Caracterización de las reacciones adversas por medicamentos antipsicóticos en la tercera edad, 2005 – 2009.

Lic. Bárbara Batista Carmenate - Licenciada en Enfermería. Master en Ciencias en Longevidad Satisfactoria. Profesora Asistente del ISCM-Habana Especialista de 1er grado en Enfermería Comunicaría Miembro Titular de la SOCUENF.

Msc. Lic. Iris E. Hornedo Jerez. - Licenciada en Enfermería. Master en Ciencias en Urgencias Médicas. Profesora Auxiliar del ISCM-Habana. Investigadora Agregado.

Facultad de Ciencias Médicas “Enrique Cabrera” - Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN.

Los efectos adversos provocados por medicamentos en pacientes de la tercera edad, ha tomado magnitudes considerables. Este grupo etario posee características especiales que los hacen más sensibles a la aparición de reacciones adversas medicamentosas. Se realizó un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo con el objetivo de caracterizar las reacciones adversas por medicamentos antipsicóticos en la tercera edad, reportadas en la Unidad Coordinadora Nacional de Farmacovigilancia entre los años 2005 – 2009. Con los datos obtenidos se creó una base de datos con el programa estadístico SPSSPC (Statistical Package for Social Sciencies for Principal Compute) versión 13.0 para Windows.

Se realizó el análisis con una distribución de frecuencia simple y los porcentajes correspondientes. Toda la información procesada se anexó en tablas. El análisis de los resultados respondió a una valoración propia de los métodos utilizados y los procedimientos estadísticos considerados. El haloperidol fue el antipsicótico que predominó. Las reacciones más frecuentes fueron: temblor, extrapiramidalismo y discinesia, siendo el Sistema Nervioso Central el más afectado. La mayoría de las reacciones adversas según su severidad fueron moderadas.

PALABRA CLAVE: Reacciones adversas, antipsicótico

SUMMARY.

The adverse goods caused by medications in patient of the third age, he/she has taken considerable magnitudes. This group of age possesses characteristic special that make them more sensitive to the appearance of reactions adverse medicaments. He/she was carried out a descriptive, observational and retrospective study with the objective of characterizing the adverse reactions for medications antipsychotic in the third age, reported in the National Coordinating Unit of Farmacovigilancia among the years 2005 - 2009. With the obtained data you a database with the statistical program SPSSPC (Statistical Package Social for Sciences Main for Computes) version 13.0 for Windows. He/she was carried out the analysis with a simple frequency distribution and the corresponding percentages. The whole procedural information was annexed in charts. The analysis of the results responded to a valuation characteristic of the utilized methods and the considered statistical procedures. The haloperidol was the antipsychotic that prevailed. The most frequent reactions were: tremor, extrapiramidalismo and discinesia, being the Central Nervous System the most affected. Most of the adverse reactions according to their severity were moderate.

PASSWORD: React adverse, antipsychotic

INTRODUCCIÓN.

La geriatría es una rama de la gerontología y la medicina, que se ocupa de los aspectos clínicos, terapéuticos y preventivos en la enfermedad de los ancianos, lo que la hace una ciencia aplicada, que se ocupa de la asistencia integral a estas personas. Durante la vejez, se desencadenan múltiples modificaciones estructurales y funcionales que convierten a este grupo en personas muy sensibles a la aparición de reacciones adversas medicamentosas (RAM), por lo que el uso racional de fármacos en el adulto mayor, repercute en la calidad de vida de los mismos. (1, 2)

Existe una elevada vulnerabilidad a la aparición de reacciones adversas medicamentosas (RAM) en este grupo, se observan alteraciones en la farmacocinética (absorción, distribución, biotransformación y excreción) de diversos fármacos, cambios farmacodinámicos, menor masa muscular, existencia de múltiples tratamientos farmacológicos (polifarmacia), no cumplimiento del régimen terapéutico.(2)

Estudios realizados describen que el número de medicamentos usados en ancianos es alrededor de cinco fármacos por pacientes, dentro de los que más consumen están los que actúan a nivel cardiovascular, sistema nervioso central (SNC) y analgésicos no opioides. Los psicofármacos se encuentran entre los grupos de medicamentos más prescritos en el adulto mayor, dentro de ellos, los antipsicóticos se usan con relativa frecuencia. (3)

Los antipsicóticos clásicos o convencionales, constituyen un grupo heterogéneo de compuestos químicos, eficaces en el tratamiento de la esquizofrenia, trastornos de la conducta, demencia y otras alteraciones psíquicas. Son antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2, que se localizan principalmente en estructuras del sistema nervioso central (SNC). Independiente de su acción antipsicótica, poseen un efecto sedante y ansiolítico, fundamentalmente al inicio del tratamiento, y con el transcurso de semanas se desarrolla tolerancia. (4, 5)

