Prevalencia de infecciones del tracto urinario en mujeres embarazadas sintomáticas o asintomáticas con amenaza de parto pretérmino.

Reséndiz Matamoros José Antonio. Residente cuarto año Ginecología y Obstetricia. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango, México D.F.

Peña Jiménez, Álvaro Eduardo. Residente cuarto año Ginecología y Obstetricia. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango, México D.F.

Moctezuma Flores, José Luis. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango, México D.F.

Ileana Caballero Castañeda. Médico Ginecólogo adscrito. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango, México D.F.

José Gerardo Zertuche Zuani. Médico Ginecólogo adscrito. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango, México D.F.

Abreviaturas: RPM: Ruptura prematura de membranas, APP: Amenaza de parto pretérmino, PP: Parto pretérmino, SDG: Semanas de gestación, STV: Sangrado transvaginal, E Coli: Escherichia Coli.

Resumen

El parto pretérmino se define como el nacimiento espontáneo que se presenta después de la semana vigésima de edad gestacional y antes de la trigésimo séptima. El Sistema urinario es particularmente susceptible a infecciones durante el embarazo. Las infecciones del tracto urinario constituyen un motivo de consulta frecuente, ocupando el segundo lugar entre las infecciones atendidas en atención primaria. El principal objetivo es determinar la prevalencia de Infección de vías urinarias sintomática y asintomática embarazadas con amenaza de parto pretérmino. Este es un estudio descriptivo. Serie de casos: se evaluó un total de 69 pacientes que acudieron al servicio de urgencias y consulta externa con embarazo de 21 a 37 semanas.

De estas mujeres 44 (67.3%) manifestaron alguna sintomatología de las vías urinarias y el resto 25 (36.3%) fueron asintomáticas. De las mujeres con sintomatología, 9 (20.4%) el diagnóstico se hizo solo con el cuadro clínico, en 24 (54.5%) además de la sintomatología se demostró un examen general de orina alterado, en seis (13.6%) el diagnóstico fue por urocultivo positivo y en las últimas cinco (11.3%) además de los datos clínicos el examen general de orina y urocultivo fueron positivos. Para las mujeres asintomáticas, en doce (48%) el diagnóstico se fundamentó en un urocultivo positivo, en nueve (36%) solo por un examen general de orina alterado, en las últimas cuatro (16%) en positividad tanto en el urocultivo como un examen general de orina anormal. Hasta un tercio de las pacientes se presentan de forma asintomática lo que parte la importancia de realizar exámenes complementarios en toda paciente con amenaza de parto pretérmino.

Abstract

Preterm birth is defined as the spontaneous birth occurs after the twentieth week of gestation and before the thirty-seventh. The urinary system is particularly susceptible to infection during pregnancy. Urinary tract infections are a frequent complaint, ranking second among the infections treated in primary care. The main objective is to determine the prevalence of symptomatic urinary tract infection and asymptomatic pregnant women with preterm labor. This is a descriptive, case series evaluated a total of 69 patients attending the emergency department and outpatient clinic with pregnancy from 21 to 37 weeks. Of these women 44 (67.3%) showed any symptoms of the urinary tract and the remaining 25 (36.3%) were asymptomatic. Of the women with symptoms, 9 (20.4%) the diagnosis was made only with the clinical picture in 24 (54.5%) in addition to the symptoms showed an altered urinalysis, six (13.6%) the diagnosis was by positive urine culture in the last five (11.3%) as well as clinical data on urinalysis and urine cultures were positive. For asymptomatic women, in twelve (48%) the diagnosis was based on a positive urine culture in nine (36%) only for a urinalysis altered in the last four (16%) in both urine culture positivity as an abnormal urinalysis. Up to one third of patients are asymptomatic so what part the importance of complementary exams in all patients with preterm labor.

Palabras clave: embarazo, amenaza de parto pretérmino, infección de vías urinarias, sintomática, asintomática.

