La capacidad de adherencia bacteriana es medida por adhesinas localizadas en la superficie de la célula bacteriana. Distintas cepas de Escherichia coli uropatogénicas expresan combinaciones de varias adhesinas de superficie conocidas con los nombres de vellosidades o fimbrias. A su vez, estas adhesinas se fijan en forma reversible a receptores oligosacáridos presentes en la superficie de numerosos tipos de células incluidos los eritrocitos y a las células del uroepitelio. La mayoría de cepas de Escherichia coli presentan vellosidades de tipo I, las cuales se fijan a receptores que contienen manosa presentes en la musina de las células uroepiteliales. Sin embargo, este tipo de adherencia se asocia con una fijación débil, por lo cual estas bacterias pueden ser fácilmente eliminadas de las vías urinarias por lavado juntamente con musina. Por lo tanto la vellosidad tipo I, no se consideran de virulencia importante en la infección de vías urinarias (21).

La presencia de fimbrias-p se asoció firmemente como marcador de virulencia en la infección de las vías urinarias, las bacterias que expresan adhesión poseen una mayor capacidad de colonizar el vestíbulo vaginal y ascender hasta las vías urinarias, este tipo de fimbrias se encuentran presentes en más de un 80-90% de las cepas de Escherichia coli asiladas en pacientes embarazadas con pielonefritis no obstructiva aguda. (13, 21).

Bacteriuria asintomática

Indica la presencia de bacterias en la orina, la cual normalmente se considera un líquido estéril. La bacteriuria puede ser consecuencia de una infección verdadera de colonización bacteriana o de contaminación de la muestra de orina. La bacteriuria asintomática se define por la presencia de bacteriuria significativa en ausencia de síntomas específicos de las vías urinarias. La incidencia de bacteriuria asintomática en la mujer embarazada oscila entre el 2 y 11% según la población estudiada (1, 12, 13).

Varios factores se asociaron con una frecuencia aumentada de bacteriuria, y es probable que estos sean válidos tanto en la presencia como en la ausencia del embarazo. El bajo nivel socio-económico es el principal factor de riesgo para el desarrollo de bacteriuria, y la evidencia es mayor entre las mujeres de bajos recursos económicos que entre los segmentos más favorecidos de la población. La asociación entre la edad y la paridad y el desarrollo de bacteriuria durante el embarazo es incierta. La bacteriuria asintomática tiene mayor riesgo de evolucionar hacia una infección urinaria sintomática en un 20-30% (1, 16, 20).

Cistitis

También llamada infección de vías urinarias bajas, aunque se define principalmente como la infección de la vejiga acompañada de síntomas de disuria, sobre todo al final de la micción, polaquiuria, urgencia y frecuencia en una paciente afebril y sin enfermedad sistémica. Habitualmente existe un número anormal de leucocitos y bacterias en la orina, también puede haber hematuria (17, 18).

Este cuadro también puede observarse en presencia de vaginitis o uretritis provocada por cándida albicans, herpes simple, chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. El cultivo de la orina es el examen que certifica esta infección aunque hay controversia con respecto al número de colonias. Muchos piensan que independientemente del número, habiendo síntomas la infección debe calificarse como cistitis y, por lo tanto, tratarse como tal. La FDA reconoce infección sólo en recuento de colonias de 100,000/ml. En nuestro servicio existiendo sintomatología y encontrando sedimentos urinarios compatibles con infección y Urocultivo positivo independiente del número de colonias se inicia tratamiento (19, 21, 22).

Pielonefritis aguda

Se trata de una infección del tracto urinario que compromete al parénquima renal, cuya sintomatología clínica se manifiesta en algún momento de la gestación. Se presenta en el 2-4% de los gestantes (21).

Anatomía patológica

Las lesiones dependerán de la intensidad de la infección, su distribución en el parénquima renal, de la duración de la enfermedad y de la concomitancia o no con otros procesos renales (21).

En las formas graves, microscópicamente se observan riñones grandes con pequeños abscesos amarillentos en su superficie. Microscópicamente se trata de una infección focal, en que zonas de riñón sano alternan con otras lesionadas. Existe destrucción intensa, infiltración polimorfonuclear y plasmolinfocitaria y destrucción de los túbulos, cuya luz se encuentra ocupada por detritos y piocitos.