En el Cuadro Básico de Medicamentos del país se encuentra la Clorpromacina, Haloperidol, Tioridacina, Trifluoperacina, Levomepromacina y Flufenacina. La mayoría de los antipsicóticos clásicos, poseen una absorción variable, sobre todo cuando se administran por vía oral. La biodisponibilidad de los preparados inyectables aumenta de cuatro a diez veces durante su administración por vía intramuscular. Poseen una elevada liposolubilidad, que favorece se acumulen en el cerebro y los pulmones. (6)

Entre los efectos indeseables que producen estos medicamentos están: síntomas extrapiramidales (temblor, rigidez, discinesia, distonía, entre otros), sequedad bucal, constipación, visión borrosa, mareos. Raramente pueden observarse algunas graves como hipotensión ortostática, alteraciones en la regulación de la temperatura corporal, síndrome neuroléptico maligno y depresión de la médula ósea. El riesgo de sufrir estas reacciones adversas medicamentosas (RAM) aumenta en personas de la tercera edad. Estudios observacionales realizados en el año 2005, muestran un aumento de la mortalidad relacionada con el empleo de antipsicóticos en pacientes ancianos. (7)

En el año 2008 la Agencia Española de Medicamentos y productos Sanitarios (AGEMED) informó sobre nuevas advertencias y riesgos asociados al empelo de los mismos, describiéndose alteraciones del ritmo cardíaco, trastornos isquémicos cerebrales y síndrome metabólico. (8, 9)

En Cuba el número de reportes de sospechas de reacciones adversas medicamentosas (RAM) por antipsicóticos, según la base de datos de la Unidad Coordinadora Nacional de Farmacovigilancia, hasta el 2009 fue de 27 en niños, 574 en adultos y 126 en ancianos para un total de 727 casos de reacciones adversas medicamentosas (RAM). (10)

Por lo planteado anteriormente se realizó la presente investigación para dar respuesta a la siguiente interrogante: Cuál es la incidencia de las reacciones adversas producidas por antipsicóticos en ancianos que fueron notificados en la Unidad Coordinadora Nacional de Farmacovigilancia, en el período 2005 – 2009, por lo que nos propusimos: Caracterizar las reacciones adversas por antipsicóticos en ancianos notificados en la Unidad Coordinadora Nacional de Farmacovigilancia, en el período 2005 – 2009

MATERIAL Y MÉTODO.

Estudio descriptivo, observacional y retrospectivo de Farmacovigilancia. El universo estuvo constituido por 727 casos notificados de reacciones adversas medicamentosas (RAM) por antipsicóticos, la muestra por 126 ancianos notificados en la Unidad Coordinadora Nacional de Farmacovigilancia (UCNFv), en el período 2005 – 2009. La información para el desarrollo de la investigación se obtuvo de la Base de Datos Nacional de Farmacovigilancia constituyendo nuestro instrumento de trabajo.

En una planilla de recolección de datos se consignaron fármaco, severidad de reacciones adversas medicamentosas (RAM) (leves, moderadas y graves), sistemas de órganos afectados y secuencia temporal.

Operacionalización de las variables

Variable: Fármaco
Tipo de Variable: Cualitativa nominal politómica
Definición: Tipo de antipsicótico que provocó la reacción adversa medicamentosa (RAM)
Dimensiones: Haloperidol, Tiodiracina, Trifluoperacina, Flufenacina, Clorpromacina, Otros

Variable: Severidad de reacción adversa medicamentosa (RAM)
Tipo de Variable: Cualitativa nominal politómica
Definición: Clasificación de las reacciones adversas medicamentosas (RAM) según la severidad
Dimensiones:
Leve: signos y síntomas tolerados por el paciente
Moderada: atención médica de urgencia, cambio del tratamiento farmacológico y/o antidototerapia.
Grave: compromiso para la vida, ingreso hospitalario.

Variable: Sistemas afectados
Tipo de Variable: Cualitativa nominal politómica
Definición: Sistemas de órganos afectados por las reacciones adversas medicamentosas (RAM)
Dimensiones: Sistema nervioso central, Sistema cardiovascular, Psiquis, Otros

Variable: Secuencia temporal
Tipo de Variable: Cualitativa nominal politómica
Definición: Tiempo de duración de la reacción adversa medicamentosa (RAM)
Dimensiones: Horas. Días, Semanas, Meses

Procesamiento Estadístico

Se confeccionó una base de datos en Excel que fue procesada utilizando el sistema SPSS 11.0 para Windows. Se emplearon los porcientos como medida de resumen para variables cualitativas. Los resultados se presentan en tablas para facilitar su mejor comprensión.