Keywords: pregnancy, preterm labor, urinary tract infection, symptomatic, asymptomatic.

Introducción

Uno de los problemas más importantes en la perinatología actual es la patología inherente a la prematuridad, puesto que constituye un porcentaje alto de nuestra población con diferencias ostensibles entre países y entre poblaciones estudiadas y con un impacto sobre la morbi-mortalidad perinatal muy destacado, mayor cuanto más prematuro es el recién nacido. Si a ello añadimos las connotaciones socioeconómicas, se delimita en su conjunto una de las problemáticas más serias de los sistemas sanitarios (1, 2).

En los últimos 10 años se han dado 3 grandes progresos en lo que se refiere al parto pretérmino: 1) conceptualizar al parto pretérmino como un síndrome. Lo que les permite a los epidemiólogos establecer acciones en los tres niveles de atención para la salud. El nivel primario está encaminado a eliminar o disminuir los factores de riesgo de en toda población, el secundario se orienta al diagnóstico oportuno de la enfermedad en pacientes con factores de riesgo, el terciario tiene como objeto reducir la morbilidad y mortalidad en las pacientes que desarrollan parto pretérmino. El segundo progreso importante ha sido el desarrollo de marcadores bioquímicos y biofísicos que permiten predecir el parto pretérmino con mayor confiabilidad. Uno de los obstáculos más difíciles de vencer ha sido el diagnóstico inexacto del parto pretérmino, ya que la mitad de las pacientes que solicitan atención médica por esta patología no presentan datos ni si quiera de amenaza de parto pretérmino. El tercer avance ha sido el esclarecimiento de la eficacia de los corticoides para reducir la morbilidad y mortalidad neonatal (2, 3).

El Sistema urinario es particularmente susceptible a infecciones durante el embarazo, debido al aumento en las concentraciones de hormonas esteroides y a la presión ejercida por el útero grávido sobre los uréteres y vejiga, favoreciendo la hipotonía y la congestión, y predisponiendo al reflujo vesicoureteral y a la estasis urinaria (3).

Las infecciones del tracto urinario, que incluyen la bacteriuria asintomática, la cistitis, la pielonefritis aguda y la uretritis, constituyen las infecciones más comunes en la población femenina, siendo un motivo de consulta frecuente, ocupando el segundo lugar entre las infecciones atendidas en atención primaria.

Aproximadamente del 3 al 12% de las embarazadas sufren de infección del tracto urinario, de las que 3 al 10% se presentan como bacteriuria asintomática, teniendo mayor riesgo (20 a 30% de los casos) de evolucionar hasta una infección urinaria sintomática en caso de no ser tratada adecuadamente (4).

La mayoría de las bacterias que causan infección del tracto urinario se derivan de la flora normal intestinal. Siendo la bacteria más frecuente la Escherichia Coli (85-90%) seguido del Proteus Mirabilis, Klebsiella, Enterobacter, Estreptococos Agalactiae y Pseudomonas (5).

La infección de vías urinarias sintomática, es causa de un incremento de la frecuencia de: amenaza de aborto, trabajo de parto prematuro, bajo peso al nacer, anemia materna e hipertensión arterial (5).

En nuestro medio se han realizado varios estudios en relación al problema, abordando principalmente la frecuencia de estas infecciones, el tipo de tratamiento y el manejo subsecuente.

Tomando en cuenta la frecuencia de infección del tracto urinario durante el embarazo y el hecho de que las complicaciones maternas y fetales que producen, pueden ser prevenidas a través del manejo oportuno y adecuado de esta patología.

