Pancreatitis crónica y su tratamiento quirúrgico. Artículo de revisión.
María Luz Guardati. Médica. Promotora de la salud. Técnica en epidemiología.
Resumen:
La Pancreatitis crónica se define como una entidad anatomoclínica que cursa con inflamación crónica de la glándula, la cual persiste o progresa hacia la destrucción anatómica y la insuficiencia funcional. Representa uno de los mayores desafíos de la gastroenterología y su etiología sigue siendo difícil de establecer en el 10-30% de todos los casos. En muchos países occidentales el alcohol es el factor etiológico responsable. En cuanto al tratamiento, el primer escalón terapéutico es farmacológico, con el objetivo fundamental de aliviar el dolor. Si éste fracasa se recurre a tratamiento endoscópico o quirúrgico, contando actualmente con múltiples opciones que se desarrollan en la presente revisión. Debido a todos los interrogantes y dudas que se plantean en torno a esta patología surge mi interés por investigar y desarrollar una revisión actualizada haciendo hincapié en los aspectos referidos al tratamiento quirúrgico.
Palabras Clave: pancreatitis crónica, tratamiento quirúrgico
Abstract:
Chronic pancreatitis is defined as a clinical entity that presents anatomical and chronic inflammation of the gland, which persists and progresses to anatomical destruction and functional failure. It represents one of the biggest challenges of gastroenterology and its etiology is still difficult to establish in 10-30% of all cases. In many western countries, alcohol is the main etiologic factor responsible. About the treatment, the first therapeutic step is with drugs, with the goal of relieving pain. If it fails, endoscopic or surgical treatment is used. There are several surgical techniques that are included in this review. Because of the unclear aspects that are about this disease I am interested in writing an updated review emphasizing on aspects related to the surgical treatment.
Key Words: chronic pancreatitis surgical treatment
DESARROLLO TEÓRICO
Pancreatitis crónica
1. Definición
La pancreatitis crónica es una entidad anátomo-clínica, definida como: una enfermedad inflamatoria de la glándula que persiste o progresa hacia la destrucción anatómica y la insuficiencia funcional, tanto exocrina como endocrina, aun cuando la causa que la genera sea suprimida. Este concepto descarta los procesos inflamatorios secundarios a patología biliar, divertículos, ulcera gastroduodenal, anomalías congénitas pancreático-bilio-duodenales, que se estabilizan o retrogradan con el tratamiento de estas patologías.
El simple hallazgo anatomopatológico de fibrosis pancreática no es suficiente para diagnosticar pancreatitis crónica, sino que es imprescindible que existan evidencias de progresión e irreversibilidad de la inflamación.
2. Epidemiología
Predomina netamente en el sexo masculino (91,4%) y el inicio sintomático de la enfermedad se da en sujetos jóvenes en la década de los 30 a 40 años. (1)
La incidencia anual de la pancreatitis crónica se ha estimado en varios estudios retrospectivos y oscila entre 3 y 9 casos por 100.000 habitantes. (2) Un estudio prospectivo estima que la incidencia de 8,2 casos se por año por cada 100.000 habitantes. (3) En la mayoría de los estudios, el abuso del alcohol representa dos terceras partes de todos los casos de pancreatitis crónica.
3. Clasificación
1. Según etiología:
- Alcohólica: representa más del 65% de los casos
- No alcohólica: crónica tropical, hereditaria, hipercalcémica, autoinmune e idiopática.
2. Según Etemad y Whitcomb: Ellos emplean la nemotecnia TIGAR-O:
- T: toxicas y metabólicas: Alcohol, tabaco, hipercalcémica, hiperlipemia (rara y controvertida), falla renal crónica, medicamentos (abuso de fenacetina e insuficiencia renal), toxinas.
- I: idiopáticas: comienzo temprano, comienzo tardío y tropical.
- G: genéticas: Autosómica dominante, autosómica recesiva y como posible, la deficiencia de alfa 1 antitripsina.
- A: autoinmune
a- Pancreatitis crónica autoinmune aislada
b- Síndrome autoinmune con pancreatitis crónica (síndrome de Sjögren, enfermedad inflamatoria del intestino delgado o cirrosis biliar primaria asociada a pancreatitis crónica.)
- R: recurrencia de la pancreatitis aguda: pancreatitis aguda recurrente y severa
- O: obstructiva: Páncreas divisum, desordenes del esfínter de Oddi (controvertido), obstrucción ductal (tumor), quistes periampulares de la pared duodenal y cicatriz postraumática del conducto pancreático.
4. Etiología
La pancreatitis crónica (PC) representa uno de los mayores desafíos de la gastroenterología y su etiología sigue siendo difícil de establecer en el 10-30% de todos los casos. (6)
La pancreatitis crónica alcohólica litiásica es la forma más incuestionable dentro del espectro de las inflamaciones crónicas del páncreas. En todos los casos el proceso primario estaría dado por alteraciones que llevan a la formación de tapones proteicos en los conductos que posteriormente se calcifican determinando la aparición de cálculos que provocan obstrucción, hipertensión ductal e inflamación.
3. Patogenia
La pancreatitis crónica litiásica puede reconocer diferentes causas etiológicas, pero el mecanismo que lleva a la formación de los cálculos es siempre el mismo.
Durante varios años se producen alteraciones en el jugo pancreático que llevan a la formación de litos: litogénesis.