RESULTADOS.

En la tabla 1 se muestran los reportes de sospechas de reacciones adversas medicamentosas (RAM) por antipsicóticos en pacientes ancianos. Los fármacos más reportados fueron el Haloperidol 51 (40,5%), Tioridacina 34 (27,0%) y Trifluoperacina con 16 casos (12,75).

Las reacciones adversas por antipsicóticos en pacientes geriátricos según severidad se muestran en la tabla 2. Predominaron las reacciones moderadas con 96 pacientes (76,2%).

La asociación antipsicótico – sospechas de reacciones adversas medicamentosas (RAM) según sistema afectado se muestran en las tablas 3, 4 y 5. En el Sistema Nervioso Central las reacciones adversas medicamentosas (RAM) más frecuentes fueron temblor (28), extrapiramidalismo (21) y discinesia (8), en el sistema cardiovascular predominó la hipotensión arterial y la taquicardia y alteraciones de la psiquis como excitación psicomotriz, somnolencia y discinesia.

Las principales reacciones adversas por antipsicóticos en pacientes geriátricos según relación causal se reflejan en la tabla 6. Se reportaron cuatro reacciones graves, por haloperidol dos convulsiones, por clorpromacina extrapiramidalismo, frialdad, desorientación, hipotensión arterial y por la tioridacina sedación excesiva, pérdida de conciencia y relajación de esfínteres.

En la tabla 7 se describen reacciones adversas medicamentosas (RAM) cardiovasculares por antipsicóticos según secuencia temporal, como se observa hubo un total de 9 reacciones, la secuencia temporal que predominó fue la de horas con tres casos (33,4%), seguido de días y semanas con dos casos (22,2%) respectivamente.

DISCUSIÓN.

Las notificaciones en ancianos ocuparon un 17,3%. Este hecho es justificable, pues, pues el mayor número de reacciones adversas medicamentosas (RAM) que se reportan a la Unidad Coordinadora Nacional de Farmacovigilancia (UCNFv) corresponde a la población adulta. Los fármacos más reportados fueron Haloperidol, Tioridacina y Trifluoperacina.

Existió un predominio de reacciones moderadas, es decir, aquellos que requirieron atención médica de urgencia, cambio del tratamiento farmacológico y/o antidototerapia. Las reacciones leves ocuparon un 20,6%, que fueron reacciones menores, con signos y síntomas tolerados fácilmente por el paciente y no se reportó ninguna reacción adversa medicamentosa (RAM) mortal. Cuando se analizan los reportes de reacciones adversas medicamentosas (RAM) por el Sistema Cubano de Farmacovigilancia (SCFV), se prefiere buscar las reacciones moderadas y graves, así como las de baja frecuencia de aparición (rara y no descrita en la literatura), y en este caso se puede apreciar claramente la calidad alcanzada por dicho sistema.

Según se muestra en la tabla 4, entre las reacciones adversas medicamentosas (RAM) más reportadas encontramos: reacciones extrapiramidales, tales como temblor, discinesia, acalasia, fundamentalmente. Estas reacciones son efectos colaterales de los antipsicóticos clásicos. Pues el bloqueo de receptores D2 en diversas estructuras de ganglios basales y en interneuronas estriales colinérgicas, conlleva a un aumento de la producción y liberación del neurotransmisor acetilcolina (Ach) a este nivel. Lo anterior desencadena dicha sintomatología. (4-6)

Se reportaron nueve reacciones adversas medicamentosas (RAM) a nivel del sistema cardiovascular, destacándose la hipotensión arterial con 7 casos (4 por Tioridacina, 2 por Clorpromacina y uno por Teifluoperacina). Estos efectos también son predecibles, esperables y dosis dependiente, pues constituyen una extensión del bloqueo de receptores Alfa 1 vasculares que median la vasoconstricción y el aumento de la resistencia vascular periférica. (6) El bloqueo de los mismos impide la ocupación y activación de dicho receptor por agonistas vasoconstrictores. (7)

Además se notificaron dos taquicardias por Tioridacina, este datos concuerda con la bibliografía consultada. 8-10 Vale la pena destacar que en la población geriátrica se observa con mayor frecuencia hipotensión ortostática, por lo que se debe tener estricta precaución con las dosis aplicadas con el objetivo de evitar la aparición de esta RAM. (9)

