hacerse lo más cerca posible de la vesícula.

Se reseca la vesícula biliar ejerciendo tracción en el extremo distal y separando con cauterio la inserción peritoneal y hepática. La extracción de la vesícula se efectuó por el puerto subxifoideo. La vesícula se extrajo en el interior de una bolsa protectora en todos los casos. Se colocó drenaje subhepático sistemáticamente y se retiró en la mayoría de los pacientes a las 24-48 horas del postoperatorio.

Se analizarán las siguientes variables: edad, sexo, condiciones médicas asociadas, clínica y exámenes, resultados del ultrasonido, hallazgos intra operatorios, complicaciones intra y post operatorias, causas de conversión, tiempo quirúrgico, estadía post operatoria y estado de los pacientes a la semana de la cirugía.


Impacto del tratamiento laparoscopico de urgencia en la colecistitis aguda .6

La cantidad de cirujanos entrenados en cirugía laparoscópica y la disponibilidad de equipos limitó el número de casos operados por esta vía.

Para la recolección de datos: Se tomaron del departamento de archivo y estadística del hospital, las historias clínicas de todos los pacientes que se estudiaron con diagnóstico de colecistitis aguda que fueron operados de urgencia por cirugía laparoscópica, constituyendo así un análisis estadístico de los casos estudiados para lo cual se creó un cuestionario en una planilla de recolección de datos. (Anexo 1)

Escenario: Sala de observación de cirugía en el cuerpo de guardia, sala de cirugía, salones de operaciones del centro.

Procesamiento de datos: Los resultados obtenidos de las variables analizadas serán reflejadas en tablas y gráficos, distribuyéndose en frecuencias absolutas y relativas. Se aplicó el test estadístico según corresponde, elegido en dependencia del tipo de análisis para lo que se utilizaron pruebas estadísticas acordes con el diseño de un estudio descriptivo.

Hipótesis: La Colecistectomía Laparoscópica de urgencia constituye un procedimiento seguro con bajos índices de morbimortalidad en el Hospital Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán”.

Problema Científico: A pesar de las ventajas que ofrece la colecistectomía Laparoscópica de urgencia aun existe resistencia por parte de algunos cirujanos para la realización de esta técnica, prefiriendo el tratamiento médico inicial (enfriamiento del proceso) y posterior colecistectomía electiva, durante este tiempo pueden aparecer complicaciones graves, requerir otro ingreso, lo que representa mayores costos e incapacidad para los pacientes. El tratamiento quirúrgico de urgencia deja resuelta la enfermedad en el mismo ingreso con molestias mínimas para el paciente y permite su rápida incorporación a la vida social y laboral.

Problema Práctico: La colecistectomía laparoscópica en colecistitis aguda constituye un mayor desafío quirúrgico que en la colelitiasis no complicada, porque se presentan dificultades técnicas, especialmente cuando ya se ha constituido un plastrón vesicular, creándose el riesgo de un mayor número de complicaciones intraoperatorias, de iatrogenia, porcentaje de conversiones y prolongando el tiempo operatorio, Sin embargo, el avance en el dominio de la técnica laparoscópica ha ido haciendo que cada vez más autores defiendan un abordaje laparoscópico inicial. Del mismo modo, la experiencia en pacientes intervenidos de manera electiva después de haber presentado un episodio de colecistitis aguda ha demostrado que este antecedente es uno de los factores de mayor peso en la dificultad técnica de la colecistectomía laparoscópica electiva, el aumento de las adherencias alrededor de la vesícula y el eje hepatoduodenal tras el tratamiento inicial conservador hace que la disección laparoscópica sea muy difícil en una importante proporción de estos pacientes.

Para el diseño metodológico de nuestra investigación utilizaremos métodos de nivel empírico, para ello nos basamos en la observación, siendo este el más universal, mediante el cual analizaremos los resultados del tratamiento laparoscópico urgente en los pacientes ingresados con el diagnóstico de colecistitis aguda, que cumplan los criterios de selección, para determinar su efectividad y seguridad, también utilizaremos métodos de nivel teórico como el histórico-lógico el cual nos permitirá hacer un estudio del problema de investigación en años anteriores y se realizó énfasis especial en la naturaleza del mismo en éste Hospital, y se usó además el método de análisis-síntesis mediante el cual se realizó la interpretación de fuentes bibliográficas para determinar las posiciones teóricas que sustentan la solución del problema científico y el método hipotético-deductivo el cual posibilitó el surgimiento de conocimientos a partir de influencias teóricas el cual nos ayudó a corroborar la hipótesis e inferir conclusiones.

VARIABLES Y OPERACIONALIZACIÓN DE LAS MISMAS 

laparoscopia_colecistitis_aguda/operacionalizacion_variable

Capítulo III: Análisis y Discusión de los Resultados de la Investigación.

La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la litiasis vesicular y su tratamiento se realiza básicamente con la colecistectomía. No existe la menor duda de que la colecistitis es una entidad muy común en nuestro medio, causante de numerosas consultas en los servicios de urgencias.

El 10% de los pacientes con colelitiasis sintomáticas presentarán una obstrucción completa del conducto cístico, y sufren de colecistitis. (26-81) Antiguamente la cirugía en colecistitis aguda se desaconsejaba, tratando a los pacientes mediante antibióticos y esperando resolver el cuadro agudo para realizar una colecistectomía. El 20% de los pacientes presentaban reagudizaciones previas a la cirugía o el tratamiento médico no era efectivo. (26)

La colecistectomía Laparoscópica en la colecistitis aguda es técnicamente más demandante que en los casos electivos, la inflamación aumenta el sangramiento y las adherencias alrededor del triángulo de Callot, obscureciendo la anatomía, si la técnica se realiza de forma precoz (primeras 72 horas), se facilita la disección y se disminuye el riesgo de complicaciones con respecto a la diferida (6 a 8 semanas después del cuadro agudo) donde la neovascularización y la fibrosis distorsionan aun más la anatomía. (82)


Impacto del tratamiento laparoscopico de urgencia en la colecistitis aguda .7

La muestra representa el 10% del total de colecistectomías laparoscópicas realizadas en el mismo período de estudio, (Grafico 1) y el 34,5% del total de colecistitis agudas que ingresaron en ese período, (Grafico 2) el tratamiento videolaparoscópico de urgencia se vio limitado por la disponibilidad de equipos y de cirujanos entrenados en este centro.

Soomro (83) reportó un 21,9% del total de Colecistectomías laparoscópicas realizadas en el mismo período y Silva V (84) en su serie, los pacientes portadores de colecistitis aguda representan el 22,9% del total de Colecistectomías laparoscópicas, porcientos superiores al encontrado en este estudio. Reguero Muñoz (68) reporta que de las 4 573 colecistectomías laparoscópicas realizadas en el período estudiado, 284 correspondieron a pacientes con colecistitis aguda, lo que representa el 6,2 % del total de intervenciones por afecciones de la vesícula biliar.

Grafico 1. Colecistectomías videolaparoscópicas por colecistitis agudas del total de colecistectomías realizadas en Hospital Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán” (febrero 2005-marzo 2008)

laparoscopia_colecistitis_aguda/colecistectomias_viseolaparoscopicas

Fuente: Historias Clínicas

De los 151 pacientes que ingresaron en el servicio de cirugía con el diagnostico de colecistitis aguda (Gráfico 2) solo el 34,5% recibió tratamiento Laparoscópico urgente debido a varios factores:

1- No todos los pacientes reunían los criterios de selección para ser incluidos en este estudio.

2- Los cirujanos que los ingresaron en otros grupos básicos de trabajo prefirieron el tratamiento médico inicial y colecistectomía Laparoscópica diferida.

3- Pacientes que fueron intervenidos de urgencia realizándoles colecistectomía por laparotomía.

Grafico 2. Total de colecistectomías videolaparoscópicas urgentes por colecistitis agudas del total de ingresos por colecistitis agudas en el Hospital Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán” (febrero 2005-marzo 2008)

laparoscopia_colecistitis_aguda/ingresos_colecistitis_aguda

Fuente: Historias Clínicas

La colecistitis aguda calculosa es más frecuente en mujeres que en hombres (con una relación de 3 a 1 hasta los 50 años y luego es de 1,5 a 1, aproximadamente. (55, 58)

La mayor parte de los casos intervenidos resultaron ser del sexo femenino, para un 71.2%, (Tabla I) lo cual se corresponde con el perfil de poblaciones de estudios similares en otros países de Latinoamérica. (85, 86, 87)

Se describe en la literatura que los hombres parecen tener un riesgo particular de desarrollar la forma aguda de la enfermedad, así como una mayor mortalidad operatoria. Algunos sugieren que la mayor morbimortalidad pudiera deberse al rechazo a solicitar atención médica por los hombres hasta que la enfermedad está en estadios avanzados, aunque otros consideran que existe un problema multifactorial. (68)

La edad promedio fue de 49 años con un rango de 23-78 años, predominaron los pacientes entre 40 y 60 años con 25 casos para un 48.1% (Tabla II). Benoit Navez y colaboradores (76) reportan en su estudio, un promedio de edad de 60.8 años con un rango de 17 a 96 años, reflejando que realizan la colecistectomía Laparoscópica de urgencia en pacientes ancianos, o sea que la edad por sí sola no contraindicó la técnica.

No pusimos límites de edad para la selección de los pacientes que fueron intervenidos de urgencia por cirugía Videolaparoscópica, siendo de 78 años el mayor, no privando a los ancianos de los beneficios de esta técnica y evitando las complicaciones de la enfermedad que aumentan con la edad, otros autores como Aliro Venturelli L y colaboradores (88) excluyen en su protocolo a los pacientes mayores de 60 años.