A continuación describimos como está formado el jugo pancreático y las alteraciones que en el se producen, las cuales contribuyen a la formación de cálculos:
• Proteínas: enzimas, albúmina, inmunoglobulinas, lactoferrina, litostatina. Esta última protegería de la precipitación del calcio y esta se encuentra disminuida y hasta ausente en la pancreatitis crónica. No se conocen los mecanismos que llevan a esta alteración. Por otro lado los precipitados proteicos contribuyen a la formación de los cálculos y en pacientes con pancreatitis crónica estos de observan en mayor cantidad.
• Hidroelectrolitos: en pancreatitis crónica hay una franca disminución de bicarbonato.
• Calcio: la excreción de éste está sobresaturada en la pancreatitis crónica, lo que junto con el jugo rico en bicarbonato da lugar a la formación de cálculos de carbonato de calcio - CaCO3- (95% de la estructura de los cálculos).
Cuando el cálculo se va formando existen otros factores que contribuyen como ser:
• Aumento de la viscosidad del jugo
• Alteraciones del flujo por variaciones en los conductos
• Alcohol. Responsable del 60- 90% de las pancreatitis crónicas litiásicas. Está asociado a un régimen hiperproteico e hiperlipídico. Aumentaría la concentración de proteínas y disminuiría la litostatina en el jugo pancreático. También habría un aumento del tono vagal que influiría en una mayor secreción de proteínas. Solo el 10% de los alcohólicos desarrollan esta enfermedad, por lo que se considera que existen otros factores. Es necesario una ingesta diaria de alcohol de más 70 gramos por varios años.
• Hipercalcemia: En el hiperparatiroidismo puede encontrarse pancreatitis crónica litiásica. El tratamiento de esta entidad evita la reiteración de los cuadros agudos, no así de los casos crónicos. En la fisiopatogenia tiene importancia la disminución de bicarbonato en el jugo pancreático, el incremento de la excreción de proteínas y precipitados proteicos.
• Factores genéticos. Es posible que estos se encuentren en todos los tipos de pancreatitis crónicas, pero son más conocidos en el grupo de pancreatitis hereditaria (incidencia del 1-2%) la cual se considera una enfermedad autosómica dominante con penetrancia fenotípica estimada del 80%.
Los cálculos obstruyen los conductos intrapancreáticos, dando como consecuencia hipertensión ductal. La misma se evidencia por:
• La dilatación del conducto,
• Presión intraductal elevada y
• Mejoría del dolor posterior a la descompresión quirúrgica del conducto obstruido.
La Hipertensión parenquimatosa, la Inflamación Perineural, la formación de Pseudoquistes y la Estenosis del colédoco o del duodeno son causas potenciales de DOLOR.
5. Anatomía patológica de la pancreatitis crónica alcohólica
Macroscópicamente:
• Páncreas indurado
• Aumento de tamaño en todas sus partes, aunque puede haber sectores más afectados.
• Aumento de la consistencia debido a fibrosis.
• Superficie irregular.
• Al corte pueden observarse: zonas blanquecinas, determinadas por fibrosis distribuida en forma irregular, pero en formas avanzadas toma toda la glándula; conductos dilatados con cálculos cálcicos en su interior.
• La vena esplénica puede estar invadida por el proceso fibrótico o trombosada, provocando hipertensión portal regional y agrandamiento del bazo.
Pieza de pancreatectomía
Microscópicamente:
• En las formas dolorosas es frecuente observar infiltrados inflamatorios alrededor de los nervios intrapancreáticos.
• Lesiones de distribución irregular.
• Alteraciones del epitelio canalicular, con tapones proteicos y cálcicos en su interior.
• Necrosis focal, fibrosis perilobulillar e intralobulillar con disminución de la parte exocrina y de los islotes de Langerhans, seudoquistes de retención.
Pancreatitis crónica (Hematoxilina-eosina).
6. Cuadro clínico
Dolor epigástrico o en hipocondrio izquierdo, a menudo irradiado a dorso, semejando un ataque de pancreatitis aguda y se presenta a intervalos variables que se acortan progresivamente durante la evolución de la enfermedad. Esta crisis puede aparecer espontáneamente o ser precipitada por la ingesta de alcohol o comida. A menudo el enfermo alivia parcialmente el dolor flexionando las piernas contra el abdomen superior, flexionando las piernas contra el abdomen en posición sentado (posición de la plegaria mahometana) o bien adopta el decúbito ventral.
En la mayoría de los casos se observa que, cuando hay síntomas, ya hay un daño pancreático importante, el cual se establece a lo largo de varios años en forma solapada y sin que el paciente concurra a la consulta por no presentar sintomatología.
La disminución de la producción enzimática, consecuencia de la insuficiencia pancreática exocrina: provoca insuficiencia digestiva exteriorizándose por pérdida de peso y esteatorrea, esto al igual que la diabetes por insuficiencia pancreática endocrina se presenta en menos del 10% de los pacientes. Esto es debido a que la enfermedad ha evolucionado durante un largo periodo provocando la destrucción del más del 70% de la glándula, condición indispensable para que ocurra esta insuficiencia funcional.
Esta enfermedad también puede presentarse con síntomas originados por las alteraciones producidas en órganos y estructuras vecinas: En la vía biliar, estrechez del colédoco terminal e ictericia; sobre el duodeno, estenosis y síndrome de retención gástrica; sobre la vena esplénica, hipertensión portal y cuadro de hemorragia digestiva alta.