Se consideró de relevancia el conducir un trabajo de investigación durante el año 2010 que nos permitiera conocer la prevalencia de pacientes con infección de vías urinarias asintomáticas y sintomáticas así como la etología más frecuente en nuestro medio hospitalario, y su relación entre estas, parte de los objetivos primordiales de este estudio. No debe pasar por alto que el uso rutinario de los antibióticos podría no estar justificado, además de desencadenar toxicidad, reacciones alérgicas y particularmente favorecer la resistencia bacteriana. Cada centro hospitalario presenta una flora bacteriana particular y a su vez las resistencias bacterianas son distintas en cada institución.

Disminuir el uso indiscriminado de antibióticos evitando así la resistencia bacteriana en nuestros pacientes, así como la disminución de costos para el paciente y la institución. Lograr dar la pauta para establecer guías de manejo antibiótico que correspondan a la flora encontrada en nuestro centro de trabajo.

Marco teórico

1.1 Generalidades

El parto pretérmino se define como el nacimiento espontáneo o provocado que se presenta después de la semana vigésima de edad gestacional y antes de la trigésimo séptima; a su vez, el recién nacido de pretérmino, según su peso, puede ser hipotrófico, eutrófico o hipertrófico, de acuerdo a las tablas de edad gestacional (3).

Durante mucho tiempo la entidad se conoció como parto prematuro sin embargo la demarcación para referir un nacimiento de estas características, lo establece la edad gestacional en semanas, la madurez o premadurez depende de circunstancias individuales, de cada embarazo y no necesariamente de la edad gestacional; así la calificación real de madurez, solo es posible establecer después del nacimiento. Por otra parte la resolución obstétrica puede lograrse mediante un parto o través de operación cesárea de manera que el calificativo debe ser el de nacimiento pretérmino y no de parto prematuro (4).

Su frecuencia varía de la zona geográfica. En Estados Unidos se estima del 9 al 10% en el decenio de 1980 Schwartz analizó 333.974 nacimientos con productos de 500 a 2500 gramos en 56 centros de atención obstétrica en 11 países latinoamericanos; observo cifras porcentuales desde 14.8 en Brasil, hasta 4.6 en Chile, con un promedio de 9 % para todo el continente en México, en centros de atención de tercer nivel la frecuencia informada oscila entre 8.9 y 13 % (6).

1.2 Factores de riesgo de parto pretérmino

El trabajo de Papiernik. Es uno de los más clásicos. Factores demográficos o de la historia clínica, como el antecedente de parto prematuro, la baja estatura materna, la edad materna inferior a 20 años o superior a 35, la clase social baja, etc. Tras el análisis de la mayoría de los factores propuestos, tan sólo puede llegar a identificarse menos de la mitad de los casos (baja sensibilidad) y todavía menos en las poblaciones con alta prevalencia. (7,17).

Infección urinaria: Es la inflamación de las estructuras del aparato urinario, ocasionada por un agente infeccioso.

Infección urinaria recurrente: Es la reiteración del episodio con una frecuencia anual de 4 veces o más, si ocurre menos de 4 veces al año, se le llama episódica. La infección de vías urinarias recurrente debe diferenciarse en recaídas y reinfección (12, 13, 17, 18).

Factores que favorecen las infecciones recurrentes:

1. Algunas mujeres tienen en sus células vaginales y uroepiteliales un mayor número de Escherichia coli adheridas.

2. Situaciones que alteran la flora normal de la vagina (menopausia, uso de espermicidas), factores mecánicos (coito), así como la presencia de prolapso uterino, rectocele o cistocele, que provocarían una obstrucción al flujo de la orina y un aumento del residuo postmiccional.

3. La presencia de vejiga neurógena (diabetes o enfermedad neurológica) (1, 12, 17, 18).

La infección de vías urinarias es una de las complicaciones médicas observadas con mayor frecuencia durante el embarazo. Las alteraciones fisiológicas asociadas con el embarazo predisponen al desarrollo de complicaciones infecciosas graves que pueden afectar negativamente a la madre y al feto. A pesar del desarrollo de nuevos antibióticos potentes, la infección de las vías urinarias, durante el embarazo sigue asociándose a complicaciones graves.

