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Coinfecciones en pacientes menores de 15 aņos ingresados al servicio de pediatria con dengue hemorragico
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Autor: Dra. Luisa Ángela Carniato Pérez
Publicado: 21/03/2012
 

El dengue es una enfermedad endémica en Venezuela causada por el virus dengue de la familia Flaviviridae, con características clínicas como decaimiento general, manifestaciones hemorrágicas: sangrado, petequias, hematuria, etc., y alteraciones hematológicas como: leucopenia, plaquetopenia, hemoconcentración, etc.

 

Objetivo: Determinar la incidencia de coinfecciones en pacientes menores de 15 años ingresados con diagnóstico de dengue hemorrágico en el Hospital Dr. Adolfo Prince Lara de Puerto Cabello durante Enero a Septiembre 2010.


Coinfecciones pacientes menores 15 aņos ingresados servicio de pediatria dengue hemorragico .1

Coinfecciones en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con dengue hemorrágico. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto cabello. Estado Carabobo. Enero-septiembre 2010.

Dra. Luisa Ángela Carniato Pérez. Pediatra Puericultor. Adjunto al Servicio de Pediatría Hospital Dr. Egor Nucete. San Carlos. Estado Cojedes. Magíster en Investigación Educativa

El dengue es una enfermedad endémica en Venezuela causada por el virus dengue de la familia Flaviviridae, con características clínicas como decaimiento general, manifestaciones hemorrágicas: sangrado, petequias, hematuria, etc., y alteraciones hematológicas como: leucopenia, plaquetopenia, hemoconcentración, etc.

Objetivo: Determinar la incidencia de coinfecciones en pacientes menores de 15 años ingresados con diagnóstico de dengue hemorrágico en el Hospital Dr. Adolfo Prince Lara de Puerto Cabello durante Enero a Septiembre 2010.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo durante este período con criterios de inclusión según los objetivos propuestos. Para el análisis se utilizó el programa estadístico SPSS 12.0 realizándose análisis descriptivo de distribución de frecuencia los cuales se muestran en cuadros y gráficos.

Resultados: La población estuvo constituida por 119 pacientes con dengue hemorrágico de los cuales 37 casos presentaron coinfección (31,09%). En la muestra analizada la incidencia de casos fue mayor en los meses de Agosto 25,21% y Febrero 15,13%. Según de grado de dengue con coinfección el grupo etáreo más afectado fue los escolares 10,92%, adolescentes 9,24%. Se observó coinfección viral: 43,24%, parasitarias: 40,54%, bacterianas 13,51%, y Hongos 2,71%. Entre las coinfecciones virales se encuentra el Virus Epstein Barr 43,75%, Citomegalovirus 37,5%, Virus herpes simple 12,5% y Adenovirus 6,25%. Coinfecciones bacterianas: Escherichia coli, Leptospirosis, Micoplasma Pneumoniae, Streptococcus Pneumoniae y Staphilococus Aureus cada uno con un 20% de los 5 casos reportados, de los cuales estos últimos se presentaron en pacientes con dengue grado III y IV que ameritaron terapia intensiva. Coinfecciones parasitarias: de los 15 casos el áscaris lumbricoide representa un 40%. Predominó el derrame pleural y ascitis 29,41% en los casos de coinfección y derrame pleural 11,76% en pacientes con dengue.

Conclusión: Las coinfecciones en pacientes con dengue hemorrágico exacerban y agravan los síntomas clínicos de la enfermedad.

Palabras clave: Coinfección y dengue hemorrágico.

Coinfection in patients under 15 admitted to the service of pediatrics DHF. Health clinic Dr. Prince Lara Adolfo. Puerto Cabello. State Carabobo. January-September 2010.

Dengue is endemic in Venezuela caused by dengue virus of the Flaviviridae family with clinical features such as general decay; hemorrhagic manifestations include bleeding, petechiae, hematuria, etc., and blood disorders such as leukopenia, thrombocytopenia, hemoconcentration, etc.

Objective: To determine the incidence of co-infections in patients under 15 years admitted with a diagnosis of dengue hemorrhagic fever in the Hospital Dr. Adolfo Prince Lara de Puerto Cabello during January to September 2010.

Materials and methods: We performed a prospective descriptive study during this period with the inclusion criteria according to defined objectives. For the analysis we used SPSS 12.0 descriptive analysis of frequency distributions which are shown in tables and graphs.

