Prevalencia de infección cervicovaginal en pacientes con amenaza de parto pretérmino e identificación del microorganismo más frecuente.

Dr. José Luis Moctezuma Flores. Residente cuarto año especialidad Ginecología y Obstetricia. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango. México D.F.

Dr. José Antonio Reséndiz Matamoros. Residente cuarto año especialidad Ginecología y Obstetricia. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango. México D.F.

Dr. Alfonso Martínez Uribe. Médico Ginecólogo adscrito. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango. México D.F.

Dr. José Gerardo Zertuche Zuani. Médico Ginecólogo adscrito. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango. México D.F.

Resumen

El parto pretérmino se define como el nacimiento espontáneo o provocado que se presenta después de la semana vigésima de edad gestacional y antes de la trigésimo séptima, a pesar de la agresiva terapia tocolítica y las múltiples investigaciones en la etiopatogenia, los programas para prevención han tenido poco impacto institucional Tomando en cuenta la frecuencia de la relación de la amenaza de parto pretérmino con las infecciones cervicovaginales y sus posibles complicaciones neonatales secundarias a la prematurez, debemos de investigar este tipo de patología en toda paciente, ya que diversos autores han demostrado la relación de infección cervicovaginal con amenaza de parto pretérmino.

De las 42 pacientes embarazadas con amenaza de parto pretérmino, en 14 (33.3%) se identifico algún tipo de microorganismo. Estas mujeres se consideraron como positivas para infección cervicovaginal. Las 28 pacientes restantes (66.7%), quienes tuvieron cultivos negativos, fueron consideradas como sin infección cervicovaginal. Por otro lado, 32 (76.2%) gestantes habían manifestado sintomatología asociada a infección cervicovaginal, cuyo dato más frecuente fue la colporrea (secreción, fétida, con prurito y ardor genital). En las 10 pacientes restantes (23.8%) no se evidenció sintomatología alguna de sospecha de infección cervicovaginal. Observamos en este estudio que la mayoría de las paciente en quien se encontró algún agente patógeno era sintomática para vaginosis por lo tanto las mujeres asintomáticas y mujeres sin identificar factores de riesgo de parto prematuro no deben ser sometidos a la rutina detección o el tratamiento de la vaginosis bacteriana. La prevalencia de chlamydia trachomatis fue muy por debajo de lo reportado en la literatura mundial.

Abstract

Preterm birth is defined as birth or miscarriage that occurs after the twentieth weekof gestation and before the thirty-seventh, despite aggressive tocolytic therapy and multiple investigations into the pathogenesis, prevention programs have had littleinstitutional impact Given the frequency of the relationship between preterm laborwith cervicovaginal infections and neonatal complications secondary to prematurity, we need to investigate this type of pathology in all patients, as several authors havedemonstrated the relationship cervicovaginal infection with preterm labor. Of the 42 pregnant patients with preterm labor, 14 (33.3%) had some type of microorganism. These women were considered as positive for cervicovaginal infection. The remaining 28 patients (66.7%) who had negative cultures were considered uninfected smear. On the other hand, 32 (76.2%) pregnant women had shown symptoms associated with cervicovaginal infection, which was the most frequent data colporrea (secretion, fetid, genital itching and burning). In the remaining 10 patients (23.8%) did not reveal any symptoms cervicovaginal infection is suspected. Observed in this study that most patients in whom a pathogen was found to symptomatic vaginosis therefore asymptomatic women and women without identified risk factors for preterm delivery should not be subjected to routine screening or treatment bacterial vaginosis. The prevalence of chlamydia trachomatis was well below that reported in the literature

Palabras clave: vaginosis, amenaza de parto pretérmino, flujo vaginal, cultivo vaginal, embarazo.

Keywords: vaginosis, preterm labor, vaginal discharge, vaginal culture, pregnancy.

