Tratamiento quirúrgico del cáncer de mama en la mujer adulta mayor.

MSc. Dr. Pedro Antonio Fernández Sarabia - Especialista 1er y 2º grados en Oncología. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Hospital General Universitario “V. I Lenin”. Holguín. Cuba.

MSc. Dra. Nitza Julia Sanz Pupo - Especialista 1er y 2º grados en Anatomía Patológica. Profesora Auxiliar. Investigador Agregado. Hospital General Universitario “V. I Lenin”. Holguín. Cuba.

MSc. Dra. Yamilka Rodríguez Alberteris - Especialista 1er grado en Ginecología y Obstetricia. Asistente. Hospital General Universitario “V. I Lenin”. Holguín. Cuba.

Est. Pedro Lázaro Fernández Sanz - Estudiante de 3er año de Medicina. Alumno Ayudante de Cirugía.

Centro Oncológico, Hospital General Universitario “V.I. Lenin”.

RESUMEN:

Introducción: El envejecimiento constituye el principal factor de riesgo para el cáncer de mama y el tratamiento quirúrgico se presenta como factible vía de resolución de la enfermedad.

Objetivo: Describir los resultados del tratamiento quirúrgico como opción terapéutica en las pacientes adultas mayores con cáncer de mama en el Centro Oncológico del Hospital General Universitario de Holguín, en el periodo comprendido entre enero del 2008 y diciembre del 2010.

Método: Se realizó un estudio observacional descriptivo. Se realizó la revisión de las historias clínicas individuales para la selección de la muestra de 261 pacientes, de un universo de 284 mujeres adultas mayores con cáncer de mama y dar respuesta a los objetivos planteados.

Resultados: El grupo de edades más afectado fue el comprendido entre 65 y 69 años con 88 pacientes, para un 32,8 %. El 68,3% de las pacientes fueron diagnosticadas en etapas II. Las mastectomías radicales fueron las técnicas quirúrgicas más empleadas, con un índice de complicaciones de 5,68%.

Conclusiones: Existió una demora en el diagnóstico temprano del cáncer de mama en la adulta mayor con predominio del diagnóstico en etapas IIb y IIa. El tipo de cirugía más utilizada fue la mastectomía radical modificada, presentando un índice de sepsis quirúrgicas bajo. El tratamiento quirúrgico constituyó una importante opción terapéutica en el manejo del cáncer de mama de la mujer adulta mayor.

Palabras clave: cáncer de mama, tratamiento quirúrgico, adulta mayor.

ABSTRACT

Introduction: Aging is the major risk factor for breast cancer and surgery is presented as a feasible way to resolve the disease.

Objective: To describe the results of surgical treatment as a therapeutic option in elderly patients with breast cancer in the General Hospital Cancer Center University of Holguin, in the period between January 2008 and December 2010.

Methods: We performed a descriptive study. We performed a review of individual medical records for the selection of the sample of 261 patients, of a universe of 284 older women with breast cancer and response to the objectives.

Results: The age group most affected was between 65 and 69 years with 88 patients, 32.8%. 68.3% of patients were diagnosed at stage II. Radical mastectomies were the most commonly used surgical techniques, with a complication rate of 5.68%.

Conclusions: There was a delay in early diagnosis of breast cancer in the elderly diagnosed predominantly in stages IIb and IIa. The most widely used type of surgery was modified radical mastectomy, presenting a low rate of surgical sepsis. Surgical treatment was an important therapeutic option in the management of breast cancer in older women.

Keywords: breast cancer, surgical treatment, elderly.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el envejecimiento como un proceso fisiológico que se inicia en el momento de la concepción y se hace más evidente después de la madurez, en el cual se producen cambios cuya resultante es una limitación de la adaptación del organismo al entorno. (1)

En Cuba la población total excede los 11,2 millones de habitantes, con una dinámica poblacional característica de un país de transición demográfica avanzada, evidenciada por el hecho de que al finalizar el año 2006 nuestra población alcanzó un 15.8 por ciento de personas de 60 años y más (1,7 millones), en la provincia Holguín fue de 14,7%. (2)

