Vigencia del tratamiento digitálico en pacientes con insuficiencia cardiaca.

HOSPITAL GENERAL DOCENTE “SATURNINO LORA” SANTIAGO DE CUBA

Autores:

Dra. Miriela Moné Martínez. Especialista I Grado en Medicina Interna del Hospital Universitario Clínico – quirúrgico “Saturnino Lora Torres”. Santiago de Cuba. Cuba. Instructora de Propedéutica y Medicina Interna de la Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. MSc. en Urgencias Médicas.

Dra. Tania Delia Carbonell Amiot. Especialista I Grado en Medicina Interna del Hospital Universitario Clínico – quirúrgico “Saturnino Lora Torres”. Santiago de Cuba. Cuba. Instructora de Propedéutica y Medicina Interna de la Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Cuba. MSc. en Enfermedades Infecciosas.

Dr. Jorge Luis García Fresneda. Especialista I Grado en Medicina Interna del Hospital Universitario Clínico – quirúrgico “Saturnino Lora Torres”. Santiago de Cuba. Cuba. Instructor de Propedéutica y Medicina Interna de la Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Cuba.

Dra. Lizette Espinosa Martín. Especialista de II Grado en Medicina Interna del Hospital Universitario Clínico – quirúrgico “Saturnino Lora Torres”. Santiago de Cuba. Cuba. Asistente de Propedéutica y Medicina Interna de la Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Cuba. MSc. en Enfermedades Infecciosas y Medios Diagnósticos.

Dra. Reina Genellys Fernández Camps. Especialista de II Grado en Medicina Interna del Hospital Universitario Clínico – quirúrgico “Saturnino Lora Torres”. Santiago de Cuba. Cuba. Profesor Auxiliar de Propedéutica y Medicina Interna de la Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Cuba. MSc. en Enfermedades Infecciosas y Medios Diagnósticos.

RESUMEN

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, en el cual se analizaron aspectos clínicos, epidemiológicos y humorales relacionados con el tratamiento digitálico en pacientes del Hogar de ancianos “Mario Muñoz” de Santiago de Cuba; en un período de 31 días durante el cual no se le administró el medicamento. El universo estuvo constituido por los 42 pacientes que habitualmente llevaban tratamiento con digoxina. Existió un predominio del sexo masculino y la edad promedio se ubicó en la séptima década de la vida.

La Cardioesclerosis fue el diagnóstico más comúnmente hallado y desde el punto de vista terapéutico la combinación de digoxina más diuréticos tiazídicos fue la más utilizada. Se determinó la dosis de mantenimiento así como su relación con el índice de masa corporal. Se comprobó una deficiente evaluación de la función renal y la ausencia de cuadros severos de descompensación cardiovascular a pesar de la no ingestión del medicamento.

INTRODUCCIÓN

La Insuficiencia Cardiaca constituye un síndrome que representa la etapa final de varias enfermedades que con el decursar de los años, van deteriorando paulatinamente la actividad contráctil del corazón. Es además, una entidad que se ha convertido en la última década del pasado siglo, en uno de los problemas de salud de mayor envergadura por su elevada incidencia, impacto social, sanitario, económico y humano (1); convirtiéndose en muchos países en una de las principales causas de hospitalización y registrando altos índices de mortalidad, a pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento.

En nuestro país, a pesar de haberse publicado revisiones recientes sobre el tema (2), no se ha investigado lo suficiente sobre el mismo; se desconocen con exactitud las cifras de incidencia y prevalencia, y si agregamos que, como tal la insuficiencia cardiaca no aparece como causa básica de muerte en los Certificados de Defunción, ya que se codifican según entidades específicas que constituyen su etiología; también es obvio que ignoremos su impacto en la mortalidad. La incidencia anual para el Reino Unido se calcula en 1 a 5 por cada 1000 habitantes, pero se duplica por cada década de la vida a partir de los 45 años, por lo que podemos afirmar, que prácticamente es una enfermedad del adulto mayor. Afecta a más de 4 millones de individuos en los EE.UU. y se estima que 20 millones más pueden tener anormalidades asintomáticas de la función cardiaca (3). Se prevé un incremento de la enfermedad con el envejecimiento progresivo de la población y el aumento de la expectativa de vida (4).

Muchos han sido los avances logrados en el tratamiento de los enfermos con la introducción de novedosos fármacos capaces de actuar sobre las alteraciones neurohormonales; pero a pesar del tiempo transcurrido, siguen siendo los digitálicos motivo de controversia en cuanto a su utilidad en el manejo de la insuficiencia cardiaca, así como en los cuadros agudos de descompensación cardiovascular tan frecuentemente atendidos en nuestros servicios de Emergencias. Responder algunas preguntas relacionadas con el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca, sus complicaciones, los criterios considerados para instituir el tratamiento y decidir o no la prescripción del glucósido digital, entre otras, constituiría una herramienta muy importante para el médico Internista, así como para los médicos de Atención Primaria; y ayudaría a los funcionarios del Sistema Nacional de Salud a trazar estrategias de trabajo, en aras de lograr un uso racional de los digitálicos; contribuyendo de esta manera a la obtención de una mejor calidad de vida de estos pacientes y beneficiar desde el punto de vista económico nuestro fortalecido Sistema de Salud.