Introducción

El parto pretérmino se define como el nacimiento espontáneo o provocado que se presenta después de la semana vigésima de edad gestacional y antes de la trigésimo séptima, a pesar de la agresiva terapia tocolítica y las múltiples investigaciones en la etiopatogenia, los programas para prevención han tenido poco impacto institucional (1). Esto acontece, aproximadamente en el 12.7% de todos los nacimientos y en los países subdesarrollados se presentan cifras superiores al 20% del total de partos. El límite inferior de edad gestacional que establece la separación entre parto prematuro y aborto, es de acuerdo con la OMS, 20 semanas de gestación, 500 gramos de peso, o 25cm. de la corona a la rabadilla (2). Generalmente el parto pretérmino tiene causa multifactorial y constituye una preocupación para todos, que se interesan en el estudio de esta afección, pues del conocimiento de los factores causales depende en gran parte la disminución de su frecuencia. Diferentes estudios señalan que un factor causal puede encontrarse de un 40 a 50 % de los casos de parto pretérmino y que no es posible encontrar causa definidas en el resto de los casos (3).

Como se describe en la literatura la prematurez continúa siendo la causa más frecuente de muerte neonatal y representa cerca de 75% de la mortalidad neonatal, cerca de la mitad de la morbilidad neurológica a largo plazo (en América Latina cada año nacen cerca de 12 millones de niños: 400,000 mueren antes de cumplir cinco años, 270,000 en el primer año de vida, 180,000 durante el primer mes de vida y 135,000 por prematurez). La situación es aún más grave en infantes con prematurez extrema (menos de 32 semanas de embarazo), entre quienes una quinta parte no sobrevive el primer año y hasta 60% de los supervivientes tiene discapacidades neurológicas (problemas de lenguaje y aprendizaje, trastorno por déficit de atención, dificultades socioemocionales, deterioro sensorial, visual y auditivo, retraso mental y parálisis cerebral). Por lo anterior, además de la pérdida de vidas, el nacimiento prematuro representa costos económicos y emocionales considerables para las familias y las comunidades (4).

El feto puede morir durante el tratamiento por inmadurez o presentar alguna complicación durante la etapa neonatal precoz tales como: síndrome de dificultad respiratoria (SDR), hemorragias intra o periventricular, retinopatía por fibroplasia retrolental, enterocolitis necrosante y sepsis (4). En los países desarrollados, tiene una tasa de mortalidad del 11% en Estados Unidos y de 5 a 7% en Europa, y es responsable de 60 a 80% de las muertes neonatales de recién nacidos sin malformaciones y de cerca del 50% de las discapacidades neurológicas congénitas (5).

La vaginosis bacteriana se ha definido como un desequilibrio en la flora vaginal normal, con una disminución de las especies de lactobacilos que predominan normalmente y la proliferación de otras bacterias anaerobias (6). La inflamación que se produce en el flujo vaginal parece incrementar el riesgo de parto pretérmino. El Factor de Necrosis Tumoral (TNF-α) parece ser un importante mecanismo de parto pretérmino asociado a la infección. 7

La patología vaginal infecciosa es causa frecuente de consulta para el especialista tanto como para el médico general, la gama de problemas que enfrentan las mujeres en diferentes etapas de su vida y condiciones es muy grande, viéndose modificadas por diversos factores como son: ciclo menstrual, hábitos higiénicos, actividad sexual, múltiples compañeros sexuales, estado inmunológico, embarazo, uso de antibióticos sistémicos, aseos íntimos favoreciendo la aparición de infecciones vaginales (7).

La microflora vaginal es un importante mecanismo de defensa del huésped, sin embargo se reconocen una serie de factores que alteran el equilibrio ecológico ahí presente, dando origen a las infecciones cérvico vaginales (8).

La flora vaginal normal está compuesta por bacterias aerobias y anaerobias. El lactobacillus es el microorganismo predominante en el 95% de la microflora vaginal (9). El lactobacillus como microorganismo predominante protege frente a otros agentes patógenos. Por ingerir el glicógeno de las secreciones vaginales, produce ácido láctico que mantiene el pH vaginal por debajo de 4.5 a este pH bajo, la adherencia de las bacterias al epitelio vaginal está disminuida y el crecimiento de los microorganismos como la G. vaginalis y anaerobios está suprimido. Frecuentemente se aíslan Staphilococcus epidermidis, streptococcus y G. vaginalis. Dentro de los microorganismos anaerobios se encuentran especies de bacteroides, Prevotella bivius y Peptostreptococcus. Además, pueden encontrarse entre un 20-50% de las ocasiones y entre el 50-70% de las mujeres sexualmente activas Micoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum (10).