7. Complicaciones
7.1. Seudoquistes
Pueden deberse a tres mecanismos:
• Retención: Los seudoquistes de retención son los más frecuentes, tienen recubrimiento epitelial y son intrapancreáticos.
• Ruptura canalicular por hipertensión
• Necrosis: la necrosis del parénquima en un brote de pancreatitis aguda, produce el seudoquiste necrótico, siendo este el mecanismo más común en la pancreatitis biliar.
• Estos pueden perforarse y dar lugar a la formación de una fístula pancreaticopleural.
Pseudoquiste pancreático
7.2. Ictericia
Es de causa mecánica por la compresión de la vía biliar. Puede ser transitoria o persistente y requerir de tratamiento quirúrgico.
7.3. Obstrucción duodenal
Es debido a la invasión del proceso inflamatorio sobre el duodeno, produciendo una reducción de su luz. Es poco frecuente. Puede presentarse con un cuadro oclusivo, con vómitos como manifestación predominante.
7.4. Ulcera péptica
Se presenta con una mayor incidencia que en la población general.
7.5. Hipertensión portal segmentaria
Puede haber afectación de vena esplénica o porta y ser causa de hipertensión portal con aparición de esplenomegalia, varices esofágicas gástricas y ser causa de sangrado.
7.6. Cirrosis
No se conoce la incidencia precisa de esta complicación.
7.7. Ascitis
Se debe a la hipertensión y ruptura de un conducto superficial, o más comúnmente de un seudoquiste. El liquido es rico en proteínas (>3,5 g/dl) y en amilasa.
Mas infrecuente es que se produzca una fístula hacia el retroperitoneo y de allí a la cavidad torácica dando lugar a derrame pleural y a veces pericardio con las mismas características presentadas en el liquido ascítico.
7.8. Cáncer de páncreas
La relación con pancreatitis crónica es un tema de debate, sin embargo, muchos autores hablan a favor de esta relación y consideran que el riesgo de padecer esta complicación es 26,7 veces mayor en relación a la población general. (Galindo)
7.9. Hipertrofia de glándulas salivales
Esta complicación ha sido observada por algunos autores, principalmente en las glándulas parótidas sobre todo en la pancreatitis tropical. Se la considera un mecanismo compensatorio funcional.
8. Diagnóstico
8.1 Estudios por imágenes
El método de elección para el diagnóstico sigue siendo el estudio por imágenes. Un importante avance es poder diagnosticar la pancreatitis crónica en su etapa reversible. La ecografía endoscópica es uno de los métodos más utilizados, pero no suele precisar la enfermedad en su etapa reversible. (1)
8.1.1. Radiografía (RX) de abdomen
En la misma pueden observarse:
• Pequeños litos distribuidos en todo el órgano
• Cálculos cálcicos en el trayecto del Wirsung
• Calcificaciones correspondientes a tumores (benignos o malignos)
Debe tenerse en cuenta que la falta de calcificaciones no excluye una pancreatitis crónica.
8.1.2. Estudios contrastados del tubo digestivo
En la práctica sólo se utilizan en muy pocos casos debido al advenimiento de técnicas como la tomografía y la ecografía.
Sirven para observar:
• Desplazamiento y alteraciones provocadas por la pancreatitis crónica.
• Desplazamiento sobre estomago y colon producido por los seudoquistes.
• Invasión del duodeno (aspecto de empedrado)
8.1.3. Ecografía
En las formas tempranas el diagnostico ecográfico es difícil debido a que son los conductos más pequeños los afectados.
En las formas avanzadas puede verse un Wirsung dilatado, irregular, con forma de rosario y la presencia de cálculos. Si este conducto se observa dilatado en forma regular, debería sospecharse un tumor de la cabeza pancreática o periampular, sobre todo si se acompaña de dilatación de las vías biliares.
8.1.4. TAC
Tiene buena sensibilidad para el diagnostico de las formas severas y moderadas. Puede mostrar dilataciones, calcificaciones en conductos grandes y pequeños, zonas de atrofia y seudoquistes. Permite ver el estado del parénquima y de los vasos y es útil para el diagnostico diferencial con carcinoma pancreático.
El mejor indicador del estado del páncreas es la TC helicoidal con protocolo para páncreas, la que no sólo es muy apropiada para delinear el contorno pancreático, sino que con frecuencia muestra las calcificaciones en el sistema ductal, cuando están presentes.
Un conducto pancreático normal mide 3 a 4 mm de diámetro en la cabeza y se va afinando hasta 2 a 3 mm en el cuerpo distal y la cola.
Cuando existen estrecheces ductales con prevalencia en la cabeza del páncreas pero que se localizan en todo el conducto, este aspecto de "cadena de lagos" puede ser de gran ayuda para orientar el tratamiento.
Tomografía computarizada que muestra la dilatación irregular del conducto pancreático principal en un paciente con pancreatitis crónica
Tomografía computarizada que muestra el aumento de tamaño y la calcificación de la cabeza del páncreas
8.1.5. Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE)
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ofrece la mayor visualización del sistema ductal del páncreas y está considerada como uno de los métodos más precisos para el diagnóstico de PC. Las limitaciones principales de ésta técnica son su escasa capacidad para evaluar el parénquima pancreático, el carácter invasivo del método y su elevado costo.
Es el mejor estudio para evaluar el daño pancreático. Sensibilidad 90% y especificidad 100%, a pesar de esto, no se efectúa en forma sistemática antes de la pancreatoyeyunostomía. Ésta se reserva para los pacientes con sospecha de pancreatitis crónica en ausencia de un conducto dilatado en la TC o cuando se asocia a otras anormalidades.