De acuerdo con los modelos de pronósticos aportados por la Unidad de Análisis y Epidemiología del Centro de Investigaciones sobre Longevidad, Envejecimiento y Salud (CITED), se espera para el año 2025 que Cuba sea el país más envejecido de América Latina, con casi un cuarto de su población de 60 años y más, mientras que veinticinco años después, en el 2050 ya no sólo será el más envejecido de América Latina, sino, uno de los más envejecidos del mundo y en todo caso su proporción de población de 60 años y más superará proporcionalmente con respecto a la total al conjunto de países conceptualizados como desarrollados en el mundo. (2)

El incremento en la esperanza de vida y el envejecimiento poblacional traen consigo una mayor exposición a factores de riesgo con el consecuente aumento en la incidencia de enfermedades crónicas no transmisibles, entre las que se encuentra el cáncer. (2, 3, 4, 5,6)

Los estudios epidemiológicos coinciden en identificar la neoplasia de la mama como una de las primeras causas de morbi mortalidad por cáncer. En los Estados Unidos, el cáncer de mama representa el 27 % del total de cánceres en el sexo femenino. (8)

La incidencia del cáncer de mama aumenta desde los 30 años, se estabiliza entre los 50 y los 65 y vuelve a crecer hasta los 85 años. En los países desarrollados, a pesar de que la tasa de incidencia de cáncer de mama ajustada por edad continúa en aumento, la mortalidad por este tipo de cáncer disminuyó en la década pasada. (9)

La etiología del cáncer de mama, al igual que la de otros cánceres es multifactorial. El envejecimiento constituye el mayor factor de riesgo para el cáncer de mama, más de la mitad de todos los cánceres de mama en América del Norte y la Unión Europea ocurren en mujeres de 65 años y más. (10, 11,12)

Actualmente en Cuba se diagnostican más de 20 mil nuevos casos de cáncer al año, de ellos 2 466 de cáncer de mama. Según reportes del Programa Nacional de Cáncer de Mama del MINSAP, esta neoplasia maligna es la segunda causa de muerte, después del cáncer del pulmón y ocupa el primer lugar en incidencia y el segundo en mortalidad de los que afectan a la mujer cubana. (13)

Una de las armas terapéuticas del tratamiento de esta enfermedad lo constituye la cirugía, que tiene sus expresiones más antiguas en el griego Leonidas, en el siglo I DC. Se destacaron médicos árabes como Haly ben Abbas, un persa que aprobaba la extirpación del cáncer de mama con sangrado y Razes, quien toleraba la escisión del cáncer en los casos en que podía ser extirpado. (15,16)

A finales del siglo XIX William Halsted preconizaba eliminar los tejidos sospechosos de cáncer en una sola pieza incluyendo la mama, el músculo pectoral mayor y los ganglios axilares. Si bien no había nada nuevo en la operación de Halsted, su mérito consiste en la descripción de la técnica exacta bajo un basamento lógico y científico y la difusión de sus principios. La mastectomía radical de Halsted se estableció como el tratamiento quirúrgico por excelencia del cáncer de mama, se utilizó durante los siguientes 70 años, hasta la aparición de los métodos conservadores. (15, 18,19)

En 1948 aparecieron dos informes destinados a cambiar el manejo del cáncer de mama y se aceptaron como principios generales en el tratamiento de la enfermedad localizada, el primero fue “Mastectomía radical modificada de D. Patey” y el segundo “Tratamiento con mastectomía simple y radioterapia” de R McWhirter. La tendencia contemporánea de la década del 70 es la técnica de la cirugía conservadora, descrita y perfeccionada posteriormente por Veronessi.

Sobre la base de estos y otros descubrimientos, en el siglo XXI se desarrollan nuevas modalidades terapéuticas para el cáncer de mama, que complementan las terapias del pasado y en las que será tomada en cuenta para su implementación la edad de los pacientes, (15, 18, 19, 20, 21, 22,23,)

Los Programas Nacionales Reducción de la Mortalidad por Cáncer y Atención al Adulto Mayor, aspiran a una mayor calidad de vida en los pacientes en edad geriátrica. (24)

Por constituir el cáncer de mama en la mujer adulta mayor un tema de investigación extenso y de actualidad, por ser un grave problema de salud, y las discrepancias que origina la selección de la decisión de su tratamiento quirúrgico entre los diferentes grupos de trabajo, se ha seleccionado este tema como objeto de investigación, planteando como problema científico: ¿Cuáles serán los resultados del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama en la mujer adulta mayor en el Centro Oncológico Territorial de Holguín, en el periodo comprendido entre enero del 2008 y diciembre del 2010?