Las complicaciones médicas durante la gestación, como las infecciones del tracto genital, de las vías urinarias, la anemia, preeclampsia o la ruptura prematura de membranas, aumentan las probabilidades de terminar el embarazo antes de la semana 37 del nacimiento con un niño prematuro con bajo peso y consecuentemente, el incremento en la mortalidad neonatal por prematuridad, la identificación de los factores de riesgo asociados con agentes etiológicos es importante para orientar adecuadamente el diagnóstico y otorgar el tratamiento específico y así evitar complicaciones neonatales (11).

Tomando en cuenta la frecuencia de la relación de la amenaza de parto pretérmino (APP) con las infecciones cervicovaginales y sus posibles complicaciones neonatales secundarias a la prematurez, debemos de investigar este tipo de patología en toda paciente que se presente al servicio de urgencias con APP ya que diversos autores han demostrado la relación de infección cervicovaginal con amenaza de parto pretérmino (APP).

En el Sanatorio Durango no existe ningún estudio en el cual se establezca una relación directa entre infección cervicovaginal y amenaza de parto pretérmino (APP) por lo que se decidió realizar el presente trabajo que nos permita establecer la relación de las infecciones cervicovaginales con pacientes que se presentan en el servicio de ginecología con amenaza de parto pretérmino e identificar los microorganismos que con mayor prevalencia se presentan en este tipo de pacientes en el Nuevo Sanatorio Durango para contar con conclusiones importantes y así tomar las medidas necesarias para el manejo de estas pacientes y obtener mejores resultados perinatales

A su vez evitar utilizar manejos rutinarios e injustificados, así otorgar un manejo adecuado y específico al establecer cuáles son los microorganismos que con mayor prevalencia se presentan en nuestras pacientes, con el propósito de disminuir la resistencia a los antibióticos y sus complicaciones.

En el Sanatorio Durango antes del presente estudio a este tipo de pacientes con amenaza de parto pretérmino e infecciones cervicovaginales no se les realizaban cultivos vaginales para descartar o confirmar patología cervicovaginal, ya que forma parte fundamental para el estudio de estas pacientes, solo se ha hecho uso indiscriminado de medicamentos locales (óvulos vaginales) ante cualquier presencia de flujo vaginal sin tener estudios con que justificar estos tratamientos.

El objetivo principal es conocer la prevalencia de la infección cervicovaginal en pacientes embarazadas con amenaza de parto pretérmino y determinar cuáles son los microorganismos aislados con mayor frecuencia en los cultivos en este tipo de pacientes. Así como describir el cuadro clínico presentado por la población de estudio, determinar la incidencia de infección cervicovaginal según etiología (Tricomoniasis, Gardnerella, Candida, etc), valorar un esquema terapéutico para cada caso que genere mejores resultados maternos y perinatales, evitar nacimientos con productos prematuros y así poder disminuir las complicaciones propias de la prematurez y las secuelas a largo plazo, al actuar de manera oportuna ante este tipo de infecciones en este tipo de pacientes.

Vaginitis y/o vaginosis de origen infeccioso

La vaginitis y/o vaginosis se puede categorizar como infecciosa y no infecciosa. Existen múltiples causas de descarga vaginal que pueden agruparse en infecciosas, descarga secundaria a cambios hormonales y otras causas. Las causas no infecciosas son, por déficit de estrógenos, por irritación química, atrofia de la vagina, de origen alérgico y por descamación. La vaginitis de tipo infecciosa es la responsable del 90% de los restantes tipos de vaginitis, las principales causa de la vaginitis infecciosa son tres, la Vaginosis Bacteriana (VB), la Candidiasis y la Trichomoniasis (12).

Estas causas pueden resumirse de la forma siguiente:

Infecciosas:

• Vaginosis bacteriana.
• Candidiasis vulvovaginal.
• Vaginitis por trichomonas.
• Cervicitis mucopurulenta (C. trachomatis).
• Blenorragia.
• Condiloma acuminado.
• Herpes virus tipo 2

Descarga vaginal secundaria por cambios hormonales:

• Leucorrea fisiológica.
• Vaginitis atrófica.

