Caso clínico Síndrome de Chilaiditi con eventración diafragmática. Presentación de un caso.

Autores:

* Dr. Rolando Dornes Ramón, ** Dr. Yordany Vázquez Mora, *** Dra. Liudmila Cardosa Ramírez, *** Niurka Abreu Figueredo.

* Especialista en primer grado en Imagenología. Médicos Especialistas en Medicina General Integral .Máster en Enfermedades Infecciosas
** Especialista en primer grado en Imagenología. Médicos Especialistas en Medicina General Integral .Máster en Enfermedades Infecciosas. Máster en Atención Integral a la Mujer.
*** Residentes de segundo año de Imagenología. Médicos Especialistas en Medicina General Integral.
Máster en Urgencias Médicas.

RESUMEN

El síndrome de Chilaiditi es la interposición de una parte del colon entre el hígado y el diafragma. Es un cuadro de muy escasa frecuencia y que responde generalmente de forma favorable a tratamientos conservadores. Su asociación con la eventración diafragmática es extremadamente infrecuente. Consideramos de gran interés conocerlo dado la gran variabilidad de sus formas de presentación clínica, que pueden mimetizar otras entidades. Se descubre generalmente en forma causal durante un estudio radiológico por otra causa, su presentación suele ser asintomática aunque puede acompañarse de síntomas clínicos como: dolor abdominal, náuseas, vómitos, estreñimiento. En estos casos, una radiografía simple de tórax o abdomen puede bastar para el reconocimiento de esta entidad.

Presentamos el caso de una mujer de 52 años con dolor abdominal difuso de larga evolución. La realización de pruebas de imagen (ultrasonido abdominal, radiografía y TAC) hicieron posible el diagnóstico definitivo.

Palabras clave: Síndrome de Chilaiditi. Eventración diafragmática.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Chilaiditi es una alteración anatómica que consiste en la interposición temporal o permanente entre el hígado y el diafragma del colon (generalmente el derecho), intestino delgado (raro) o el estómago (excepcionalmente raro), denominado signo de Chilaiditi cuando el paciente está asintomático; puede causar serias complicaciones e incrementar su morbi-mortalidad cuando no es tenido en cuenta.

De esta infrecuente anomalía posicional existen referencias en la literatura desde el siglo XVIII, aunque no fue hasta 1910 cuando Demetrius Chilaiditi reportó 3 casos de pacientes asintomáticos con interposición hepatodiafragmática del colon y describió sus hallazgos anatomo-radiológicos aportando su nombre a esta entidad nosológica.(1,2)

El Signo de Chilaiditi es poco frecuente, se descubre generalmente por casualidad durante un estudio radiológico por otra causa .La incidencia es de de 0.025% a 0,14% de todas las exploraciones radiológicas toracoabdominales tomadas a diversas edades, evidenciándose un leve incremento con la edad (mayor de 65 años) y en varones en una relación 4:1 con respecto a las mujeres. (3,4)

El espectro de afecciones diafragmáticas es reducido, infrecuente y queda limitado fundamentalmente a las hernias y eventración diafragmática (ED) traumáticas o no, unilaterales o bilaterales. La eventración diafragmática (ED) es una condición patológica en la cual el diafragma está inmóvil, elevado y no participa en la actividad respiratoria.

Esta condición puede ser congénita o adquirida en forma secundaria a la parálisis del nervio frénico. Se estima su incidencia en adultos de 1:10,000. La eventración diafragmática (ED) adquirida puede ser producto de traumatismo del parto, infecciones, inflamación local del nervio frénico, tumor maligno, lesión quirúrgica, trauma torácico o abdominal.

La asociación del síndrome de Chilaiditi la eventración diafragmática es extremadamente infrecuente, encontrándose este hallazgo en el 0.001% de los casos estudiados. (4)

Se ha observado una mayor incidencia del síndrome de Chilaiditi en los pacientes con cáncer de pulmón (1% de los casos), así como en ciertos casos de retraso mental (5-7)

Es mucho más rara la aparición como síndrome, pese a lo cual debe ser tenido en cuenta en el diagnóstico diferencial de otras entidades, especialmente con aquéllas que cursan con elevación diafragmática y aparición de aire en espacio subdiafragmático.

Su importancia, por tanto, radica en un reconocimiento precoz, ya que puede presentarse clínicamente de forma muy semejante a un cólico renal (8), y no debe confundirse radiológicamente con otros cuadros de extraordinaria gravedad como el neumoperitoneo (9-11).

CASO CLÍNICO

Mujer de 52 años, obesa, sin antecedentes patológicos de interés. No hábitos tóxicos. Acude a la consulta de Atención Primaria por referir dolor abdominal difuso de larga evolución sin otra sintomatología.

A la exploración física, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes, afebril; tensión arterial 120/80 mmHg y frecuencia cardiaca 79 pulsaciones por minuto. Auscultación cardiopulmonar que muestra murmullo vesicular disminuido en la base pulmonar derecha, FR de 18 por minutos.
Estudios de laboratorios: negativos.

Se realiza radiografía simple de tórax vista PA (Fig. 1) se aprecia masa intratorácica de contenido aéreo que emerge desde el hemidiafragma derecho, produciendo elevación del mismo.