MÉTODO

Se realizó un estudio observacional descriptivo y transversal en el que se analizaron algunos aspectos clínicos, epidemiológicos y humorales relacionados con el uso de la digoxina en pacientes con insuficiencia cardiaca internados en el Hogar de ancianos “Mario Muñoz” durante 31 días (1ro al 31 de octubre 2008), período durante el cual no recibieron el medicamento, por razones ajenas a la institución.

El universo estuvo constituido por los 42 pacientes de ambos sexos que habitualmente ingerían la digoxina y a los cuales no se les administró en el período antes señalado, en dicha institución. Se efectuó la caracterización de la población en estudio según variables demográficas y clínicas de interés.

La medida de resumen utilizada para las variables cualitativas fue el porcentaje y para las cuantitativas la media aritmética; y se procesaron los datos a través del sistema Epi_Info 6 y el procesador de textos Microsoft Word.

RESULTADOS

En esta investigación existió un predominio del sexo masculino (71.4%) y la edad promedio se ubicó para ambos sexos en la séptima década de la vida. (Tabla 1)

Tabla 1: Distribución de pacientes según edad y sexo. 

En nuestro estudio los medicamentos más empleados en el tratamiento de estos pacientes, fueron los diuréticos (46%) seguidos de los vasodilatadores tipo nitratos (20%) y luego los IECA (16%). El uso exclusivo de la digoxina se encontró en sólo 6 pacientes (14.3%). Se procedió a establecer la relación existente entre los mismos y el diagnóstico, pudiéndose observar que la combinación de la digoxina más diuréticos resultó ser la más empleada para los pacientes con Cardioesclerosis (35%), sin embargo, la combinación de digoxina, diuréticos y vasodilatadores, resultó ser la más aplicada (Tabla 3)

Tabla 3: Distribución según Diagnósticos y Posibilidades Terapéuticas Empleadas

Fuente: Historia Clínica
* Diuréticos tiazídicos

Otro aspecto de interés fue determinar desde el punto de vista clínico la presencia o no de elementos clásicos de descompensación cardiovascular, y por tanto, apreciar hasta qué punto es imprescindible o no el digital en esta afección. Se destaca la presencia de arritmias del tipo de la extrasistolia en 13 pacientes (31%), lo cual puede sugerir en un momento determinado el uso del digital, pero por otra parte ser expresión de toxicidad, sobre todo en pacientes geriátricos. Independientemente de que existieron elementos clínicos aislados de descompensación cardiovascular en varios pacientes; ninguno presentó un cuadro clínico manifiesto de las complicaciones agudas de la insuficiencia cardiaca. (Tabla 4).

Tabla 4: Elementos clínicos de descompensación cardiovascular

Fuente: Historia Clínica

Se analizó si se tuvo en cuenta la previa evaluación de la función renal para la dosificación de la digoxina y su relación con el índice de masa corporal de los enfermos. La dosis de mantenimiento más utilizada fue la de 1 tableta diaria de lunes a viernes en 25 pacientes (59.5%), seguido de media tableta diaria de lunes a viernes en 17 (40.5%). La mayoría de los pacientes que ingerían 1.25 mg semanales se podían considerar normo pesos (40.5%), sin embargo, otros a los cuales se les administraba la misma dosis, resultaban ser bajo pesos, o por el contrario, sobre pesos, lo que demostró la no consideración de este aspecto para la dosificación, tal y como se sugiere en la literatura; aunque no encontramos detalles precisos en los estudios revisados.

Se considera prudente emplear dosis de mantenimiento menores en aquellos ancianos desnutridos, aparejado al ajuste de dichas dosis según los niveles de función renal. En nuestra serie se evidencia que a la mayoría de los pacientes no se le había realizado ningún complementario que monitorizara la misma, antes ni durante el tratamiento con digital, al menos en su estancia en la institución, y que solamente a 11(26%) se les realizó una medición de los valores de creatinina y sólo a uno de ellos (2%), se le calculó el filtrado glomerular (Gráfico 1).

Gráfico 1

Fuente: Texto.

DISCUSIÓN

Estos resultados coinciden con lo referido en la literatura (5), donde se plantea que a las edades de 65 a 75 años más del 5% de las personas la padecen, y por encima de los 80 años, esta cifra se eleva a un 10 – 20%, por lo que podemos afirmar que prácticamente es una enfermedad geriátrica. Así mismo se plantea que el predominio masculino es consecuencia del mayor riesgo de cardiopatía coronaria en varones; lo cual aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca en ellos (6).

El valor de la Ecocardiografía ha sido resaltado en varios trabajos como un punto final en el que converge el diagnóstico, ya que al determinar el tipo de disfunción sistólica o diastólica, permite trazar la estrategia para el manejo del enfermo, y por tanto, para la determinación de si se aplica o no el glucósido digital en estos pacientes (7).