Otras causas:

• Vaginitis química/alérgica (por cuerpo extraño).
• Vaginitis inflamatoria descamativa (liquen plano erosivo).
• Cervicitis crónica.
• Ectropión cervical.
• Pólipos cervicales.
• Cáncer endometrial y cervical.
• Enfermedades vasculares por colágena.

La vagina tiene su propio ecosistema con un balance de la flora bacteriana presente, cuando el ecosistema se altera puede aparecer la vaginitis y/o vaginosis por diferentes causas como uso de antibióticos, hormonas, preparaciones orales o tópicas de contraceptivos, duchas vaginales, medicamentos vaginales, estado inmunológico, enfermedades de transmisión sexual, cambios de pareja y situaciones de estrés (13).

Cuando la flora vaginal se altera por la introducción de patógenos o por cambios en el medio ambiente vaginal ocurre la proliferación de patógenos. Los cambios en el pH y la disminución de los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno provocan la proliferación de microorganismos que normalmente están reprimidos como la G. Vaginalis, Mycoplasma hominis y Mobiluncus spp. Estos microorganismos como productos de su metabolismo, liberan aminas que son responsables del mal olor en la descarga vaginal, incremento del pH y causan la exfoliación de células epiteliales (13).

Por otra parte, los cambios del medio ambiente como el incremento de la producción de glucógeno durante el embarazo y la alteración de los niveles de estrógenos y progesterona, por el uso de contraceptivos orales, permiten la adherencia de Candida albicans a las células epiteliales de la vagina y facilitan la germinación de levadura. Esos cambios pueden transformar la colonización asintomática en una infección sintomática. En pacientes con Trichomoniasis los cambios en el nivel de estrógenos y progesterona, así como la elevación del pH y glucógeno, pueden provocar el crecimiento y virulencia de Trichomonas vaginalis (13).

Los criterios clínicos propuestos por Amsel y Cols han sido los más evaluados, encontrándose una amplia variación en los porcentajes de sensibilidad y especificad (62-92 y 71-97% respectivamente). La aplicación de los criterios de Amsel es un diagnóstico eficaz de la vaginosis bacteriana y requiere confirmar en el paciente los siguientes criterios: (14.)

1. Una descarga vaginal homogénea, grisácea.
2. Secreción vaginal con pH mayor de 4.5.
3. Flujo vaginal maloliente, olor a pescado, por la alcalinización con 10% hidróxido de potasio.
4. Presencia de células guía “clue cells” (células del epitelio vaginal escamoso con bacterias adheridas).

Se requiere para el diagnóstico que al menos estén presentes 3 de los 4 criterios clínicos.

Material y método

Este fue un estudio observacional transversal y prospectivo. Se realizo en urgencias de ginecología y área de hospitalización del Hospital Nuevo Sanatorio Durango, durante el período comprendido entre el 1ro. de Mayo del 2010 y el 30 de Abril del 2011.

Se tomaron muestras cervicovaginales (exudado vaginal) a toda mujer embarazada que se presento con sintomatología de amenaza de parto pretérmino con o sin sintomatología de infección cervicovaginal (colporrea, prurito, ardor, dispareunia, etc.), en el servicio de ginecología del Hospital Nuevo Sanatorio Durango. El diagnóstico de infección cervicovaginal provino de los informes reportados por el laboratorio del Nuevo Sanatorio Durango de 42 extendidos citológicos cervicovaginales.

Criterios de inclusión: Pacientes embarazadas que acudan a consulta de urgencia durante el periodo de estudio que presenten APP y que cumplan con los criterios clínicos para el diagnostico de esta entidad como son contracciones uterinas repetidas 4 en 20min, modificaciones cervicales (1-2cm de dilatación y acortamiento cervical) con edad gestacional comprendida entre las 20 SDG y 36.6SDG.