Results: The population consisted of 119 patients with dengue hemorrhagic fever including 37 cases had co-infection (31.09%). In the sample analyzed the incidence was higher in the months of August and February 25.21% 15.13%. According to the degree of co-infected with dengue the most affected age group was 10.92% school children, adolescents, 9.24%. Viral coinfection was observed: 43.24%, parasitic: 40.54%, 13.51% bacterial and fungi 2.71%. Among the viral infections with Epstein Barr Virus is 43.75%, 37.5% cytomegalovirus, herpes simplex virus Adenovirus 12.5% and 6.25%. Bacterial infections with Escherichia coli, Leptospirosis, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus Aureus each with 20% of the 5 cases reported, of which the latter were presented in dengue patients with grade III and IV, which merited intensive care. Parasitic co-infections: 15 cases of Ascaris lumbricoides represent 40%. Predominant pleural effusion and ascites 29.41% in cases of co-infection and pleural effusion in 11.76% patients with dengue.

Conclusion: The co-infections in patients with dengue hemorrhagic exacerbate and worsen the clinical symptoms of the disease.

Keywords: coinfection and dengue hemorrhagic fever.

Introducción

El dengue es la enfermedad metaxénica viral más importante en salud pública, causada por alguno de los cuatro serotipos (DEN-1, 2, 3 y 4) del virus dengue, un virus ARN de cadena positiva de la familia Flaviviridae, el cual produce un espectro de enfermedad que va desde una fiebre por dengue hasta el dengue hemorrágico / síndrome de choque (shock) por dengue. (1)

Numerosos estudiosos de esta enfermedad consideran que el dengue es un problema creciente de salud pública en el mundo, que ha alertado a la comunidad internacional. La incidencia anual del dengue alcanza hasta 50 millones de casos por año, de los cuales 500.000 personas son hospitalizadas y 20.000 mueren. Noventa y cinco por ciento de todos los casos de dengue hemorrágico ocurre en niños menores de 15 años de edad.

La hiperendemicidad en las áreas urbanas y la extensa proliferación del vector ha producido en el país numerosas epidemias que afectan la salud de la población infantil, las diversas manifestaciones clínicas alertan a los médicos a estudiar su comportamiento e implementar medidas que garanticen el bienestar biopsicosocial de esta población.

En los últimos años y durante el incremento de número de casos se han observado en pacientes con diagnostico de dengue patologías asociadas como neumonías, leptospirosis, mononucleosis infecciosa, hepatitis, etc., que incrementan la letalidad y la evolución tórpida de los cuadros clínicos observados, por lo que esta investigación pretende dar a conocer este fenómeno al recolectar los datos y analizar las posibles alteraciones que ocurren cuando en los pacientes con dengue están asociadas coinfecciones.

En tal sentido esta investigación aportará datos que corroboren la existencia de coinfecciones en pacientes con dengue para alertar a la comunidad médica la posibilidad de asociación de otros microorganismos que alteran las condiciones clínicas de estos paciente y su diagnóstico oportuno.

Objetivo general

Determinar la incidencia de coinfecciones en los pacientes menores de 15 años con dengue ingresados en el servicio de pediatría del Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo durante el periodo Enero 2005 a Septiembre 2010.

Objetivos específicos

1.- Determinar la frecuencia de coinfecciones en pacientes con dengue.
2.- Diagnosticar las coinfecciones virales, bacterianas y parasitarias presentes en los pacientes con dengue.
3.- Establecer la frecuencia de las coinfecciones virales en estos pacientes.
4.- Determinar la frecuencia de las coinfecciones bacterianas.
5.- Indagar los tipos de coinfecciones parasitarias en los pacientes sometidos al estudio.
6.- Determinar según grupo etáreo y sexo la frecuencia de coinfecciones en los pacientes sometidos al estudio.
7.- Determinar según el grupo etáreo el grado de dengue hemorrágico en pacientes con coinfecciones.
8.- Identificar la procedencia de los pacientes con coinfecciones.
9.- Establecer el número de casos mensuales de pacientes con dengue y coinfecciones.
10.- Determinar en pacientes con dengue hemorrágico y coinfecciones la presencia de manifestaciones de extravasación.

Tipo y diseño de investigación

Para el desarrollo de esta investigación se realizó un estudio descriptivo, prospectivo.