Además una infección asintomática, la cual es frecuente en la mujer embarazada también puede generar problemas significativos. En consecuencia, la comprensión cabal de la patogenia, el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de la infección de las vías urinarias es esencial para el manejo de la paciente embarazada (12, 13, 17).

La incidencia fluctúa entre el 3% y 12% (promedio de 8%), según distintos comunicados, siendo más alto en mujeres que en hombres. La mayor incidencia de infección de vías urinarias se debe a diferencias anatómicas del tracto genitourinario entre ambos sexos (1, 12, 15, 18, 20). La uretra femenina es relativamente corta (aproximadamente 3-4cm. de longitud) y mantiene una íntima relación con el canal vaginal, el cual a su vez limita con el ano y el recto.

La vagina está ampliamente colonizada por microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal inferior, como Escherichia Coli, Klebsiella Pneumoniae y especies de Enterobacter y Proteus, patógenos que se aíslan frecuentemente en mujeres con una infección de las vías urinarias.

Además la uretra distal propiamente dicha a menudo es colonizada por patógenos urinarios, tanto en el hombre como en la mujer. Los traumatismos uretrales asociados con el acto sexual también pueden desempeñar un papel en la colonización de las vías urinarias inferiores y algunos casos de cistitis aguda se correlacionaron con el antecedente reciente de un acto sexual. La infección de vías urinarias también pueden asociarse con el uso de ciertos métodos anticonceptivos de barrera y agentes espermicidas (3, 17, 20).

Otros factores: asociados con el desarrollo de infección aguda de las vías urinarias durante el embarazo se relacionan específicamente con alteraciones fisiológicas asociadas con el estado gestacional. Durante el embarazo se produce una expansión muy marcada del volumen sanguíneo circulante acompañado de un aumento del índice de filtración glomerular. El aumento de la producción de progesterona conduce a una relajación del músculo liso ureteral, a una pérdida del tono y a una disminución del peristaltismo de los uréteres. La combinación del aumento en la producción de orina y la disminución del tono uretral determina una expansión del volumen y una estasis de orina a nivel de las vías urinarias superiores (17, 20).

La obstrucción de las vías urinarias resultante de la compresión por el útero grávido, es otro factor importante que contribuye a la estasis urinaria, sobre todo durante el segundo y tercer trimestre de embarazo. Esta obstrucción mecánica trae como consecuencia un gradiente de presiones de aproximadamente 15 ml de agua entre el segmento inferior y el segmento superior del uréter. Estos factores hormonales y mecánicos, resultantes de las alteraciones fisiológicas normales que ocurren en la gestación, explicarían el hidrouréter y la hidronefrosis demostrables con métodos radiológicos y ecográficos durante el embarazo.

La glucosuria y la aminoaciduria inducidas por el embarazo también generan un medio propicio para la proliferación de bacterias en las vías urinarias. Se piensa que estos cambios fisiológicos asociados con el embarazo aumentarían el riesgo de que la colonización bacteriana del tracto urogenital se convierta en una infección franca (1, 3, 20). Cambios fisiológicos importantes que ocurren en el tracto urinario durante el embarazo.

Los cálices renales, la pelvis y los uréteres se dilatan significativamente y esto comienza en el primer trimestre. La causa de esta dilatación es probablemente hormonal y mecánica. Shulman revisó 220 urogramas excretores realizados durante el embarazo y encontró que el lado derecho es el más dilatado en el 86% de los casos. Esta estasis urinaria puede explicar porque las mujeres embarazadas tienen una mayor incidencia de pielonefritis asociada con bacteriuria que las mujeres no embarazadas. Otros cambios renales ocurren; éstos incluyen un aumento del 30-50% en la tasa del filtrado glomerular y un aumento del flujo renal durante el embarazo (1, 12, 13, 15, 18). A causa de esto, los valores de creatinina y urea plasmática son 25% menores durante la gestación.