En las formas moderadas y graves muestra:
• Dilataciones canaliculares en los pequeños conductos y en el Wirsung.
• Estenosis
• Aspecto arrosariado o encadenado de lagos
• Litos intraductales
• Seudoquistes de retención.
En las formas leves o mínimas las alteraciones son poco manifiestas y se plantea la dificultad de diferenciar lo normal de lo patológico.
La obstrucción localizada del colédoco y el conducto pancreático, signo denominado del doble conducto, se ve mejor en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) e indica la presencia de un cáncer pancreático.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede fallar en la visualización de un conducto pancreático dilatado cuando el conducto se encuentra obstruido cerca de su entrada en el duodeno por un cálculo o una estrechez.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) todavía ofrece posibilidades terapéuticas para la pancreatitis crónica, como la esfinterotomía y la colocación de un stent.
Colangiopancreatografía de una pancreatitis crónica 1
8.1.6. Endoscopia ecográfica
Permite el estudio de la cabeza del páncreas obteniendo imágenes ecográficas de ésta desde el duodeno. Se pueden observar los conductos biliopancreáticos y vasos sanguíneos, datos importantes para la cirugía. Facilita localizar lesiones para la toma de biopsia.
8.1.7. Pancreaticoscopía
Es un método endoscópico que permite investigar el Wirsung con un instrumento de diámetro reducido que es llevado hasta la papila por un duodenoscopio y luego introducido en este conducto. Permite observar el estado de los conductos y la presencia de alteraciones.
8.1.8. RMN
No ha sustituido a la TAC, su única ventaja es obtener por un método incruento una colangiografía (CPRM) y wirsungrafía.
La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es una técnica de imagen que utiliza la resonancia magnética (RM) para visualizar los líquidos estáticos o de movimiento muy lento que producen imágenes del árbol pancreatobiliar similares a las obtenidas por métodos radiográficos invasivos como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Ha sido aceptada ampliamente para evaluar las enfermedades de las vías biliares o del conducto pancreático de una manera no invasiva. Estudios recientes demuestran que la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es comparable o más útil que otras técnicas como ultrasonido, TC y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para el estudio de coledocolitiasis, obstrucción maligna de los conductos biliares o pancreáticos, anomalías congénitas y pancreatitis crónica, este método ofrece un excelente contraste tisular y alto detalle anatómico.
En pancreatitis crónica demuestra dilatación ductal, estenosis, cálculos intraductales, fístulas y pseudoquistes presentes en esta entidad. Una de las principales indicaciones es definir la anatomía ductal y extensión de la enfermedad previo al drenaje quirúrgico. Se ha reportado especificidad del 91% y sensibilidad del 92% respectivamente. Se reportó una excelente correlación entre colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (11)
Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) en un paciente con pancreatitis crónica,
Y colelitiasis. Se demuestran los múltiples defectos de llenado en la vía biliar y dilatación del conducto pancreático.
8.2. Estudios de la función pancreática
8.2.1. Estudio de la función exocrina
• Métodos con intubación duodenal: se estimula la secreción de jugo pancreático (con CCK, secretina, comida de prueba). Este se analiza y el dato más importante observado es la disminución de bicarbonato.
• Métodos sin intubación duodenal: Los más conocidos son:
Determinación de grasas en materia fecal: valor normal menos de 4 gramos /24 horas. La mayoría de las pancreatitis tienen valores leves, pero cuando se obtienen valores muy elevados (más de 50 gramos / 24 horas) sugieren pancreatitis crónica y no malabsorción.
Determinación de enzimas en materia fecal: de quimiotripsina y de elastasa (11) (test de Elisa). Evalúa la insuficiencia pancreática.
8.2.2. Estudio de la función endocrina
La forma más sencilla es a través del estudio de la glucemia. 45% de las pancreatitis crónicas tienen valores elevados y estos se incrementan con la evolución de la enfermedad.
8.3. Biopsia
Es considerada el gold estándar en el diagnostico de pancreatitis crónica. Se realiza percutánea con control ecográfico o tomográfico. Los riesgos de complicaciones son bajos. Solo está indicada en pacientes que no serán operados y en los que se plantea un diagnostico diferencial con cáncer.
Diagnóstico: En conclusión una radiografía directa de abdomen, mostrando calcificaciones, la TAC y la pancreatografía retrograda endoscópica son los elementos más firmes para el diagnostico y toma de decisiones.
9. Evolución
El deterioro progresivo de la glándula se observa cualquiera sea la forma clínica de presentarse la enfermedad. Recuperaciones parciales y transitorias se han visto después de episodios agudos. La fibrosis va reemplazando progresivamente a la glándula y conductos que antes estaban dilatados dejan de estarlo o desaparecen.
La mortalidad en los pacientes con pancreatitis crónica es muy superior a la observada en la población general. Ésta a su vez se incrementa aun más en pacientes de mayor edad, fumadores y bebedores.
10. Tratamiento de la pancreatitis crónica:
10.1. Tratamiento médico
Consiste en:
• Eliminar el alcohol o noxas que perjudican el páncreas.