Población y muestra

La población estuvo constituida por 119 pacientes pediátricos menores de 15 años que ingresaron al servicio de pediatría con el diagnóstico de dengue hemorrágico según los criterios clínicos y de laboratorio establecida por la Organización Mundial de la Salud OMS (12) durante los meses Enero a Septiembre 2010.


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La muestra estuvo conformada por 37 pacientes que presentaron dengue hemorrágico más coinfecciones comprobadas por clínica y exámenes paraclínicos de la población total en estudio.

Criterios de inclusión:

• Pacientes pediátricos menores de 15 años con serología Elisa IgM dengue ingresados al servicio de pediatría entre Enero a Septiembre 2010.
• Pacientes menores de 15 años con diagnóstico de dengue hemorrágico según criterios establecidos por el Ministerio del Poder Popular para la Salud y con comprobación clínica y paraclínica de coinfecciones.
• Pacientes con serología Elisa IgM para Virus Citomegalovirus (CVM), Virus Epstein Barr (CVA), Adenovirus.
• Pacientes con Hemocultivo y Urocultivo positivos.
• Pacientes con serología positiva Elisa IgM para Mycoplasma pneumoniae, Virus sincitial respiratorio, Streptococcus pneumoniae, Adenovirus, Staphilococus aureus.
• Pacientes con coproparasitológico positivo.
• Pacientes con ecosonograma que confirme efusión pleural, derrame en cavidad abdominal.
• Pacientes con radiografía en decúbito lateral derecho con rayos horizontales que evidencien derrame pleural.
• Pacientes inmunocompetentes (sin alteración inmunológica primaria o secundaria conocida).
• Desarrollo nutricional normal.

Métodos, instrumentos y recolección de datos

Se utilizó las historia médicas donde fueron recogidos los datos con un instrumento diseñado que facilitó la recolección de los mismos y el posterior análisis del fenómeno estudiado.

Técnicas y procesamiento y análisis de datos

Los datos registrados fueron analizados a través de estadística descriptiva, es decir, a través de la distribución de frecuencias organizadas para su interpretación en cuadros y gráficos.

A continuación se dan a conocer los resultados de la investigación.

Cuadro Nš 1

Distribución de frecuencia. Coinfecciones en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con diagnóstico de dengue hemorrágico. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre Año 2010 

dengue_hemorragico_pediatria/distribucion_frecuencia_coinfeccion

Gráfico Nš 1

Distribución de frecuencia. Coinfecciones en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con diagnóstico de dengue hemorrágico. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre Año 2010 

dengue_hemorragico_pediatria/grafico_distribucion_coinfeccion

Se observa que la población estudiada de 119 pacientes con diagnóstico de dengue 38 pacientes presentaron coinfecciones agregadas representando el 31,93% y 68,07% solo fue diagnosticado dengue.

Cuadro Nš 2

Distribución de frecuencia. Coinfecciones en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con diagnostico de dengue hemorrágico. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello, Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010 

dengue_hemorragico_pediatria/distribucion_tipos_coinfeccion

Gráfico Nš 2

Distribución de frecuencia. Coinfecciones en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con diagnostico de dengue. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello, Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010 

dengue_hemorragico_pediatria/grafico_tipos_coinfeccion

Se observa que el mayor número de casos reportados con coinfección más dengue lo representan las infecciones virales (42,11%), seguidas de las parasitarias con 39,47%, bacterianas con 15,79% y por último hongos (Candida Albicans) con 2,63%.

Cuadro Nš 3

Distribución de frecuencia. Coinfecciones virales en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con diagnósticos de dengue hemorrágico. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010 

dengue_hemorragico_pediatria/distribucion_coinfecciones_virales


Coinfecciones pacientes menores 15 aņos ingresados servicio de pediatria dengue hemorragico .3

Gráfico Nš 3.1

Distribución de frecuencia. Coinfecciones virales en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con diagnósticos de dengue. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010.

dengue_hemorragico_pediatria/grafico_coinfecciones_virales_I

Gráfico Nš 3.2

Distribución de frecuencia. Coinfecciones virales en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con diagnósticos de dengue hemorrágico. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010.

dengue_hemorragico_pediatria/grafico_coinfecciones_virales_II

De las coinfecciones virales diagnosticadas con dengue hemorrágico en las investigaciones indagadas con serología especificas para cada virus se observo que el mayor porcentaje lo representa el virus Epstein Barr representa el 43,75%, seguido por el virus citomegalovirus con 37,50% este último con un mayor porcentaje (25,00%) en los pacientes con dengue hemorrágico grado II.