Como consecuencia de estos cambios hemodinámicos, medicaciones utilizadas en este período pueden ser rápidamente excretadas por orina, por lo tanto algunos dosajes pueden volverse necesarios acompañando estos cambios que ocurren en el tracto renal superior, el embarazo causa cambios en la vejiga y la uretra (12, 18). La disminución de la respuesta a los receptores alfa adrenérgicos estimulan el cuello vesical y la uretra durante el embarazo, lo que podría explicar la incontinencia urinaria de esfuerzo asociada con el embarazo (3, 15).

Otro factor, importante en la patogenia de la infección sintomática de las vías urinarias es el grado de virulencia bacteriana. En efecto, la presencia o la ausencia de ciertos factores de virulencia puede explicar el hecho de que algunas mujeres con infección de las vías urinarias desarrollan síntomas y otros no. la capacidad de ciertos patógenos de adherirse al uroepitelio se considera desde hace mucho tiempo un factor determinante importante de la virulencia bacteriana (13, 21).

La capacidad de adherencia bacteriana es medida por adhesinas localizadas en la superficie de la célula bacteriana. Distintas cepas de Escherichia coli uropatogénicas expresan combinaciones de varias adhesinas de superficie conocidas con los nombres de vellosidades o fimbrias. A su vez, estas adhesinas se fijan en forma reversible a receptores oligosacáridos presentes en la superficie de numerosos tipos de células incluidos los eritrocitos y a las células del uroepitelio. La mayoría de cepas de Escherichia coli presentan vellosidades de tipo I, las cuales se fijan a receptores que contienen manosa presentes en la musina de las células uroepiteliales. Sin embargo, este tipo de adherencia se asocia con una fijación débil, por lo cual estas bacterias pueden ser fácilmente eliminadas de las vías urinarias por lavado juntamente con musina. Por lo tanto la vellosidad tipo I, no se consideran de virulencia importante en la infección de vías urinarias (21).

La presencia de fimbrias-p se asoció firmemente como marcador de virulencia en la infección de las vías urinarias, las bacterias que expresan adhesión poseen una mayor capacidad de colonizar el vestíbulo vaginal y ascender hasta las vías urinarias, este tipo de fimbrias se encuentran presentes en más de un 80-90% de las cepas de Escherichia coli asiladas en pacientes embarazadas con pielonefritis no obstructiva aguda. (13, 21).

Bacteriuria asintomática

Indica la presencia de bacterias en la orina, la cual normalmente se considera un líquido estéril. La bacteriuria puede ser consecuencia de una infección verdadera de colonización bacteriana o de contaminación de la muestra de orina. La bacteriuria asintomática se define por la presencia de bacteriuria significativa en ausencia de síntomas específicos de las vías urinarias. La incidencia de bacteriuria asintomática en la mujer embarazada oscila entre el 2 y 11% según la población estudiada (1, 12, 13).

Varios factores se asociaron con una frecuencia aumentada de bacteriuria, y es probable que estos sean válidos tanto en la presencia como en la ausencia del embarazo. El bajo nivel socio-económico es el principal factor de riesgo para el desarrollo de bacteriuria, y la evidencia es mayor entre las mujeres de bajos recursos económicos que entre los segmentos más favorecidos de la población. La asociación entre la edad y la paridad y el desarrollo de bacteriuria durante el embarazo es incierta. La bacteriuria asintomática tiene mayor riesgo de evolucionar hacia una infección urinaria sintomática en un 20-30% (1, 16, 20).

Cistitis

También llamada infección de vías urinarias bajas, aunque se define principalmente como la infección de la vejiga acompañada de síntomas de disuria, sobre todo al final de la micción, polaquiuria, urgencia y frecuencia en una paciente afebril y sin enfermedad sistémica. Habitualmente existe un número anormal de leucocitos y bacterias en la orina, también puede haber hematuria (17, 18).