OBJETIVOS

General:

Describir los resultados del tratamiento quirúrgico como opción terapéutica en las pacientes adultas mayores con cáncer de mama en el Centro Oncológico Territorial de Holguín, en el periodo comprendido entre enero del 2008 y diciembre del 2010.

Específicos:

1. Identificar la edad y etapa clínica en el momento del diagnóstico.
2. Determinar las variantes de tratamiento quirúrgico realizadas.
3. Identificar las complicaciones quirúrgicas del grupo de pacientes estudiado.

DISEÑO METODOLÓGICO

Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal retrospectivo (de serie de casos) de mujeres adultas mayores con cáncer de mama atendidas en la Unidad Funcional de Mastología del Centro Oncologico del Hospital Universitario “V. I. Lenin “durante el período comprendido de Enero del 2008 a Diciembre del 2010.
Universo y Muestra.

El universo estuvo representado por las 284 mujeres en edad geriátrica diagnosticadas con cáncer de mama durante el período de tiempo estudiado en la Unidad Funcional de Mastología del Centro Oncológico.

Para la selección de la muestra se realizó un muestreo no probabilístico, quedando constituida por 261 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión.

• Pacientes sin deterioro de la función cognitiva capaces de precisar los datos requeridos en la Historia Clínica Individual.

Criterios de exclusión.

• Pacientes diagnosticadas en etapa clínica IV, cuya opción de tratamiento no es quirúrgico.

Definición de términos y operacionalización de variables. 

Como se observa en la tabla 3 las cirugías radicales fueron las técnicas quirúrgicas más empleadas, (225 pacientes), y de ellas la mastectomía radical modificada de Madden con 160 pacientes. Se reflejan 26 pacientes, no intervenidas por negación o por presentar enfermedades asociadas que contraindicaban en ese momento el proceder.

Aproximadamente la cuarta parte recibió como tratamiento quirúrgico una mastectomía total ampliada, cifras que difieren de lo reportado en la literatura internacional, donde la mayoría de las cirugías que se realizan actualmente son conservadoras. Sin embargo no se tiene referencia para poder comparar con trabajos similares en adultos mayores. Se evidencia en este estudio que el diagnostico tardío de la enfermedad influye en la realización de técnicas más radicales, así como la preferencia de las propias pacientes hacia esta opción quirúrgica. (17, 28, 29, 30, 31,32)

En las pacientes en etapas III, 48 recibieron quimioterapia neo adyuvante con buena respuesta, lo que justificaría el uso de estos tratamientos cuando el estado de salud del paciente lo permitiera. El resto de las pacientes en estas etapas fue necesario iniciar el tratamiento con cirugía por no tolerar la quimioterapia o negarse a su uso. Es de señalar que 12 pacientes no tuvieron la opción del tratamiento quirúrgico, 10 por presentar patologías que lo impedían y el resto al negarse, lo que hace necesario insistir en el apoyo psicológico que se le debe brindar a las ancianas para enfrentar su enfermedad. (30, 31, 32,33)

En la tabla 4 se refiere que del total de pacientes operados 6 presentaron sepsis de la herida quirúrgica y 7 presentaron seromas, lo que representa que el 5,68% del total de operadas, 222 pacientes no presentaron complicaciones.

Las sepsis quirúrgicas reportadas no representaron cuadros graves en el proceso de atención al paciente, resultado similar a las cifras referidas en la literatura internacional, donde se considera aceptable entre un 2 % y un 7 % de infecciones del área intervenida. (32, 33, 34, 35, 36,37)

Llama la atención que en ninguna bibliografía consultada se refiera el tratamiento quirúrgico del adulto mayor con cáncer de mama. En el protocolo de atención establecido en el centro oncológico de Holguín, se utiliza la profilaxis antimicrobiana, lo cual, aparejado a los cuidados protocolizados para estos pacientes permiten obtener resultados favorables. (38)