Tabla I. Sexo

laparoscopia_colecistitis_aguda/tabla_sexo

Fuente: Historias Clínicas

Tabla II. Distribución por edad

laparoscopia_colecistitis_aguda/tabla_edad

Fuente: Historias Clínicas

La colecistitis aguda es una complicación grave de la colelitiasis y también la más frecuente, especialmente en pacientes del género femenino y de edad mayor de 50 años, en quienes usualmente se encuentra comorbilidad asociada, como hipertensión, obesidad o diabetes. (60)

En la mayoría de los pacientes no se registraron enfermedades asociadas, lo que representó el 63.5%, cifras similares encontró Daniak (83). El 23.1% eran obesos, la hipertensión arterial representó el 15.4%, la diabetes el 5.7% y la cardiopatía isquémica, el 3.8% de los pacientes. (Tabla III)

Cifras similares a las encontradas en este trabajo reportan otros autores. Silva V (84): hipertensión arterial 16,7%, diabetes mellitus 1,6%, obesidad 36%, cardiopatía 3,1% y Pérez MA (2): hipertensión arterial 16.3%, obesidad 32.6%, Diabetes Mellitus 6.1% y cardiopatía isquémica 4.1%.

No se corresponde con Bizueto-Rosas y colaboradores (89), que encontraron Diabetes mellitus en el 50% e Hipertensión Arterial en el 58% de los casos.


Impacto del tratamiento laparoscopico de urgencia en la colecistitis aguda .8

Los pacientes con Litiasis Biliar se asocian a otras patologías en un 34%, especialmente con Patología Cardiovascular e Hipertensión Arterial, siguiendo en frecuencia la Obesidad, pero también Afecciones Respiratorias y Diabetes, lo cual determina en ocasiones, que se realicen estudios pertinentes para evaluar los riesgos del tratamiento. (90, 91, 92, 93)

Los antecedentes patológicos no determinaron cambios en el método quirúrgico empleado. No existe en nuestra casuística asociación estadísticamente significativa entre la obesidad, la diabetes mellitus y la edad geriátrica con las complicaciones trans y postoperatorias.

Llipsy y colaboradores (94) encontraron predominio en la hipertensión arterial (35,7 %), cardiopatía isquémica (14,3 %) y diabetes mellitus (14,3 %). Cifras mayores a las de este trabajo. Según la relación peso corporal y talla el 21 % de los casos eran obesos, similar a esta serie.

Tabla III. Afecciones Asociadas 

laparoscopia_colecistitis_aguda/tabla_afecciones_asociadas

Fuente: Historias Clínicas

La colecistitis aguda se manifiesta por dolor, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado hacia la espalda, de más de 24 horas de duración, acompañado de náuseas, vómitos y fiebre (80%) de 37,5°C a 38,5°C. La mayoría de los pacientes tiene historia de cólicos hepáticos previos. La palpación abdominal descubre sensibilidad en el hipocondrio derecho, positividad del signo de Murphy y defensa muscular en esa zona (50%). En algunos casos (20%) se palpa la vesícula, lo cual es patognomónico.

La presentación clínica puede variar y el diagnóstico clínico no siempre es específico (58). Se ha descrito que no hay signos clínicos o hallazgos de laboratorio de suficiente peso para establecer o excluir el diagnóstico de colecistitis aguda, aunque las posibles excepciones son el signo de Murphy (likelihood ratio –LR– positivo de 2,8) y el dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen (LR negativo de 0,4). (59) Sin embargo, la combinación de signos y síntomas y de exámenes de laboratorio aumenta la probabilidad de detectar que un paciente presenta colecistitis aguda.

El 100% de los casos presentaba dolor en el hipocondrio derecho, 17.3% fiebre y 21.2% vómitos. El signo de Murphy fue positivo en todos los casos para un 100%, la vesícula se palpó en el 65.4%. Ninguno tuvo ictericia. La leucocitosis estuvo presente en el 53.8%. (Tabla Vl a)

Felipe Castro (95) encuentra que el dolor abdominal en Hipocondrio derecho estuvo presente en el 100% de los casos al igual que en este trabajo, el vómito en casi la mitad, estando relacionado con las complicaciones de la colecistitis, en este estudio solo se presentó en el 21.2% de los casos ya que fueron operados con pocos días de evolución antes de que presentaran complicaciones de la colecistitis aguda en la mayoría de ellos, mientras más avanzada este la colecistitis los vómitos, la leucocitosis y la fiebre se hacen más importantes y frecuentes.

La palpación del fondo vesicular es una maniobra que resulta muy dolorosa. Que se pueda palpar la vesícula depende de varios factores: el hábito constitucional del paciente, el grosor de su pared abdominal, el grado de contractura muscular, el tamaño del hígado y el grado de distensión de la vesícula. Además, ocurre con mayor frecuencia en individuos que presentan un primer ataque de colecistitis aguda que en los que manifiestan síntomas crónicos durante años, por todas estas razones encontramos vesícula palpable en el 65.4% de los casos y no en su totalidad.

La leucocitosis cuando está presente, generalmente es ligera, en este estudio se encontró en la mitad de los casos.

Tabla IV. Clínica y Exámenes (a) 

laparoscopia_colecistitis_aguda/tabla_clinica_examenes

Fuente: Historias Clínicas

Datos obtenidos de 17 estudios no identificaron hallazgos clínicos o de laboratorio con suficiente sensibilidad y especificidad para confirmar o descartar dicho diagnóstico; por lo que el diagnóstico de colecistitis aguda debe ser realizado utilizando una combinación de hallazgos clínicos, estudios de laboratorio e imagenología. (96)

El ultrasonido demostró una vesícula distendida en todos los casos, con paredes engrosadas en el 46.9%, cálculos múltiples en el 63.3%, líquido peri-colecístico en el 8,2% y vía biliar principal normal en el 100% de los casos. (Tabla IV b)

Alliro V y colaboradores. (88): De los 47 pacientes de su serie, 23 presentaron una clara masa palpable, 16 presentaron temperatura axilar y/o rectal sobre lo normal y ninguno tenía ictericia. La ecografía describió en 32 casos una pared vesicular edematosa, en 21 litiasis múltiples, en 16 cálculo único y en 8 casos no aparece consignada. En todas las ecografías la vía biliar se detalló como normal, al igual que en este estudio, también fue más frecuente la litiasis múltiple.

El Ultrasonido constituye la prueba de elección por la facilidad para obtenerla, no ser invasiva, y tener sensibilidad de 89% a 98% de especificidad y 96% de exactitud en la colecistitis aguda. Proporciona imagen útil del tamaño, grosor de las paredes y la presencia de cálculos en la vesícula. (97)

Los datos que sugieren colecistitis aguda incluyen: signo de Murphy ultrasonográfico positivo, engrosamiento de pared vesicular de más de 3mm, vesícula biliar distendida o hidrópica y colección líquida peri vesicular. El signo ultrasonográfico de Murphy se define como un punto doloroso reproducible sobre la vesícula biliar cuando el transductor aplica presión sobre la pared del abdomen; se ha reportado que tiene 87% de especificidad para diagnosticar colecistitis aguda, cuando se asocia a dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis. Cuando se asocia a la presencia de litos vesiculares tiene un valor predictivo positivo del 92%. Los cálculos vesiculares se diagnostican por la presencia de ecos en el interior de la vesícula, móviles, dependientes de la gravedad, los cuales condicionan una sombra sónica posterior. Sin embargo, en algunas ocasiones pueden no observarse la presencia de litos; estos resultados falsos negativos ocurren en pacientes con cálculos que son menores de 1mm, en cálculos suaves que no producen ecos fuertes, y en cálculos impactados en el cuello vesicular o en el conducto cístico que pueden resultar no visibles. Para mejorar la resolución de cálculos pequeños, puede utilizarse imágenes armónicas; en ellas se emplea alta frecuencia para mejorar la resolución. En el caso de cálculos suaves de pigmentos biliares, pueden aparentar masas de tejidos blandos y se pueden confundir con lodo biliar.

El engrosamiento de la pared vesicular se define como un grosor de la pared de más de 3mm y se presenta en el 50% de los pacientes con colecistitis aguda. Sin embargo, la pared vesicular puede observarse engrosada por otras causas, que incluyen: insuficiencia cardiaca derecha, o en cuadros de edema generalizado por hipoproteinemia, también puede presentarse cuando existe proceso inflamatorio adyacente, como sucede en la hepatitis, enfermedad ácido péptica, pancreatitis, perihepatitis y pielonefritis. Consecuentemente, la colección líquida pericolecística, es un hallazgo no específico, ya que se puede presentar por la presencia de ascitis o por procesos inflamatorios localizados de otros órganos circundantes. (98)

Varios autores establecen como criterio diagnóstico: Litiasis, especialmente cuando esta se encuentra impactada, signo de Murphy ecográfico, engrosamiento de la pared vesicular de más de 3mm, distensión vesicular, líquido perivesicular y signo de doble contorno. (96,99, 100)

Tabla IV. Resultados del Ultrasonido (b) 

laparoscopia_colecistitis_aguda/tabla_ultrasonido

Fuente: Historias Clínicas


Impacto del tratamiento laparoscopico de urgencia en la colecistitis aguda .9

Respecto a los hallazgos trans-operatorios durante las colecistectomías podemos comentar, que reflejan una buena selección de pacientes basados en la clínica y la ecografía.

La colecistitis aguda puede ser de carácter leve e involucionar en forma espontánea o progresar hacia el empiema de la vesícula biliar, la necrosis y gangrena con perforación del órgano y peritonitis biliar, lo cual se asocia con una elevada tasa de mortalidad, del orden del 20%. La evolución es variable, según persista o no la obstrucción por el cálculo impactado, la edad, el estado circulatorio del paciente, el grado de infección bacteriana secundaria y la coexistencia de otras enfermedades, especialmente diabetes mellitus.

La gangrena y la perforación pueden ocurrir de forma precoz, en el tercer día, luego de la iniciación de los síntomas, cuando todavía no se han desarrollado adherencias que más tarde crean un verdadero “sellamiento” que aísla a la vesícula inflamada. En general la perforación se presenta tardíamente, hacia la segunda semana. La tasa de perforación de una colecistitis aguda es baja, apenas del orden de 1-2%. (60) En esta serie no se encontró perforación vesicular.