Este cuadro también puede observarse en presencia de vaginitis o uretritis provocada por cándida albicans, herpes simple, chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. El cultivo de la orina es el examen que certifica esta infección aunque hay controversia con respecto al número de colonias. Muchos piensan que independientemente del número, habiendo síntomas la infección debe calificarse como cistitis y, por lo tanto, tratarse como tal. La FDA reconoce infección sólo en recuento de colonias de 100,000/ml. En nuestro servicio existiendo sintomatología y encontrando sedimentos urinarios compatibles con infección y Urocultivo positivo independiente del número de colonias se inicia tratamiento (19, 21, 22).

Pielonefritis aguda

Se trata de una infección del tracto urinario que compromete al parénquima renal, cuya sintomatología clínica se manifiesta en algún momento de la gestación. Se presenta en el 2-4% de los gestantes (21).

Anatomía patológica

Las lesiones dependerán de la intensidad de la infección, su distribución en el parénquima renal, de la duración de la enfermedad y de la concomitancia o no con otros procesos renales (21).

En las formas graves, microscópicamente se observan riñones grandes con pequeños abscesos amarillentos en su superficie. Microscópicamente se trata de una infección focal, en que zonas de riñón sano alternan con otras lesionadas. Existe destrucción intensa, infiltración polimorfonuclear y plasmolinfocitaria y destrucción de los túbulos, cuya luz se encuentra ocupada por detritos y piocitos.

Los glomérulos, en general, están poco comprometidos (18). Esta infección puede producir complicaciones serias como sepsis materna y amenaza de parto prematuro y bajo peso al nacer, (nacimientos prematuros; inicio de contracciones uterinas frecuentes e intensas), debido a que los gérmenes involucrados contienen fosfolipasa A2, enzima funcional para la síntesis de prostaglandinas, sustancias envueltas en el inicio del trabajo de parto.

El diagnóstico es realizado en presencia de bacteriuria acompañado de síntomas sistémicos como fiebre que pueden ser elevadas de 39ºC, escalofríos intensos y un 85% de los casos dolor en la región costo lumbar, puede haber náuseas, vómitos y anorexia. La mayoría de las infecciones urinarias altas se producen en los últimos dos trimestres del embarazo (67%) y 20% ocurre en el puerperio (15, 17).

Además los pacientes con pielonefritis aguda pueden presentar inestabilidad hipotalámica, alteraciones hematológicas, disfunción renal, lesiones pulmonares y shock séptico (15).

Etiología: La infección urinaria generalmente es monobacteriana. El germen más frecuente es: Escherichia coli (85-90%) seguido por Proteus Mirabilis, Klebsiella, Pneumoniae, Streptoccocus Agalactiae (en mujeres gestantes, ancianos y diabéticos). Dentro de las enterobacterias la Escherichia coli es la responsable del 85-90% de la infección de las vías urinarias durante el embarazo. La Escherichia coli también es la principal causa de infección recurrente de las vías urinarias en las mujeres jóvenes. Con menos frecuencia es causada por otras Enterobacterias, Pseudomonas Aeruginosas, Enterococcus spp o gérmenes bacterianos como especies de Clamidias y micoplasma. El Staphylococcus saprophyticus es un agente relativamente frecuente de infección urinaria baja en la mujer con vida sexual activa. Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda vesical o en infección urinaria hematógena. Staphylococcus epidermidis se considera como un contaminante de la piel y raramente causa infección urinaria complicada (21).

Hasta en 15% de personas con síntomas de infección urinaria no se aísla germen en el Urocultivo. En la vida adulta la vía más frecuente de infección es la “ascendente”, desde los tejidos perineales, hacia la vejiga (19, 22).