El seroma es una complicación inocua en las pacientes operadas por esta enfermedad, esto hace que algunos grupos de trabajo no lo consideren una complicación “per se”, sin embargo, los autores consideran que por la molestia causada al paciente y cuando es necesario evacuarlo, debe contemplarse como tal, aún cuando no afecta la evolución ni el pronóstico de las pacientes. No se presentaron complicaciones transoperatorias ni postoperatorias desde el punto de vista clínico. (36,37)

El bajo índice de complicaciones reportado en este estudio hace válida la opción de tratamiento quirúrgico en pacientes adultas mayores con cáncer de mama en nuestro medio. (29, 32, 36, 37,38)

CONCLUSIONES

Las edades entre 65 y 69 años fueron las de más frecuente debut del cáncer de mama en las pacientes estudiadas y la etapa clínica IIb fue el estadio más frecuente en el momento del diagnóstico.

La mastectomía radical modificada fue la técnica quirúrgica más utilizada seguida de la mastectomía total ampliada con un bajo por ciento de complicaciones representadas por la sepsis del área intervenida y el seroma, evidencias que reafirman que la edad no limita el empleo de esta opción terapéutica en la mujer adulta mayor.

Anexos

Anexo 1.

Tabla 1.

Distribución de pacientes según edad en el momento del diagnóstico. Centro Oncológico del Hospital V. I. Lenin. Enero 2008 a Diciembre del 2010. 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. OMS. Repercusión mundial del envejecimiento en la salud (documento en línea) 2006. Disponible en:
http://www.who.int//features/qa/42/es/index.html. Consultado el 15/12/2010.
2. Malagón, Guevara A, Brenes L El envejecimiento demográfico y la atención al Adulto Mayor en Cuba. Año 2005. GEROINFO. RNPS. 2007; 2110: 2 (2).
3. Coco, M., Indicadores de envejecimiento. Área del Caribe. Disponible en:
http://www.mj.gov.br/sedh/ct/cndi/Adultos-Mayores-Caribe.ppt. Consultado 17/10/ 2010.
4. Organización Panamericana de la Salud. La salud de las personas adultas mayores: un cambio de paradigma. Resolución CSP25.R12 de la 25° Conferencia Sanitaria Panamericana. Washington: OPS; 1998. pp. 4-7.
5. Organización Panamericana de la Salud. La salud y el envejecimiento. Resolución CE130.R15 de la 130° Sesión del Comité Ejecutivo de la OPS. Washington: OPS; 2002. pp. 3-4
6. Leal-Mateos M, Ortiz-Barboza A. Mortalidad por cáncer en la persona adulta mayor de Costa Rica. Acta Méd Costarric 2005; 47(1).
7. López Lara F, González C, Santos JA, Sanz A. Manual de Oncología Clínica. Editora de Universidad de Valladolid 2003. España. 276-345.
8. Shih HA. BRCA1 and BRCA2 mutation, frequency in women evaluated in breast cancer risk evaluation clinic. J Clin Oncol 2006; 20:994.
9. Witherby SM, Muss HB. Special issues related to breast cancer adjuvant therapy in older women. Breast. 2005 Dec; 14(6):600 -11.
10. Oficina Nacional de Estadísticas. Panorama Económico y Social de Cuba 2006. (Actualizado marzo 2007) Disponible en:
http://www.one.cu/publicaciones/últimas/panorama2006.pdf Consultado 18/12/ 20010.
11. Hernández G, Bernardello E, Pinotti J. Tratamiento conservador en cáncer de mama. 1ra edición. Editorial MC Graw-Hill Interamericana de Venezuela SA.2004.25
12. Cáncer de mama en la mujer. Consultas médicas. (23 noviembre 2008). Disponible en: http://www.juventud rebelde.cu.htm. Consultado 6/12/ 2010.
13. Cuba reporta incremento en cáncer de mama. (8 octubre 2008). Disponible en: http://www.juventud rebelde.cu.htm. Consultado 23/12/ 2010.
14. Dirección Provincial de Salud. Holguín. Registro Provincial de Cáncer.
15. Syme J. Principles of surgery, London 1842 H Ballieri.
16. Breasted JH. The Edwing Smith surgical papyrus. Classics of med lib.1930 vol III.University of Chicago Press.