Criterios de exclusión: Edad gestacional menor de 20 semanas y mayor de 36.6 semanas, tratamiento antibiótico local o general durante los ocho días anteriores, rotura prematura de membranas o sospecha de pérdida del líquido de las membranas, sangrado transvaginal, presencia de una causa clara del trabajo de parto pretérmino (gestación múltiple, polihidramnios) que no cumplan con los criterios para el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino (APP) (contracciones esporádicas sin modificaciones cervicales).

Análisis estadístico

Las pacientes fueron agrupadas según la presencia o no de síntomas asociados a vaginosis, así como por la presencia o no de al menos un aislamiento de un germen patógeno asociado a vaginitis. De cada grupo se determinó la frecuencia simple y en porcentaje de las diferentes variables nominales. Para determinar la diferencia estadística entre los porcentajes de acuerdo a los grupos se utilizó la prueba Exacta de Fisher de dos colas. En todos los análisis estadísticos se consideró una significancia estadística con un valor de p menor de 0.05. Los análisis se realizaron con el paquete estadístico Epidat 3.1 y el software Excell 2010.

Resultados

Un total de 42 mujeres embarazadas con datos de amenaza de parto pretérmino fueron incorporadas en este estudio. Todas ellas aceptaron participar en la búsqueda de patógenos asociados a vaginosis.

De las 42 pacientes embarazadas con amenaza de parto pretérmino, en 14 (33.3%) se identifico algún tipo de microorganismo. Estas mujeres se consideraron como positivas para infección cervicovaginal. Las 28 pacientes restantes (66.7%), quienes tuvieron cultivos negativos, fueron consideradas como sin infección cervicovaginal.

Por otro lado, 32 (76.2%) gestantes habían manifestado sintomatología asociada a infección cervicovaginal, cuyo dato mas frecuente fue la colporrea (secreción, fétida, con prurito y ardor genital). En las 10 pacientes restantes (23.8%) no se evidenció sintomatología alguna de sospecha de infección cervicovaginal.

De esta forma se integraron cuatro grupos; pacientes sintomáticas con cervicovaginitis (cultivo positivo) N = 13, pacientes asintomáticas con infección cervicovaginal (N=1), pacientes sintomáticas sin evidencia de infección cervicovaginal (N =19) y mujeres sanas (asintomáticas sin aislamiento en cultivo) N = 9.

Características de las mujeres con cultivos positivos

Este grupo de edad se caracterizó por ser de mediana edad, entre los 21 a 25 años (35.7%), en un momento reproductivo de su primera y segunda gestación. La amenaza de parto prematuro en general se presentó durante el tercer trimestre de su embarazo (71.4%). Fue de notar que en seis pacientes (42.8%) existía el antecedente de otro embarazo con amenaza de parto pretérmino. Poco menos de la mitad tuvo además el antecedente de estar en sobrepeso u obesidad (seis pacientes). En cuanto a sus actividades la más frecuente fue los trabajos domésticos, sin embargo el 64.3% (ocho mujeres) refirieron actividades extra-domiciliarias (tabla 1).

Descripción de los síntomas

En estas mujeres con cultivos positivos, trece (92.9%) presentaron sintomatología para infección cervicovaginal. La sintomatología más común fue la colporrea blanquecina (10 pacientes ó 76%), seguida del prurito en nueve pacientes (68.4%) y ardor en cinco (38%). Sólo una paciente con cultivo cervicovaginal positivo (7.1%) no manifestó ninguna sintomatología. El resto de las embarazadas (19 pacientes), tanto las que tuvieron síntomas como las asintomáticas (9 pacientes asintomáticas) fueron negativas a los cultivos realizados, es decir no se pudo aislar ningún agente patógeno (tabla 2).

Microorganismos aislados en cultivos positivos

Un total de 17 agentes patógenos fueron aislados de las secreciones cervicovaginales de catorce cultivos. En once mujeres el aislamiento fue a un solo patógeno y en los tres la presencia de dos. El agente más aislado fue la Candida albicans (5 mujeres ó 35.7%). El segundo agente más aislado fue la Gardenella (28.5%), tabla 3. El resto de los aislamientos consistieron en un solo caso o máximo dos. De las pacientes con infección mixta (tres embarazadas), en dos se aisló Candida sp. Los gérmenes aislados se muestran en la tabla 4. La paciente asintomática con cultivo positivo, presento desarrollo para Escherichia Coli. Un hallazgo interesante fue la ausencia de aislamiento de para Chlamydia Trachomatis.

