Diarrea Crónica

Se define como diarrea crónica toda diarrea cuya duración sea mayor que 4 semanas, con alteración en la consistencia y frecuencia de las deposiciones.

Etiología de la diarrea crónica

Las causas más frecuentes de diarrea crónica son:

·         Infecciosa: amebiasis, giardiasis (metronidazol), Clostridium Difficile.

·         Inflamatoria: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis colagenosa, colitis microscópica (linfocítica).

·         Esteatorrea (este tipo de diarrea desaparece con el ayuno).

·         Malabsorción de hidratos de carbono (la diarrea por esta causa también desaparece con el ayuno): deficiencia de disacaridasas (lactosa, sucrosa), absorción deficitaria de sustancias (fibra, lactulosa, sorbitol, fructosa)

·         Medicamentos: antibióticos, antihipertensivos, antiarrítmicos, antineoplásicos, antiácidos (con magnesio), endulzantes o edulcorantes artificiales, etanol, cafeína.

·         Causas de diarrea crónica quirúrgicas (secundarias a cirugía): gastrectomía, vagotomía, colecistectomía – que disminuye con el ayuno, al igual que la resección intestinal (resección mayor de 100cm: esteatorrea, menor de 100cm enteropatía colereica o diarrea por ácidos biliares).

·         Causas Endocrinas: insuficiencia adrenal, hipertiroidismo, hipotiroidismo, diabetes.

·         Abuso de laxantes.

·         Enfermedad isquémica del intestino.

·         Radiación.

·         Diarrea paradójica (cancer de colon).

·         Idiopática (funcional).

·         Otras causas menos frecuentes de diarrea crónica son: tumores productores de hormonas (gastrinoma, VIPoma, adenoma velloso, carcinoma medular de tiroides, ganglioneuroma, tumor carcinoide, mastocitosis), enfermedades infiltrantes (esclerodermia, amiloidosis, linfoma), diarrea epidémica (leche y agua mal tratadas), diarrea crónica idiopática autolimitada, incontinencia fecal, alergia a alimentos.  

Mecanismos de diarrea crónica.

• Diarrea Inflamatoria: inflamación mucosa y submucosa, lesión epitelial, absorción intestinal alterada y secreción excesiva. Características: Fiebre, dolor abdominal, sangre o leucocitos en las heces, alteraciones como las mencionadas, en la biopsia. Ejemplos: Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, enteritis por radiación, gastroenteritis eosinófila e infección por VIH.
• Osmótica: solutos intraluminales no absorbidos y no digeridos (esteatorrea y/o diarrea con hidratos de carbono). Características: Mejoría de la diarrea con el ayuno, heces voluminosas grasientas y malolientes, pérdida de peso, deficiencias nutricionales. Ejemplos: Insuficiencia pancreática, sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad celiaca, déficit de lactasa, enfermedad de Wipple, abetalipoproteinemia, síndrome de intestino corto.
• Secretora: Secreción excesiva de ELP. Características: Diarrea acuosa persistente al ayuno, deshidratación, otros efectos hormonales sistémicos, ausencia de hiato osmótico en agua de las heces. Ejemplos: síndrome carcinoide, síndrome de Zollinger Ellison, adenoma pancreático secretor de VIP, carcinoma medular de tiroides, adenoma velloso del recto, colitis microscópica, diarrea colerética.
• Aumento de motilidad intestinal: Tránsito rápido. Asociada a crecimiento bacteriano. Características: Diarrea y estreñimiento alternante, síntomas urológicos (alteración vesical). Ejemplos: Síndrome de colon Irritable, impactación fecal, enfermedades neurológicas.
• Facticia: Autoinducida. Características: más frecuente en mujeres; diarrea acuosa con hipopotasemia, debilidad y edema. Ejemplo: abuso de laxantes. 

Orienta a etiología orgánica: corta duración de la diarrea (menos de 3 meses), predominantemente nocturna, continua y no intermitente, comienzo inesperado, pérdida de peso mayor de 5kg, aumento de la velocidad de sedimentación, peso fecal 400g.

Estudio 1ª línea:

Examen de heces: leucocitos fecales, estudio parasitológico, toxina de Clostridium difficile en deposiciones, medición del pH fecal (menor de 5,3 es diagnóstico de intolerancia a hidratos de carbono, mayor de 6,8: diarrea colerética), peso de deposiciones durante 24 horas, grasa fecal durante 72 horas, mientras come 75-100g de grasa/día (mayor de 8% insuficiencia pancreática), Sudan, sangre oculta en heces (enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias, enfermedad celiaca).

Examen de sangre: velocidad de sedimentación hemática, estudio lipoproteínico, BUN, creatinina, albúmina, proteínas, hormonas tiroideas (TSH, tiroxina), gastrina. Si la diarrea es mayor de 1 litro y hay hipopotasemia, pedir VIP, sustancia P, calcitonina e histamina.

Radiología: radiografía simple de abdomen (calcificaciones pancreáticas), radiografía con bario del tracto de intestino delgado e intestino grueso.

Sigmoidoscopia (se puede realizar antes que enema baritado y no precisa preparación)

Otros: supervisión nutricional para dieta pobre de lactosa. En rush cutáneo pedir ácido 5-hidroxiindolacético en orina.

Estudio 2ª línea:

Examen heces: ELISA para antígenos de Giardia Lamblia, examen de alcalinización (laxantes), medición de sodio, potasio, sulfato, fosfato, y osmolaridad fecal: diferencia diarrea osmótica (>125mosm/k) de diarrea secretora (<50mosm/k).

Examen orina: cromatografía (laxantes).

Radiología: enteroclisis (enfermedad de Crohn), TAC.

Colonoscopia y ileoscopia con biopsia (amebiasis, enfermedad de Crohn, colitis colagenosa o microscópica). Endoscopia digestiva alta. Biopsia intestino delgado.

Otros: Exámenes espiratorios para sobrecrecimiento bacteriano.

Abuso de laxantes: enema baritado, sigmoidoscopia (melanosis coli), alcalinización de las heces, cromatografía, osmolaridad de las heces, medición de potasio y sodio en heces, cálculo del gap osmótico fecal (290-2x(sodio en heces + potasio en heces)) si el gap osmótico es mayor de 50mosm/kg., medir magnesio en deposiciones (normal: menor de 45 mmol/L), medición de sulfato y fosfato en heces.

Tratamiento:

·         Dieta sin lactosa (descarta deficiencia de lactosa).

·         Psilo y otros agentes hidrófilos aumentan la consistencia de las heces.

·         Antidiarreicos opiáceos (defenoxilato) y loperamida solo en diarreas secretoras, contraindicado en enfermedad inflamatoria intestinal y diarreas infecciosas.

·         Octeotride: Síndrome carcinoide y otros Tumores endocrinos. Síndrome de intestino corto

·         Clonidina: Diarrea por retirada opiáceos y diabética

·         Omeprazol y Ranitidina: Síndrome de Zollinger Ellinson

·         Fenotiazida y antagonistas del Calcio: diarreas secretoras

·         Indometacina (disminuye prostaglandinas) carcinoma medular de tiroides y adenoma velloso.

·         Inhibidores de los receptores histamínicos H1-H2: mastocitosis sistémica.

·         Colestiramina: SMA por sales biliares.