Los glomérulos, en general, están poco comprometidos (18). Esta infección puede producir complicaciones serias como sepsis materna y amenaza de parto prematuro y bajo peso al nacer, (nacimientos prematuros; inicio de contracciones uterinas frecuentes e intensas), debido a que los gérmenes involucrados contienen fosfolipasa A2, enzima funcional para la síntesis de prostaglandinas, sustancias envueltas en el inicio del trabajo de parto.

El diagnóstico es realizado en presencia de bacteriuria acompañado de síntomas sistémicos como fiebre que pueden ser elevadas de 39ºC, escalofríos intensos y un 85% de los casos dolor en la región costo lumbar, puede haber náuseas, vómitos y anorexia. La mayoría de las infecciones urinarias altas se producen en los últimos dos trimestres del embarazo (67%) y 20% ocurre en el puerperio (15, 17).

Además los pacientes con pielonefritis aguda pueden presentar inestabilidad hipotalámica, alteraciones hematológicas, disfunción renal, lesiones pulmonares y shock séptico (15).

Etiología: La infección urinaria generalmente es monobacteriana. El germen más frecuente es: Escherichia coli (85-90%) seguido por Proteus Mirabilis, Klebsiella, Pneumoniae, Streptoccocus Agalactiae (en mujeres gestantes, ancianos y diabéticos). Dentro de las enterobacterias la Escherichia coli es la responsable del 85-90% de la infección de las vías urinarias durante el embarazo. La Escherichia coli también es la principal causa de infección recurrente de las vías urinarias en las mujeres jóvenes. Con menos frecuencia es causada por otras Enterobacterias, Pseudomonas Aeruginosas, Enterococcus spp o gérmenes bacterianos como especies de Clamidias y micoplasma. El Staphylococcus saprophyticus es un agente relativamente frecuente de infección urinaria baja en la mujer con vida sexual activa. Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda vesical o en infección urinaria hematógena. Staphylococcus epidermidis se considera como un contaminante de la piel y raramente causa infección urinaria complicada (21).

Hasta en 15% de personas con síntomas de infección urinaria no se aísla germen en el Urocultivo. En la vida adulta la vía más frecuente de infección es la “ascendente”, desde los tejidos perineales, hacia la vejiga (19, 22).

Complicaciones obstétricas y perinatales

El estado gestacional favorece el desarrollo de una infección sintomática de las vías urinarias, por ejemplo, una pielonefritis aguda. Este riesgo ya aumentado se incrementa aún más en presencia de bacteriuria. Dentro de los efectos adversos atribuidos a la bacteriuria asintomática, la cistitis y la pielonefritis aguda durante el embarazo consiste en anemia materna, hipertensión materna y complicaciones perinatales tales como: Amenaza de parto prematuro(parto pretérmino), esta última causa el 70% de la mortalidad en los fetos sin anomalías, debido posiblemente al efecto estimulante de las endotoxinas; retardo del crecimiento intrauterino, ya que produce una disminución de la reproducción celular que obedece a la carencia de ácido fólico y rotura prematura de membranas (15, 18, 20).

La asociación entre bacteriuria y prematurez sigue siendo tema de debate, pero la mayor o menor correlación entre ambas o el bajo peso al nacer probablemente sea un factor de poca importancia, dado que todas las embarazadas deben ser evaluadas para confirmar o descartar la presencia de bacteriuria y en caso de que el resultado sea positivo deberá recibir tratamiento para prevenir el desarrollo de la pielonefritis aguda, un estudio más reciente indica que el riesgo de adquirir bacteriuria durante la gestación se incrementa a medida que aumenta la edad gestacional.

Numerosas evidencias vinculan las infecciones intrauterinas y la microflora vaginal como por ejemplo la vaginosis bacteriana, con una mayor incidencia de partos prematuros espontáneos. Por esas razones es altamente recomendable efectuar un Urocultivo a toda mujer embarazada en su primer control prenatal que debe ser repetido a las 32 semanas en las mujeres de alto riesgo de presentar infección urinaria. Alteraciones hematológicas; datos recabados indican que la anemia asociada con la pielonefritis aguda, podría deberse a la acción deletérea de la endotoxina sobre la membrana eritrocítica, con la inducción de lesiones anatómicas y bioquímicas que conducen a una hemólisis (8, 10, 15, 16, 18, 21).