Actualmente se preconiza su uso para la detección temprana de la disfunción ventricular izquierda en pacientes asintomáticos (8) .Incluso se destaca la fracción de eyección del ventrículo izquierdo como índice de la función ventricular global y constituye uno de los elementos predictivos más útiles de la supervivencia en individuos con cardiopatías de diversas causas (9). Por otra parte se cita a la Cardiopatía Hipertensiva entre las tres primeras causas del síndrome, lo cual no coincide con nuestra serie, a pesar de la elevada prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) en la población cubana (10).

Si bien el tratamiento con digitálicos es uno de los más antiguamente establecido para el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca, muchos han sido los medicamentos que se han ido incorporando y que mejoran el ya de por sí desfavorable pronóstico de estos enfermos. En estos momentos su empleo está recomendado para pacientes en clase funcional III – IV de la NYHA, o bien combinar los mismos con otras drogas más recientes como los IECAs y los ARA II. Además de estar bien considerado para pacientes con fibrilación auricular; independientemente de la clase funcional en que se encuentre (11,12).

Existe correspondencia con otros estudios que plantean que la digoxina debe ser usada como droga de segunda línea, después de los diuréticos, IECAs y beta bloqueadores en pacientes con insuficiencia cardiaca y ritmo sinusal (13,14).

A pesar de que se han acumulado más de 200 años de experiencia con los digitálicos, la digoxina en algunos sujetos con insuficiencia cardiaca y ritmo sinusal, sigue siendo motivo de controversia, La insuficiencia cardiaca, como problema existe y persiste, y aún no se ha encontrado su solución aunque con las investigaciones recientes han disminuido las incertidumbres. El campo de la investigación queda abierto, la polémica continúa; por todo lo anteriormente expuesto podemos concluir que:

 Existió un predominio del sexo masculino y la edad promedio se ubicó en la séptima década de la vida.

 La Cardioesclerosis constituyó el diagnóstico más frecuente para ambos sexos, y la prescripción de la digoxina en la mayoría de los pacientes se realizó de forma inadecuada, pues descansa fundamentalmente sobre la base de criterios clínicos.

 La asociación de digoxina más diuréticos tiazídicos fue la más comúnmente empleada, con deficiente utilización de los IECAs en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y la dosis de mantenimiento más utilizada fue adecuada en correspondencia con el índice de masa corporal de cada paciente.

 Se observó una deficiente evaluación de la función renal en los ancianos que reciben tratamiento con digoxina, así como la no aparición de cuadros severos de descompensación cardiovascular; a pesar de la ausencia de este medicamento, confirmándose que, aunque vigente su utilidad en el tratamiento de la Insuficiencia cardiaca; hoy por hoy constituyen fármacos de 2da línea en la escala terapéutica de esta entidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) JC, Plum F. Enfermedades Cardiovasculares. En: Cecil, Tratado de Medicina Bennet Interna, 20 ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1998; V2. p. 345 – 53.
2) Luengo M, Arribas Jiménez J, Santos I. Vigencia actual de los viejos fármacos: Digoxina. En: Puesta al día: Farmacología cardiovascular (V1). 2004.
3) Farreras Rozman P. Afecciones cardiovasculares. En Tratado de Medicina Interna. (versión CD ROM). 16 ed. Barcelona: Ed. Harcourt; 2002.
4) Lopera G, Castellanos A, Marchera E. Nuevos fármacos en la Insuficiencia Cardiaca. (Articulo de revisión). EE.UU.: Universidad de Miami, 2005.
5) McKee PA, Castelli WP, Macnamara PM, et al: The natural history of congestive heart failure: The Framingham Study. N Engl J Med 26: 1441 – 46; 2002.
6) Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al. Insuficiencia Cardiaca. En: Harrison. Tratado de Medicina Interna. 17 ed. Madrid: Ediciones Mc Graw- Hill- Interamericana de España; 2006; V1. p. 840 -52.
7) Prakash C, Deedwania R Consideraciones actuales sobre Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Clínicas Cardiológicas de Norteamérica. 1/ 2005: 1- 53.
8) Opie LH. Fármacos en Cardiología. Parke Daves: Boston. 2005.
9) Wolf HP, Koczorec KR, Buckborn E: Endocrine factors in congestive heart failure. J Chronic Dis 9: 556- 58; 2003.
10) Swartz SL, Williams GH: Angiotensin – converting enzyme inhibition and prostaglandins. Am J Cardiol 49: 1405 -49; 2002.
11) Francis GS, Goldsmith SR, Levins TB, et al: The neurohumoral axis in congestive heart failure. Ann Intern Med 101: 370 – 77; 2000.
12) Fowler MB, Bristow MR, Hopkins DJ. Impaired beta – adrenergic inotropic response in severe heart failure. Circulation 70 (suppl II): 191; 2004.
13) Currie PJ, McKenzie A. Oral beta adrenergic blockade with metoprolol in severe dilated cardiomyopathy and congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 3: 203; 1999.
14) Stiles GL, Caron MG, Leftkowitz RJ: Beta – adrenergic receptors: Biochemical mechanisms of physiologic regulation. Physiol Rev 64: 661 – 743; 1991.