Decidiéndose posteriormente realizar radiografía de tórax lateral derecha (Fig. 2) donde se constata la masa de contenido aéreo en mediastino medio y posterior, así como la elevación del hemidiafragma derecho.

Se realiza ultrasonido abdominal observándose hígado con aumento difuso de la ecogenicidad que no rebasa el reborde costal, entre el diafragma derecho y el hígado se observa imagen compleja alargada, con peristalsis, en relación con asa colónica (Fig. 3), vesícula de pared fina sin imagen de litiasis, no alteraciones en las vías biliares intra y extra hepáticas, páncreas sin alteraciones, bazo homogéneo de tamaño normal, riñones de tamaño y posición normal, con buena relación seno parénquima, sin imagen de litiasis, no dilatación del sistema pielocalicial. Vejiga de aspecto normal, genitales internos sin alteraciones.

Se realiza TAC toracoabdominal (Fig. 4) donde se confirma que se trata de intestino grueso que se interpone entre el diafragma y el hígado, así como elevación del diafragma derecho.

Se le impuso tratamiento conservador con analgésicos resolviendo el cuadro doloroso abdominal.

DISCUSIÓN

La interposición hepatodiafragmática del intestino observada en placa radiográfica fue descrita inicialmente por Cantini en 1865. En 1910 Demetrius Chilaiditi definió esta condición radiológica como “hepatoptosis” y posteriormente recibió el nombre de Signo de Chilaiditi, el cual es asintomático y descubierto en forma incidental. (1)

Para algunos autores la explicación fisiopatológica de la interposición hepato-diafragmática es en un inicio la movilidad de hígado, otros autores postulan que la redundancia del colon asociada a movilidad son los prerrequisitos para desarrollar esta condición.

Pese a que la etiología es poco clara, entre los factores predisponentes además del estreñimiento crónico, han sido propuestos otros como: elongación colónica, malposición congénita, parálisis del nervio frénico, ausencia del lóbulo derecho hepático, eventración diafragmática, enfermedad pulmonar obstructiva, adherencias, obstrucción mecánica, cirugía abdominal previa, cirrosis y escoliosis (13). Además, se ha demostrado estar asociado a retardo mental, esquizofrenia, ectopia renal, obesidad, arritmia cardiaca e insuficiencia respiratoria, Síndrome de Cushing, Síndrome de Ehlers-Danlos. (1-6)

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son tan inespecíficas como dolor abdominal, vómitos, anorexia y alteraciones del ritmo deposicional (sobre todo estreñimiento).

En la exploración puede objetivarse distensión abdominal y desaparición de la matidez hepática (signo de Joubert), además de una supuesta hepatomegalia, debida al rechazo del hígado hacia abajo por el colon.

Se han descrito 3 formas de interposición hepatodiafragmática o Signo de Chilaiditi posibles:( 2,7)

1.- Interposición del colon transverso y/o intestino delgado en el espacio sub-frénico anterior derecho, es la forma clásica descrita por Chilaiditi.
2.- Interposición del colon o estómago en el espacio extraperitoneal derecho.
3.- Interposición del colon transverso en el espacio sub-frénico posterior derecho

Esta interposición hepatodiafragmática tiene características radiológicas que debemos tener en cuenta como son:

a.- Elevación del hemidiafragma derecho.
b.- Interposición de asa delgada o gruesa entre el hígado y el diafragma
c.- Desplazamiento caudal y medial del hígado.

El diagnóstico del síndrome de Chilaiditi se hace por radiología, ecografía, o tomografía. (9, 10,11). En una radiografía simple de tórax o abdomen (preferentemente en bipedestación), se apreciará una masa aérea entre el hemidiafragma derecho y la opacidad de la masa hepática. Será identificado el colon de resultar visibles la presencia de haustras. De existir dudas, como en nuestro caso, pueden ser de utilidad el enema con contraste, la gammagrafía, la ecografía o la tomografía axial computarizada (18, 19).

Desde el punto de vista de los hallazgos radiológicos se debe hacer el diagnóstico diferencial con neumoperitoneo, absceso sub-frénico, neumatosis intestinal, quiste hidatídico infectado, tumor hepático. (1, 2,8)

El tratamiento es conservador en la mayor parte de los casos. Consiste en la recomendación al paciente de medidas higiénico-dietéticas, destinadas sobre todo al estreñimiento, a la eliminación de gases y a evitar su formación. Pueden resultar útiles antiespasmódicos, carminativos y laxantes (20, 21). En un cuadro de dolor abdominal difuso, como nuestro caso, deben administrarse analgésicos, una vez descartadas otras etiologías del dolor.

En los casos complicados con obstrucción intestinal, el tratamiento será quirúrgico. Creemos fundamental para el médico de familia conocer, y que el propio paciente conozca (dado lo infrecuente de esta patología), que quienes presentan esta interposición colónica, desarrollan vólvulos de colon con mayor frecuencia que la población genera (22, 23), por lo que debe pensarse siempre en ello ante un cuadro de dolor agudo en un paciente con dicha anomalía.

Figura 1 

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