• Tratar el dolor:
- Eliminar el alcohol
- Analgésicos y antiinflamatorios
- Disminuir la estimulación pancreática y la hipertensión en los conductos, (lo cual es causa de dolor) mediante: administración de enzimas pancreáticas y bloqueantes h2 o inhibidores de la bomba de protones
- En centros especializados se están evaluando otras medidas no quirúrgicas para eliminar el dolor: endoscopia terapéutica (extracción de cálculos para la descompresión del Wirsung) y la litotripsia con ondas de choque extracorpórea
• Sustituir la insuficiencia exocrina: Administración de enzimas pancreáticas que contribuye a mejorar la digestión, por ej. pancreolipasa, con contenido de amilasa, lipasa y proteasa
• Controlar la diabetes.
• Nutrición: Alimentación de fácil asimilación, escasa en grasas. Muchas veces hipercalóricas, porque se trata de pacientes desnutridos y que contribuya al control de la glucemia en los que son diabéticos.
10.2. Tratamiento endoscópico
El tratamiento endoscópico está indicado en la estenosis papilar, las estrecheces ductales, la litiasis y el pseudoquiste. En los pacientes con pancreatitis crónica en que la presión del conducto pancreático está aumentada por estenosis papilar, la esfinterotomía es beneficiosa.
En las estenosis del conducto pancreático se efectúa papilotomía, dilatación del conducto y colocación de un stent.
Este tratamiento que tiene una elevada tasa de éxito inicial, también presenta complicaciones en un 20% de los casos y habitualmente se ocluye el stent. Los pacientes que más se benefician con ésta técnica son aquellos con pancreatitis recidivante.
Los cálculos pancreáticos generalmente se forman en sitios proximales a una estenosis del conducto y se resuelven con esfinterotomía, dilatación de la estrechez y litotripsia por onda de choque. Se logran buenos resultados en un 60% de los pacientes, pero hay un 20% de complicaciones.
Se ha encontrado que la descompresión endoscópica del conducto pancreático mediante la CPRE puede aliviar el dolor en algunos pacientes.(2.9) El principio se basa en que al disminuir la presión ductal (que se ve en la disfunción del esfínter de OID o estenosis del conducto pancreático) se puede alcanzar el alivio del dolor. La mayor evidencia de esto ha sido dada por Rosch et al, en un estudio en que 1.018 pacientes fueron identificados retrospectivamente y seguidos durante un promedio de cinco años después de su terapéutica endoscópica. (12) En este estudio, la obstrucción del conducto pancreático se encontró que era secundario a la estenosis en el 47%, secundario a piedras en el 18%, y ambas juntas en el 32%. Intervención endoscópica consistió en la dilatación de la estenosis, la extracción de piedras, o esfinterotomía del conducto pancreático. Al final del seguimiento el alivio fue del 86% en todo el grupo. El papel de la terapia endoscópica de páncreas está evolucionando. Ciertamente, en pacientes con fracasado del tratamiento médico debe considerarse la endoscopía antes de considerar la cirugía, ya que dos tercios de los pacientes con conducto pancreático estén ótico se beneficiarán de esta forma de tratamiento.
10.3. Tratamiento quirúrgico.
El objetivo de la intervención quirúrgica consiste en aliviar el dolor en forma segura y confiable mientras se preservan las funciones exocrina y endocrina de la glándula.
Los dos métodos que se ha probado que son útiles para mejorar quirúrgicamente el dolor son el drenaje ductal (Puestow) y la resección pancreática (Beger)
Cualquier zona de la glándula que sea sospechosa de cáncer debe ser sometida a biopsia y evaluada por cortes por congelación.
10.3.1. Indicaciones de la cirugía
• DOLOR: Es la causa más importante cuando no responde al tratamiento médico.
Se logra por 3 procedimientos:
1. Cuando hay Wirsung dilatado se realiza derivación amplia del mismo al yeyuno, lo cual permite disminuir la presión intraductal y drenar la secreción pancreática.
2. Cuando no hay dilatación del Wirsung y las alteraciones anatómicas lo justifican se procede a la resección.
3. cuando no pueden realizarse alguno de los procedimientos antes mencionados. Cirugía sobre el sistema nervioso vegetativo
• COMPLICACIONES LOCALES: seudoquistes, estenosis de la vía biliar, estenosis duodenal, trombosis esplénica, etc.
• SOSPECHA DE CÁNCER. (Resección)
10.3.2. Técnicas quirúrgicas
OPERACIONES DE DERIVACIÓN DEL WIRSUNG
a)- Operación de Puestow:
La wirsungyeyunostomía latero-lateral con un asa de yeyuno en Y de Roux debe reunir las siguientes condiciones:
- Conducto con dilatación >7mm.
- Largo de la anastomosis >6cm.
Los pasos de esta cirugía son:
1) Exploración y exposición de la cara anterior del páncreas abriéndose camino a través del epiplón mayor.
2) Exploración por palpación del lugar donde se encontraría el Wirsung. La zona más fácil para realizarlo es el cuerpo del páncreas donde es más superficial. La punción con jeringa y aspiración del líquido pancreático contribuye a asegurarse del sitio del conducto. Éste se abre longitudinalmente. El Wirsung en gran parte es superficial o está cubierto por parénquima pancreático que es fibroso y no sangra. Se utiliza el Electro bisturí para cortar hacia abajo, directamente sobre la aguja de aspiración hasta entrar en el conducto. La ductotomía se amplía con el cauterio por incisión del parénquima suprayacente. El conducto se abre hasta más o menos 1 cm de la punta de la cola. A medida que la ductotomía se extiende hasta el duodeno, se efectúa una ligadura con sutura y sección de las venas pancreaticoduodenal anterior o gastroepiploica, las cuales corren en dirección vertical sobre la cabeza del pán¬creas hacia la vena mesentérica superior.