Se evidencia que las manifestaciones clínicas de los pacientes con dengue hemorrágico III predomina el virus Epstein Barr con 18,75%, seguido de adenovirus con un 6,25%, sin embargo, se observa que el predominio de virus Epstein Barr según el grado de gravedad del dengue grado II y III representa un 37,50%.

No se observaron registros de virus implicados en los casos de dengue hemorrágico grado IV, sin embargo, se observa que la mayor incidencia se observó en los casos de pacientes con dengue grado II con 56,25% seguido de un 25,00% en los casos de dengue grado III.

Cuadro Nš 4

Distribución de frecuencia. Coinfecciones Bacterianas en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con diagnóstico de dengue hemorrágico. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010. 

dengue_hemorragico_pediatria/distribucion_coinfecciones_bacterianas

Gráfico Nš 4.1

Distribución de frecuencia. Coinfecciones Bacterianas en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con diagnóstico de dengue. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010. 

dengue_hemorragico_pediatria/grafico_coinfecciones_bacterianas_I

Gráfico Nš 4.2

Distribución de frecuencia. Coinfecciones Bacterianas en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con diagnóstico de dengue hemorrágico. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010. 

dengue_hemorragico_pediatria/grafico_coinfecciones_bacterianas_II

En los casos con dengue hemorrágico más coinfecciones bacterianas se determino que el 33,34% presentaron manifestaciones clínicas de dengue hemorrágico grado II, solo dos casos presentaron manifestaciones respiratorias que ameritaron antibioticoterapia, solo tres casos: dos por Estreptococos pneumoniae presentó manifestaciones hemorrágicas con signos de shock representando un 33,32% y otro caso por Staphylococcus aureus 16,67% de la muestra que amerito su traslado e ingreso a terapia intensiva.

Cabe considerar, por otra parte, que la presencia del Estreptococos pneumoniae produjo en los pacientes manifestaciones hemorrágicas grado III mientras que el Staphylococcus aureus evidenció manifestaciones hemorrágicas grado IV.

Cuadro Nš 5

Distribución de frecuencia. Coinfecciones Parasitarias en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con diagnósticos de dengue hemorrágico. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010 

dengue_hemorragico_pediatria/distribucion_coinfecciones_parasitarias

Gráfico Nš 5.1

Distribución de frecuencia. Coinfecciones Parasitarias en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con diagnósticos de dengue. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010 

dengue_hemorragico_pediatria/grafico_coinfecciones_parasitarias_I


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Gráfico Nš 5.2

Distribución de frecuencia. Coinfecciones Parasitarias en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con diagnósticos de dengue hemorrágico. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010.

dengue_hemorragico_pediatria/grafico_coinfecciones_parasitarias_II

Se evidencia que el parasito que estuvo presente con mayor frecuencia lo representó el Áscaris lumbricoide con un 40,00% seguido de Giardia Lambia con 33,33%, pero se puede inferir que estos no son determinantes en producir manifestaciones clínicas de gravedad ya que el 66,66% lo representa el dengue grado I.

Cuadro Nš 6

Distribución de frecuencia. Según Grupo etáreo y sexo en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con diagnóstico de dengue hemorrágico más coinfección. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre Año 2010.

dengue_hemorragico_pediatria/distribucion_edad_sexo

Gráfico Nš 6

Distribución de frecuencia. Según edad y sexo en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con diagnostico de dengue hemorrágico más coinfección. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010.

dengue_hemorragico_pediatria/grafico_edad_sexo

Se evidencia que de los 38 casos registrados con dengue más coinfección se observa que el sexo más afectado lo representa el sexo masculino con 55,26% y el sexo femenino con 44,74%.

De la totalidad de los casos el grupo etáreo más afectado lo representan los escolares con 34,21% seguidos de los adolescentes con 31,21% y preescolares con 26,32%.

Según el grupo etáreo registrado los adolescentes masculinos fueron los más afectados con un 21,05% seguido de los escolares con 18,42%, sin embargo, en el sexo femenino no se observó un predominio con respecto a los preescolares y escolares (15,79%).