Los principales hallazgos intra-operatorios del estudio fueron: adherencias peri-vesiculares 34.6%, empiema 15.4%, disección difícil del pedículo 25.0%, vesícula empotrada 17.3%; solo en 3 pacientes (5,7%), la vesícula estaba gangrenosa, 2 de ellos con antecedentes de diabetes mellitus. (Tabla IV)

La gangrena vesicular es el estado más avanzado de daño de la pared vesicular y clínicamente el más grave. Se produce por isquemia de la pared y necrosis localizada o total, con distensión de la vesícula por un contenido empiematoso; suele presentarse en diabéticos e inmunodeprimidos. (97)

Las adherencias peri vesiculares siempre fueron laxas, debido a que los pacientes fueron intervenidos de forma precoz, antes de las 72 horas del inicio de los síntomas, reflejando una buena selección de pacientes basados en la clínica y la ecografía, después del 4to día de iniciados los síntomas, la disección se dificulta porque se incrementa la neovascularización y aparece la fibrosis haciendo que las adherencias sean densas, sangren con facilidad y distorsionen la anatomía del triángulo de Callot.

Tabla V. Hallazgos intra-operatorios 

laparoscopia_colecistitis_aguda/tabla_hallazgos_intraoperatorios

Fuente: Historias Clínicas

La complicación transoperatoria más frecuente fue la ruptura vesicular en 5 pacientes para un 9.6% (Tabla VI). La apertura accidental de la vesícula durante su disección con salida de bilis y cálculos a la cavidad abdominal, es frecuente y varía según las series entre el 5 y el 30% de los casos y se ha relacionado con la aparición de complicaciones precoces y tardías (101), en este estudio, ninguno de los casos en los que se produjo este accidente con la consecuente caída de cálculos en el peritoneo ha presentado algún tipo de complicación postoperatoria hasta la fecha, fuimos muy cuidadosos, se realizó un buen lavado y aspiración, tratamos de recoger los cálculos siempre que fue posible. Este hecho coincide con el estudio de Ruiz de Adana et al (102), en el que no se halló un incremento de las complicaciones postoperatorias intra-abdominales a corto o mediano plazo como consecuencia de los cálculos abandonados.

La apertura accidental de la vesícula biliar no determina cambios en la terapéutica resolviéndose el problema con el lavado y la aspiración inmediata (94). Aunque la perforación de la vesícula facilita la salida de bilis, el vertido de cálculos a la cavidad peritoneal sucede sólo en el 16-66% de los casos de perforación. Sin embargo, a pesar de la elevada tasa de perforaciones con salida de cálculos, las complicaciones por cálculos intraperitoneales son poco comunes, aunque en ocasiones pueden ser graves. Por otro lado, los clips metálicos empleados en la colecistectomía laparoscópica también pueden quedar abandonados en la cavidad abdominal y provocar complicaciones. (36)

Más común es la formación de abscesos subcutáneos y senos de pared persistentes a nivel de las heridas quirúrgicas, secundarios a cálculos o fragmentos de éstos abandonados en el trayecto del orificio del trócar durante la extracción de la vesicular. (103)

Los autores observaron que, en ausencia de inflamación vesicular y eliminado el sesgo de la curva de aprendizaje, el vertido de cálculos biliares a la cavidad peritoneal prolonga el tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria, pero no aumenta la morbilidad postoperatoria. (104)


En la colecistitis aguda, la intervención laparoscópica es más compleja que en la colelitiasis simple; la anatomía se halla alterada y, en general, hay un campo más sangrante. Las paredes vesiculares están engrosadas, lo que dificulta la tracción, necesaria para la correcta presentación del campo; en los inicios de la cirugía laparoscópica había grupos que recomendaban la medición del grosor de las paredes vesiculares mediante ecografía, por la dificultad que representaba, con la pincería del momento, hacer presa de la vesícula. (80)

Aunque ha mejorado mucho la instrumentación, la vesícula se rompe con más facilidad con la consiguiente salida de cálculos, que habrá que rescatar con paciencia para evitar los abscesos descritos en la literatura. (105)

En el estudio multicéntrico realizado en 1999 entre los hospitales comarcales de Cataluña, se detecta una mayor incidencia, estadísticamente significativa, de lesión de la vía biliar en las colecistectomías laparoscópicas realizadas por colecistitis agudas. (106)

La lesión de la vía biliar no excede el 1,2%. La hemorragia intra-abdominal está entre 2%-7%, y la probabilidad de absceso intra-abdominal oscila entre 0,4%-1,3%. (80)

Tuvimos un solo caso de lesión de la vía biliar principal (1.9%) que se refleja en la Tabla VI, y fue una herida de colédoco, detectada en el trans-operatorio, se convirtió y se reparó realizando coledorrafia sobre una sonda en T de Kehr. La lesión de la Vía Biliar en pacientes con colecistitis aguda que son tratados con esta técnica, oscila entre 0 y 2% (107,108), cifras que corresponden con las del presente estudio.

El incremento en el uso de la laparoscopia también ha provocado un incremento en el porcentaje de pacientes con daño en la vía biliar. Las lesiones en la vía biliar durante una cirugía laparoscópica, suelen pasar inadvertidas y suelen necesitar un tratamiento más complejo. Se observa que las probabilidades de causar daño en la vía biliar suelen ir asociadas a tiempos quirúrgicos más largos y a complicaciones anatómicas. De los estudios realizados se concluye que siempre que exista la más mínima duda en haber causado daño en la vía biliar principal, se realice una colangiografía intraoperatoria. En caso de que la vía biliar se encuentre dañada, debemos repararla de la mejor manera: realizando una hepático-yeyunostomía, dejando un tubo en T sobre la lesión; pero siempre debemos estar seguros de conseguir una función normal de la vía biliar y evitar las fístulas, teniendo que recurrir a una laparotomía en numerosas ocasiones. (26)

Las lesiones de vía biliar principal (VBP) deben de reconocerse durante la colecistectomía y de ser posible repararla lo que permite obtener los mejores resultados y disminuir la gravedad y por lo tanto su pronóstico. (109)

Diferentes series demuestran que las lesiones durante la colecistectomía laparoscópica se reconocen usualmente durante el procedimiento o más comúnmente en el postoperatorio inmediato. (44, 46)

De diagnosticarse en el período intraoperatorio, el cirujano debe de considerar inmediatamente su competencia y experiencia para manejar la situación. Pero sobre todo aceptar otra opinión. Siempre que se produce una lesión en el transoperatorio convertimos el caso, otros cirujanos reparan siguiendo la vía Laparoscópica debido a la experiencia y los recursos con que cuentan. (49)

La terapéutica deberá ajustarse en forma individual según el tipo, nivel, extensión de la lesión, etapa del diagnóstico y condiciones generales del paciente. Siempre es aconsejable la reparación inmediata lo que se asocia a mejor pronóstico.


Impacto del tratamiento laparoscopico de urgencia en la colecistitis aguda .10

El mayor número de lesiones iatrogénicas se han descrito cuando los pacientes son intervenidos durante el proceso de agudización (16%), en colelitiasis escleroatrófica (1.6%) o con patología regional agregada (2 a 8%). Otros factores que pueden ocasionar lesión accidental de las vías biliares son la inexperiencia o exceso de confianza del cirujano, los recursos técnicos y materiales inadecuados o variaciones anatómicas que dificultan la identificación de los elementos de la región; siempre hay que considerarlos para reducir al máximo su presentación. (2)

Posiblemente, la complicación más grave de la colecistectomía laparoscópica sea la lesión de la vía biliar, cuya incidencia es variable en las diferentes experiencias publicadas más recientemente (0,3-0,5%), aunque se considera mayor que en la cirugía abierta. (110)

Los mecanismos implicados en su producción pueden ser la confusión del cístico con el colédoco, excesiva tracción del colédoco al colocar las grapas en el cístico, colocación de clips a ciegas en una hemorragia, uso de la electrocoagulación cerca de la vía biliar principal o hacer una excesiva disección de la vía biliar principal con el consiguiente riesgo de desvascularización. Algunos autores afirman que las lesiones pueden ocurrir a pesar de la experiencia del cirujano. (111)

Las sugerencias más importantes para evitar lesiones de la vía biliar durante la cirugía laparoscópica son las siguientes: (112)

1. Buena exposición de la vesícula biliar mediante tracción adecuada del fondo y la bolsa de Hartmann.
2. Iniciar disección alta y del lado derecho del cuello de la vesícula.
3. No utilizar electro cauterio en el triángulo de Calot.
4. No aplicar grapas ni cortar ninguna estructura hasta la plena identificación del conducto y la arteria cística,
5. Disecar el cuello de la vesícula biliar en toda su circunferencia con separación del lecho vesicular e identificación de la unión con el conducto cístico; siempre y cuando esto sea posible.
6. Observar la punta de las grapas en su colocación.
7. Conversión del procedimiento si se juzga conveniente.

Tuvimos 2 sangramientos en el transoperatorio para un 3.8% (Tabla VI), uno de proveniente de una arteria cística posterior que necesito conversión a cirugía abierta y el otro fue un sangramiento del lecho que se resolvió por vía Laparoscópica ya que la paciente se mantuvo hemodinámicamente estable. Pérez Morales y colaboradores (seguridad) encuentran mayor porciento de hemorragia del lecho que alcanza el 22.4%,cifra superior a la nuestra ya que incluyeron en su estudio todas las colelitiasis complicadas como las vesículas escleroatróficas, el hidrocolecisto y 3 pacientes con cirrosis hepática además de las colecistitis agudas.