Tabla 1. Comparación de datos generales y antecedentes de las mujeres con amenaza de parto pretérmino entre los diferentes grupos de pacientes. 

Discusión

Las infecciones vaginales representan un importante problema de salud en el mundo por su elevada morbilidad. La vaginosis bacteriana constituye una de las infecciones vaginales más comunes, aunque su verdadera prevalencia se desconoce. La detección temprana de esta afección y los microorganismos asociados a ella, permiten un eficaz y oportuno tratamiento, para poder evitar complicaciones durante la etapa perinatal.

En el presente estudio encontramos que de las 42 pacientes estudiadas para infección vaginal por amenaza de parto pretérmino, en 32 (76%) presentaron sintomatología para cervicovaginitis, sin embargo solamente en 14 (33%) se pudo demostrar un germen por cultivo, situación comparable a lo comunicado por otros autores (1,24). De tal manera, la colporrea, en particular cuando es blanquecina junto con otros síntomas como: el prurito y ardor genital pueden ser indicativos importantes de una infección cervicovaginal. Este hallazgo permite recomendar la realizar de estudios complementarios como el cultivo del exudado vaginal, con el propósito de integrar un diagnóstico definitivo y justificar un tratamiento específico.

Diversos estudios han demostrado, que el principal factor de riesgo para presentar amenaza de parto pretérmino es el antecedente de haber presentado ya amenaza de parto pretérmino en embarazos anteriores. Por ello recomiendan para pacientes con un nuevo embarazo y este antecedente, considerarlas de alto riesgo para una nueva amenaza de parto pretérmino y sobre todo si se presenta una infección cervicovaginal durante las primeras semanas de embarazo (2).

Otros factores de riesgo para amenaza de parto prematuro son el nivel socioeconómico bajo, edad menor de 20 años, infecciones genitourinarias, obesidad, inadecuado control prenatal, factores placentarios y anomalías congénitas (2). Dentro de nuestro estudio pudimos observar que 39 de las 42 pacientes estudiadas presentaban una edad promedio entre 21 a 35 años, por lo cual no entran en el riesgo de edad. En relación al antecedente de amenaza de parto pretérmino en embarazos anteriores, ocho de nuestras pacientes lo informaron, de las cuales seis tuvieron cultivos positivos para algún microorganismo. En cuanto al factor nutricional encontramos que solo en seis se evidenció obesidad y al parecer no relacionado a la positividad a un germen, aunque la muestra fue muy pequeña.

Una observación importante fue el hecho de que las 14 pacientes con infección cervicovaginal, mostraron características no comúnmente encontradas en otros estudios, tales como venir de un nivel socioeconómico más bajo, tener un control prenatal incompleto y presencia de anomalías congénitas uterinas. Con esto, podemos concluir que el principal factor de riesgo encontrado fue el factor infeccioso (4).

En el estudio se observó que la mayoría de las pacientes, independientemente de tener cultivo positivo o no, cursaban su segundo embarazo (8). En este grupo un 6 (42%) presentaron parto pretérmino y cultivo positivo, situación que coincide con lo reportado en la literatura.

Entre los criterios de Amsel (12) a tomar en consideración para diagnosticar vaginosis bacteriana, el aumento del pH vaginal mayor a 4.5, es uno de los más importantes, para favorecer la multiplicación exacerbada de microorganismos, entre ellos mycoplasma y ureaplasma. En este estudio en el 71% paciente con cultivo positivo se presento pH elevado, aunque no se pudo aislar ni mycoplasma ni ureaplasma en nuestras pacientes.