Cuadro Nš 7

Distribución de frecuencia. Según Coinfección y grado de dengue hemorrágico en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010.

dengue_hemorragico_pediatria/grado_dengue_coinfeccion

Gráfico Nš 7

Distribución de frecuencia. Según Coinfección y grado de dengue hemorrágico en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010.

dengue_hemorragico_pediatria/grafico_dengue_coinfeccion

Se los casos reportados con coinfección 42,11% corresponden al grado I y 36,84% al grado II, 18,42% al grado III y un caso (2,63%) grado IV, más del 59,89% se evidencia severidad del cuadro clínico, más del 20% presentan signos de alteraciones hemodinámicas, evidenciando en adolescentes 18,42% manifestaciones clínicas de dengue grado II y III, sin embargo, se registró un caso de dengue grado IV en un escolar (2,63%).

Cuadro Nš 8

Distribución de frecuencia según procedencia en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con Coinfección y diagnostico de dengue hemorrágico. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello, Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010.

dengue_hemorragico_pediatria/distribucion_procedencia

Gráfico Nš 8.1

Distribución de frecuencia. Según procedencia en pacientes menores de 15 años ingresados al Servicio de Pediatría con coinfección y diagnóstico de dengue hemorrágico. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010.

dengue_hemorragico_pediatria/grafico_procedencia


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Del total de la muestra examinada la mayor afluencia provienen de la parroquia Juan José Flores con un porcentaje de 26,32%, seguido de la parroquia Morón del municipio Juan José Mora 23,68% y democracia con 15,79% posiblemente el reflejo de estos porcentajes con respecto a la parroquia Juan J. Flores se deba a que este centro asistencial se encuentra dentro de esta parroquia y la afluencia de pacientes es más frecuente, en el caso de Morón este centro asistencial es un centro de referencia para las comunidades aledañas.

Se puede observar que de los 14 casos reportados como dengue grado II la parroquia Morón reporta mayor porcentaje de afluencia, sin embargo, el 5,26% provienen de otros sectores como Falcón donde el grado de gravedad del dengue lo representan 2 caso con dengue grado III y Dengue grado IV.

Por otro lado, el mayor número de casos de dengue hemorrágico grado I con coinfección reportados representan el 42,11%, de los cuales 15,79% procedían de la parroquia Juan José Flores.

Cuadro Nš 9

Distribución de frecuencia según número de casos mensuales en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con Coinfección y diagnóstico de dengue hemorrágico. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010 

dengue_hemorragico_pediatria/distribucion_casos_mensuales

Gráfico Nš 9

Distribución de frecuencia según número de casos mensuales en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con Coinfección y diagnóstico de dengue hemorrágico. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010. 

dengue_hemorragico_pediatria/grafico_casos_mensuales

Del total de 119 casos registrados en la investigación 38 casos (31,93%) presentaron dengue más coinfección observando que el mayor número de casos registrados fue en el mes de agosto con 11 casos que representan el 9,24% seguido de 10 casos con 8,40% en el mes de julio; comparando estos hallazgos no se observa que al aumentar los casos de dengue aumenten las coinfecciones por otros microorganismos en vista que para los meses de Febrero, Mayo, Junio no hubo repunte de casos.

Sin embargo, en los meses de Julio de los 17 casos registrados 10 (8,40%) presentaron coinfecciones y en el mes de Agosto donde se registraron el mayor número de casos de 30 pacientes 11 de ellos presentaron coinfecciones (9,24%), sin duda existe una causa que puede explicar estos hallazgos que no fueron evaluados en esta investigación.

Cuadro Nš 10

Distribución de frecuencia. Coinfecciones en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con diagnósticos de dengue hemorrágico y manifestaciones de extravasación. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010. 

dengue_hemorragico_pediatria/distribucion_manifestaciones

Gráfico Nš 10

Distribución de frecuencia. Coinfecciones en pacientes menores de 15 años ingresados al servicio de pediatría con diagnósticos de dengue hemorrágico y manifestaciones de extravasación de líquidos. Hospital Dr. Adolfo Prince Lara. Puerto Cabello. Estado Carabobo. Enero a Septiembre. Año 2010. 

dengue_hemorragico_pediatria/grafico_manifestaciones

De la totalidad de 119 casos registrados con diagnóstico de dengue hemorrágico presentaron manifestaciones de derrame pleural en un 27,45% solamente, con ascitis sin otra manifestación de extravasación 19 casos (37,25%) o ambos 35,29%. Se observa en las manifestaciones de extravasación de líquidos en cavidad abdominal y pleural en los casos de coinfección un mayor porcentaje de casos que representan 31,37% una diferencia importante con respecto a los casos que presentaron dengue hemorrágico sin coinfección 3,92%, además se observa que los pacientes con este diagnóstico predomina en ellos el derrame pleural con 11,76%.