17. Paget J. On the average duration of life in patients with escirrhus cancer of the breast. Lancet 18561(62).
18. Cullen IS. Rapid methods of making permanent specimens for frozen sections by the use of formalin. Bull Jhons Hopkins Hosp 1895. 6(67).
19. Halsted WS. The results of radical operations of cure of cancer of the breast. Ann Surg 1907.46 (1).
20. Haagensen CD. Deseases of the breast. Philadelphia1986.WB Saunders.
21. Patey DH, Dyson WH. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed. Br J Cancer 1948:2 (7).
22. Fernández P, Sanz N, Cruz D, Torres R. Ganglio centinela: Importancia en el diagnóstico y tratamiento actual del cáncer de mama. Correo Científico Médico de Holguín 2005;9(1)
23. Colditz GA, Rosner B. Cumulative risk of breast cancer to age 70 years according to risk factor status: data from the nurses health study. Am J Epidemiol 2006; 160:950?
24. Programa Integral para el Control de Cáncer en Cuba. Pautas para la gestión.2010. MINSAP.ECIMED.2010
25. Bland K, Copeland III E. La mama, manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas. 3ra edición. Editorial Panamericana.2007.
26. Sanz Pupo N J, Fernández Sarabia PA, Barreto Fiu EE. Estado nutricional en pacientes adultas mayores con cáncer de mama. Hospital General Universitario "V. I. Lenin", 2004-2008: "V. I. Lenin" University General Hospital, 2004 2008 Rev Cub Med. 2010; 49(4) Disponible en
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=0034752320100004&lng=es&nrm=iso
27. Song Y Sung J, Ha M. Obesity and risk of cancer in postmenopausal Korean Women.J Clin Oncol 2008; 26(20):3395-402.
28. Pfeiler G, Treeck O, Wenzel G, Goerse R, Hartmann A, et al. Correlation of body mass index and menopausal status with the intra-tumoral estrogen system in invasive breast cancer. Gynecol Endocrinol. 2009 Mar;25 (3):183-7 (Pub Med)
29. Rodríguez Alberteris Y, Fernández Sarabia P, Sanz Pupo NJ, Portelles Cruz A, Cruz del Pino D. Comparación de la actividad quirúrgica del Grupo de Mastología de Holguín con otros del país. Enero - Junio 2010 COCMED 2010; 14(4) Disponible en:
http://www.cocmed.sld.cu/no153/no153edi.htm
30. Romero MS, Santillán L, Olivera PC, Morales MA, Ramírez VL. Frecuencia de factores de riesgo de cáncer de mama. Ginecol Obstet Mex 2008; 7(11):667- 72.
31. Jee S, Yun J, Park E, Cho E, et al.Body mass index and cancer risk in korean men and women. Int J Cancer 2008;123(8):1892-96
32. Fernández Sarabia PA, Barreto Fiu EE, Díaz Martínez JR, Fernando Miguel, Sanz Pupo N J,. Actividad quirúrgica en el servicio de mastología del Centro Nacional de Oncología de Luanda (2007) Rev Cub Cirug. 2010;49(4) Disponible en
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=0034-749320100004&lng=es&nrm=iso
33. Anuario Estadístico de Salud. La Habana: MINSAP; 2007.
34. Wildiers H, Ian K, Biganzoli L, Fracheboud, Prof Vlastos. Management of breast cancer in elderly individuals: recommendations of the International Society of Geriatric Oncology. Lancet Oncology 2007; 8 (12): 1101 – 1115.
35. Elisabeth Edstrom Elder, MBBS, PhD, FRACS, Sally Baron Hay, MBBS, FRACP, and Katrina Moore, MBBS, MS, FRACS. Factors Influencing Treatment Recommendations in Node-Negative Breast Cancer. J Oncol Pract. 2011 January; 7(1): 26–30. PMCID: PMC3014507
36. Kadmon I, Pierce P, Antonakos CA.Elder women's decision-making in breast cancer care An Israeli study. Eur J Oncol Nurs. 2011 Jul 15. [Epub ahead of print]PUBMED Consultado 10/12/2011
37. Fernández Sarabia PA, Sanz Pupo N J. En Centro Oncológico de Holguín: Un cambio de paradigma de atención al paciente con cáncer. Correo Científico Médico de Holguín 2011;15(3) Disponible en: http://www.cocmed.sld.cu/no153/no153edi.htm Consultado 27/12/2011.