En los últimos años, varios estudios han demostrado que Gardnerella vaginalis es la bacteria más aislada en cultivos de secreción vaginal de mujeres con amenaza de parto pretérmino e infección cervicovaginal, situación informada hasta en un 30% de los casos (8, 9). Por otro lado, la candidiasis vulvovaginal también ha sido informada con frecuencias que oscila entre 10 y 17% en mujeres no gestantes y aumenta hasta un 35% durante el embarazo. Por ello, se reconoce a esta condición como la más común en este grupo poblacional (9,11). Una vez aislada cándida, la especie más común ha sido Candida albicans en un 70 a 80%, mientras que otras especies como: Candida glabrata y Candida krusei, son menos frecuentes y sus hallazgos se relacionan con mayor resistencia a los antifúngicos.

Aunque otros estudios han sugerido una relación entre la infección vaginal por candida y complicaciones de la gestación, en particular parto pretérmino, dicha asociación aún no ha sido totalmente establecida. Sin embargo, el dar un tratamiento para candidiasis en etapas tempranas del embarazo ha mostrado una reducción en la incidencia de partos pretérminos (11).

En nuestro estudio, Candida albicans fue la especie más frecuentemente aislada en un 35.7%, seguida por Gardnerella vaginalis en un 28.5%, resultados acordes a lo reportado en la literatura, aunque su número fue poco mayor a lo esperado (1, 8, 9, 11, 13).

En los casos de bacterias como Escherichia coli, klebsiella spp y H. influenzae entre otros, también ha habido estudios que proponen su asociación con la incidencia de partos pretérmino y ruptura prematura de membrana. El riesgo relativo para un parto pretérmino en portadoras de estas especies bacterianas es cinco veces mayor que en mujeres no colonizadas (14). En nuestro estudio se aisló a Escherichia Coli en un 21.4% y al no ser un microorganismo propio de la flora vaginal pudiera ser que este hallazgo fuera una consecuencia de una mala técnica de aseo genital. Esta última opción no se investigo y requiere de futuras investigaciones para su conclusión.

En estudios realizados en otros países, se ha asociado a la Trichomoniasis como otro organismo capaz de aumentar el riesgo del 28% al 30% para un parto pretérmino, sin embargo su prevalencia en este tipo de pacientes es baja en nuestro estudio aislamos a Trichomona vaginalis en un 14.3% (1, 14)

Se han realizado numerosas investigaciones dirigidas a estudiar la prevalencia de las infecciones urogenitales por C. trachomatis en mujeres embarazadas. Los resultados de estas investigaciones reflejan distintas frecuencias, que van desde el 2% hasta 37% (Numazaki y Black, 1998). Allaire et al. (1998), en Estados Unidos, encontraron que la tasa de infección para C. trachomatis fue de 14,8%. De manera similar, Paul et al. (1999) en India, reportaron una tasa de positividad de 17%. En el presente estudio se investigó la presencia de C. trachomatis en 42 mujeres embarazadas con amenaza de parto pretérmino y la tasa de infección encontrada fue del 0% siendo muy por debajo de lo reportado en la literatura. Estudios realizados por Alary et al. (1993) y Cho Kephaibulkit et al. (1997), quienes examinaron los factores de riesgo asociados con infección urogenital por C. trachomatis en mujeres embarazadas, encontraron que la edad por debajo de los 20 años y el nivel socioeconómico bajo fueron los principales factores determinantes de la infección (2, 3, 4).

El tracto genital femenino contiene una amplia variedad de microorganismos, muchos de ellos son transmitidos sexualmente y algunos son patógenos primarios, mientras que otros, son oportunistas. La probabilidad de cada uno de estos microorganismos para producir complicaciones en el embarazo es relativamente baja, de manera que las complicaciones reflejan la contribución de cada uno de ellos. Adicionalmente, algunos autores (Carrol, 1993., Hillier et al., 1996), señalan el posible papel aditivo o sinergístico de microorganismos cérvico-vaginales, incluyendo micoplasmas genitales y la flora de vaginosis bacteriana, los cuales pueden interactuar con C. trachomatis. En el presente estudio, se detecto 3 asociaciones de microorganismo ninguna con C trachomatis y solamente una Gardnerella con Candida.