Por otro lado, al observar la totalidad de los casos registrados se evidencia un mayor porcentaje de extravasación de líquidos en los casos de dengue hemorrágico con coinfección lo cual representa 74,51% con respecto a los pacientes que presentan solo dengue hemorrágico (25,49%).

Discusión

La presente investigación demuestra según los objetivos planteados que de los 119 casos diagnosticados con dengue en el Hospital Dr. Adolfo Prince Lara de Puerto Cabello se evidenció la presencia de coinfecciones en estos pacientes representado con un 31,93% con respecto a los casos que solamente su cuadro clínico fue ocasionado por este ente viral de la familia Flaviviridae virus dengue.

Al revisar los microorganismos involucrados en las coinfecciones en los pacientes investigados se observa que de 38 casos diagnosticados con las pruebas serológicas, urocultivo, hemocultivo tomados se observó que las infecciones virales fueron más frecuentes con 42,11% seguidas de infecciones por parásitos 39,47% y por bacterias con un 15,79%, extrapolando los hallazgos se puede inferir en la teoría de Hammon la posibilidad de la existencia asociada de otros virus que empeoraría el cuadro clínico del dengue (2) lo cual en los resultados se evidencia la existencia de infecciones asociadas en estos pacientes.

A pesar, que no existe una teoría en la actualidad que sustente complicaciones asociadas por otros microorganismos en los estudios referidos de Martínez y col. (3), Larreal (4), Ordónez (5) corroboran hallazgos de coinfecciones donde los pacientes involucrados presentaron mayores complicaciones.


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Tomando en cuenta el abordaje de Martínez y Col. (1) se plantea la posibilidad que los datos encontrados enfocan la importancia de las coinfecciones en la condición asociada a la muerte, sobretodo la evolución rápida del cuadro clínico que produjo el deceso a las 72 horas de los casos estudiados. De los 30 casos descritos más del 10%(13,33%) estuvieron presentes infecciones sobre agregadas lo cual, se evidencia en la investigación realizada por la investigadora.

Con respecto a los pacientes con coinfecciones virales y el grado de dengue hemorrágico de un total de 16 casos el 56,25% presentaron dengue grado II observando coinfecciones a predominio del Virus Citomegalovirus con un 25% sin embargo, al comparar los hallazgos con la totalidad el Virus Epstein Barr representa 43,75% de los casos y está presente en un 18,75% tanto en grado II y III., estos resultados afirman el planteamiento de la teoría de Hammon de la coexistencia de infecciones virales.

Por otro lado, al establecer la frecuencia con respecto a las infecciones bacterianas sólo en 6 casos se constató la presencia de bacterias como E coli (16,67%), Leptospirosis (16,67%), Mycoplasma Pneumoniae (16,67%) Streptococcus Pneumoniae (33,32%) y Staphilococus Aureus (16,67%) observando en este último mayor severidad del DHGIV el cual ameritó ser ingresado en terapia intensiva. Resulta claro, que la presencia del Streptococcus Pneumoniae y Staphilococus Aureus agravan el cuadro clínico del paciente con diagnóstico de dengue si se toma en cuenta que este ultimo produce una gran variedad de procesos infecciosos sistémicos clínicamente definidos y que son mediadas por toxinas como lo refiere Saldaña y colaboradores (6).

Evidentemente la presencia en los casos investigados del Streptococcus Pneumoniae explica el cuadro de gravedad de estos pacientes al considerar que es uno de los agentes habituales de la rinofaringe en personas normales, el cual, incrementa su multiplicación ante la presencia de infecciones por virus respiratorios (7), sin embargo, la presencia del virus dengue en el organismo debido a su mecanismo inmunopatológico que aumenta el TNF- y de la IL-2 y produce extravasación de fluidos a cavidades serosas(8,9) puede ser un factor favorecedor de la colonización de este microorganismo.