La más frecuente complicación intraoperatoria es el sangrado, que incrementa la conversión significativamente, cuando este sangrado proviene del parénquima hepático se incrementa a 10.7%, el riesgo de conversión se incrementa adicionalmente 2.3 veces cuando el sangrado proviene de la arteria cística o arteria hepática y 3.7 veces cuando el sangrado proviene de otros sitios fuera del área hepática. (112)

Tabla VI. Complicaciones trans-operatorias 

laparoscopia_colecistitis_aguda/complicaciones_transoperatorias

Fuente: Historias Clínicas

La infección de la herida, fue la más frecuente con 2 pacientes para un 3.8%, siempre se presentó a nivel del puerto de trabajo subxifoideo por donde se extrajo la vesícula, la consideramos baja ya que se trata de una cirugía contaminada o sucia, otros autores reportan cifras más bajas ya que siempre utilizaron bolsas para extraer las vesículas y su contenido (76), nosotros comenzamos a utilizarla a partir del caso número 6 de forma sistemática y no se ha presentado más esta complicación. Un aspecto importante a considerar es la menor importancia que tiene la infección de la herida causada por un trocar comparada con una herida laparotómica. (102)

La agresión que representa una intervención quirúrgica determina una serie de alteraciones de la respuesta inflamatoria y de la función inmunitaria en el huésped, que están directamente relacionadas con la importancia de la lesión. El efecto de la CL se ha analizado sobre diferentes componentes del sistema inmunitario (linfocitos T [tests de hipersensibilidad retardada, DTH]) sistema mononuclear fagocítico y neutrófilos (ácido hipoclórico, PMN-elastasa y anión superóxido) comprobando una mayor alteración tras la cirugía abierta respecto a la laparoscópica. Todo ello confirma la mejor integridad global del sistema inmunitario tras la colecistectomía Laparoscópica respecto a la cirugía abierta.

La menor agresión que supone la cirugía mínimamente invasiva se acompaña también de una preservación de la respuesta inmunitaria, lo que conlleva una menor incidencia de complicaciones infecciosas. (113)

La bilirragia por el drenaje se presentó en un paciente de 72 años que a las 24 horas del postoperatorio comenzó con bilirragia por el drenaje que desapareció después de realizarle la colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) con esfinterotomía.

El derrame biliar postoperatorio es hallado con más frecuencia en la colecistectomía laparoscópica en comparación con la técnica tradicional por razones aún no bien aclaradas, por lo cual hay autores que sugieren el uso del drenaje rutinario en el lecho vesicular para el diagnóstico precoz de una bilirragia. (114)

Tuvimos una neumonía en el post-operatorio en una paciente de 72 años fumadora que necesitó tratamiento con antibiótico parenteral sin necesidad de cuidados intensivos, evolucionando satisfactoriamente. Bueno Lledó (115) encuentra que las complicaciones en el anciano fueron sobre todo de índole infecciosa: 5 casos de neumonía postoperatoria, coincidiendo en 3 de ellos con antecedentes de enfermedad basal respiratoria. Dos pacientes fallecieron en la unidad de cuidados intensivos, durante el postoperatorio inmediato, debido a complicaciones secundarias a sepsis de origen respiratorio, a pesar del soporte ventilatorio mecánico.

Tabla VII. Complicaciones post-operatorias 

laparoscopia_colecistitis_aguda/complicaciones_postoperatorias

Fuente: Historias Clínicas

Fueron convertidos a cirugía convencional 2 pacientes (3.8%), el paciente que presentó la lesión de la vía biliar, que fue detectada en el trans-operatorio y otro paciente por hemorragia del lecho vesicular, que no pudo resolverse por vía Laparoscópica.

En la literatura el índice de conversión varía entre 7% y 16% (107) nuestro por ciento más bajo se debe a que los pacientes fueron operados en las primeras 72 horas, después de este tiempo la tasa de conversión se incrementa debido a la induración, aumento de la vascularización y a la presencia de adherencias firmes propias del proceso de resolución de la enfermedad que ofrecen visión escasa, hemorragia y dificultades en la disección (108), además, la técnica quirúrgica se llevo a cabo por un grupo de cirujanos con experiencia suficiente en colecistectomías electivas para enfermedad litiásica vesicular no complicada.

La conversión no debe considerarse complicación y ante cualquier duda razonable es prudente convertir para evitar iatrogenia de la vía biliar principal. (2)

A pesar de que la colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática, existe un porcentaje de casos que oscila entre el 1,8 y el 8,5% (35), en los que es necesaria la conversión a cirugía abierta, lo que conlleva un aumento del tiempo quirúrgico, además de prolongar la estancia media de estos pacientes. Algunos estudios han evidenciado que cuando el porcentaje de conversión es bajo, la estancia media aumenta muy poco. (116)


Impacto del tratamiento laparoscopico de urgencia en la colecistitis aguda .11

Está demostrado que la edad, el sexo masculino, los hallazgos ecográficos de colecistitis aguda se relacionan con una mayor probabilidad de conversión a cirugía abierta, debido a una intervención a priori técnicamente dificultosa. (117)

Las dificultades técnicas durante la realización de las CLS están largamente relacionadas con los hallazgos operatorios (adherencias, fibrosis, sangramiento), aun que, la experiencia de los cirujanos puede afectar adversamente las tasas de conversión sobre todo al comienzo de la curva del aprendizaje.

La conversión a cielo abierto no es un fracaso quirúrgico, sino la consecuencia de la limitación técnica de la laparoscopía y de la correcta elección del cirujano para decidir un cambio intraoperatorio estratégico que, independientemente de la incisión, proporcionará un mejor resultado en el tratamiento de la patología del paciente.

Ovarrietta encuentra: En esta serie, identificamos a los pacientes de edad avanzada, con cuenta blanca, bilirrubina total, fosfatasa alcalina elevadas, como factores independientes que se asocian con el incremento en los riesgos de conversión.

Hay autores que consideran que la razón más común para convertir el procedimiento a cirugía abierta es la imposibilidad de identificar la anatomía quirúrgica de la vesícula y las vías biliares. Otra razón común es la presencia de adherencias fibroconjuntivas densas alrededor de la vesícula biliar y las vías biliares y el sangramiento incontrolable en promedio mayor de 600 cc.

Estudios en relación con el tema han señalado que la conversión a cirugía abierta da por resultado importantes cambios en los pacientes con alta probabilidades de que se presenten complicaciones severas y que requieran la prolongación de los períodos de hospitalización e incapacidad. Sin embargo, la conversión de la colecistectomía Laparoscópica a colecistectomía abierta no debería ser considerada como una complicación sino como un buen juicio quirúrgico intentando prevenir que ocurran complicaciones serias que pueden poner en peligro la vida del paciente. (75)

Bueno Lledó (119) plantea que la conversión a colecistectomía abierta debería realizarse ante la inseguridad o dificultad en la disección quirúrgica y no se debe forzar la solución definitiva por laparoscopía, menos aún pensando en la morbilidad innata que conllevan estos pacientes no evidenció disminución significativa de la estancia postoperatoria asociada a la CL en estos pacientes. Es más, de las 13 conversiones a laparotomía, sólo 3 superaron la estancia media de 5 días, por lo que no hubo la diferencia esperada mediante este abordaje, aseveración que ha sido corroborada por otros grupos. (1, 116)

En este estudio encontramos que la estancia hospitalaria no superó los 5 días a pesar de las 2 conversiones que tuvimos.

Quildrian y colaboradores (86) en un estudio comparativo entre colecistectomía temprana y tardía para la colecistitis aguda concluyeron que la colecistectomía realizada antes de las 72 horas de evolución de los síntomas tuvo significativamente menor índice de conversión, menor tiempo operatorio y fue menos dificultosa. La incidencia de conversión a cirugía abierta fue del 1,4 por ciento en los 69 intervenidos antes de 72 horas.

Aliro Venturelli, (88) tuvo un porcentaje de conversión de 4.3%, muy aceptable siendo menor a lo publicado. En otras bibliografías consultadas se refiere un índice de conversión entre el 15% - 38%.(8-120)

Actualmente se considera que la colecistectomía subtotal es un procedimiento relativamente simple que permite la remoción de una “vesícula difícil” y reduce la necesidad de conversión y las complicaciones en la mayoría de los pacientes.

Es importante marcar los criterios actuales para convertir una cirugía laparoscópica en una cirugía convencional:

• Si el conducto cístico y el triángulo de Calot no está claramente definido en la primera hora de la operación.

• Si el sangrado es incontrolable o se presentan dificultades en la hemostasia del lecho hepático.

• En la sospecha de lesión de la vía biliar y no es posible detectarla por disección laparoscópica o colangiográfica.

Es aceptable hasta en 3 a 4 % la conversión en cirugía electiva variando este porcentaje en colecistitis aguda, con un promedio, de 6.9%. (119)

Brodsky, (120) en su trabajo, analiza una serie de factores, entre ellos la duración de los síntomas mayor de 96 h, como valores predictivos de conversión en la colecistitis aguda, llegando a la conclusión del limitado valor predictivo de los mismos para la conversión; además, considera que los parámetros evaluados (varón, edad > 60 años, vesícula no palpable, leucocitosis superior a 18.000/l) tienen poca utilidad clínica. Aun cuando estos parámetros estaban presentes, fue posible finalizar la colecistectomía laparoscópica en un 60% de los pacientes. Concluye que la colecistectomía laparoscópica en la colecistitis aguda debería intentarse en todos los casos y la decisión de convertir sólo debería realizarse intraoperatoriamente.

Dos estudios prospectivos aleatorizados (7-121) y otro no aleatorizado (13) demuestran que el tratamiento médico inicial, seguido de un tratamiento quirúrgico diferido por laparoscopia de la colecistitis aguda, no reduce los índices de morbilidad ni los de conversión en este proceso. Pero la intervención precoz laparoscópica ofrece ventajas médicas y socioeconómicas, con una menor estancia hospitalaria y acelerando el período de recuperación.

Zucker, (73) en un estudio con 720 casos no reporta lesión de la vía biliar ni daño vascular, no siendo éstas, causas de conversión.

Tabla VII. Motivo de conversión 

laparoscopia_colecistitis_aguda/motivo_conversion

Fuente: Historias Clínicas

El tiempo quirúrgico fue menor de 90 minutos en el 84.5% de los casos y el promedio fue de 65 minutos, más bajo que el encontrado en otras casuísticas (88, 122), esto se debe a que los cirujanos habían vencido la curva de aprendizaje, con más de 50 colecistectomías laparoscópicas electivas, además los criterios para la selección de los pacientes fueron muy estrictos.