Exposición de la cara anterior del páncreas a través del epiplón mayor. Reconocimiento del conducto de Wirsung
Apertura longitudinal del conducto de Wirsung.
3) Extracción de todos los cálculos pancreáticos, no sólo en el sitio donde se abre el conducto pancreático sino mas allá, hacia los lados con ayuda de instrumental (pinza para cálculos o cureta de bordes romos y cabo maleable). El objetivo es desobstruir completamente el conducto principal.
Extracción de cálculos intracanaliculares
4) Luego de la sección del yeyuno a 20 a 30 cm distal al ligamento de Treitz, se construye un segmento en Y de Roux de 50 a 60 cm, el que puede ser realizado rápidamente con una grapadora gastrointestinal, cuyo extremo se cierra (con dos planos: ligadura y jareta invaginante o sutura mecánica). Se lleva el asa al compartimento supramesocólico a través de la ventana mesentérica, entre los vasos cólicos derechos e izquierdos.
5) Se presenta el asa yeyunal a la incisión del Wirsung en forma isoperistáltica debiendo sobrepasar la apertura del conducto unos 2cm.
6) Anastomosis pancreaticoyeyunal continua en un solo plano, para la cual se utiliza sutura con monofilamento no absorbible. Los puntos se efectúan tomando todo el espesor del yeyuno y la cápsula pancreática. Debe ligarse las arterias pancreaticoduodenales antero-superior e inferior. Éstas pueden causar un sangrado intenso que debe ser controlado antes de finalizar la anastomosis.
7) La construcción del segmento en Y de Roux se completa mediante una enteroenterostomosis término lateral la cual se acompaña de un cierre por sutura continua en un solo plano.
Operación de Puestow terminada
Resultados de la cirugía: Es una operación de muy baja mortalidad, cercana al 0%, se obtienen buenos resultados en el 60 a 80% de los casos. En algunos pacientes con fuertes dolores éstos remiten de manera espectacular. Los resultados obtenidos con esta técnica son superiores a los obtenidos con las resecciones distales o de cabeza de páncreas.
b)- Otros procedimientos de derivación del Wirsung:
• Esfinteroplastía
La indicación para este procedimiento se limita a los casos con estenosis terminal (Odditis) que son poco frecuentes. La pancreatitis es debida a obstrucción y en general no se trata de verdaderas pancreatitis crónicas. La esfinterotomía puede realizarse por vía endoscópica o quirúrgica. Esta última permite realizar una esfinteroplastía mas completa explorando y agrandando la desembocadura.
Esfinteroplastía
• Operación de Du Val
Se realiza cuando es necesario resecar la cola del páncreas. El remanente pancreático es anastomosado a un asa de intestino desfuncionalizada (Y de Roux). Esta operación drena en forma insuficiente un Wirsung con muchas estrecheces y dilataciones, con muchas posibilidades de estenosarse, por esto es reemplaza con grandes ventajas por la operación de Puestow o bien por la de Puestow- Gillesby.
Operación de Du Val
• Operación de Puestow- Gillesby.
Asocia la resección de cola de páncreas y apertura del Wirsung, una anastomosis del borde de la sección pancreática y del Wirsung abierto con un asa de yeyuno desfuncionalizada (Y de Roux).
La resección de la cola del páncreas puede efectuarse de preferencia conservando el bazo y la existencia de esplenomegalia o compromiso de la circulación obligan a efectuar esplenectomía. Se abre el conducto pancreático hacia la derecha hasta aproximarse a la cabeza en donde el conducto se aparta de la cara anterior del páncreas y se sacan todos los cálculos limpiando el conducto hasta la papila. Los bordes de la sección yeyunal y el Wirsung abierto en el muñón pancreático se suturan en forma similar a la operación de Puestow.
Se observa la sección de la cola del páncreas y el conducto de Wirsung abierto y limpio de cálculo. La porción desfuncionalizada de la Y de Roux fue llevada transmesocolónica a la transcavidad de los epiplones. Se ha seccionado el yeyuno en el borde antimesentérico.
Se ha comenzado la anastomosis del yeyuno con la sección de la cola del páncreas. Observe que se han efectuado dos líneas de puntos: seromuscular de yeyuno y cápsula pancreática y entre el borde de la sección pancreática y totales de yeyuno.
La anastomosis está terminada. En dos cortes se observa la disposición de los puntos de sutura.
OPERACIONES DE RESECCIÓN
Dos son las indicaciones de operaciones de resección:
- Carcinoma pancreático
- Dolor rebelde en pacientes sin dilatación del Wirsung. La decisión de resecar se sustenta mejor cuando existen lesiones localizadas como estenosis de vía biliar o Wirsung terminal, seudoquiste, ascitis, etc. El fundamento es eliminar el tejido fibroso y las infiltraciones perineurales.
Las operaciones de resección no tienen gran consenso por:
- Perdida de la función exócrina y endocrina.
- En cuanto al dolor, en los casos de pancreatectomía total, los resultados son inferiores a los obtenidos en la operación de Whipple. El dolor también puede continuar o reaparecer en el páncreas remanente, aun después de una pancreatectomía total.
- Las resecciones son técnicamente más complejas que en el cáncer.
- Tiene una mortalidad del 5% según algunas series.
Técnicas quirúrgicas de resección:
a)- Operación de Beger
Consiste en la resección subtotal de la cabeza pancreática, con preservación del páncreas distal, luego de la resección se restablece el drenaje pancreatoentérico.