Los factores de riesgo para infección por C. trachomatis notificados en la literatura científica y especializada incluyen la promiscuidad sexual, el no uso de condón, la utilización de drogas intravenosas, un estado socioeconómico bajo, el antecedente de enfermedades de transmisión sexual y el uso de dispositivos intrauterinos (2). Se observa en la literatura que variables como buen nivel educativo, buen empleo e ingresos regulares tienen menor prevalencia para infección por C. trachomatis , por lo que es posible pensar que en cuanto a el nivel socioeconómico, nivel educativo, la no promiscuidad que se encontró en las pacientes del estudio, no existió infección por dicho microorganismo y por lo tanto, apoya marginalmente la existencia de una relación inversa entre la infección por C. trachomatis y el nivel socioeconómico, educativo y promiscuidad.

C. trachomatis no es parte de la flora bacteriana del tracto genital femenino, su presencia implica daño y riesgo de complicaciones. Por el momento, la tecnología necesaria para establecer el diagnóstico es de elevado costo, consume tiempo y requiere de equipo y personal especializado. Por esto, estudios como el presente no se pueden hacer en forma rutinaria. Sin embargo, factores como el inicio de la vida sexual a temprana edad, condición socioeconómica baja, múltiples parejas sexuales, así como hallazgos clínicos de cervicitis mucopurulenta, son indicadores útiles para la búsqueda intencionada de C. trachomatis en estas pacientes, empleando cultivo o métodos alternativos de detección de antígenos, de acuerdo a las posibilidades de cada laboratorio. La detección y tratamiento oportuno de estas infecciones evitará la diseminación del microorganismo y disminuirá el riesgo de complicaciones asociadas con ellas.

La relación entre prematuridad y embarazo en adolescentes fue similar a la informada por Fraser y Chen. La ausencia de relación, en particular del grupo de 15 años de edad y menores con prematuridad, pudiera deberse a un tamaño de muestra insuficiente, ya que su prevalencia fue de sólo 7.1% para pacientes con cultivo positivo (4).

El tratamiento empírico que se utiliza con mayor frecuencia para las infecciones cérvico vaginales en el Nuevo Sanatorio Durango es a base de Clindamicina 100mg mas ketoconazol 400mg en presentación de óvulos vaginales administrados cada 24 horas de preferencia en las noches a la hora de acostarse por 7 días.

Con base a los patógenos encontrados en el estudio podemos mencionar que el tratamiento empírico parece ser aún ser el más correcto en este tipo de infecciones, sin embargo, la literatura menciona que el tratamiento de elección debería adicionar un antifúngico para la candida, el cual pudiera ser clotrimazol al 2% tópico. En el caso de infecciones para la Gardnerella, el segundo más aislado en esta seria, aunque el tratamiento de elección es el metronidazol 500mg vía oral cada 12 horas, también la clindamicina puede erradicarlo y ser recomendada como una segunda línea de manejo para este tipo de pacientes (13).

Conclusiones

Observamos en este estudio que la mayoría de las paciente en quien se encontró algún agente patógeno era sintomática para vaginosis por lo tanto las mujeres asintomáticas y mujeres sin identificar factores de riesgo de parto prematuro no deben ser sometidos a la rutina detección o el tratamiento de la vaginosis bacteriana. La prevalencia de chlamydia trachomatis fue muy por debajo de lo reportado en la literatura mundial.

Una vez que se logra establecer el diagnostico de certeza se deberá indicar el tratamiento adecuado y oportuno, con la intención de eliminar al microorganismo y además de evitar complicaciones clínicas causadas por este tipo de patologías.

Se recomienda la abstinencia, evitar coito ano-vaginal, uso de preservativos por lo menos 2 semanas después de usar el tratamiento, no usar tampones vaginales, ya que reduce la absorción del tratamiento intravaginal y no consumir alcohol.

Los criterios diagnósticos son los mismos para embarazadas y las mujeres no embarazadas.

El tratamiento con antibióticos orales o vaginales es aceptable para lograr la curación en mujeres embarazadas con síntomas de vaginosis bacteriana, que tienen un riesgo bajo de efectos adversos obstétricos.

Mujeres con mayor riesgo de parto prematuro pueden beneficiarse de exámenes de rutina y del tratamiento. La prueba debe repetirse un mes después del tratamiento para asegurarse de que la curación se logró.

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