En trabajos que recogen el tiempo quirúrgico promedio en los pacientes con colecistitis aguda operados por vía laparoscópica, éste fue superior al obtenido en nuestro estudio: Michalowsky (123) informa 73 min., 100 min. en la serie de Hamour, (124),130 en la de Colonval (74) y 144,1 en la casuística de Kok. (125)

En el trabajo de Quildrian. (86), la duración de la operación fue de 74,3 minutos promedio en el grupo de pacientes operado antes de las 72 horas. Una encuesta efectuada a los cirujanos mostró que los casos más complejos correspondieron al grupo de pacientes operados después de las 72 horas.

Tabla VIII. Tiempo quirúrgico 

laparoscopia_colecistitis_aguda/tiempo_quirurgico

Fuente: Historias Clínicas.

La mayoría de los pacientes se fue de alta entre las 24 y las 48 horas para un 69.2%, antes de las 24 horas,10 pacientes para un (19.2%), solo 7 pacientes necesitaron más de 48 horas, para un 13.5%. (Tabla IX), donde se incluyen: los 3 que tenían vesícula en estado gangrenoso y se les dejó el antibiótico por vía parenteral, los 2 casos que necesitaron conversión, el que presentó la bilirragia por el drenaje y el anciano que hizo la neumonía en el post-operatorio.


Impacto del tratamiento laparoscopico de urgencia en la colecistitis aguda .12

Alliro Venturelli (88) reporta una estadía de 24 horas en todos los casos excepto el paciente que convirtieron que estuvo 3 días, su estadía postoperatoria es menor que en esta serie, también se corresponde con Xavier. (80)

En el estudio de Soomro (83), la mayoría de los pacientes se fueron de alta entre 24 y 48 horas al igual que en este estudio, Serralia (1) sugiere 5 días de estancia post-operatoria.

Verónica Silva (84), en su estudio de las variables que inciden en el alta en pacientes operados de colecistitis aguda encontró que en su mayoría estuvo relacionada con infecciones respiratorias, sea alta o baja, tuvo un promedio de estadía post-operatoria de 2,5 días (rango de 1 a 13 días).

La estadía con el uso de este proceder representa una ventaja económica evidente si tenemos en cuenta la corta estancia hospitalaria en la mayoría de los casos. La rápida recuperación postoperatoria, y la incorporación precoz a las actividades habituales, reporta evidentes beneficios en el plano económico, social y para el paciente en particular. Existen trabajos que hablan sobre la cirugía mínimamente invasiva ambulatoria, aun en casos que requieren intervenciones de urgencia, según el estadio de la enfermedad a tratar. (126)

Tabla IX. Estadía Postoperatoria 

laparoscopia_colecistitis_aguda/estadia_postoperatoria

Fuente: Historias Clínicas

No tuvimos hernia post- operatoria ni lesión de colon.

No hubo reintervenciones ni mortalidad en esta serie. La mortalidad de la colecistectomía laparoscópica electiva en los Estados Unidos es de 0.16% y de 1.8% en la urgencia. (127)

Soomorro et al (83), no tuvieron mortalidad en su serie de 106 pacientes operados antes de las 72 horas de iniciados los síntomas, sin embargo, Ludwig et al (128), reportaron 9% de fallecidos en su estudio de 895 pacientes.

Anatomía patológica informó Colecistitis aguda en todos los casos y no se encontró cáncer en ninguna de ellas.

Se realizaron 3 Colangiografías trans-operatorias: 1 por lesión de la vía biliar principal (VBP) y en 2 pacientes por presentar dificultades anatómicas en la identificación de las estructuras del triángulo de Callot. No se detectó litiasis coledociana y hasta la fecha ningún paciente a consultado por litiasis residual.

La colangiografía trans-operatoria (CTO) no la realizamos de forma sistemática sino en casos seleccionados, ya que los que presentaron signos preoperatorios directos o indirectos de colédoco litiasis fueron excluidos del estudio.

El empleo selectivo o sistemático de la colangiografía intraoperatoria ha sido un largo tema de debate en cirugía biliar y el desarrollo de la laparoscopia ha cuestionado aún más la necesidad de su utilización sistemática.
Una de las razones por las que se defiende la realización de esta prueba de forma rutinaria en cada intervención sería la posible existencia de cálculos no sospechados en la vía biliar principal (128). Otro papel importante que desempeña esta prueba sería el de la prevención de lesiones de la vía biliar principal, ya que ayudaría al diagnóstico operatorio de la lesión y disminuiría su gravedad. Otra razón alegada para su práctica rutinaria es que puede aportar al cirujano la experiencia necesaria para su realización en los casos que realmente lo precisen.

Existen evidencias en la literatura médica, con series importantes de pacientes, que concluyen con la no necesidad de practicar la colangiografía trans-operatoria (CTO) sistemática por su escaso rendimiento, la incidencia no despreciable de falsas imágenes positivas y el consumo innecesario de tiempo y recursos (78, 129, 130). En casos de dudas de la anatomía biliar o sospecha de lesión, debe hacerse colangiografía trans-operatoria. (131)

Mariano Bregante et al (132) plantea que la ausencia de CIO en 345 colecistectomías laparoscópicas consecutivas de pacientes con colecistitis aguda (CA) sin alteraciones del hepatograma ni dilatación ecográfica de la vía biliar no tuvo morbilidad, en términos de lesión quirúrgica de la vía biliar (LQVB) y litiasis coledociana insospechada, luego de un seguimiento de 23 meses promedio. La utilidad de la CIO se evidenció en las dudas anatómicas durante la intervención. Estos datos plantean la posibilidad de aplicar también la CIO selectiva en colecistectomías laparoscópicas de pacientes con colecistitis aguda en equipos quirúrgicos con experiencia en esta cirugía.

En caso de coledocolitiasis lo más aceptado es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) terapéutica preoperatoria, seguida de colecistectomía laparoscópica. (77, 78)

El seguimiento postoperatorio ambulatorio fue adecuado, los pacientes acudieron a consulta externa a la semana y al mes de la operación, donde recogimos en su historia clínica aspectos de su evolución como son: Dolor subcostal que necesitó analgésicos, diarreas persistentes, intolerancia a alimentos grasos, incorporación a la vida social y laboral, así como las complicaciones post-operatorias, sobre todo las relacionadas con la herida quirúrgica. También se recogió el estado de satisfacción con respecto a la técnica, preguntándoles como consideran la técnica Laparoscópica, encontrando que para todos fue buena a pesar de las complicaciones que presentaron algunos de ellos.

Lucena, (33) realiza un estudio comparativo entre la colecistectomía laparoscópica y la colecistectomía abierta por mini laparotomía y concluye, que la colecistectomía laparoscópica causa menor dolor y precisa menos consumo de analgésicos y antieméticos que la convencional; asimismo, el período de incapacidad es más corto y se obtienen excelentes resultados en la calidad de vida.

La evolución clínica de la colecistitis aguda es prácticamente periódica. Los síntomas se mantienen por un término de 72 horas en el 90% de los pacientes, remitiendo espontáneamente y normalizándose el paciente en el lapso de ocho a diez días. En cambio, si al contrario el cuadro no remite y se intensifica el dolor, los signos locales, la fiebre, la leucocitosis y se agrava el estado general del paciente, debe admitirse la inminencia o que ya se ha instalado muy probablemente una complicación como empiema, perforación o alguna otra.

Esta es la historia natural de la colecistitis aguda y permite al cirujano una sistemática y estrecha observación del paciente para aplicar el tratamiento médico o quirúrgico oportunamente y apropiadamente, recurriendo a los métodos modernos del diagnóstico, nutrición, antibioterapia, cuidados intensivos y aplicar el principio de la "intervención temprana" para la curación y los beneficios socioeconómicos del paciente. (133)

En un metaanálisis de 12 ensayos aleatorizados 5 entre colecistectomía temprana y colecistectomía diferida, se observó que la colecistectomía en pacientes con un cuadro de menos de 72 horas disminuía la estancia hospitalaria, pero no las complicaciones generales. (134)

Tres revisiones sistemáticas de la literatura médica actuales. (135, 136, 137) concluyen que la colecistectomía laparoscópica de urgencia en la colecistitis aguda es igual de segura y eficaz que la diferida, presentan la misma morbilidad, índice de conversión y estancia media. Su tratamiento urgente reduce los riesgos de reingreso y ofrece un coste - efectividad mejor.

Con una correcta selección de pacientes y la oportuna experiencia del cirujano, los resultados son excelentes, y mejores a la cirugía abierta (menos infección de herida, complicaciones, estancia hospitalaria y dolor postoperatorio).

Primero, se realizará este abordaje tras haber obtenido una amplia experiencia en laparoscopia. De esta manera, las limitaciones técnicas impuestas por el abordaje laparoscópico (retroalimentación táctil limitada, campo de percepción profunda y alteración de los colores) son compensados por la experiencia y la habilidad del cirujano. (76)

La fecha clave parece ser a los 4 días del inicio de los síntomas, en la que están de acuerdo otros autores (138,139), que han demostrado que una operación dentro de las 96 h del inicio de los síntomas se asocia con una tasa de conversión y de morbilidad significativamente más baja, cuanto más tarde se opere a los pacientes, más frecuentes son las complicaciones postoperatorias.


Impacto del tratamiento laparoscopico de urgencia en la colecistitis aguda .13

El momento óptimo para realizar la colecistectomía Laparoscópica en pacientes con colecistitis aguda ha sido un punto de mucha discusión. Estudios realizados en los últimos 10 años han demostrado que la colecistectomía en la colecistitis aguda antes de los 3 días del inicio de los síntomas no solo es segura sino que se asocia a pocas complicaciones postoperatorias, disminución de la estancia hospitalaria y de los costos cuando se compara con la diferida. (82)

CONCLUSIONES:

• La colecistectomía Laparoscópica es un procedimiento seguro y factible.

• No se presentaron enfermedades asociadas en la mayoría de los pacientes.