Es una alternativa para los pacientes con enfermedad localizada en la cabeza y el proceso unciforme del páncreas.
Tiene una mortalidad de 1,8% e insuficiencia pancreática exocrina postoperatoria en 1/3 de los pacientes.
Resección subtotal de la cabeza del páncreas
Restauración del drenaje pancreatoentérico después del procedimiento de Beger.
b)- Operación de Whipple:
Consiste en la duodenopancreatectomía proximal convencional
Indicaciones:
- Enfermedad extensa localizada en la cabeza del páncreas con relativa conservación de la glándula restante
- Fracaso de un procedimiento anterior de drenaje del conducto
- Seudoquistes pequeños múltiples localizados en la cabeza o el proceso unciforme del páncreas
- Obstrucción sintomática gástrica o del aparato biliar asociada con seudoquistes múltiples o fibrosis pancreática extensa
- Pseudotumor
- Hemorragia arterial de aneurismas inflamatorios que involucran vasos peripancreáticos importantes.
Complicaciones de la operación de Whipple:
La insuficiencia exocrina pancreática contribuye significativamente a la morbilidad temprana y tardía observada después de la extirpación pancreática amplia. La gravedad de esta complicación se relaciona fundamentalmente con la magnitud de tejido exócrino funcional eliminado durante la operación y puede empeorar aun más por los procedimientos asociados (gastrectomía distal – pilorectomía) que alteran la fisiología del tránsito gastrointestinal manifestándose con esteatorrea, la cual puede controlarse de forma satisfactoria con dosis de reposición apropiadas de enzimas pancreáticas.
c)- Operación de Traverso y Longmire
Consiste en la duodenopancreatectomía con conservación del píloro y la primera porción del duodeno
d)- Operación de Frey
Consiste en la extirpación no anatómica de la cabeza del páncreas, dejando la cápsula pancreática posterior y un anillo de tejido pancreático intactos a lo largo de la cara interna del marco duodenal.
El conducto pancreático proximal se liga y el conducto distal se abre ampliamente para eliminar los cálculos y los fondos de saco no drenados.
El conducto pancreático principal, así como la cabeza del páncreas vaciada de su núcleo drena hacia un asa en Y de Roux de yeyuno, de forma similar a la pancreatoyeyunostomía laterolateral estándar.
Comparada con el drenaje lateral del conducto solo, el procedimiento de Frey que incorpora una extirpación limitada de la cabeza del páncreas, puede proporcionar mejor protección frente a la pancreatitis recurrente y reducir así la necesidad de reoperación.
Operación de Frey
e)- Denervación Pancreática
Las fibras que median el dolor pancreático solo se interconectan a través de los plexos celíaco y Mesentérico superior. Se realiza un Abordaje extraperitoneal a través del lecho de la 12 costilla para la esplacnicectomía y la ganglionectomía Celíacas izquierdas.
Se alcanza una mejoría global en el 84% de los casos.
g)- Procedimiento de Shires
Colgajo esplenopancreático desnervado, para los pacientes con pancreatitis crónica de conducto pequeño. Incluye la movilización completa del páncreas del retroperitoneo; la extirpación de la cabeza y del proceso uncinado, dejando una pequeña franja de tejido entre al pared del duodeno y el colédoco; la sección de la vena esplénica casi en su unión con la vena mesentérica superior Y el drenaje del remanente pancreático distal hacia un asa en Y de Roux de Yeyuno.
11. Tratamiento del pseudoquiste
El drenaje simultáneo del seudoquiste y del conducto pancreático dilatado es el método más efectivo para el tratamiento de los pacientes en los que coexisten ambas patologías. Los seudoquistes intrapancreáticos puede ser drenados extendiendo la incisión ductal en el pseudoquiste e incorporando la abertura en el segmento yeyunal (A).
Los seudoquistes extrapancreáticos pueden asimismo ser manejados por anastomosis a cada lado o en el extremo del segmento yeyunal.
Los pseudoquistes pancreáticos se estudian primero con un pancreatograma, para establecer si el conducto pancreático se comunica con el pseudoquiste. En estos casos, y si están localizados en la cabeza o en el cuerpo del páncreas, se emplean stents transpapilares con una tasa de éxito del 83%. Los quistes sin comunicación se extirpan por endoscopía transgástrica o transduodenal y los resultados son buenos en la mayoría de los casos.
12. Principios básicos del bloqueo del plexo celíaco
Los orígenes del bloqueo del plexo celíaco se remontan a 1914, cuando Kappis introdujo por primera vez la técnica percutánea de acceso posterior retrocrural, para lo cual utilizó dos agujas (se reportaron 200 casos). Wendling describió la técnica por vía anterior transhepática en la que empleó una sola aguja. En 1947, Gage y Floyd recurrieron a este bloqueo para el tratamiento del dolor secundario a pancreatitis y en 1958 Esnaurrizzar lo recomendó para paliar el dolor abdominal secundario a diversas etiologías. Jones, en 1957, inició el uso de agentes neurolíticos como el alcohol.