Según los resultados encontrados las coinfecciones parasitarias representan un 39,47% siendo el áscaris lumbricoide el más frecuente (40%) seguido de Giardia lamblia con 33,33%, sin embargo, se observa que un 66,66% se observa en pacientes con dengue grado I y 33,34% en pacientes con grado II, estos hallazgos no afirman la teoría de Pravi (10) quien sostiene que las infecciones parasitarias y niveles de inmunoglobulina E elevados agravan los cuadros de dengue, a pesar, que en esta investigación no fue evaluado este ultimo parámetro, se puede considerar que las deficiencias higiénicas en los pacientes los hacen propensos a tener infecciones parasitarias.

Se observa que el grupo etáreo más afectado lo representaron los Escolares con un 34,21% seguido de los adolescentes con 31,58% y por último los preescolares con un 26,32%, e igualmente el sexo más afectado dentro de estos grupos etáreos fue el sexo masculino con un 55,26% con respecto al femenino 44,74% con una razón de 1,2/1 con respecto al sexo femenino, coincidiendo con los estudios realizados por Méndez y colaboradores (11), Ordóñez y col. (3) al afirmar en sus hallazgos el predominio de casos en la edad escolar y en el sexo masculino, sin embargo, se puede considerar que este hallazgo es observacional pues ambos sexos son vulnerables a padecer la infección.

Es conveniente resaltar que en la muestra estudiada los adolescentes masculinos presentaron mayor frecuencia 21,05%, y en la totalidad de los casos ocupan el segundo lugar lo cual no ha sido evidenciado en las investigaciones referidas. Al analizar los hallazgos de los pacientes con dengue más coinfección se observa que este grupo etáreo presenta manifestaciones clínicas y paraclínicas de 18,42% de dengue grado II y III que demuestran el grado de severidad en estos pacientes.

A pesar que existe un 42,11% de casos en todos los grupos etáreo de dengue grado I, el 57,89% de estos pacientes presentaron mayores manifestaciones clínicas representadas por dengue grado II, III y IV.

En cuanto a la procedencia de los pacientes pediátricos con diagnostico de dengue más coinfección el mayor número de casos reportados provienen de la parroquia Juan José Flores con 26,32% posiblemente se deba a que este centro asistencial su área de mayor afluencia corresponde a esta localidad, seguido de la parroquia Morón perteneciente al Municipio Mora con 23,68% y por último con un 15,79% la parroquia Guaiguaza y Democracia.

Cabe destacar que según la gravedad de los pacientes con dengue hemorrágico (DH) 42,11% presentaron dengue hemorrágico grado I (DHGI) con un mayor porcentaje la parroquia Juan José Flores (15,79%) con un 36,84% (DHGII) los cuales, procedían de la Parroquia. Morón del Municipio Mora (13, 16%).

Con respecto a los pacientes con dengue hemorrágico grado III (DHGIII) no hubo diferencias significativas en vista que se evidenció igual porcentaje en la parroquias Democracia, Guaiguaza, y Juan José Flores con un 5,26% y un caso 2,63% de otros sectores que no corresponden al área local del municipio pero que, sin embargo, este centro asistencial recibe como centro de referencia.

Igualmente en los casos de mayor gravedad como dengue hemorrágico grado III (DHGIII) el número de casos está reflejado en pacientes procedentes de la Parroquia Fraternidad y Guaiguaza con 2,52% respectivamente y sólo un caso presentó dengue hemorrágico grado IV (DHGIV) el cual fue referido del área de Falcón.

Con relación a la frecuencia de casos mensuales se evidenció un mayor número de casos con dengue en el mes de Agosto (25,21%), Febrero (15,13%), Mayo y Julio con (14,29%) lo cual corresponde a los meses en que se presentó mayor pluviosidad en Puerto Cabello, sin embargo, la mayor incidencia de pacientes con dengue hemorrágico mas coinfección (DHCO) se presentaron en los meses de Julio y Agosto con 8,40% y 9,24% respectivamente, sin embargo, al comparar estos hallazgos en los meses en estudio se podría inferir que al aumentar el número de casos con dengue las coinfecciones podrían aumentar pero se observó que en los meses de febrero, mayo donde hubo un repunte de casos esto no se observó, sin duda existe una causa que puede explicar estos hallazgos y que en esta investigación no fue evaluada.