• Predominó en el sexo femenino y en mayores de 40 años.

• El Ultrasonido fue positivo en todos los casos.

• El dolor en Hipocondrio derecho y el Murphy positivo se encontró en todos los pacientes.

• Las adherencias peri-vesiculares laxas fue el hallazgo más frecuente.

• El índice de conversión fue de 3.8% y no hubo mortalidad en la serie.

• 7 pacientes tuvieron complicaciones trans-operatorias y 4 complicaciones post-operatorias.

• El tiempo quirúrgico fue de 65 minutos como promedio y 46 pacientes se fueron de alta antes de las 48 horas.

• La evolución post-operatoria a la semana fue buena en todos los casos.

RECOMENDACIONES:

Continuar el Programa de entrenamiento en Cirugía Laparoscópica en el Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán”, ya que las técnicas mínimamente invasivas han llegado a ser parte integral de nuestro quehacer quirúrgico diario y son la tendencia actual a nivel nacional e internacional, los interesados en estas destrezas deben someterse a un programa de entrenamiento bien definido para obtener su acreditación y certificación y así realizar estos procedimientos con seguridad y eficacia, sin someter al paciente a un incremento de las probabilidades de que se produzcan serias lesiones. Al adquirir las habilidades necesarias un mayor número de cirujanos podrán ofrecer el abordaje laparoscópico de urgencia en una entidad tan frecuente como es la Colecistitis Aguda y beneficiar a los pacientes con las bondades de esta modalidad terapéutica.

Anexo # 1

ENCUESTA Y RECOLECCIÓN DE DATOS NUMERO____

Historia clínica ______________ Edad ____ Sexo _____

Antecedentes patológicos personales ___________________
___________________
___________________

Alergia a medicamentos _________________

Operaciones abdominales _____________________________

Principales signos y síntomas al ingreso:

Dolor ___________
Vómitos _________
Fiebre __________
Murphy + ________
Vesícula palpable ______
Otros ___________

Complementarios realizados al ingreso y su resultado ________________
________________
________________
________________
________________

Resultados de Ultrasonido: Vesícula distendida ______
Paredes engrosadas ______
Murphy + ______
Litiasis múltiple ______ única ______
Liquido pericolecístico ______
Vía Biliar Principal ______
Otros ________________

Tiempo de evolución de la enfermedad previa al ingreso ________________

Diagnóstico al ingreso ________________

Antibiótico utilizado y dosis ________________

Neumoperitoneo: Tiempo _______ Satisfactorio: Si _______ No _______

Hallazgos trans-operatorios ______________

Colangiografía Trans operatoria _______ resultados ______________

Tiempo quirúrgico ______________

Uso de drenaje ______________

Complicaciones trans-operatorias ______________

Criterios de conversión ______________

Post operatorio inmediato:

Necesidad de analgésicos _______
Necesidad de antieméticos _______
Observaciones ______________

Estadía post-operatoria ______________

Estado al egreso

Vivo _______
Fallecido _______

Complicaciones post-operatorias ______________

Resultados de Anatomía patológica ______________

Evolución a los 7 días del post-operatorio:

Buena _______ Vómitos _______ Diarreas _______ Dolor _______
Regular _______
Mala _______

Observaciones _____________________

Evolución a los 30 días después de la cirugía _____________________

Incorporación a la vida social y laboral _____________________

El proceder Laparoscópico lo considera: Bueno ____Regular ____Malo ____

Observaciones ________________________


Impacto del tratamiento laparoscopico de urgencia en la colecistitis aguda .14

BIBLIOGRAFÍA

1. Johansson M, Thune A, Nelvin L, Lundell L, Randomized clinical trial of day-care versus ovemight-stay laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2006; 93:40-5.
2. Pérez MA, Morales GM, Huerta JM, Roesch DF. Resultados del Tratamiento quirúrgico de la iatrogenia de las vías biliares. Experiencia de 25 años. Cir Gen: 2005;27:52-56.
3. Cervantes CJ, Rojas-Reyna GA. El mito de los cálculos inocentes. Cir Ciruj:2001;69:92-96.
4. Cusheiri A, Berci G, Mc Sherry CK. Laparoscopic Cholecystectomy. Am J Surg 1990;159:273.
5. Schimer BD, Edge BS, Dix J, Hyser MJ, Hanks JB, Jones RS. Laparoscopic cholecystectomy: treatment of choice for symptomatic cholelithiasis. Ann Surg 1991;213:665.
6. Ruiz TJ, et al. Libro de Cirugía Endoscópica. Fundamentos y Aplicaciones. 2000;222-224.
7. Lo CM, Liu CL, Fan ST, Lai ECS, Wong J. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute colecistitis. Ann Surg 1998;227:461-7.
8. Del Rey A, Suescun R, Martines a, Espadas B, Sanz M, Hernández J, et al. Resultados del abordaje laparoscópico en la colecistitis aguda. Cir Esp:1999;65:310-312.
9. 9. Lim KR, Salleh I; Chye NT, Lim SH, Tay KH. Risk Factors for Conversion to Open Surgery in Patients With Acute Cholecystitis Undergoing Interval Laparoscopic Cholecystectomy. Ann Acad Med Singapore 2007;36:631-635.
10. Lim SH, Sallch I, Poh BK, Tay KH. Laparoscopic cholecystectomy: and audit of our training programme. Aust N Z J Surg 2005; 75: 231-233.
11. Martínez Viera A. et al. Colecistectomía laparoscópica en el tratamiento de la litiasis biliar ¿cirugía mayor ambulatoria o corta estancia? Revista española de enfermedades Digestivas. 2004. Volumen 96. Número 7: p. 452 – 459.
12. Pozo E. Giganto F. y Rodrigo L. Colelitiasis no complicada asociada con ERGE. Resultados de la cirugía laparoscópica combinada en pacientes con bajo riesgo quirúrgico. Revista española de enfermedades Digestivas. 2004. Volumen 96. Número 4: p. 237 – 245.
13. Serralta Serra A, Planells Roig M, Bueno Lledó J, López Martínez C, et al. Estudio prospectivo de la colecistectomía laparoscópica urgente frente a diferida como tratamiento de la colecistitis aguda de corta evolución. Cir Esp 2000;67:445-449.
14. Praderi RC. Sintesi storica ed evoluzione delle conoscenze in tema di malattie biliopancreatiche e dei concetti che hanno informato la loroterapia. In Hess W, Cirenei A, Rohner A, Akovbiantz A, editors. Malattie delle vie biliari e del pancreas. Vol II. Padoova: Piccin; 1990. pag. 2531-2562.
15. Glenn F. Biliary tract disease since antiquity. Bull NY Acad Med3 1971; 47: 329.
16. Langenbuch C. Ein fall von extirpation de gallenblase wegen chronischer cholelithiasis. Heilung Berl Klin Wsch 1882;19:725.
17. Praderi R. One hundred years of biliary surgery. Surg Gastroenterol 1982; 1: 269.
18. Morgenstern L. Carl Langenbuch and the first cholecystectomy. Surg Endoscopy 1992; 6: 113.
19. Gracie WA, Ransohoff DR. The natural history of gallstones. The innocent gallstone in not a myth. N Eng J Med 1982: 307: 798.
20. Patiño JF. Conveniencia de la colecistectomía laparoscópica en el paciente con litiasis asintomática. Cir Ciruj 1996; 64: 29-34.
21. Daradkeh S. Laparoscopic cholecystectomy: analytical study of 1208 cases. Hepatogastroenterology. 2005; 52:1011-1014.
22. Puia IC, Vlad L. Laparoscopic cholecystectomy for porcelain gallbladder. Chirur Bugur. 2005; 100:187-189.
23. Simón Rodríguez L, Sánchez Portela C. A, Acosta González L.R, Sosa Hernández R. Costes: Colecistectomia laparoscópica frente a Colecistectomia convencional Rev Cubana Cir. 2006; 45.