Complicaciones obstétricas y perinatales

El estado gestacional favorece el desarrollo de una infección sintomática de las vías urinarias, por ejemplo, una pielonefritis aguda. Este riesgo ya aumentado se incrementa aún más en presencia de bacteriuria. Dentro de los efectos adversos atribuidos a la bacteriuria asintomática, la cistitis y la pielonefritis aguda durante el embarazo consiste en anemia materna, hipertensión materna y complicaciones perinatales tales como: Amenaza de parto prematuro(parto pretérmino), esta última causa el 70% de la mortalidad en los fetos sin anomalías, debido posiblemente al efecto estimulante de las endotoxinas; retardo del crecimiento intrauterino, ya que produce una disminución de la reproducción celular que obedece a la carencia de ácido fólico y rotura prematura de membranas (15, 18, 20).

La asociación entre bacteriuria y prematurez sigue siendo tema de debate, pero la mayor o menor correlación entre ambas o el bajo peso al nacer probablemente sea un factor de poca importancia, dado que todas las embarazadas deben ser evaluadas para confirmar o descartar la presencia de bacteriuria y en caso de que el resultado sea positivo deberá recibir tratamiento para prevenir el desarrollo de la pielonefritis aguda, un estudio más reciente indica que el riesgo de adquirir bacteriuria durante la gestación se incrementa a medida que aumenta la edad gestacional.

Numerosas evidencias vinculan las infecciones intrauterinas y la microflora vaginal como por ejemplo la vaginosis bacteriana, con una mayor incidencia de partos prematuros espontáneos. Por esas razones es altamente recomendable efectuar un Urocultivo a toda mujer embarazada en su primer control prenatal que debe ser repetido a las 32 semanas en las mujeres de alto riesgo de presentar infección urinaria. Alteraciones hematológicas; datos recabados indican que la anemia asociada con la pielonefritis aguda, podría deberse a la acción deletérea de la endotoxina sobre la membrana eritrocítica, con la inducción de lesiones anatómicas y bioquímicas que conducen a una hemólisis (8, 10, 15, 16, 18, 21).

Pilares diagnósticos

La infección urinaria no complicada se observa preferentemente en mujeres sanas con vida genital activa. Este grupo requiere una mínima evaluación clínica.

Examen de orina y urocultivo

Del examen de orina interesa en especial el sedimento. Examen Físico de Orina: Color, Olor, Aspecto y Densidad. Examen Químico de Orina: PH, Proteínas, Glucosa, Cetonas, Sangre, Bilirrubinas, Urobilinógeno, Nitritos, Densidad y Leucocitos.

Aunque en la práctica el Urocultivo no se realiza en forma sistemática, se considera un procedimiento diagnóstico importante y constituye la prueba firme de infección; sirve para conocer el agente causal y su sensibilidad y resistencia, así como para saber cual es la epidemiología en el área. Considerándolo positivo cuando aparece 100,000 ó más unidades formadoras de colonias (UFC) por milímetro cúbico del microorganismo, ya que recuentos inferiores son sensibles, pero mucho menos específicos (3, 15, 11, 12, 17).

Prueba de diagnóstico rápido con cinta reactiva

Detección de nitritos en la orina

Es positivo cuando en la orina hay bacterias que reduce los nitratos a nitritos. Se considera positivo la presencia de cualquier concentración de nitritos en la orina. La intensidad de la reacción se expresa en cruces (de 1-3) y se acepta como positivo este test, cuando aparece cualquier grado de tono rosa. La prueba tiene alta especificidad, pero poca sensibilidad (22).

Interpretación de los resultados

Si leucocituria, hematuria y test rápidos son negativos, la mayor posibilidad de no tener infección urinaria es del 98%. Si el Urocultivo es positivo con más de 10^5 UFC/Ml (100,000 Unidades Formadoras de Colonias / Mililitros), en la orina obtenida del chorro medio el diagnóstico de infección urinaria se confirma en 92% de los casos si el germen aislado es gram negativo y en 70%, si es gran positivo.