El plexo celíaco forma parte del sistema nervioso autónomo, pertenece a los grandes plexos prevertebrales y se localiza en la región retroperitoneal, a nivel del epigastrio, a la altura de los cuerpos vertebrales de T-12 y L-1, por delante de los pilares diafragmáticos y rodea la aorta abdominal y las arterias celíaca y mesentérica superior. Se forma por el entrecruzamiento de fibras que provienen de los ganglios celíacos semilunares derecho e izquierdo, que reciben a su vez fibras preganglionares de los nervios esplácnicos (mayor, menor y mínimo), las cuales se originan desde T-5 hasta T-12 y reciben fibras parasimpáticas del X par craneal (vago) que llegan a él a través del plexo esofágico. Al plexo celíaco se conectan numerosos plexos secundarios abdominales y su distribución incluye a la mayoría de las vísceras abdominales, a las cuales alcanza a través de las ramas de subplexos que corren junto a las diversas ramas viscerales de la aorta. Éstos abarcan a los plexos mesentérico superior e inferior, aórtico abdominal, frénico, hepático, esplénico, gástrico superior, renal, suprarrenal, espermático u ovárico. El plexo celíaco inerva la mayor parte del intestino desde la parte más baja del esófago hasta el ángulo esplácnico del colon.
12.1. Indicaciones
Se aplica principalmente a aquellos pacientes que cursan con dolor de etiología neoplásica relacionada con cáncer gástrico, pancreático, hepático y de vías biliares. Las indicaciones son: 1) dolor visceral de abdomen alto de moderado a severo, secundario a cáncer y 2) dolor abdominal severo, secundario a pancreatitis aguda o crónica.
12.2. Técnica
Los agentes más utilizados son el alcohol a concentraciones de 50 a 100% y fenol de 7 a 15%, con volúmenes de alcohol de 20 a 50 ml y para el fenol de 8 a 15 ml.
12.3. Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son los trastornos sensitivos (8%), dolores torácicos bajos y de la región inguino-crural (3%), hipotensión postural (2%), alteraciones motoras y dificultad para la micción (1%).
CONCLUSIÓN
La pancreatitis crónica es una enfermedad con variadas presentaciones clínicas que van desde dolor abdominal a la esteatorrea. Por ser el páncreas un órgano con funciones exócrinas y endócrinas, su insuficiencia funcional trae aparejado un deterioro complejo en el estado de salud del paciente.
Esta enfermedad se asocia a múltiples factores etiológicos, siendo el abuso de alcohol el principal contribuyente en su desarrollo. Esto significa que existe un componente psicosocial relevante que debe ser abordado en al momento del tratamiento.
La pancreatitis crónica es diagnosticada mediante métodos sencillos. Una radiografía directa de abdomen mostrando calcificaciones, la tomografía axial computada y la pancreatografía retrógrada endoscópica son los elementos mas firmes para el diagnóstico y toma de decisiones.
El tratamiento está enfocado en controlar el síntoma más molesto para los pacientes que es el dolor, ya que una vez instalado el proceso patológico no hay un tratamiento curativo que detenga o retrograde las alteraciones que ya han ocurrido en la glándula. El tratamiento del dolor en los pacientes con pancreatitis crónica por lo general es una tarea dificultosa. Se desconoce la fisiopatología exacta del dolor y no hay una manera objetiva de evaluarlo. El tratamiento quirúrgico es de elección en pacientes en quienes este síntoma es incontrolable por el tratamiento médico y existen vigentes múltiples opciones quirúrgicas, dentro de las cuáles la opción menos invasiva es la endoscopía.
Por el momento la pancreatitis crónica sigue constituyendo un proceso enigmático de patogénesis todavía no totalmente aclarada, impredecible curso clínico y dificultoso tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
1- Anderson NN, Pedersen NT, Scheel J, et al. Incidence of alcoholic chronic pancreatitis in Copenhagen. Scand J Gastroenterol 1982;17:247–52.
2- Beger H; The pancreas; 2008 Blackwell Publishing Limited, ISBN: 978-1-405-14664-7.
3- Braganza JM y cols; Pancreatits crónica;The Lancet, vol 377, Issue 9772, Abril 2011.
4- Choudari CP, Nickl NJ, Fogel E, et al. Hereditary pancreatitis: clinical presentation, RCP findings, and outcome of endoscopic therapy. Gastrointest Endosc 2002;56:66–71.
5- Copenhagen pancreatitis study. An interim report from a prospective multicentre study. Scand J Gastroenterol 1981;16:305–12.
6- Di Magno MJ, DiMagno EP; Pancreatitis crónica: diagnóstico y tratamiento; Curr Opin Gastroenterol. 2005 Sep;21(5):544-54.
7- Gupta V, Toskes PP; Diagnosis and management of chronic pancreatitis; Postgrad Med J 2005; 81:491–97.
8- Lazaro Q; Pancreatitis crónica. Definición, clasificación, diagnóstico y Tratamiento; Rev Cubana Cir 2007; 46 (3).
9- Okolo PI 3rd, Pasricha PJ, Kalloo AN. hat are the long-term results of endoscopic pancreatic sphincterotomy? Gastrointest Endosc 2000;52:15–
10-Ramirez A; Principios básicos del bloqueo del plexo celíaco; Revista Dolor, Clínica y Terapia, vol 5 Nxii 2008.
11-Rodriguez Asiain M y cols; Colangiopancreatografía por resonancia magnética; Acta médica Grupo Ángeles vol 4 nº1; Enero-Marzo 2006.
12-Rosch T, Daniel S, Scholz M, et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: a multicenter study of 1000 patients with long-term follow-up. Endoscopy 2002;34:765–71.
13- Moran C; Pancreatitis crónica; Servicion de gastroenterología Hospital San Martin, La plata, Argentina, 2003.