24. Llanio Navarro R. Gastroenterología: principios básicos y pruebas diagnósticas. La Habana: Editorial Pueblo y Educación 1991; 44:396-409.
25. Zamora Os, Zamora OA, Quezada I, Carol R, Blanco E. Vídeolaparoscopia para estatificación de tumores malignos. Más que moda, conveniencia. Rev Cubana Cir ;43(1):2004.
26. P. Martí-Cruchaga, V. Valentí, C. Pastor, I. Poveda, G. Zozaya, F. Rotellar Cirugía laparoscópica biliar Laparoscopic biliary surgery.Anales Textos Navarra Vol.28,suplemento 3.2005:pag2-8.
27. Alfred Cuschieri. La cirugía laparoscópica en Europa: ¿hacia dónde vamos? Cir Esp. 2006;79(1):10-21
28. Gatti A, Rodríguez G, Balboa O. Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica. En: Video Cirugía. Montevideo. El País. 2003: 101-122. Adv Surg 1992; 25:119-169.
29. Manuel Palazuelos C, Alonso Martín J, Alonso Gayón JL, Fernández Díaz MJ, Barcena Barros JM, Sanz Salanova J. Autoevaluación de un proceso asistencial (colecistectomía laparoscópica). Cir Esp. 2000; 67:255-63.
30. Ruíz Torres J, et al. Libro Cirugía Endoscópica, fundamentos y aplicaciones La Habana. 2000: Evolución histórica de la terapéutica endoscópica.; pag19-22.
31. Saenz A, Amador MA, Fernández-Cruz L. Cirugía laparoscópica, concepto e indicaciones. Jano. 2001 sep; 61(1398):56-8.
32. Pardo Gómez G. Litiasis biliar. En Cirugía Tomo III. García Gutiérrez A y Pardo Gómez G. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 2007; Pág.1193-1215.
33. Lucena JR. Colecistectomía laparoscópica frente a colecistectomía convencional por minilaparotomía. Cir Esp. Vol 77,No. 6,pags.332-336,2005.
34. Rêgo Ronaldo EC. Tratamento cirúrgico da litíase vesicular no idoso: análise dos resultados imediatos da colecistectomía por vía aberta e videolaparoscópica. Rev Assoc Med Bras. 2003; 49:293-299.
35. Zepeda HR, Rivera S, Fernández GA, Maldonado JD. Colecistectomía laparoscópica: reporte de 998 casos operados en un programa de cirugía ambulatoria. Rev Guat Cir. 2002; 9:39-42.
36. Camilo J. Castellón-Pavóna, Sonia Morales-Arterob, Almudena Martínez-Pozuelob y Santiago Valderrábano - Gonzálezc Revisión de conjunto Complicaciones por cálculos y clips intraabdominales abandonados durante una colecistectomía laparoscópica Cir Esp. 2008; 84(1):3-9.
37. Lage Laredo A., Robles Campos R, Fernández Hernández J A, Reparación de la iatrogenia biliar poscirugía laparoscópica en centros con experiencia en cirugía hepatobiliar. Cir Esp. 2001; 70: 242-246.
38. McMahon AJ, Fullarton G, Baxter JN, O´Dwyer. Lesiones de la vía biliar y fuga biliar en la colecistectomía laparoscópica. Br J Surg (Ed.esp) 1995;13:461-7.
39. The Southern Surgeons Club, Moore MJ, Bennett CL. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1994;167:27-34.
40. Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA, et al. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991;215(3): 195-202.
41. Wilks A. Berri R. Lesiones quirúrgicas de las vías biliares. Relato 49º Congreso Argentino de Cirugía., Rev Argent. Cirug. Nº Extraordinario.
42. Barreiro C, Delbene R, Moure L, et al. Complicaciones de la colecistectomía Laparoscópica. Cir Uruguay.2005 ;70:45-55.
43. Gonzales Seco A, Martin Gómez M, Morales C, Lesión por electrobisturí de la vía biliar principal durante la colecistectomía laparoscópica. Cir Esp..2000;67:217-218.
44. Moreno González S, González Acosta MA, Vázquez Sanders JH, et al, Manejo y perspectiva de las lesiones de la vía biliar por colecistectomía laparoscópica. Asoc Mex Cir Endosc. 2002;3(1):6-12.
45. Lillemoe KD, Martin SA, Cameron JL, et al, Major bile duct injuries during Laparoscopic Cholecystectomy: follow-Up after combined surgical and radiologic management. Ann Surg. 1997; 225: 459-71.
46. Fernández Santiesteban L, Díaz Calderín JM, Silveira Garcia JR, et al. Lesiones de la vía biliar en cirugía laparoscópica. Análisis de 10 años de trabajo. Rev Cubana Cir. 2003;42(4):1-5.
47. Perera SG, De Santibañez E, Sendín R, Lesiones quirúrgicas de la vía biliar secundarias a colecistectomía laparoscópica. Encuesta Nacional. Rev Argent Cirug 1997;72:168-78.
48. Kaplan J, Serafini V, Nespral EJ, et al. Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica. Rev Argent Cirug. 1993;65:44-51.
49. Facciuto E, Ruiz P, Verduna g, Facciuto M. Lesiones quirúrgicas de las vías biliares a propósito de la actual era de la colecistectomía videolaparoscópica. Rev Argent Cirug. 1993;64:116-121.
50. Stewart L, Lawrence W., Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: factors that influence the results of treatment. Arch Surg. 1995; 130: 1123-1129.
51. Valentí, C. Pastor, I. Poveda, G. Zozaya, F. Rotellar Cirugía laparoscópica biliar Laparoscopic biliary surgery P. Martí-Cruchaga, V. Departamento de Cirugía General. Clínica Universitaria. Pamplona.Vol.20,Suplemento 3, 2005.
52. Serrano M, Cadena H, Contreras l, Villar l, Reyes W. Abdomen agudo. En: ASCOFAME. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Bogotá: Editorial Carrera Séptima; 1998.
53. Helmberger H, Kammer B. Inflammatory diseases of the gall bladder and biliary system. I. Imaging--cholelithasis--inflammation of the gall bladder. Radiologe. 2005 May; 45(5):479-90.
54. Flasar M H, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin N Am 2006; 90: 481-503.
55. Urbach D, Stukel t. Rate of elective cholecystectomy and the incidence of severe gallstone disease. CMAJ 2005; 172:1015-9.
56. The southern surgeons club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. N Eng J Med. 1991; 324:1073-8.
57. Bejarano M. ¿Podemos predecir la necrosis vesicular? Rev Colom Cir. 2003; 18:203-10.
58. Lam CM, Yuen A, Chik B, Wai A, Fan S. Variations in the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Arch Surg. 2005; 140:1084-8.
59. Trowbridge R, Rutkowski N, Shojania K. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA. 2003; 289:80-6.
60. Patiño JF. Libro. Guías para manejo de Urgencias. 2001: Cáp. V; 732-5.
61. Shan K, Wolfe RE. Hepatobiliary ultrasound. Emerg Med Clin N Am 2004; 22: 661-673.
62. Rubens DJ. Hepatobiliary imaging and its pitfalls. Radiol Clin N Am 2004; 42: 257-278
63. Conway JD, Russo MW, Shrestha R. Endoscopic stent insertion into the gallbladder for symptomatic gallbladder disease in patients with end-stage liver disease. Gastr End 2005; 61: 32-36.
64. Nguyen L, Fagan SP, Lee TC, Aoki N, Itani K et al. Use of a predictive equation for diagnosis of acute gangrenous cholecystitis. Am J Surg 2004; 188: 463-466.
65. Roslin Joel y Sinner MichaeL. Vesícula biliar y sistema biliar extrahepático. Tomo II. cap. 29 págs. 1409-1441. En: Schwartz Seymour; Shires, Tom y Spencer, Frank. Principios de cirugía. 6ª edición. México: Interamericana - McGraw-Hill. 1995.
66. Gadacz T. Colelitiasis y colecistitis. En: Shackelford ZG, editor. Cirugía del aparato digestivo. Tercera edición. Buenos Aires: Panamericana; 1993. p. 209-21.
67. Legorreta A, Silber J, Constantino G, Kobylinski R, Zats S. Increased cholecystectomy rate after the introduction of laparoscopic cholecystectomy. JAMA. 1993; 270:1429-32.
68. Reguero Muñoz JL, González Moya I, Camacho Alvarez N. Colecistectomía Laparoscópica. Informe de 1 100 pacientes operados. Revista Electrónica Archivo Médico de Camagüey 1999;3(2) Disponible en: http://www.cmw.sld.cu/amc