Por último, al comparar los pacientes con dengue hemorrágico (DH) y dengue hemorrágico mas coinfección (DHCO) y la presencia de extravasación de líquidos se evidencia que los pacientes que presentan coinfecciones se observa mayor porcentaje 74,51% con respecto a los pacientes con dengue hemorrágico (DH) 25,49%, existe entonces mayor alteración de complicaciones en estos pacientes, en tal sentido Martínez (5) refiere que los pacientes con formas graves de dengue hemorrágico son propensos a la infección bacteriana debido al choque, el edema pulmonar y la manipulación excesiva a la que son sometidos, considera que las principales infecciones sobre agregadas son las neumonía bacterianas y algunas veces sepsis. El cuadro inicial puede agravarse o precipitar recaídas debido a la sepsis que favorece el mecanismo de extravasación capilar, el choque y el edema pulmonar (2).

En efecto, al comparar a los pacientes con dengue más coinfección 31,37% presentaron tanto derrame pleural como ascitis con respecto a los pacientes con dengue hemorrágico que solo el 3,92% tubo ambos, por lo tanto se evidencia que las manifestaciones de extravasación son mayores en estos pacientes que cursan con infecciones agregadas.

Al discriminar los hallazgos los pacientes con coinfecciones presentan mayores manifestaciones de gravedad al haber mayor fuga de líquido al espacio extravascular que empeora su condición clínica.

Sin embargo, en las investigaciones consultadas solo se plantean los hallazgos de infecciones presentes pero no se enfatiza según la gravedad y el tipo de germen que puede ocasionar mayor alteraciones hemodinámicas, clínicas y paraclínicas que puedan sustentar los hallazgos encontrados en esta investigación.

Conclusiones y recomendaciones

1.- Conclusiones

1.- Las coinfecciones en los pacientes con diagnóstico de dengue están presentes.
2.- Las coinfecciones virales en los pacientes estudiados fueron las más comunes, seguidas de coinfecciones parasitarias, luego bacterianas.
3.- Las coinfecciones virales más frecuentes lo representan las infecciones por Epstein Barr, Citomegalovirus.
4.- En los casos de coinfecciones bacterias el germen más común fue el Streptococcus Pneumoniae y con igual porcentaje Staphilococus Aureus, E. coli, Leptospirosis y Mycoplasma Pneumoniae.
5.- Las coinfecciones parasitarias más frecuentes lo representa el áscaris lumbricoide y Giardia lamblia, los cuales estuvieron presentes en los pacientes con dengue grado I y II.

(continúa)


Coinfecciones pacientes menores 15 aņos ingresados servicio de pediatria dengue hemorragico .7

6.- Del total de pacientes estudiados predominaron las coinfecciones en los escolares y adolescentes.
7.- El grupo etáreo más afectado en paciente con coinfección y dengue hemorrágico fue los escolares del sexo masculino seguido de los adolescentes masculinos.
8.- Según el grado de dengue más coinfección los escolares presentaron mayor porcentaje de dengue grado I, seguido de los adolescentes que no presentaron diferencias importantes entre el dengue grado I y II.
9.- Los pacientes estudiados con coinfección procedían en un mayor porcentaje de la Parroquia Juan José Flores, y de la Parroquia Morón.
10.- El mayor número de casos reportados con dengue hemorrágico grado II proceden del Municipio Juan José Mora. Parroquia Morón.
11.- Se observó un mayor porcentaje de casos en los meses febrero, Mayo, Julio y Agosto evidenciando para estos últimos meses un mayor porcentaje de coinfecciones.
12.- Según las manifestaciones de extravasación de líquidos los pacientes con coinfecciones presentaron un mayor porcentaje de liquido en cavidad abdominal y derrame pleural con respecto a los pacientes con dengue hemorrágico los cuales, presentaron mayor porcentaje de derrame pleural.

2.- Recomendaciones

1.- Informar a la comunidad médica y científica los hallazgos encontrados en esta investigación que permitan establecer pautas de abordaje de los casos con complicaciones.
2.- Entrenar al personal médico en cuanto al diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado con la finalidad de prevenir las complicaciones.
3.- Realizar trabajos de investigación que contribuyan a esclarecer los posibles mecanismos que contribuyen a las coinfecciones en los casos de dengue registrados.

Referencias bibliográficas

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