Recuentos entre 10^5 y 10^3 UFC/Ml (1,000 UFC/Ml) si el paciente es sintomático o si el germen es Saprophyticus o Enterococos spp, hacer diagnóstico de infección urinaria.

Si el test de esterasas leucocitarias es positivo y el Urocultivo negativo, se sospecha uretritis por Chlamydia y se realiza tratamiento según las normas de enfermedades de transmisión sexual. Cuando el Urocultivo es positivo y el paciente está asintomático, es necesario repetir el estudio. En la embarazada la infección urinaria debe buscarse sistemáticamente, mediante Urocultivo mensual (8, 11, 19).

Índice tocolítico de Gruber Baumgarten

Este índice tocolítico se establece al ingresar la paciente con amenaza de parto pretérmino y se determina la calificación en relación a la actividad uterina, ruptura prematura de membranas, sangrado transvaginal y la dilatación cervical. A continuación se esquematizan los puntos que se asignan para cada factor que presentan las pacientes (7). La calificación es de 0-24 puntos. Si es < 10 las condiciones de éxito en la útero-inhibición son de 80-85%. 

Tabla 1. Comparación entre los datos generales y antecedentes de las mujeres con amenaza de parto prematuro e infección urinaria según la presencia o no de sintomatología de vías urinarias. 

La proporción de pacientes con sospecha clínica de infección del tracto urinario, que presentaron examen general de orina alterado (presencia de nitritos y/o leucocitos positivos), en nuestro estudio se encontró en un 34.8%. La bibliografía señala la leucocitosis en orina como indicador muy sensible de infección del tracto urinario, tanto en los pacientes sintomáticos como en los asintomáticos, similar a lo encontrado en este estudio. Se menciona también que la detección de nitritos en la orina, es positivo cuando en la orina hay bacterias que reducen los nitratos. De las pacientes con examen general de orina alterado el 13% tenían urocultivos positivos. La literatura menciona que la presencia de bacterias es siempre significativa y confirma el diagnóstico en un 92% de los casos. Considerando al urocultivo como prueba firme de infección del tracto urinario.

De las pacientes con examen general de orina no patológicos, el 26.1% (18 casos) presentaron urocultivos positivos en pacientes con presencia o ausencia de síntomas. La literatura considera una bacteriuria asintomática la presencia de leucocitos en orina y crecimiento de bacterias en una cantidad mayor a 100000 ufc/ml, en pacientes asintomáticas, considerando necesario repetir el urocultivo, una vez más. Presentándose con una frecuencia de un 5% en mujeres en edad fértil (3, 7, 9, 16, 19).

Conclusiones

1. El cuadro clínico más frecuente fue la infección urinaria baja (cistitis) que Incluye sensibilidad suprapúbica, disuria y frecuencia.
2. La bacteria más frecuentemente aislada fue la Escherichia Coli, en segundo lugar Klebsiella. La Escherichia Coli es sensible a: Ceftriaxona, Gentamicina, Nitrofurantoína, Quinolonas, y Cefalexina.
3. Las infecciones del tracto urinario son más frecuentes en mujeres primigestas, que se encontraban en el tercer trimestre de embarazo y que presentaron amenaza de parto prematuro.
4. Hasta un tercio de las pacientes se presentan de forma asintomática lo que parte la importancia de realizar exámenes complementarios en toda paciente con amenaza de parto pretérmino.

Recomendaciones

1) Que a las embarazadas en su captación al Control Prenatal, se les envíe un examen general de orina completo.
2) Normatizar la realización de urocultivos en todas las mujeres embarazadas que presenten o no alteración del examen general de orina.
3) Que el tratamiento sea orientado al resultado de Antibiograma.
4) Recomendar una mejor vigilancia en la atención primaria durante el control prenatal de las pacientes.
5) Disminuir el uso de ampicilina en estas pacientes ya que tiene un alto índice de resistencias.
6) Apoyarse en la Guía Terapéutica de Infección del Tracto Urinario (anexo 1).

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