Los pacientes sometidos a terapéutica antipsicótica deben realizarse electrocardiograma periódicamente, pues se han descrito prolongaciones del intervalo QT, que se relaciona con la aparición de arritmias graves, como taquicardia polimórfica ventricular, que provoca síncope, fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo de sufrir estos efectos arritmogénicos aumenta cuando el intervalo QT corregido, es superior a 450m/segundo. El mecanismo de producción sugerido para esta alteración del potencial de acción ventricular es el bloqueo de los canales de potasio en las células cardiacas y puede deberse a causas farmacológicas o no, como el sexo femenino, edad avanzada, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, trastornos electrolíticos, entre otras. (10)

Se reportaron cuatro reacciones graves: dos convulsiones por Haloperidol, pues loa antipsicóticos clásicos disminuyen el umbral convulsivo y aumentan los patrones de descargas neuronales, lo cual se puede constatar en el electroencefalograma. (11) hubo un caso con pérdida de conciencia y relajación de esfínter por Tioridacina e hipotensión arterial, frialdad, extrapiramidalismo y desorientación por Clorpromacina. Todas ellas aparecen descritas en la literatura consultada para estos medicamentos. (11-13)

Las reacciones adversas medicamentosas (RAM) según causalidad pueden ser definitivas, probables, posibles y no relacionadas. En el estudio predominó la probable, que incluye alteraciones en las pruebas de laboratorio, que se manifiesta con una secuencia temporal plausible en relación con la administración del medicamento y que al retirar el fármaco se presenta una respuesta clínicamente razonable. No se requiere tener información sobre reexposición para asignar esta definición.

En la tabla 6 se puede apreciar que las reacciones adversas medicamentosas (RAM) cardiovasculares a los antipsicóticos clásicos notificados aparecen aproximadamente en el 78,0% entre horas, días y semanas. Se reportó un evento con una secuencia temporal de meses y otro de años. Las dosis que ocasionaron las reacciones adversas medicamentosas (RAM) cardiovasculares fueron las habituales o terapéuticas. Se recomienda que a los pacientes geriátricos se les deba administrar la mitad o la tercera parte de las dosis del adulto joven. (14,15)

CONCLUSIONES.

En las notificaciones de reacciones adversas medicamentosas (RAM) producidas por antipsicóticos en ancianos en la Unidad Coordinadora Nacional de Farmacovigilancia en el período 2005 – 2009 se comprobó que el medicamento que alcanzó el mayor porciento de notificaciones como causa de reacciones adversas medicamentosas (RAM) fue el Haloperidol. Los sistemas más afectados fueron Sistema Nervioso Central y Cardiovascular. Según su severidad la mayoría de los eventos fueron moderados y requirieron atención médica de urgencia, cambio del tratamiento farmacológico y/o antidototerapia. Las reacciones más frecuentes fueron: temblor, extrapiramidalismo, discinesia e hipotensión arterial.

ANEXOS.

Tabla 1. Reportes de sospechas de reacciones adversas medicamentosas (RAM) por antipsicóticos en pacientes ancianos. Unidad Coordinadora Nacional de Farmacovigilancia, 2005 – 2009.

Fuente: Base de datos. UCNFv

Tabla 2. Reacciones adversas por antipsicóticos en pacientes geriátricos según severidad. Unidad Coordinadora Nacional de Farmacovigilancia, 2005 – 2009. 

7. Cruz Barrios MA. Elementos para la prescrpción racional de medicamentos. Farmacología general. La Habana, ECIMED; 2002: 55-99
8. M. Valsecia. Neurolépticos o tranquilizantes mayores, Rev Cub Farmacología; 2003 (4):76
9. Colectivo de autores. Formulario Nacional de Medicamentos. CDF – MINSAP. Cuba, 2006
10. Datos Estadísticos del MINSAP. Informe Anual según especialidades, Edit Ciencias Médicas, Ciudad de la Habana, 2000.
11. Gómez MF. Prescripción y consumo de medicamentos. En: La atención de los ancianos: un desafío para los años 90. Washington DC: OPS; 1994. P. 275-77. (Publicación Científica # 546).
12. Prieto RO. Temas de Gerontología. La Habana: Editorial Científico Técnica. Segunda edición; 2000. p. 151-61.
13. Ramón García F. Comportamiento de la depresión en el adulto mayor. Tesis para optar por el Título de Master en Longevidad Satisfactoria, 2007.
14. Altimir MS, Cervera AAM. Aspectos diagnósticos y terapéuticos del paciente anciano. En: Farreras Rozman, ed. Medicina Interna. 14 ed. Barcelona: Harcourt; 2000.
15. Cires MP. Consideraciones de interés para el profesional del nivel primario sobre la Tioridacina y su perfil de seguridad. Rev Cub de Med Gen Integral, 2007: 23(2).