Impacto del tratamiento laparoscopico de urgencia en la colecistitis aguda .15

69. Madan AK, Aliabadi-Eahle S, Tesi D, Flint LM, Steinberg SM. How early is early laparoscopic treatment of acute cholecystitis? Am J Surg 2002;183(3):232-6.
70. Liu TH, Cnsorti ET, Mercer DW. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: technical considerations and outcome. Semin Laparosc Surg 2002; 9(1):24-31.
71. Marescaux J, Evrard S, Keller P, Miranda E, Mutter D,Van Haaften K. La cholécystectomie par coeliovidéoscopie est-elle dangereuse en période d’initiation? Gastroenterol Clin Biol 1992;16:875.
72. Kum CK, Eypasch E, Lefering R, Math D, Paul A, Neugebauer E, et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: is it really safe? World J Surg 1996;20:43.
73. Zucker KA, Flowers JL, Bailey RW, Graham SM, Buell J, Imbembo AL. Laparoscopic management of acute cholecystitis. Am J Surg 1993;165:508.
74. Colonval P, Navez B, Cambier E, Richir C, de Pierpont B, Scohy JJ, et al. La cholécystectomie coelioscopique est-elle performante et fiable en cas de cholécystite aiguë? Ann Chir 1997;51:689.
75. Olavarrieta Lucena RJ; Coronel P; Orellana Y: Colecistectomía laparoscópica en la colecistitis aguda. Factores de riesgo para la conversión a cirugía abierta. Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2008 (in press).
76. Navez B, et al.Abordaje laparoscópico en el tratamiento de la colecistitis aguda: estudio retrospectivo en 609 casos.Cir Esp 2003;74(2):77-81
77. Shamiyeh A, Wayand W. Current status of laparoscopic theraphy of cholecystolithiasis and common bile duct stones. Dig Dis. 2005;23:119-26.
78. Lepner U, Grunthal V. Intraoperative cholangiography can be safely omitted during laparoscopic cholecystectomy: a prospective study of 413 consecutive patients. Scan J Surg. 2005;94:197-200.
79. Paredes Cotoré JP. Cirugía laparoscópica. Cir Esp. 2000;68:309-13.
80. Xavier Viñas-Trullén, et al.Tratamiento laparoscópico de la colecistitis aguda: análisis de resultados. Cir Esp 2002;71(5):244-6.
81. Gutiérrez-Vega R. Colecistitis aguda y perforación vesicular. Rev Med Hosp Gen Mex 2008; 71 (1): 42-48.
82. Daniak CN et al. Factors associated with time to laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. World J Gastroenterol 2008 February 21;14(7):1084-90.
83. Atta H. Soomro, Aijaz A. Memon, Khalid Ahsan Malik et al. Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of acute cholecystitis. jlumhs-august 2005,pag 68-71. Original Article.
84. Silva V, Arístides G, Pulgar U, et al. Tratamiento laparoscópico de la colecistitis aguda. Variables que inciden en el alta. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 55-No 2, abril 2003; Págs. 165-170.
85. Ortiz J: Reporte de 604 casos de colecistectomías por laparoscopia manejados por un mismo equipo quirúrgico. Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C. Vol.3 No.1 Ene.-Mar., 2002, pp 16-19.
86. Quildrian, S: Colecistectomía laparoscópica temprana en el tratamiento de la colecistitis aguda. Rev. argent. cir;84(1/2):1-5, ene.-feb. 2003.
87. Sabeh, M.: Colecistectomía laparoscópica de corta estadía. Experiencia en un servicio privado de cirugía general. Rev. argent. resid. cir;8(1):17-19, ago. 2003.
88. Aliro Venturelli L, Rodolfo Avendaño H, Interno Jean Michel Butte B y alumna Ivonne Zamorano V. Colecistectomía laparoscópica en colecistitis aguda. Cuad. Cir. 2000; 14: 9-11(9).
89. Bizueto-Rosas H, Hernández-Pérez N, Jaime-Gamiz G. Morbilidad y mortalidad en la cirugía de urgencia de la colecistitis crónica litiásica agudizada. Cir Ciruj 2002; 70: 82-85.
90. Manuel Fernández P.; Attila Csendes J.; Julio Yarmuch G.; Hernán Díaz M.; Juan Silva S. Management of common bile duct stones: The State of the Art in 2000 Int. Surg. 2003; 159-163.
91. Sonia V.; Pellicer E.; Flores B.; Carrasco M.; Caudel María F.; Aguayo JL. Evaluation of the clinical pathway for lapararoscopic cholecystectomy Am. Surg. 2005 5 Jan; 71:40-5.
92. Julio Yarmuch, Attila Csendes, Hans Schütte Lesiones de vía biliar en 10.791 colecistectomías laparoscópicas Rev. Chilena de Cirugía Vol 58 Nº 2 Abril 2005 127-130.
93. Li LB, Cai XJ, Mon YP, Wei Q, Wang XF. Factors influencing the results of treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2005 Feb; 4(1):113-6.
94. Dra. Llipsy Fernández Santiesteban, et al Cirugía videolaparoscópica en urgencias. Rev Cubana Cir 2003; 43(1).
95. Felipe Castro, Juliana Galindo, Mónica Bejarano, Complicaciones de colecistitis aguda en pacientes operados de urgencia. Rev Colomb Cir 2008;23(1):16-21.
96. Bellows C F, Berger D H. Management of gallstones. Am Fam Phys 2005; 72:637-642.
97. Sabando JS. Libro de texto de Cirugía. 2002; Capítulo Guayas: Sociedad Ecuatoriana de Cir y Soc Ecuatoriana de Cir Lap.
98. Rubens DJ. Hepatobiliary imaging and its pitfalls. Radiol Clin N Am 2004; 42: 257-278.
99. Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Cholelithiasis and cholecystitis. J Long Term Eff Med Implants. 2005;15(3):329-38.
100. Bhattacharya D, Ammori BJ. Contemporary minimally invasive approaches to the management of acute cholecystitis: a review and appraisal. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005 Feb; 15(1):1-5
101. Parrilla P, Jaurrieta E, Moreno M. Patología de la vesícula biliar. Manual de la AEC 2005:537-43.
102. Plaza VR, Landa GJL, Cuellar ER, Escribano JA, et al. Proyecto Nacional para la gestión clínica de procesos asistenciales. Tratamiento quirúrgico de la colelitiasis. Desarrollo de la vía clínica. Cir Esp 2006;80:307-25.
103. Woodfield JC, Rodgers M, Windsor JA. Peritoneal gallstones following laparoscopic cholecystectomy: incidence, complications and management. Surg Endosc. 2004;18:1200-7.
104. Manukyan MN, Demirkalem P, Gulluoglu BM, Tuney D, Yegen C, Yalin R, et al. Retained abdominal gallstones during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 2005;189:450-2.
105. McDonald MP, Munson JL, Sanders L et al. Consequences of lost gallstone Surg Endosc 1997;11:774-777.
106. Feliu X, Fernández E, Claveria R, Abad JM. Evolución de la colecistectomía laparoscópica en los hospitales comarcales de Cataluña. Rev Esp Enferm Digest 2000;92:211-16.
107. Poole GH, Yellapu S, Acute laparoscopic cholecystectomy. A controlled study. Surg Endosc 2000;14:106-9.
108. Habib FA, Kolachalam RB, Khilnani R, et al. Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of gangrenous cholecystitis. Am J Surg 2001;181:71-5.
109. Negi SS, Sakhuja P, Malhotra V, et al. Factors predicting advanced hepatic fibrosis in patient with postcholecystectomy bile duct strictures. Arch Surg. 2004;139(3):299-303.
110. Sarli L, Costi R, Roncori L. Intraoperative cholangiography and duct injury. Surg Endosc. 2005;20:230-5.
111. Francoeur JR, Wiseman K, Buczkowoki AK, Chung SW, Scudamore CH. Surgeon’ anonymous response after bile duct injury during cholecystectomy. Am J Surg. 2003;185:468-75.
112. Granados Romero JJ et al. Criterios de conversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta y complicaciones post-colecistectomía: Una estadificación preoperatoria. Vol.2 No.3 Jul.-Sep., 2001 Pág. 134-41 Artículo original Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C.
113. C. Balagué. E.M. Targarona. M. Trias. Impacto de la cirugía laparoscópica en la respuesta inmunitaria. Cir Esp 2000; 67: 184-191.
114. Fernández. SL et al. Reintervenciones de urgencia en cirugía videolaparoscópica.Rev Cub Cir 2003; l42 (4).
115. Bueno LLedo J, Serralta Serra A, Planeéis Roig M, Rodero Rodero D. Colecistectomía laparoscópica en el paciente anciano. Cir Esp. 2002; 72: 205-9.
116. Jones K, DeCamp BS, Mangram AJ, Duna EL. Laparoscopic converted to open cholecystectomy minimally prolongs hospitalizacion. Am J Surg. 2005;190:879-81.
117. Cho KS, Baek SY, Kang BC, Choi HY, Han HS. Evaluation of preoperative sonography in acute cholecystitis to predict technical difficulties during laparoscopic cholecystectomy. J Clin Ultrasound. 2004; 32:115-22.
118. Michalowski K, Bornman PC, Krige JE, Gallager PJ, Terblanche J. Laparoscopic subtotal cholecystectomy in patients with complicated acute cholecystitis or fibrosis. Br J Surg 1998;85(7):904-6
119. Mario Del Castillo, Ramón Alvarado. Colecistitis Aguda: Estudio Comparativo de 3 alternativas Médico – Quirúrgicas Rev. Gastroent. Perú 1997; 17(3): 237-241.
120. Brodsky A, Matter I, Sabo E, Cohen A, Abrahamson J, Eldar S. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: can the need for conversion and the probability of complications be predicted? A prospective study. Surg Endosc 2000;14:755-60.
121. Lai PBS, Kwong KH, Leung KL, Kwok SPY, Chung ACW, Lau WY. Randomized trial of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 1998;85:764-7.
122. Rosas HB, Pérez NH, Gámiz GJ. Morbilidad y mortalidad en la cirugía de urgencia de la colecistitis crónica litiásica agudizada. Cir Ciruj 2002;70:80-5.
123. Michalowski K, Bornman PC, Krige JE, Gallager PJ, Terblanche J. Laparoscopic subtotal cholecystectomy in patients with complicated acute cholecystitis or fibrosis. Br J Surg 1998;85(7):904-6.
124. Hamour OA, Kashgari RH, al-Harbi MA. Minimal invasive surgery: a district hospital experience. East Afr Med 1998; 75(5):274-8
125. Kok KY, Mathew VV, Tan KK, Yapp SK. A prospective review of laparoscopic cholecystectomy in Brunei. Surg Laparosc Endosc 1998;8(2):120-2.
126. Critchlow JT, Pough LM. Is 24 hours observation necessary after laparoscopic cholecystectomy? South Med J 1999;92:1089-92.
127. Mercado M. A. Colecistitis la expansión de un concepto y sus implicaciones. Cir Ciruj 2002; 70: 303-304.
128. Ludwig K, Lorenz D, Koeckerling F. Surgical strategies in the laparoscopic therapy of cholelithiasis and CBD stones. ANZ J Surg 2002; 72(8):547-52.
129. Morales Conde S, Domínguez-Adame Lanuza E, Fernández Álvarez V, Morales Méndez S. Valor de la colangiografía preoperatoria sistemática durante la colecistectomía laparoscópica. Cir Esp.1998;63:114-8.
130. McFarlane ME, Thomas CA, McCartney T, Bhoorasing P, Smith G, Lodenquai P, et al. Selective operative cholangiography in the performance of laparoscopic cholecystectomy. Int J Clin Prac. 2005;58:1301-3.
131. Francoeur JR, Wiseman K, Buczkowoki AK, Chung SW, Scudamore CH. Surgeon’ anonymous response after bile duct injury during cholecystectomy. Am J Surg. 2003;185:468-75.
132. Sarli L, Costi R, Roncori L. Intraoperative cholangiography and duct injury. Surg Endosc. 2005;20:230-5.
133. Mariano Bregante, Daniel Pirchi, Gustavo Castagneto, Claudio Iribarren. La colangiografía intraoperatoria selectiva en colecistitis aguda Rev. Argent. Cirug., 2006; 91 (3-4): 100-104.
134. Sabando JS, Vera CM. Libro de texto de cirugía 2002. Capitulo Guayas. Colecistitis Aguda Pág. 1123-29. Sociedad Ecuatoriana de Cirugía y Sociedad Ecuatoriana de Cirugía Laparoscópica.
135. Papi C, Catarci M, D’Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB et al. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2004; 99: 147-155.
136. Lau H, Lo CY, Patil NG, Yuen WK. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a metaanalysis. Sur Endosc. 2005;24:220-1.
137. Shikata S, Noguchi Y, Fukui T. Early versus delayed cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Today. 2005;35:553-60.
138. Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G, Budzynski A, Champault G, et al. Laparoscopy for abdominal emergencies Evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc. 2006;20:14-29.
139. E. Balén, J. Herrera, C. Miranda, A. Tarifa, C. Zazpe, J. M. Lera An. El papel de la laparoscopia en la cirugía abdominal urgente The role of laparoscopy in emergency abdominal surgery Sist. Sanit. Navar. 2005; 28 (Supl. 3): 81-92.
140. Garber SM, Korman J, Cosgrove JM, Cohen JR. Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Surg Endosc 1997;11: 347.
141. El Madani A, Badawy A, Henry C, Nicolet J, Vons C, Smadja C, et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Chirurgie 1999;124:171.